stáhnout soubor - atestační práce

Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, Praha
Škola veřejného zdravotnictví
Podklady a check-list pro zpracování pandemického plánu zdravotnického zařízení
pro případ pandemie chřipky
MUDr. Lucia Grepl Bauerová
Praha
2009
Souhrn:
Schopnost zdravotnického zařízení adekvátně reagovat na hromadný příjem osob postižených na
zdraví z jakékoliv příčiny je jedním z aspektů krizové připravenosti zdravotnictví na mimořádné
události. Pandemie, na rozdíl od jiných mimořádných událostí s hromadným příjmem nemocných,
má ještě aspekt vlastní zranitelnosti zařízení – nedostatek personálu, nedostatek zdravotnických
prostředků a léčiv. Pandemický plán zdravotnického zařízení by měl obsahovat přípravu na
všechny předpokládané zvýšené nároky a nedostatky v období pandemie.
Klíčová slova : pandemie – pandemický plán – check - list
Summary:
The ability of a medical facility to react sufficiently to a mass intake of persons, injured due to any
possible cause, is one of the aspects of crisis preparedness of the health services to extreme
circumstances.
Pandemy, in contrast to other extreme circumstances with a mass intake of injured, implies the
aspect of a vulnerability of the facility itself, meaning the lack of staff, medical devices and
medicinals.
The pandemic plan of a medical facility should therefore include preparedness to all the possibly
enhanced requirements and absences during the pandemy.
Key words: Pandemy – Influenza plan - check list
2
Prohlašuji, že jsem atestační práci „Podklady a check-list pro zpracování pandemického plánu
zdravotnického zařízení pro případ pandemie chřipky“ vypracovala samostatně a použila jen
pramenů, které cituji a uvádím v biografii (§ 31 Autorského zákona 121/2000 Sb.)
Souhlasím, aby moje atestační práce „Podklady a check-list pro zpracování pandemického plánu
zdravotnického zařízení pro případ pandemie chřipky“ byla digitálně zpracována a v elektronické
formě zpřístupněna odborné veřejnosti na webových stránkách IPVZ.
V Praze dne 7. září 2009
3
Poděkování
Děkuji za pomoc, velké množství dobrých rad a někdy i vrácení na hlavní cestu Ing. Jaroslavě
Hejdové.
4
Obsah:
Úvod
str. 6
Strategie WHO v oblasti pandemické připravenosti
str. 7
Plán opatření v ČR pro pandemii chřipky
str. 7
Předpoklady vycházející z pandemického plánu ČR
str. 9
Legislativa a právní vymezení
str. 9
Základní informace o chřipce
str. 13
Hlášení onemocnění a surveillance chřipky
str. 21
Vakcinace proti chřipce
str. 22
Antivirotika
str. 25
Co lze očekávat od pandemického plánu zdravotnického zařízení
str. 25
Stanovení informačních toků a komunikace
str. 28
Ochrana zaměstnanců
str. 33
Koordinace poskytování zdravotní péče včetně logistiky
str. 40
Přílohová část pandemického plánu
str. 45
Závěr – možná struktura pandemického plánu
str. 45
Chcek list pro lůžková zdravotnická zařízení
str. 47
Check list pro zdravotnickou záchranou službu
str. 50
Seznam použitých zkratek
str. 53
Literatura použité zdroje
str. 54
Přílohy:
Příloha č. 1
Fáze pandemie podle GPP WHO 2005
str. 57
Příloha č. 2
Fáze pandemie dle GPP WHO April 2009
str. 58
Příloha č. 3
Předpokládané počty nemocných a zemřelých vycházející z PP ČR
str. 59
Příloha č. 4
Typy chřipkového viru
str. 60
Příloha č. 5
Antigenní variabilita a přirození hostitelé chřipky typu A
str. 61
Příloha č. 6
Proočkovanost seniorů ve vybraných zemích EU
str. 62
Příloha č. 7
Souhrn přepokládaných nedostatků a zvýšených nároků v oblasti
poskytované zdravotní péče
Příloha č. 8
Příloha č. 9
str. 63
Členění traumatologického plánu zdravotnického zařízení
podle typu hromadného poškození na zdraví
str. 64
Úrovně triage a postupu ve první linii poskytované zdravotní péče
str. 65
Příloha č. 10 Způsob hlášení infekčního onemocnění včetně chřipky
str. 66
Příloha č. 11 Usnesení vlády č. 1271/2006 ze dne 8.11.2006
str. 68
Příloha č. 12 Bezpečná manipulace s OOPP
str. 70
5
Úvod
Chřipka patří mezi virová respirační onemocnění se sezónní periodicitou, rozdílnou na severní
a jižní polokouli, které se v intervalech cca 40-60 let objevuje v epidemiologickém měřítku
pandemie. V době zpracovávání tématu této atestační práce byla hrozba pandemie chřipky sice
teoretická ale reálná právě na základě onoho periodického intervalu výskytu. Vzhledem k tomu, že
poslední vážnější chřipková pandemie byla v roce 1977, známá jako ruská chřipka, bylo možno se
důvodně domnívat, že další pandemická situace v blízké budoucnosti opět nastane. Nyní, v době
ukončování atestační práce, lze již konstatovat, že jsme na počátku resp. v první pandemické vlně
chřipky vyvolané kmenem nazývaným pandemic A (H1N1) 2009, nebo pouze A (H1N1), někdy též
ještě pořád označované jako prasečí anebo mexická chřipka. Z pohledu přípravy na tuto
mimořádnou situaci lze konstatovat, že díky předvídatelnosti pandemie chřipky na základě
dlouhodobého sledování výskytu a jeho zákonitostí, na rozdíl od jiných hrozeb, bylo možno se na
pandemii připravit tak, aby její následky byly minimalizovány. Žádná opatření nemohou sice
zamezit šíření pandemie, ale mohou jej zpomalit a zmírnit dopady na životy, na zdraví, dopady na
ekonomiku a sociální oblast.
Nástroje, které byly vytvořeny pro zvládnutí šíření biologického agens buď z hlediska kvalitativního
(vysoce virulentní nákaza) anebo kvantitativního (epidemie, pandemie), jsou na několika úrovních
počínaje právním základem přes odborná doporučení a dále strategické dokumenty v oblasti
zdravotní politiky státu.
Pandemie a její závažnost netkví pouze ve vysoké morbiditě a mortalitě v krátkém časovém úseku,
ale především ve vysokém zatížení zdravotního sektoru, sociální sféry a v neposlední řadě
v ekonomické oblasti, a to jak nutnosti pokrýt zvýšené náklady na zdravotní péči tak v konečném
důsledku i snížením ukazatele ekonomiky jako je například hrubý domácí produkt za období
pandemie v souvislosti s vysokou mírou pracovní neschopnosti.
Zdravotnická zařízení budou stát v době pandemie před velmi obtížnou situací, a to zajistit
poskytování adekvátní zdravotní péče. Je možno očekávat na jedné straně její mnohonásobně
zvýšenou poptávku v krátkém časovém úseku (a to i opakovaně pokud bude mít pandemie několik
vln), tak současně i možný nedostatek personálu nebo zdravotnických prostředků a léčiv.
Na tuto mimořádnou situaci, která může ale nemusí vyústit do krizového stavu, by měla být
zdravotnická zařízení připravena.
V obecném pojetí se nemusí jednat pouze pro případ pandemie chřipky, ale taky to může být větší
epidemie infekčního onemocnění, které je chřipce podobné v klinicko – epidemiologické
6
charakteristice (např. SARS, neštovice). Plán, který by měla mít zdravotnická zařízení připraven,
by měl řešit tyto možnosti „vnitřního ohrožení systému“ a navrhovat opatření k jejich zvládnutí.
Cílem práce je tedy stanovit atributy, které by měl obsahovat plán připravenosti na pandemii
chřipky nebo jiné infekční onemocnění v měřítku epidemie, a vytvoření pomůcky ve formě check
listů pro kontrolu připravenosti na tuto mimořádnou situaci.
Práce se zabývá pouze omezeným rozsahem problematiky, a to zajištění poskytování zdravotní
péče a základních protiepidemických opatření. Další související problémy, jako je možnost
zavedení regulačních opatření dle zákona č. 241/2000 Sb., a nebo možné etické otázky anebo
promítnutí do ekonomiky zdravotního pojištění, přesahují rámec této atestační práce.
Strategie WHO v oblasti pandemické připravenosti
Světová zdravotnická organizace (WHO) již v roce 1999 vypracovala první odborné doporučení
pro plánování v přípravě na pandemii chřipky. Tento dokument byl revidován v roce 2005 pod
tíhou zkušeností s infekcí SARS, která vypukla v roce 2003 a v souvislosti s revizí Mezinárodního
zdravotního řádu (International Health Regulations = IHR) v roce 2005. Revidovaný dokument byl
publikován pod názvem Global Influenza Plan Preparedness and Response (dále jen Globální
pandemický plán WHO) [28]. Základní dokument byl posléze doplněn o jednotnou škálu pro
úrovně pandemického hodnocení, vzhledem ke kterým by měla být stanovena opatření. Cílem je
stanovení jednotného rámce posuzování úrovně rizika pandemie a jejich fází, které by ve svém
důsledku mělo zabezpečit možnost mezinárodní spolupráce. Jednotlivé fáze pandemie chřipky
byly WHO stanoveny z hlediska kritérií, které demonstruje tabulka v Příloze č. 1.
Zásadní důležitost mají fáze 3 – 5, tzv. „Pandemická pohotovost“, kdy rychlé koordinované lokální
i globální akce mohou zastavit či omezit šíření nové varianty chřipkového viru. Důraz je kladen na
systematické provádění programu surveillance b , na němž závisí z velké části úspěch plánovaných
opatření, a na těsnou spolupráci veterinárních a zdravotnických institucí.
WHO vyhlašuje jednotlivé fáze ihned po potvrzení jejich základních ukazatelů a na základě
trvalého monitorování situace. Před vyhlášením fáze 5 a 6 konzultuje WHO situaci
s mezinárodními experty a členskými státy.
Pracovní skupina Evropského centra pro kontrolu nemocí ve Stockholmu (dále jen ECDC) v únoru
2006 vydala doporučení pro členské státy Evropské unie (dále jen EU) přečíslovat a přizpůsobit
a
Zákon č. 241/2000 Sb., o hospodářských opatřeních pro krizové stavy a o změně některých souvisejících
zákonů, ve znění pozdějších předpisů
b
Surveillance = epidemiologická bdělost = sledování výskytu nemoci jako dynamického procesu
7
národní pandemické plány Globálnímu pandemickému plánu WHO tak, aby nedocházelo
při vyhlašování jednotlivých fází pandemie k nedorozumění. Umožní to rovněž předávání
správných informací uvnitř ČR a mezi členskými státy a institucemi ustanovenými EU a WHO
a současně přenášení nezkreslených informací prostřednictvím médií.
Minulé zkušenosti ukazují, že druhá a případné další vlny pandemie vyvolané novým subtypem
viru chřipky se mohou rozvinout za 3 až 9 měsíců po vlně první a mohou být svým dopadem ještě
závažnější. Závažnost dopadu a míra připravenosti rozhodují o případném vyhlášení některého
z krizových stavů podle zákona č. 110/1998 Sb. c
V roce 2008 byla připravena další revize Globálního pandemického plánu WHO, která byla
zveřejněna počátkem roku 2009. V této revizi byla upravena definice jednotlivých fází pandemie,
došlo ke sloučení fáze 1-3 do interpandemického období a doplněno bylo období post peakové
(po prvním vrcholu – vlně). [23] Nová kritéria pro vyhlašování jednotlivých fází pandemie
demonstruje tabulka v Příloze č. 2.
Plán opatření v ČR pro pandemii chřipky
Vzhledem ke všem výše uvedeným skutečnostem byl Ministerstvem zdravotnictví ČR
ve spolupráci s ministerstvy a ostatními ústředními správními úřady vypracován Pandemický plán
ČR pro případ pandemie chřipky vyvolané novou variantou chřipkového viru (dále jen Pandemický
plán ČR). Pandemický plán ČR byl schválen usnesením vlády č. 1271 ze dne 18. listopadu 2006
(viz Příloha č. 11) a vychází z doporučení WHO. Cílem plánování je stanovení opatření
k minimalizaci předvídatelných dopadů pandemie v oblasti zdravotní, sociální a ekonomické
a zajištění základních/nezbytných funkcí státu.
Pandemický plán ČR (publikován na webových stránkách Ministerstva zdravotnictví ČR
www.mzcr.cz) jako ústřední dokument vymezující oblasti, na které je nutno brát ohled při plánování
opatření. Mimoto je podkladem pro zpracování resp. podrobnější vypracování dalších
pandemických plánů, a to na základě principu subsidiarity: resortní pandemické plány, pandemické
plány krajů, pandemické plány zdravotnických zařízení.
c
Zákon č. 110/1998 Sb., o bezpečnosti České republiky, ve znění zákona č. 300/2000 Sb., kterým se mění
ústavní zákon č. 1/1993 Sb., Ústava České republiky, ve znění ústavního zákona č. 347/1997 Sb., a ústavní
zákon č. 110/1998 Sb., o bezpečnosti České republiky (dále jen zákon č. 110/1998 Sb.).
8
Předpoklady vycházející z Pandemického plánu ČR,
které byly
stanoveny na základě zkušeností z proběhlých pandemií ve 20. století jsou následující:
•
Přepokládaný podíl obyvatelstva, které onemocní chřipkou v ČR během 9 až 15 týdnů
od začátku pandemie je přibližně 30 % populace, tj. více než 3 milióny osob. Závažnost
nemoci i počet lidí v jednotlivých věkových skupinách se budou lišit.
•
Smrtnost na chřipku se předpokládá 0,37 % nemocných, což v ČR představuje téměř
12 000 osob.
•
Návštěva lékaře se očekává u 50 % nemocných tj. 1,5 milionu osob.
•
Počet hospitalizovaných osob se předpokládá 1 % onemocněných, tedy přibližně 30 000
osob.
•
Míra intenzivní zdravotní péče bude potřebná odhadem pro 15 % pacientů, kteří budou
hospitalizování a až 50 % z nich může potřebovat umělou ventilaci plic.
•
Lze odhadovat pracovní neschopnost v důsledku nemoci anebo ošetřování člena rodiny
cca 30 % - 40% populace po dobu pěti až osmi pracovních dnů, což se týká i zdravotníků.
Pandemický plán ČR není pouze zaměřen na úkoly rezortu zdravotnictví, ale určuje úkoly všem
resortům, a to tedy jak ústředním správním úřadům tak i ostatním správním úřadům a dalším
vybraným subjektům, které jsou povinny připravit ve své působnosti všechna opatření ke zmírnění
dopadu pandemie.
Cílem pandemického plánu v resortu zdravotnictví by tedy mělo být respektování následujících čtyř
bodů [16]:
1. Omezení přenosu.
2. Snížení nákladů na zdravotní systém.
3. Snížení mortality a morbidity.
4. Snížení ekonomických a sociálních dopadů.
Odhady zasažení jednotlivých krajů v případě pandemie chřipky, které vycházejí z Pandemického
plánu ČR demonstruje Příloha č. 3.
Legislativa a právní vymezení
Oblast krizové připravenosti (tj. příprava na řešení i řešení krizové situace) a role jednotlivých
subjektů v jejím plnění jsou určeny zákonem č. 240/2000 Sb., o krizovém řízení a o změně
9
některých zákonů (krizový zákon), ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon o krizovém
řízení), a jeho prováděcími právními předpisy. Zákon o krizovém řízení usměrňuje činnost
k zajištění připravenosti na řešení krizových situací a současně vymezuje orgány krizového řízení,
krizové plány a plány krizové připravenosti. Orgány krizového řízení podle tohoto zákona jsou
vláda, ústřední správní úřady a další správní úřady. Z výčtu je zřejmé, že z hlediska působnosti se
bude jednat o ministerstva, jiné ústřední správní úřady jako Česká národní banka apod., dále
krajské úřady, obecní úřady obcí s rozšířenou působností a obecní úřady, ale také např. krajské
hygienické stanice či krajské správy sociálního zabezpečení.
Zákon o krizovém řízení v § 9 ukládá orgánům krizového řízení k zajištění připravenosti na řešení
krizových situací v oboru své působnosti
a) zřídit pracoviště krizového řízení,
b) zpracovat plán, který obsahuje souhrn krizových opatření a postupů k řešení krizových situací,
(dále jen "krizový plán"); krizový plán schvaluje ministr nebo vedoucí správního úřadu,
c) zřídit krizový štáb jako pracovní orgán k řešení krizových situací, jehož složení a úkoly určí
ministr nebo vedoucí správního úřadu.
Krizové plány vycházejí z analýzy rizik na území, pro které je krizový plán zpracován resp. podle
působnosti orgánu krizového řízení. Jako součást krizových plánů resortů existují tzv. typové plány
(celkem je k dispozici 23 typových plánů pro různá rizika), které jsou z hlediska gesce vloženy do
kompetence Ministerstva vnitra, z hlediska odbornosti jednotlivým resortům. Typové plány jsou
zpracovány na konkrétní rizika resp. předpokládané krizové situace s dopadem na celé území ČR.
Jedním z typových plánů je i typový plán pro případ epidemie. Pro případ pandemie, tj. epidemie
celosvětového rozsahu, je zpracován mimo rámec typových plánů Pandemický plán ČR. Tento je
sice zpracován s ohledem na očekávanou pandemii chřipky, nicméně z hlediska obecných
opatření by mohl být využit i pro řešení jiných vysoce nakažlivých infekcí s explozivním šířením.
Kraj (obec) zpracovává krizový plán a zřizuje krizový štáb. Krizový plán by mimo jiné měl
řešit i případ epidemie infekčního onemocnění na území kraje, neboť toto riziko nelze
vyloučit. Současně je usnesením vlády č. 1271/2006, kterým byl schválen Pandemický plán
ČR, doporučeno hejtmanům krajů a primátorovi hlavního města Prahy zahrnutí počtů osob
kritické infrastruktury do novelizovaných pandemických plánů krajů, což tedy předpokládá
jejich existenci.
K zajištění výkonu opatření stanovených v krizových plánech v přípravě na řešení krizové situace
je stanovena povinnost právnických osob a podnikajících fyzických osob, mezi které patří
i zdravotnická zařízení, na výzvu příslušného orgánu krizového řízení podílet se na zpracování
10
krizových plánů a v případě, že jde o právnické osoby nebo podnikající fyzické osoby, které
zajišťují plnění opatření vyplývajících z krizového plánu, jsou tyto osoby dále povinny
zpracovávat plány krizové připravenosti. Plánem krizové připravenosti se rozumí plán, ve
kterém je upravena příprava příslušné právnické osoby nebo podnikající fyzické osoby k řešení
krizových situací.
Prováděcím právním předpisem k zákonu o krizovém řízení je nařízení vlády č. 462/2000 Sb., d
které určuje obsah plánu krizové připravenosti. Plán krizové připravenosti se skládá ze základní
části a přílohové části.
Základní část obsahuje
a) vymezení předmětu podnikání právnické nebo podnikající fyzické osoby a úkolů a opatření,
které byly důvodem zpracování plánu krizové připravenosti,
b) charakteristiku organizace krizového řízení a havarijní připravenosti,
c) výčet a analýzu krizových ohrožení, jejich možný dopad na činnost právnické nebo
podnikající fyzické osoby,
d) zásady pro používání plánu krizové připravenosti.
Přílohovou část tvoří dokumenty nezbytné k zvládnutí krizové situace, zejména
a) výpis z krizového plánu příslušného orgánu krizového řízení s uvedením požadavku
zpracovatele krizového plánu na účast právnických nebo podnikajících fyzických osob
při zabezpečení krizových opatření,
b) plán akceschopnosti právnické nebo podnikající fyzické osoby pro zajištění pohotovosti,
připravenosti k plnění krizových opatření a ochrany před účinky krizových situací,
c) plán krizových opatření k řešení krizových stavů v rámci působnosti právnické nebo
podnikající fyzické osoby,
d) vnitřní havarijní plán, pokud ho právnická nebo podnikající fyzická osoba zpracovává podle
zvláštních právních předpisů,
e) plán opatření hospodářské mobilizace u stanovených subjektů hospodářské mobilizace,
f) plány spojení, topografické mapy s vyznačenými riziky a řešením krizových situací,
g) přehled uzavřených smluv a dalších dokumentů mezi právnickou nebo podnikající fyzickou
osobou a příslušným orgánem krizového řízení nebo zpracovatelem krizového plánu
h) další dokumentace potřebná pro řešení krizových stavů, zejména statuty a jednací řády, vzory
hlášení, předpisy, dohody o spolupráci.
d
Nařízení vlády č. 462/2000 Sb., k provedení § 27 odst. 8 a § 28 odst. 5 zákona č. 240/2000 Sb.,
o krizovém řízení a o změně některých zákonů (krizový zákon) stanovuje bližší náležitosti plánu krizové
připravenosti.
11
Právnická osoba nebo podnikající fyzická osoba při přípravě plánu krizové připravenosti projedná
s příslušným zpracovatelem krizového plánu
a) zaměření a rozsah plánu krizové připravenosti zpracovávaného ve své působnosti,
b) podíl a rozsah spolupráce s dalšími subjekty krizového plánování na zpracování plánu krizové
připravenosti a způsob jejího zajištění,
c) termíny pro průběžnou kontrolu prací, závěrečný termín zpracování plánu krizové připravenosti,
d) způsob manipulace s plánem krizové připravenosti v době jeho zpracování.
Zdravotnická zařízení podle krizového zákona nemají povinnost zpracovat krizové plány a ani
zřizovat krizový štáb. Zpracovávají plán krizové připravenosti pokud orgán krizového řízení
určí zdravotnické zařízení ve svém krizovém plánu odpovědným za plnění opatření
vyplývajících z krizového plánu. V takovém případě vyzve orgán krizového řízení
zpracovatele plánu krizové připravenosti tj. určené zdravotnické zařízení, a zašle mu výpis
z krizového plánu.
V případech nestátních zdravotnických zařízení se bude pravděpodobně jednat pouze o plnění
úkolů z krizového plánu kraje, v případě fakultních nemocnic se bude jednat jak o plnění úkolů
vyplývajících z krizového plánu ústředního správního úřadu, např. Ministerstva zdravotnictví, tak
kraje, na jehož území tato fakultní nemocnice poskytuje zdravotní péči.
Zdravotnické zařízení nemusí mít zpracován formálně „pandemický plán“, ale mělo by být
připraveno na zvládání mimořádných situací souvisejících s výskytem epidemie infekčního
onemocnění, včetně zpracování potřebných dokumentů, pokud jsou tyto situace předvídatelné
a mohou mít vliv na provoz zdravotnického zařízení (podobně jako například hromadný příjem
např. z důvodu autonehody).
Pro zajištění přípravy na řešení výskytu infekčního onemocnění ve velkém měřítku, jako například
pandemie, si může zdravotnické zařízení zřídit a ustanovit pracovní skupinu nebo tým, jejichž
úkolem by měla být koordinace činností v rámci přípravy zdravotnického zařízení na řešení
poskytování zdravotní péče v tomto období.
Nicméně, pokud se nebude jednat o vyhlášení některého z krizových stavů podle zákona
č. 110/1998 Sb. a zákona o krizovém řízení (zákon č. 240/2000 Sb.), je řešení pandemie i jakékoliv
jiné epidemie infekčního onemocnění v dikci zákona č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví
a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů. Podle tohoto zákona
orgány ochrany veřejného zdraví (dále jen OOVZ), což jsou krajské hygienické stanice a jejich
územní pracoviště, Ministerstvo zdravotnictví, také Ministerstvo vnitra a Ministerstvo obrany,
mohou ukládat mimořádná opatření a opatření při mimořádných událostech v případě šíření
infekčního onemocnění.
12
Základní informace o chřipce
Původce chřipky a historie onemocnění chřipkou
Symptomy charakterizující lidskou chřipku byly již popsány Hippokratem před 2 400 lety. Od té
doby způsobil virus chřipky řadu pandemií a každoročních epidemií. Nicméně interpretace
chřipkových pandemií z historie je svízelná, neboť chřipku můžou „maskovat“ jiná onemocnění
s podobnými symptomy jako je záškrt, plicní mor, tyfus apod. To vedlo i v roce 1918 k prvotně
mylné diagnóze a zaměňování chřipky za jiné onemocnění jako je horečka dengue, cholera
a tyfoid. [15]
Chřipka je virové onemocnění způsobované viry ze skupiny orthomyxoviry. Uvnitř bílkovinového
obalu (kapsidy) má virus chřipky uloženou genetickou informaci ve formě ribonukleové kyseliny
vytvářející segmentovaný genom (7-8 segmentů) a tudíž je možná výměna jednotlivých segmentů
genomu z různých kmenů viru. U chřipky, ke které je vnímavý jak člověk tak savci (vepři, koně,
někteří morští savci) a ptáci, rozlišujeme tři typy A, B a C viz Příloha č. 4.
Z pohledu vnímavého jedince je virus chřipky dělen do tří skupin :
¾ Chřipka typu A: virus je patogenní e jak pro člověka, tak pro zvířata.
¾ Chřipka typu B: virus patogenní pouze pro člověka.
¾ Chřipka typu C: virus je patogenní jak pro člověka, tak pro zvířata, nicméně pro zvířata jen
ojediněle a u člověka jsou citlivou skupinou malé děti. Průběh je velmi mírný, nezpůsobuje ani
epidemie, ani pandemie.
Na povrchu viru chřipky A jsou dva povrchové antigeny usnadňující množení viru, a to antigen
s enzymatickou aktivitou neuraminidáza (N), který umožňuje lehčí průnik viru do hostitelské buňky
a výstup z buňky a druhý antigen, rovněž s metabolickou aktivitou, hemaglutinin (H), který zajišťuje
přichycení viru na hostitelskou buňku. Vzhledem k tomu, že existuje více typů jednotlivých
antigenů (14 typů hemaglutininů, 9 typů neuraminidáz), jsou možné jejich různé kombinace, které
pak určují nebezpečnost onemocnění (virulenci) f viz Příloha č. 5. [1,14]
Replikace viru je v řasinkovém epitelu dýchacích cest.
Poprvé bylo virové onemocnění způsobené virem chřipky popsáno v roce 1931 u prasat
Richardem Shope. Poté následovala izolace viru chřipky typu A v roce 1933 Smithem, Laidawem
a Andersem, následně v roce 1940 viru chřipky typu B Thomasem Francisem. Virus chřipky typu C
izoloval R. M. Tailor v roce 1947. [14]
e
Patogenita = schopnost určitého druhu infekčního agens vyvolat u vnímavého hostitele specifický
patologický proces.
f
Virulence = vyjádření stupně patogenity, tj. schopnosti vyvolávat těžká nebo smrtelná onemocnění
13
V čase dochází periodicky ke spontánním mutacím v genové struktuře a sekvenci aminokyselin
viru chřipky formou malé změny antigenní struktury. Tyto se dějí každý rok opakovaně a jsou
příčinou každoročních malých epidemií chřipky. Nebo může dojít k významné změně, kdy nastane
úplná výměna jednoho anebo obou antigenů, výměna větší části segmentovaného geonomu,
tj. jedná se o tzv. SHIFT. Kmeny viru chřipky, které vznikly shiftem, mají významnou pandemickou
potenci, neboť se jedná o zcela nový typ chřipky, který v populaci ještě necirkuloval, a tedy
populace nemá vůči němu žádné protilátky a je zde všeobecná vnímavost (na rozdíl od driftových
variant, které vznikají každoročně v rámci cirkulujícího viru sezónním chřipky).
Driftový potenciál mají všechny typy virů chřipky. Shiftový, tedy pandemický potenciál, má pouze
chřipka typu A, kde je antropozoonotický přenos a může tudíž dojít k míchání jednotlivých
antigenních variant mezi živočišnými druhy (savci, ptáci, člověk). Změny viru sezónní chřipky se
nejčastěji dějí v respiračním traktu prasat v jihovýchodní Asii, kde v určitém období migrují zdroje
ptačí chřipky (divocí ptáci) a současně se vyskytuje humánní sezónní chřipka. Respirační epitel
prasat je citlivý jak na ptačí tak na humánní chřipku (má receptory pro oba typy viru), a tudíž
umožňuje aby díky spoluexistenci obou typů virů v jednom organizmu mohlo dojít k další mutaci se
vznikem pandemického kmene (tzv. „reassortment“ v anglosaské literatuře).
Faktory ovlivňující vznik pandemie u chřipky
•
Vysoká kontagiosita onemocnění.
•
Jednoduchost přenosu infekce. Onemocnění je přenášeno přímo: kapénkovou cestou,
kontaktem, potřísněnými předměty. Vstupní branou agens je respirační epitel dýchacích
cest, ale je možný i přenos přes jiné sliznice.
•
Shiftová varianta viru.
•
Všeobecná vnímavost, absence protilátek u populace.
•
Podobnost s jinými respiračními onemocněními, která omezuje včasnou diagnostiku.
Vzhledem k tomu, že antigenní varianty cirkulujícího viru chřipky se v historii opakují, v příznivé
situaci může být část populace do určité míry chráněna protilátkami již z proběhlých epidemií
a pandemií, pokud se antigenní kmeny shodují (například pandemie španělská a ruská, nebo virus
H2N2, který cirkuloval v roce 1890 a následně v roce 1957).
Sezónní chřipka je onemocnění způsobené virem chřipky typu A anebo B, které je časté spolu
s jinými virovými respiračními onemocněními v populaci, v typickém období pro severní polokouli
podzim – jaro. Virus sezónní chřipky cirkuluje v populaci dlouhodobě a část populace má protilátky.
Nemocní vylučují virus cca 1 den před vypuknutím klinických příznaků a ještě 5 dnů po jejich
odeznění (období nakažlivosti). Děti a imunokompromitovaní jedinci mohou být infekční pro své
14
okolí ještě delší dobu [30]. Prevalence g chřipky na světě má dva vrcholy, neboť na severní i jižní
polokouli je doba chřipky jiná, a to v závislosti na počasí. Změny počasí mají významnou roli, kdy
v oblasti mírného pásma je vyšší výskyt chřipkových epidemií v zimním období a v tropických
oblastech v období dešťů. Proto i WHO stanovuje každoročně dvě různá doporučení pro složení
vakcíny proti sezónní chřipce. V současnosti cirkuluje na světě mix typů chřipky A H3N2 a H1N1
[1,14,26] Celosvětově se odhaduje, že chřipkou ročně onemocní 3-5 milionů lidí a v důsledku
chřipky zemře 250 000 až 500 000 lidí, což je 8-10 % nemocných. Podle dlouhodobých sledování
(díky hlášení a surveillance nad onemocněním chřipkou) je každoročně nakaženo virem chřipky
cca 33 % obyvatel, z nichž 26 % onemocní, z toho je 1 % hospitalizováno a z hospitalizovaných
v důsledku chřipky zemře cca 8 %. [14]
Podle zdrojů hodnotících výskyt úmrtnost na sezónní chřipku v EU je incidence cca 8 úmrtí
na 100 000 osob až po 44 /100 000 osob v závislosti na závažnosti dané epidemie. Jiný nezávislý
odhad je 25 / 100 000 v letech 1989 – 1998. V přepočtu na počat obyvatel EU je to 40 000 –
220 000 úmrtí během chřipkové sezóny. [20] Tento počet se ale může v budoucnu zvyšovat, neboť
přirozenými demografickými změnami se mění a zvyšuje podíl tzv. vulnerabilní populace, u které je
díky existujícímu jinému onemocnění vysoké riziko komplikací a případně úmrtí v souvislosti
s onemocněním chřipkou.
Podle provedených epidemiologických studií v ČR v průběhu let 1982 – 2000 se ukazuje, že
v případě úmrtí na sezónní chřipku se jedná v průměru o 2,17 % všech úmrtí v ČR a 2,57 %
z úmrtí na kardiovaskulární onemocnění. [14]
Komplikace chřipky :
Primární :
Pharyngitis,
laryngitis,
bronchitis,
pneumonie
chřipková,
myositis,
myokarditis,
meningoencephalitis.
Sekundární :
Bakteriální superinfekce na kterékoliv lokalizaci dýchacích cest, sinusitis, otitis media, syndrom
toxického šoku.
Ptačí chřipka je infekce virem chřipky A, který má možné antropozoonotické šíření. Infekce má
u ptáků široké spektrum příznaků s různou letalitou h . Za normálních okolností tento virus nemá
humánní šíření a ani přenos ze zvířete na člověka není obvyklý, spíše raritní, nicméně mohou se
objevit typy virů s vysokou virulencí, které budou virulentní a patogenní i pro člověka. Za viry
s nízkou patogenitou jsou označovány H9N2 a H5N2, naopak viry, u kterých lze předpokládat
výrazné pandemické riziko s vysokou patogenitou a schopností mutace, jsou uváděny H5N1
g
Prevalence = míra frekvence onemocnění v populaci v daném místě a čase.
Letalita =smrtnost = poměr počtu zemřelých na dané onemocnění k celkovému počtu onemocnělých
touto chorobou, vyjadřuje se v procentech
h
15
a H7N7. Ve většině dosud popsaných případů infekce člověka se jednalo o osoby, které byly a žily
ve velmi blízkém kontaktu s ptáky (domácí chov a častá expozice zejména exkrementům ptáků
a jejich inhalace). Je zde ovšem oprávněné riziko obav, že může dojít k mutaci tohoto viru např.
výměnou antigenů s virem sezónní chřipky a ke vzniku nové varianty viru, která bude vysoce
virulentní a s pandemickým šířením. Celosvětově se jedná např. v případě viru H5N1 o endemický i
výskyt u ptáků s občasnými epizoociemi j . [30]
Pandemic A (H1N1) 2009 - údaje dle stávajícího stavu výskytu infekcí způsobených virem
pandemic A (H1N1) 2009 (označovaný také jako nový typ chřipky A (H1N1), prasečí nebo mexická
chřipka). Byť má stejnou antigenní konfiguraci H1N1 jakou má španělská chřipka z let 1918-1919,
nemá se španělskou chřipkou nic společného. Virus vznikl přestavbou a smísením několika typů
prasečí chřipky, lidské chřipky a ptačí chřipky.
První případy infekce byly podle dostupných informací potvrzeny (laboratorně) v USA 17. 4. 2009
u dvou kalifornských dětí prostřednictvím Centra infekčních onemocnění (dále jen CDC) v Atlantě.
Posléze se hlášené případy explozivně rozrostly zejména o případy z Mexika. Následně byl
prostřednictvím ECDC vydán dokument s definicí případu infekce, což vedlo na základě
laboratorních a epidemiologických šetření k rozlišení na případy podezřelé a potvrzené
a ujednocení v hlášení. Většina hlášených případů nepotřebovala hospitalizaci a domácí léčba
včetně terapie Tamiflu byla dostatečná. Zemřelí měli podle hlášení téměř vždy jiné závažné
onemocnění.
Období nakažlivosti k a způsob šíření i příznaky jsou obdobné jako u sezónní chřipky. Pouze
sledovaná inkubační doba delší (7-10 dnů). Většina prvních případů byla spojena s cestováním do
oblasti Mexika anebo Spojených států. Distribuce výskytu onemocnění byla v začátcích vypuknutí
onemocnění vzhledem k věku spíše k mladším věkovým skupinám (průměr 20-29 let) což zřejmě
souviselo s cestováním do oblastí s výskytem chřipky A (H1N1) a následnými sekundárními
přenosy v této věkové skupině. Postupně došlo k rychlému šíření v komunitě a nejvíce postiženou
skupinou dnes jsou děti a mladší dospělí.
Postupně se virus rozšířil do celého světa a v návaznosti na toto šíření dne 11. 6. 2009 vyhlásila
WHO 6. fázi pandemie podle Globálního pandemického plánu WHO (výskyt infekce alespoň
v jedné zemi minimálně ve svou WHO regionech současně). Tento typ chřipky se rozšířil
celosvětově za méně než 6 týdnů, na rozdíl od předcházejících pandemií, které na to potřebovaly
více než 6 měsíců. [5]. Lze to dát do souvislosti s velkým rozmachem cestování i krátké době
potřebné na překonání velkých vzdáleností díky velmi dostupné letecké dopravě.
i
Endemický výskyt = přetrvávající výskyt určité nákazy nebo infekce v určité geografické oblasti
Epizoocie = epidemický výskyt onemocnění u zvířat
k
období nakažlivosti = doba, během které může infikovaná osoba, zvíře nebo členovec sloužit jako
potenciální zdroj nebo vektor infekce
j
16
Doposud jde o celkem mírně probíhající onemocnění, kdy hospitalizaci vyžadovalo méně než 10 %
pacientů (1-2 %), smrtnost l je pod 1 % z potvrzených případů, 0,1 %-,2 %, v USA 0,4 %, v UK
0,3 %. Incidence m onemocnění mužů a žen je v poměru cca 1:1. [32] Cca 60% nemocných osob
bylo ve věkové skupině 0 -19 let.
Hospitalizace byla nutná u případů respirační insuficience, sekundární bakteriální infekce.
Popsána je rhabdomyolýza s renální insuficiencí, myokarditis nebo zhoršení jiného základního
onemocnění. Většina onemocnění měla mírný průběh, kde postačovala terapie antipyretiky,
antibiotika pouze u komplikací. Antivirotika rozhodně nejsou doporučovaná paušálně.
Většina potvrzených případů, která je spojena s cestováním, se týká cest do zemí Severní Ameriky
(USA, Kanada, Mexiko). Medián věku u případů s pozitivní cestovní anamnézou byl 25 let, jednu
třetinu tvořilo věkové rozmezí 20-29 let, 9 % byly osoby starší 50 let. Nicméně 75 % infekcí jsou
infekce bez cestovatelské anamnézy, tedy tzv. „domácí“. Medián věku u „domácích“ případů je
14 let. Pouze 10 % nemocných bylo hospitalizováno (pohybuje se od 2 % v UK po 96 %
v Rakousku a Rumunsku), přičemž 32 % hospitalizovaných mělo předcházející onemocnění.
Nejčastější klinické příznaky byly dýchací obtíže, které mělo 87 %, horečka 82 % a potíže trávícího
charakteru 13 % až 24 % (častější u mladší věkové skupiny do 20 let věku). Z informací o 8009
pacientech mělo nasazenou antivirovou léčbu 55 % z nich (v rozmezí od 15 % na Slovensku až
100 % v Estonsku, Slovinsku, Lotyšsku). Jako predisponující nemocnění je udávaná obezita,
onemocnění dýchacího ústrojí, diabetes, kardiovaskulární onemocnění a dále těhotenství. [17,31]
Odhadovaná smrtnost na tento nový typ chřipky se liší v čase na základě způsobu odhadu i vývoji
situace. Podle hodnocení ECDC ze dne 18. 5. 2009 byla odhadovaná smrtnost 0,6 %, což je
srovnatelné s pandemií v roce 1957. Podle předběžných odhadů smrtnosti tohoto nového typu
chřipky na základě dat z Mexika byl v prvních okamžicích přibližně 0,4 % (0,3 – 1,5 %). Odhad je
založen na potvrzených (konfirmovaných a suspektních případech onemocnění do dubna 2009).
Nicméně v období července 2009 kdy se nemoc rozšířila v pandemickém měřítku je odhad
smrtnosti již podstatně nižší, a to 0,29 %. Španělská chřipka měla smrtnost 2-3%. Důvodem takto
nízké smrtnosti může být jak dostupnost moderní léčby tak včasný záchyt nemocných.
Odhadovaný reprodukční faktor tj. faktor kontagiosity je 1,4 - 1,6 na rozdíl od sezónní chřipky, kde
je to 1,1 - 1,2. [5]
Virus je ze skupiny antivirotik citlivý na inhibitory neuraminidázy (léčiva Tamiflu a Relenza), ale
rezistentní na jiné typy antivirotik (blokátory M2 kanálu). Z důvodu obavy před nedostatkem
antivirotik v případě pandemie a na základě stability přípravků byla na doporučení Evropské lékové
agentury (dále jen EMEA) prodloužena expirační doba Tamiflu o 2 roky nad výrobcem udávanou
l
Smrtnost = poměr počtu zemřelých na dané onemocnění k celkovému počtu onemocnělých touto
chorobou, vyjadřuje se v procentech
m
Incidence = počet nových případů ve sledovaném období
17
dobou a rovněž doplněno dávkování pro děti pod 1 rok věku a pro těhotné a kojící ženy v případě
pandemie. [35 ]
Epidemie a pandemie v minulosti
Epidemií se rozumí takový výskyt infekčního onemocnění, kdy se v místní a časové souvislosti (tj.
ve stejné lokalitě a v přibližně stejném čase) zvýší nemocnost sledovaným onemocněním nad
hranici obvyklou v dané lokalitě a v daném období. Co se týká epidemie sezónní chřipky – její
kritérium je více než 2000 nemocných na 100 000 obyvatel.
Pandemie je mimořádnou a závažnou celosvětovou událostí. Dochází při ní k velmi rychlému
rozšíření onemocnění do všech částí světa, přičemž onemocní více než 25 % celé populace. Je
spojená s vysokou nemocností, nadměrnou úmrtností a narušením sociálního a ekonomického
systému. V případě jednotlivých států o ní lze mluvit jako o epidemii velkého rozsahu s vysokou
incidencí, překračující obvyklou hranici typickou pro epidemie sezónní chřipky. Pandemie může mít
několik vln. Např. španělská chřipka měla de facto tři vlny, první mírnou v roce 1918 na jaře, pak
hlavní vlnu na podzim 1918 a opět mírnou v zimě 1919. V letech 1968/1968 byla pandemie, která
měla dvě vlny, mnohem horší byla opět druhá vlna, ale naopak pandemie z roku 1957/58 měla
druhou vlnu menší a mnohem mírnější. [31] Je velmi těžké, téměř nemožné, jakkoliv předikovat
závažnost onemocnění z hlediska průběhu pandemie v čase, případně počet vln.
Pandemie chřipky v minulosti [15,26, 30,31]
1918: Španělská chřipka H1N1
Pandemie španělské chřipky byla katastrofou v novodobých dějinách s počtem zemřelých
odhadovaným na cca 50 milionů. Postihla od 20 % do 40 % celosvětové populace. Jedním z velmi
neobvyklých aspektů u zemřelých byl věk, kdy nejtěžší případy nemoci spojené s úmrtím byly
u mladých lidí, nejvyšší incidence onemocnění byla ve věkové skupině 20 až 50 let. Tak virulentní
virus se již později v historii pandemických epizod nevyskytoval. Chřipka proběhla v několika
vlnách a virus mezi vlnami dále ještě mutoval. Hlavním důvodem vysoké smrtnosti ale byly
pravděpodobně sekundární infekční bakteriální komplikace, neboť antibiotická léčba v této době
nebyla dostupná. Podle informací o pitevních nálezech byly zjištěny zejména hemoragie v plicích,
otok plic, což vedlo následně k respiračnímu selhání. [A]. Pandemie španělské chřipky zabila
v prvních 25 týdnech 25 milionů lidí, což je v porovnání s AIDS, který zabil 25 milionů lidí
v průběhu 25 let, hrozivé.
18
1957: Asijská chřipka H2N2
V únoru roku 1957 byla poprvé identifikována asijská chřipka na dalekém východě (virus zachycen
v Singapuru a posléze v Hong-Kongu). Antigenní struktura viru vznikla zkřížením ptačí a lidské
chřipky. V srpnu 1957 již byla vyrobena vakcína. V důsledku této pandemie zemřelo cca
1,5 milionů lidí.
Jedné z hlavních skupin postižených fatální virovou pneumonií byly těhotné ženy. Posléze
nastoupily jako největší komplikace sekundární bakteriální záněty plic. [30,31]
Tento virus již od roku 1958 v populaci necirkuluje.
1968: Hong-Kongská chřipka H3N2
Na začátku roku 1968 byla chřipka identifikována v Hong-Kongu. Úmrtí kulminovala na přelomu
roku 1968 a 1969. Nejvíce zemřelých bylo ve věkové skupině nad 65 let. Virus byl podobný viru
asijské chřipky, který cirkuloval v populaci od roku 1957 a předcházející styk s tímto virem mohl
vést k určitému stupni imunitní protekce u populace. Vznikl opět kombinací antigenů ptačí a lidské
chřipky. Zemřel cca 1 milion lidí. Navíce se projevil velmi výrazný pozitivní vliv zavedení antibiotik
jako prevence sekundární bakterémie a jiných smrtelných komplikací. Protože tady byla podobnost
s virem, který způsobil asijskou chřipku, předpokládá se současně vliv existujících protilátek u lidí,
kteří se s asijskou chřipkou setkali. Virus v populaci dodnes cirkuluje.
1977: Ruská chřipka H1N1
V květnu 1977 byl virus chřipky typu A, antigenní struktury H1N, izolován v severní Číně, rychle se
šířil a způsoboval onemocnění u dětí a mladých dospělých (do 23 let) celosvětově. Tento virus byl
stejný jako ten, který způsobil pandemii španělské chřipky a cirkuloval do roku 1957. Osoby
narozené před rokem 1957, které byly exponovány viru s antigenní strukturou H1N1, měly jakousi
hladinu protilátek (předpoklad), proto byla vyšší nemocnost u osob mladších 23 let, které nepřišly
s virem nikdy do styku. V lednu 1978 byl virus již celosvětově rozšířen. V letech 1978 – 1979 byl
virus inkorporován do vakcíny proti sezónní chřipkce.
Ojedinělé výskyty nových typů chřipky
1997: ptačí chřipka H5N1
Poprvé byl popsán přenos onemocnění způsobeného tímto virem mezi ptákem a člověkem.
Celkem 18 osob v Hong-Kongu bylo hospitalizováno, z nich 6 zemřelo.
19
1999: H9N2
Poprvé popsána u člověka, Hong-Kong.
2002: H7N2
Identifikováno u jedné osoby v USA.
2003:
H5N1 - Čína (případ dvou hongkongských rodin).
H7N7 - První popsaný případ v Nizozemsku, 89 lidí¡ většina postižených zaměstnaná
v drůbežárně.
H7N2 - Případ osoby hospitalizované v New Yorku.
H9N2 - Onemocnění dítěte v Hong – Kongu.
2004:
H5N1 - Thajsko, Vietnam
H7N3 – Poprvé popsáno u člověka – Kanada (dva zaměstnanci v drůbežárně).
H10N7 – Poprvé popsáno u člověka - Egypt (dvě děti – kojenci) .
2005: H5N1
Poprvé popsáno v Kambodži, posléze v Indonésii, posléze šíření do celé Asie (Thajsko, Indonésie,
Kambodža, Vietnam, Čína).
2006: H5N1
Východní Turecko, Čína, Irák, Ázerbájdžán, Egypt, subsaharská Afrika.
2007: H5N1
Nigérie, Laosská lidově demokratická republika.
Pandemický virus chřipky vzniká nejčastěji zkřížením viru lidské a ptačí chřipky. Všechny přípravy
a odhady na možnou pandemii vycházejí ze zkušeností, které máme na základě již proběhlých
pandemií ve 20. století. Případná další pandemie chřipky bude první v historii lidstva, na kterou se
lidstvo připravuje.
20
Hlášení onemocnění a surveillance chřipky [1,7]
Povinnost hlášení infekčního onemocnění anebo úmrtí na něj je dána § 62 zákona
č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění
pozdějších předpisů. Povinnost mají všechna zařízení poskytující zdravotní péči. Hlášení je
podáváno místně příslušnému orgánu ochrany veřejného zdraví – krajské hygienické stanici.
V případě nebezpečí dalšího epidemického šíření závažného infekčního onemocnění se
podává okamžitě telefonicky nebo faxem nebo elektronickou poštou a následně ho potvrzuje
na předepsaném formuláři (vyhl. č. 195/2005 Sb., kterou se upravují podmínky předcházení vzniku
a šíření infekčních onemocnění a hygienické požadavky na provoz zdravotnických zařízení
a ústavů sociální péče).
Jelikož hlášení se netýká pouze případu chřipky, ale i jiných infekčních onemocnění, lze se
důvodně domnívat, že každé zdravotnické zařízení má určenu kontaktní osobu v běžném provozu
odpovědnou za hlášení výskytu infekčního onemocnění nebo nozokomiální nákazy. Je tedy nutno
pouze upozornit osobu, která je za hlášení odpovědná, na povinnost předávat data neprodleně
výše uvedeným způsobem krajské hygienické stanici. Současně je nutno stanovit vnitřní systém
evidence, a to jak výskytu chřipky jako důvodu příjmu pacienta k hospitalizaci, tak výskytu chřipky
jako nozokomiální nákazy. Informace o výskytu a počtu nemocných i o případném šíření jsou pak
jedním z podkladů pro jednání pandemické skupiny.
Surveillance sezónní chřipky
Mimoto probíhá v zimním období pravidelné hlášení zjištěných akutních respiračních onemocnění
pro sledování trendu výskytu onemocnění. Pro hlášení se rozeznává tzv. „influenza like
onemocnění“ (ILI), což jsou chřipce podobná onemocnění kam patří různé respirační infekty
včetně chřipky, přičemž v popředí je horečka 38 °C a vyšší, doprovázena kašlem, bolestí v krku
nebo myalgií. Pokud dotyčný pacient neudává příznaky typické pro ILI, je jeho onemocnění řazeno
do skupiny akutních respiračních onemocnění (ARI). [7,27]
Hlášení ARI v ČR provádějí vybraní lékaři prvního kontaktu (tzv. sentinelový systém) a současně
hlásí pracovníci virologických laboratoří počty přijatých a vyšetřených vzorků a výsledky vyšetření.
Provádění hlášení je pravidelně týdně v průběhu celého roku, kdy se hlásí počet nových ARI a ILI
zjištěných za období 7 dní, které začíná v pátek a končí ve čtvrtek s označením kalendářního
týdne, ve kterém je sběr prováděný. Okamžitě se hlásí prudký nárůst onemocnění překračující
rozsah obvyklý v daném místě a čase. Analýza hlášení onemocnění podle právních předpisů viz.
Příloha č. 10. V případě vyhlášení pandemie je opuštěn běžný režim práce v systému sběru dat
21
ARI, kam se data vkládají jednou týdně, a začíná se pracovat v jiném informačním systému (dále
jen IS), a to IS Pandemie s každodenním sběrem aktuálních dat.
Je tedy vysoce pravděpodobné, že po verifikaci prvních případů onemocnění způsobených
pandemickým virem chřipky v ČR bude ze strany orgánů ochrany veřejného zdraví nastaven
systém hlášení onemocnění na chřipku a úmrtí na chřipku včetně dalších pomocných ukazatelů.
Povinnost hlášení bude dána nejenom lékařům prvního kontaktu, co se týká respiračních infekcí,
ale i lůžkovým zdravotnickým zařízením.
Vakcinace proti chřipce
Vakcína proti sezónní chřipce
Poprvé v historii byla vakcína proti sezónní chřipce připravena ve 40. letech 20. století (mrtvá
vakcína vyrobena v roce 1944 Thomasem Francisem Jr.). Byla to monovalentní (jednodruhová)
vakcína a na její přípravě se podíleli Salk, Francis a Pearson. První očkovací programy proti
chřipce byly realizovány v USA po II. světové válce. V ČSSR v 60. letech 20. století byla
k dispozici vakcína Adinvira a v 70. letech Purinvira a Subivira. [26]
Obecně se dá konstatovat, že z hlediska složení rozeznáváme tři typy vakcín proti chřipce, které
jsou nyní dostupné na trhu. Jedná se o:
Inaktivovanou celovirionovou trivalentní (složenou ze 3 kmenů viru) vakcínu.
Inaktivovanou štěpenou trivalentní spit vakcínu – má menší reaktogenitu n při zachované
imunogenitě o .
inaktivovanou subjednotkovou trivalentní vakcínu obsahující pouze směs H a N antigenů.
Výběr antigenních typů chřipky pro výrobu očkovacích látek je každoročně prováděn WHO, a to
podle aktuální cirkulace virů na zemi a je pro výrobce vakcín závazný. Toho času používaná
vakcína je trivalentní a obsahuje antigenní typ H1N1, H3N2 a chřipku typu B. Chrání pouze proti
těmto typům chřipkového viru a imunita nastupuje cca 2 týdny po očkování. Její přetrvávání je
s poklesem cca 2 roky (s maximem do 6 měsíců). U dětí je doporučeno podat 2 dávky u dospělých
je schéma očkování jendodávkové. [26]
Proočkovanost
populace v ČR proti sezónní chřipce se pohybuje mezi 4 - 7 %. Světové
zdravotnické shromáždění v roce 2003 doporučilo zvýšil proočkovanost u osob nad 65 let proti
sezónní chřipce na 75 % do roku 2010 a 50% do roku 2006. Aktuální situace v jednotlivých zemích
EU je rozdílná (pohybuje se od 1,8 % - 82,1 %). Proočkovanost seniorů ve vybraných zemích EU,
n
o
Reaktogenita = nežádoucí účinky vakcín
Imunogenita = schopnost navodit tvorbu protilátek
22
viz Příloha č. 6. Vzhledem k případné pandemii chřipky se doporučuje zvýšit proočkovanost proti
sezónní chřipce i nadále, s tím, že cíl 75 % proočkované zranitelné populace se navrhuje posunout
z původně navrhovaného roku 2010 na rok 2015. [20] Současně se jako preferované skupiny pro
očkování proti sezónní chřipce uvádějí mimo jiné i pracovníci drůbežáren z důvodu prevence
rekombinace H5N1 s virem lidské chřipky v budoucnu. Další definované zranitelné skupiny
populace jsou osoby s
•
chronickým onemocněním dýchacího systému,
•
chronickým kardiovaskulárním onemocněním,
•
chronickými onemocněním metabolismu,
•
chronickým onemocněním ledvin a jater,
•
osoby s nedostatečnou imunitou,
•
osoby jejichž stav způsobuje poruchy funkce dýchacích ústrojí.
Všechny tyto skupiny představují podle odhadů ECDC cca 25% obyvatel EU. [20]
Očkování proti sezónní chřipce je v ČR jako očkování tzv. za úhradu tj. na vyžádání fyzické osoby.
Toto platí pro většinu populace. Pouze pro vybrané typy osob je očkování za specifikovaných
podmínek hrazené státem. U vytipovaných osob totiž lze předpokládat významné procento
komplikací při výskytu nejenom pandemické, ale každoroční epidemické sezónní chřipky. Indikační
skupiny pro očkování proti sezónní chřipce jsou stanoveny ve vyhlášce Ministerstva zdravotnictví
ČR č. 537/2006 Sb., o očkování proti infekčním nemocem. Jedná se o fyzické osoby umístěné
v domovech pro osoby se zdravotním postižením nebo v domovech se zvláštním režimem, pokud
tyto fyzické osoby trpí chronickým nespecifickým onemocněním dýchacích cest, chronickým
onemocněním srdce, cév nebo ledvin nebo diabetem léčeným insulinem. Současně vyhláška
pamatuje i na pracovníky v těchto zařízeních, kteří mají rovněž nárok na bezplatné resp. státem
hrazené očkování proti sezónní chřipce (u fyzických osob pracujících na pracovištích s vyšším
rizikem vzniku chřipky, kterými jsou léčebny dlouhodobě nemocných, domy s pečovatelskou
službou, domovy pro seniory, domovy pro osoby se zdravotním postižením a domovy se zvláštním
režimem). A dále jsou to nemocní s následujícími onemocněními: u splenektomovaných pacientů
po nebo před výkonem a u pacientů po transplantaci krvetvorných buněk a u pacientů, kteří trpí
závažným chronickým farmakologicky řešeným onemocněním srdce a cév, nebo dýchacích cest,
nebo ledvin nebo diabetem a to pokud nejsou očkováni proti chřipce v rámci pravidelného, či
zvláštního očkování podle vyhl. MZ č. 537/2006 Sb.
Proočkování vakcínou proti sezónní chřipce nemusí být účinné proti pandemickému kmenu, neboť
může dojít k takové změně antigenního typu viru, kdy očkovací látka proti sezónní chřipce byť je
trivalentní nebude mít efekt. Avšak bude mít významný efekt v případě, kdy hrozí souběh
23
pandemické a sezónní chřipky, neboť jedna nevylučuje druhou, a to zejména v klasických
chřipkových měsících. Tudíž i očkování proti sezónní chřipce může mít významný efekt v prevenci
nemocnosti populace, a tím pracovní neschopnosti mimo jiné personálu zdravotnických zařízení.
Jiná situace bude v očkování pandemickou a případně prepandemickou vakcínou. Tyto
vakcíny jsou přednostně určeny pro očkování tzv. kritické infrastruktury státu, jejíž chod musí být
i v době pandemie udržen a zachován a dále pro rizikové skupiny obyvatel (zranitelné skupiny),
které jsou vytipovány na základě virulence a klinického průběhu onemocnění.
Dostupnost pandemické vakcíny se odhaduje cca 5-6 měsíců po získání pandemického kmene
viru (izolace a zpracování pandemického kmene pro výrobu vakcíny trvá cca 1 – 2 měsíce, pak
výroba samotné vakcíny inkubací na kuřecích embryích anebo buněčných kulturách, zkoušky
bezpečnosti a kvality, balení, plnění, značení, zkoušky na zvířatech a v neposlední řadě klinické
zkoušky na lidech trvající cca 4 týdny). [25,33]
Schvalování vakcíny může jít jak cestou národních autorit, tak cestou centrálního procesu
a registrace pro celou EU.
Vakcína, která bude dodávaná státu, nebude dodávaná v jednom bolusu, ale postupně, nejspíše
jako procentní podíl z týdenní výrobní kapacity výrobce.
Podle Pandemického plánu ČR určuje Ministerstvo zdravotnictví (sekce ochrany a podpory
veřejného zdraví) rizikové skupiny pracovníků resortu a zabezpečení jejich očkování proti
pandemické chřipce, event. podávání antivirotik.
V EU se obecně uvažuje o nutnosti zavést stejný přístup k očkování resp. stejnou očkovací
strategii ve všech státech, aby nevznikla tzv. očkovací turistika.
V dnešní době jsou vyvíjené i další očkovací látky s předpokládaným výskytem typů chřipky – různí
výrobci i forma očkovacích látek (kmeny které jsou předmětem očkovacích látek: H5N1, H9N2,
H5N3, H2N2, H1N7).
Pozornost je hlavně upřena k výrobcům tzv. mock – up vakcín, což jsou vakcíny, které umožňuji
výměnu kmene chřipky podle aktuální situace a byly připravovány v době četných epizoocií
způsobených virem H5N1. U mock - up vakcín se nepředpokládá snížení účinnosti ani bezpečnosti
při vložení kmenenapř. pandemic A(H1N1) 2009 neboť při výrobě vakcín s touto výměnou bylo
počítáno. Modelové mock – up vakcíny napodobují svým složením, způsobem výroby a způsobem
kontroly budoucí pandemickou vakcínu.
24
Antivirotika
K dispozici je aktuálně na trhu několik typů antivirotik s účinnosti na chřipkový virus. Prvním typem
jsou antivirotika blokující M2 protein, mezi které patří amantadin a rimantadin. Na tyto antivirotika
je rezistentní nový typ viru chřipky pandemic A (H1N1) 2009, v 85 % zjištěna rezistence
i u odebraných vzorků H5N1, ale je na ně citlivý virus sezónní chřipky A H1N1.
Pak jsou to blokátory neuraminidázy, kam patří oseltamivir (Tamiflu), na který je citlivý virus
nové chřipky A (H1N1) 2009 ale je současně zjištěna rezistence u sezónního kmene H1N1.
V lednu 2009 v Norsku byla evidována rezistence sezónního kmene H1N1 na oseltamivir (ze 16
vyšetřených vzorků chřipky bylo 11 rezistentních). Pokračovalo vyšetřování kmenů z let 2007
a 2008, při čemž zjištěno, že 65 % těchto kmenů je na oseltamivir rezistentních. [18]
Dalším blokátorem neuraminidázy je zanamivir (Relenza), což je inhalační antivirotikum. Na toto
antivirotikum je rovněž citlivý virus nové chřipky pandemic A (H1N1) 2009.
Virus sezónní chřipky H3N2, cirkulující v Evropě, je citlivý na oseltamivir a zanamivir, ale
rezistentní na amantadin a rimantadin.
Všechna dostupná antivirotika na chřipku jsou toho času v perorální formě anebo inhalační
formě. Požadavek je ale i na možnost parenterálního podání, tudíž toho času je zkoušena výroba
antivirotik pro podání intramuskulární nebo intravenózní (zanamivir).
Cílem vakcinace u pandemické chřipky je
1. zachování funkčnosti kritické infrastruktury,
2. snížení mortality a morbidity,
3. snížení přenosu viru v komunitě – kolektivní ochrana.
Co očekávat od pandemického plánu zdravotnického zařízení
Pandemický plán zdravotnického zařízení je plán k řešení a předcházení přechodných nedostatků
a zvýšených nároků týkajících se poskytování zdravotní péče v době pandemie tak, aby bylo
zachováno její poskytování v nejlepší možné kvalitě a kvantitě pro danou situaci.
Pandemický plán v případě zdravotnického zařízení je jedním z typů plánu, v rámci kterého by
zdravotnické zařízení mělo být připraveno na poskytování zdravotní péče většímu počtu osob nebo
hromadnému přísunu nemocných z jakékoliv příčiny.
25
Ve všech lůžkových zdravotnických zařízení je zpracován traumatologický plán „traumaplán“ pro
příjem traumatologických pacientů z mechanických příčin, tj. hromadné dopravní havárie. Méně se
myslí na to, že tento plán by měl pojímat i hromadný přísun pacientů v případě například
chemického postižení, termického. V poslední době má většina lůžkových zdravotnických zařízení
zpracován i pandemický plán pro případ pandemického nebo epidemického výskytu nějakého
infekčního onemocnění (nejčastěji s vysokou kontagiositou p ). V případě výskytu nebo rizika
infekčního onemocnění s vysokou nakažlivostí a snadným přenosem lze navíc předpokládat kromě
vysoké nemocnosti populace i velkou míru onemocnění u zdravotníků.
Z toho vyplývá základní odlišnost oproti jiným typům „traumaplánů“, a to, že v případě pandemie
nebo epidemie infekčního onemocnění, bude nejenom zvýšený anebo hromadný přísun
nemocných vyžadujících péči, ale může být současně i nedostatek personálu poskytujícího
zdravotní péči pro tyto nemocné. Souhrn předpokládaných nedostatků a zvýšených nároků
na zdravotnické zařízení pro období pandemie je uveden v Příloze č. 7. Dobře připravený
pandemický plán například pro situaci pandemie chřipky by měl být aplikovatelný i na jiné případy
epidemie onemocnění, která mají podobnou klinicko – epidemiologickou charakteristiku, jako
chřipka (například neštovice, SARS, spalničky apod.). Obecně tedy lze konstatovat, že
pandemický plán by měl být plánem připravenosti na řešení biologického rizika v dané oblasti, kam
současně bude spadat i příprava a postupy na řešení výskytu například vysoce virulentní nákazy,
epidemie jiného původu než respirační, které vyžadují izolaci, karanténu, a tedy zvýšené nároky
na kapacitu zdravotnických zařízení i služeb (například virová hepatitida typu A). Jedna z možností
členění traumatologických plánů podle příčin a vzhledem k biologickému riziku viz Příloha č. 8.
V USA je existence plánu připravenosti na mimořádné situace, jako plánu vlastní zranitelnosti
zařízení, součástí akreditačního procesu zařízení, byť prozatím je hlavně kladem důraz na riziko
živelných katastrof a terorismu [30].
Kromě možnosti, že plán připravenosti na výskyt infekčního onemocnění s charakterem epidemie
nebo pandemie je vnitřním plánem zdravotnického zařízení, může být tento plán zpracován i jako
součást plánu krizové připravenosti zdravotnického zařízení, kterým je upravena příprava k řešení
krizových situací, resp. na plnění úkolů stanovených v krizovém plánu kraje viz kapitola Legislativa
a právní vymezení.
Jelikož práce pojednává v tomto případě o přípravě na pandemii chřipky, dále již bude předmětem
sdělení jen příprava a zpracování pandemického plánu.
Pandemické plány zdravotnických zařízení by měly být propojeny na horizontální úrovni v rámci
kraje, neboť je nutno, aby jednotlivá lůžková zdravotnická zařízení, bez ohledu na zřizovatele, při
p
Kontagiosita = nakažlivost = vlastnost infekčního agens spoluurčující snadnost a rychlost jeho šíření mezi
vnímavou populaci
26
poskytování zdravotní péče spolupracovala (např. zdravotnická záchranná služba, fakultní
nemocnice, nestátní zdravotnické zařízení).
Podle § 5 zákona č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních, ve
znění
pozdějších
předpisů,
jsou
zdravotnická
zařízení
povinna
spolupracovat
s jinými
zdravotnickými zařízeními, pokud je toho třeba při poskytování zdravotní péče, a uzavřít smlouvu s
krajem příslušným k vydání rozhodnutí o oprávnění, jestliže o to požádá z důvodu zajištění
zdravotní péče v obvodu své působnosti, a na jejím základě se v únosné míře podílet mimo jiné
na zajištění potřebných zdravotnických služeb, zejména zdravotní péče při hromadných nehodách,
otravách a přírodních katastrofách, a opatření v souvislosti s protiepidemickými opatřeními.
Je nutno ale posuzovat rozsah toho co by daný konkrétní pandemický plán měl řešit
vzhledem k rozsahu poskytované zdravotní péče. Jiný rozsah bude pro provozovatele
ambulantních služeb, jiný pro lůžková zdravotnická zařízení a jiný například pro
zdravotnickou záchrannou službu.
Zpracování pandemického plánu zdravotnického zařízení není věcí pouze odbornou (hygienicko
epidemiologickou nebo z oblasti infektologie), ale především oblastí řešení mimořádných událostí
a krizového řízení.
Pandemický plán by měl být stručný, přehledný s jasně stanovenými úkoly, povinnostmi
i požadavky. Základním atributem je stanovit:
•
úkoly,
•
odpovědnost,
•
způsob plnění a období realizace opatření: surveillance, třídění, léčba, izolace, ochrana
pracovníků… ,
•
požadavky na jiné subjekty,
•
síly a prostředky,
•
plán spojení.
Další faktory, které nutno vzít při jeho zpracování v úvahu jsou, že pandemie může mít několik vln,
jejichž dopad může být různý, občan bude chtít léky a prevenci také bude chtít být uklidněn
a pravdivě informován. Všechna opatření by měla být vztažena v časové posloupnosti
k jednotlivým fázím pandemie tak, jak jsou vyhlašovány.
Základní oblasti připravenosti zdravotnického zařízení na pandemii chřipky lze vymezit
do tří oblastí. V první řadě se bude jednat o problematiku řízení a komunikace. Následovat pak
musí logistika služeb včetně zdravotní péče a materiálu a následně všechny pracovně – právní
27
aspekty ve vztahu k zaměstnancům. Oblasti, které je nutno řešit, vyplývají ze souhrnu potřeb
a zvýšených nároků na poskytování zdravotní péče v době pandemie.
Pandemický plán by měl obsahovat základní část a přílohovou část. V přílohové části by měla být
všechna odborná doporučení, která jsou dostupná, ale která se mohou kdykoliv na základě nových
informací a poznatků změnit. Tímto způsobem členění je usnadněna aktualizace pandemického
plánu. A samozřejmě každý plán by měl být pravidelně prověřován nejenom co se týká například
spojení, ale i základních postupů jako dostupnost osobních ochranných pracovních prostředků,
manipulace s nimi, způsob informování pacientů o odložení výkonů apod.
Navíc na základě zkušeností lze bohužel konstatovat, že největším rizikem ve zdravotnickém
zařízení při jakémkoliv výskytu infekčního onemocnění, není riziko a charakter infekčního
onemocnění, ale nedodržování základních protiepidemických postupů, které by měly být součástí
každodenní praxe (zejména hygiena rukou),a tudíž to vede k šíření nákazy mezi zdravotníky.
Příkladem může být jak epidemie SARS , tak i první vlna pandemie A (H1N1) 2009. [34]
Stanovení informačních toků a komunikace
Komunikace uvnitř zařízení:
Vzhledem k rozhodnutím o opatřeních v období pandemie je nutné, aby osoba odpovědná
za řízení a vydávání pokynů ohledně poskytování zdravotní péče a chodu zařízení v pandemickém
období měla k dispozici odborníky, kteří budou připravovat podklady pro rozhodování o vhodném
způsobu řešení aktuální situace a požadavků kladených na zdravotnické zařízení v této situaci.
Z tohoto důvodu je vhodné ustanovit pracovní tým nebo skupinu (dále již jen pandemická skupina),
která má za úkol navrhování opatření a přípravu na mimořádnou událost pandemie. Při
sestavování pandemické skupiny je nutno brát ohled na specifickou situaci, kterou je šíření
infekčního onemocnění, rozsah a charakter plánovaných opatření. Tudíž by ve skupině měli být
zástupci jak nemocniční hygieny, léčebně preventivní péče, tiskového oddělení nebo jiná osoba
pověřená poskytováním informací, zástupce středního zdravotnického personálu, zástupce
hospodářské správy (zásobování), zástupce lékárenského zařízení (zásobování léky), tak osoba
zajišťující zásobování zdravotnickým materiálem apod. Pro činnost pandemické skupiny (může být
ustanovena jako skupina krizového štábu zdravotnického zařízení nebo i jeho součástí anebo
zcela mimo krizový štáb) je nutno vyčlenit pracovní prostory. Současně vzhledem k tomu, že
v případě pandemie bude nezbytná komunikace jak s veřejností včetně sdělovacích prostředků,
tak s orgány ochrany veřejného zdraví, Ministerstvem zdravotnictví a krajskými úřady pro
koordinaci činností a vyhodnocování situace v ČR z pohledu pandemie, mělo by toto místo
28
splňovat i technické požadavky na komunikaci, tj. mít telekomunikační techniku a dálkový přístup
(internet). Současně by toto místo mělo být i centrem, ze kterého je komunikace činěna, aby byl
jednoznačný přehled o informacích přijímaných i předávaných dále. Ze zařazení pandemické
skupiny bude vycházet, jaké informační toky musí respektovat jednak k vedení zdravotnického
zařízení, tak ke krizovému štábu (pokud zřízen). Obecně je vždy pandemická skupina podřízena
vedení zdravotnického zařízení. Vzhledem k tomu, že tato pracovní skupina pracuje na přípravě
reakce na zvládnutí pandemie, neaktivuje se až v případě pandemie, ale pracuje i mimo toto
období např. v interpandemickém období podle potřeby a vzniklých požadavků.
Konkrétní náplň činností jednotlivých odpovědných osob v rámci řízení by měla být obsažena
v části pandemického plánu. Úkoly, kterými budou jednotliví členové týmu pověřeni, by se neměly
lišit od jejich běžných a rutinně vykonávaných úkolů, tj. osoba podávající informace např. o výskytu
nozokomiálních nákaz orgánu ochrany veřejného zdraví (krajské hygienické stanici) by měla mít
na starosti i komunikaci s krajskou hygienickou stanicí ve věci hlášení výskytu chřipky, chřipce
podobných a akutních respiračních onemocnění a dalších relevantních informací i v případě
pandemie (často nemocniční hygienik). Tímto opatřením se využije rutinní a nacvičené chování
personálu, které i ve specifických podmínkách pandemie bude vykonávat činnost blízkou běžnému
režimu, a tedy se dopustí méně chyb a opomnění a současně jim výkon činnosti zabere určitě
méně času než pokud by jim byla uložena pro ně netypická povinnost.
Dále je nutno zohlednit i skutečnost, že ani rodinám zdravotníků se nebude chřipka vyhýbat a bude
se z pohledu rodiny od zdravotníků očekávat, že zaujmou roli ošetřovatele rodiny. Dále to bude
problém dětí, které když onemocní nebo budou uzavřeny školy, budou vyžadovat rodičovskou
péči. Proto by ze strany zaměstnavatele měl být řešen i tento faktor, který může významně ovlivnit
schopnost poskytovat zdravotní péči z personálního hlediska. V některých pandemických plánech
v zahraničí je počítáno se zajištěním péče ze strany zaměstnavatele o členy rodiny, zejména děti
zaměstnanců v době pandemie, minimálně v oblasti zajištění stravy a dohledu.
Nejvhodnější z hlediska zajištění personálního je pokrytí vlastními zdroji, neboť v případě
externistů bude muset být řešena pracovně právní problematika stejně jako v období bez
pandemie. Obecně veškerá případná pracovně – právní problematika jako práce přes čas,
nařízení pracovní povinnosti, zařazení studentů - mediků, by měla být vypracována předem, a být
součástí pandemického plánu, nikoliv řešena až v situaci, kdy je nařízeno nebo realizováno.
V první řadě je nutno nastavit základní pravidla pro řízení tak, aby bylo možno postupovat
podle zpracovaného pandemického plánu a byla jasně stanovena odpovědnost jednotlivých
29
osob za jeho plnění. V rámci stanovení řízení by měl být personál informován o způsobu
komunikace a kompetencích pro podávání informací, a současně by měla být určena osoba, která
je oprávněna za zdravotnické zařízení poskytovat informace veřejnosti a sdělovacím prostředkům.
Dílčí podklady pro práci pandemického štábu sbírají a připravují buď jednotlivé pověřené osoby
anebo pracovní skupiny (pokud je žádáno). Příkladem je například informace o aktuální obložnosti
a možnosti reprofilizace lůžek. Všechny údaje jsou poskytovány jednomu určenému členu
pandemické skupiny, který je prezentuje dále pandemické skupině a vedení zdravotnického
zařízení.
Příklady sběru informací:
Uvnitř zařízení – monitorování situace
-
hlášení onemocnění chřipkou - hospitalizovaní, umístění, opatření,
-
možnost reprofilizace lůžek, aktuální oblomnost,
-
aktuální využití a volné kapacity ventilátorů,
-
stav OOPP,
-
stav základních léčiv na chřipku a její komplikace,
-
nemocnost personálu a jeho absence na jednotlivých odděleních a provozech (včetně
hospodářské správy, stravovacího provozu, úklid),
-
chřipka jako nozokomiální nákaza – evidence,
-
stav zásob spotřebního materiálu: desinfekce, prostředky pro osobní hygienu, ústenky
pro pacienty, doprovod, návštěvy,
-
zajištění stravování pro pacienty a personál.
Cílem je stanovit přehledný algoritmus toku od osoby odpovědné za sběr dat lokálně (např.
oddělení) přes předávání konkrétní osobě určené za sběr a sumarizaci konkrétní informace
za celé zařízení a předání dále jako podklad pro rozhodování vedení a pandemické skupiny.
Současně musí být stanovena doba (čas), ke které je podáváno hlášení, jeho frekvence a forma
(on – line, papírově, telefonicky) nejlépe předem stanoveným jednotným způsobem a formou.
Informace je vhodné sbírat a předávat minimálně 2 x denně, čímž je zajištěna nepřetržitá evidence
aktuálního stavu. Formuláře pro sběr informací by měly být v přílohové části pandemického plánu
zařízení.
Současně by tento systém měl být funkční i pro předávání pokynů ke konkrétním opatřením
na základě vývoje situace jak „venku“ tak uvnitř zdravotnického zařízení.
30
Komunikace směrem z venku do zařízení
Nutno stanovit vstupní bod pro příjem informací, který bude dostupný v režimu 24/7. Nejedná se
o fyzickou přítomnost osoby na pracovišti, ale povinnost sledování přicházejících informací a jejich
přebírání a distribuci určeným osobám. Optimální je zřídit jednu e-mailovou adresu a telefonní
číslo s obsluhou 24/7. Je vhodné trvat na potvrzení přijetí zprávy – např. telefonicky nebo
elektronickým dálkovým přístupem (mail). Dalším krokem je předdefinování způsobu předávání
informací dalším členům resp. předdefinovaným osobám včetně pandemické skupiny. Je nutno
myslet na to, že situace se bude dynamicky vyvíjet a ve vztahu k ní budou poskytovány kromě
obecných informací i informace a doporučení týkající se poskytování zdravotní péče, léčby apod.,
které budou nepravidelně aktualizovány. Část informací bude vydávána např. Ministerstvem
zdravotnictví, část může být vydána odbornými společnostmi. Tudíž bude nutné mít zajištěn příjem
těchto nezbytných informací na předem stanovené body ve struktuře zdravotnického zařízení
a jejich další distribuci. Cílem tedy je předdefinovat jakýsi distribuční seznam pro předávání
informací a zřídit příjmové místo. Distribuční seznam by měl být uveden v příloze pandemického
plánu včetně spojení.
Komunikace směrem ze zařízení ven
V případě pandemie bude nezbytná komunikace jak s veřejností, tak s úřady a organizacemi,
jinými zdravotnickými zařízeními a sdělovacími prostředky.
Předpokládané směry komunikace :
□
Informace veřejnosti o opatřeních ve zdravotnickém zařízení
•
zákaz návštěv, jejich omezení, omezení doprovodu pro pediatrické pacienty
(doprovod za jiných než standardních podmínek),
•
povinnost nosit při vstupu do zdravotnického zařízení roušky pro pacienty,
doprovod, návštěvy ,
•
informace o jednom příjmovém místě pro pacienty s podezřením na chřipku a
jiném pro další diagnózy,
•
informace o odložení plánovaných výkonů a změně provozu zařízení –
omezení činnosti některých oddělení.
Měla by být určena osoba, která je oprávněna za zdravotnické zařízení poskytovat informace
veřejnosti. Zde bude velmi důležitá komunikace ohledně kritérií pro přijetí k hospitalizaci, neboť
nelze
vyloučit
snahu
ze
strany
pacientů
o
umístění
sebe
sama
anebo
příbuzného
do zdravotnického zařízení bez toho, že by zdravotní stav vyžadoval hospitalizaci. Tento nápor
bude náročný jak na pracovníky v místě třídění přicházejících s podezřením na chřipku, tak
31
pro pacienty. Lze tady doporučit mimo jiné i psychologa pro zvládání vypjatých situacích na obou
stranách. Dostatek informací jednoznačně posílí důvěru pacientů v systém i zdravotnické zařízení.
Oznámení o zákazu návštěv, oznámení o protiepidemických opatřeních jako povinnost při vstupu
nosit roušku včetně bezpečné manipulace s ní, stanovení příjmového místa pro pacienty
s chřipkou apod. by měly být vypracovány předem a tvořit opět přílohovou část pandemického
plánu. Některé budou pouze formou oznámení, jiné je vhodné mít formou letáků a posterů (roušky,
manipulace, likvidace).
Současně je nutno zabezpečit, aby od určité fáze pandemické pohotovosti byl zajištěn způsob
kontaktování a informování pacientů s plánovanými výkony o jejich odložení. Je rozhodně lepší
pokud zdravotnické zařízení z jednoho místa (nejčastěji telefonní linky) informuje pacienty, než
když pacienti atakují zdravotnické zařízení a blokují ústřednu.
□
Informace OOVZ o výskytu infekčního onemocnění, nozokomiální nákazy – stanovit
osobu, která komunikuje.
□
Informace sdělovacím prostředkům (změna provozu, zákaz návštěv apod.) – tiskový
mluvčí nebo jiná definována osoba.
□
Informace MZ - stanovit osobu, která komunikuje.
□
Informace KÚ - je zřizovatelem některých zdravotnických zařízení na úrovní kraje
a zodpovídá za zajištění zdravotní péče na svém území (v standardním stavu
i mimořádných situacích) - stanovit osobu, která komunikuje.
□
Informace ZZS - stanovit osobu, která komunikuje.
□
Virologické laboratoře – vhodné mít kontakt na virologickou laboratoř, která bude podle
pokynů MZ zajišťovat vyšetřování biologického materiálu na přítomnost viru chřipky.
□
Ústavní a nebo jiná spádová lékárna – případně více lékárenských zařízení, pro případ
nutné dodávky léků a materiálu.
Důležité je provádět evidenci vydaných a poskytnutých informací, aby nedošlo k opakovanému
nebo protichůdnému poskytování informací. Nutno myslet na to, že při dostatečném toku informací
se minimalizuje možnost spekulací. V rámci poskytování informací médiím je nutno respektovat
základní otázky, na které zástupce sdělovacích prostředků vyžaduje odpověď, a to: „Kdo? Kdy?
Kde? Co? Proč? Jak?“. Současně v případě zdraví jsou tyto otázky formulovány i s ohledem
vyvolání zdání senzace nebo mimořádnosti, které jsou potencovány hledáním „pravdy“
prostřednictvím otázek jako: „Čí je to vina? Bylo porušeno právo? Stalo se to už někdy? Kdo za to
může? Kdo pochybil? Jak to bude dál? Co se dá očekávat?“.
32
Je nezbytně nutné, aby personál zdravotnického zařízení byl informován o způsobu komunikace
a kompetencích pro podávání informací.
Součástí informačních toků a komunikace je i seznam kontaktních osob a plán spojení,
který obsahuje adresář všech osob a organizací, se kterými v době pandemie bude zdravotnické
zařízení komunikovat, včetně seznamu a plánu spojení na vlastní zaměstnance. Plán a adresář
zaměstnanců zdravotnického zařízení, včetně pracovního zařazení, je již součástí například
havarijního plánu, traumatologického plánu anebo jiného interního plánu, nicméně z pohledu
pandemické připravenosti může být jeho struktura odlišná, a to v řazení podle odpovědností
a svěřených úkolů jako například členové pandemické skupiny, statutární zástupce, epidemiolog,
personál jednotlivých oddělení kde je uvažováno o provozu v době pandemie, pracovník
hospodářské správy a další.
Ochrana zaměstnanců
Cílem ochrany zdravotnických pracovníků je zajištěni poskytování péče z hlediska personálních
požadavků kladených na zdravotnické zařízení. Nutno si ale nejdřív uvědomit, že zaměstnancem
zdravotnického zařízení není jen zdravotník tak jak je vnímán veřejností/pacientem tj. lékař
a zdravotní sestra, ale jsou to i zdravotníci dalších útvarů např. laboratoře nebo personál služeb,
bez kterých zdravotnické zařízení nemůže být v provozu (úklid, stravovací provoz…). Ochranu
budou muset mít zajištěnu jak zaměstnanci, kteří budou poskytovat základní neodkladnou péči
v době pandemie pro pacienty např. s traumatologickým poraněním, gynekologicko – porodnickou
péči, koronární péči apod., tak i personál, který je určen pro léčbu pacientů s chřipkou a jejími
komplikacemi. Ochrana zaměstnanců musí být vedena několika směry. Jednak se jedná o ochranu
před onemocněním, kam patří vybavení osobními ochrannými pracovními prostředky, vakcinace
pandemickou vakcínou, postexpoziční poskytnutí antivirotik. Tato opatření a jejich kombinace musí
být zvážena na základě rizika možné infekce. Jiná bude u personálu, který je v přímém styku
s pacientem a případně vykonává činnosti, kde vzniká aerosol z biologického materiálu
(bronchoskopie..) a jiný například u stravovacího provozu. Druhým směrem je pracovně právní
ochrana, kam lze zařadit práci přes čas, nařízení pracovní povinnosti, zaměstnání studentů,
případně externistů.
Osobní ochranné pracovní prostředky (dále jen OOPP)
K dispozici musí být zajištěn dostatek OOPP pro zaměstnance, určen sklad a jeho zásoby, místo
výdeje, odpovědná osoba, režim zacházení s OOPP včetně jejich likvidace. Ochrana se musí týkat
33
nejenom zdravotníků, ale i pomocného personálu, který je nezbytný pro chod zařízení (úklid,
ochrana, údržba, stravování). Zásoby musí být dlouhodobě plánovány v dostatečném množství,
neboť v době pandemie nebo i jiného biologického rizika, může být přechodný nedostatek na trhu
a nelze počítat s výpůjčkami od jiných zdravotnických zařízení.
Podle zákona. č. 262/2006 Sb., zákoník práce, ve znění pozdějších předpisů, (§ 101 - 104) je
zaměstnavatel povinen zajistit bezpečnost a ochranu zdraví zaměstnanců při práci
s ohledem na rizika možného ohrožení jejich života a zdraví, která se týkají výkonu práce
(dále jen "rizika"). Povinnost zaměstnavatele zajišťovat bezpečnost a ochranu zdraví při práci
se vztahuje na všechny fyzické osoby, které se s jeho vědomím zdržují na jeho pracovištích.
Náklady spojené se zajišťováním bezpečnosti a ochrany zdraví při práci hradí zaměstnavatel; tyto
náklady nesmějí být přenášeny přímo ani nepřímo na zaměstnance. Není-li možné rizika odstranit
nebo dostatečně omezit prostředky kolektivní ochrany nebo opatřeními v oblasti organizace práce,
je zaměstnavatel povinen poskytnout zaměstnancům OOPP. OOPP jsou ochranné
prostředky, které musí chránit zaměstnance před riziky, nesmí ohrožovat jejich zdraví,
nesmí bránit při výkonu práce a musí splňovat požadavky stanovené zvláštním právním
předpisem čímž se myslí nařízení vlády č. 21/2003 Sb., kterým se stanoví technické požadavky
na OOPP. Zaměstnavatel je povinen udržovat OOPP v používatelném stavu a kontrolovat jejich
používání. OOPP, mycí, čisticí a dezinfekční prostředky a ochranné nápoje poskytne
zaměstnavatel zaměstnanci bezplatně podle vlastního seznamu zpracovaného na základě
vyhodnocení rizik a konkrétních podmínek práce. Poskytování OOPP nesmí zaměstnavatel
nahrazovat finančním plněním.
Podle nařízení vlády č. 361/2007 Sb., kterým se stanoví podmínky ochrany zdraví při práci,
musí opatření k ochraně zdraví zaměstnanců při práci zahrnovat i odstraňování OOPP, které
mohou být kontaminovány biologickým činitelem; před dekontaminací, vyčištěním nebo
zničením se osobní ochranné pracovní prostředky ukládají odděleně od civilního oděvu.
OOPP musí být účinné v době používání, odpovídat podmínkám na pracovišti, být přizpůsobeny
fyzickým předpokladům zaměstnanců. Zaměstnanci musí být s používáním OOPP seznámeni.
Údaje, které je výrobce povinen udávat na výrobku (OOPP), jsou mimo jiné :
-
skladování, používání, čištění, údržba, seřizování a desinfekce,
-
dosahovaná účinnost stanovená,
-
třída ochrany odpovídající různým úrovním rizika a z toho vyplývající limity užívání,
-
doba ukončení životnosti,
34
-
v případě filtračních zařízení rovněž udávat mezní datum pro skladování nového filtru
a jeho uchovávání v původním obalu.
Pokud mají určité nebezpečné látky nebo infekční činitelé na základě svých vlastností vysokou
schopnost pronikání při předpokládaných podmínkách použití, která omezuje trvání
ochrany poskytnuté daným osobním ochranným prostředkem, musí být tento osobní
ochranný prostředek podroben standardním zkouškám s ohledem na jejich klasifikaci
z hlediska účinnosti. Osobní ochranný prostředek, který je považován za odpovídající zkušebním
podmínkám, musí být opatřen označením, které uvádí zejména názvy nebo kódy sloučenin
použitých při zkouškách a odpovídající standardní dobu ochrany. Pokyny výrobce musí rovněž
obsahovat zejména vysvětlení kódů (je-li to nezbytné) a podrobný popis standardních zkoušek
a všechny příslušné informace pro určení maximální možné doby používání za různých
předpokládaných podmínek.
Opakovaně nutno zdůraznit, že ochrana se musí týkat nejenom zdravotníků, ale i pomocného
personálu, který je nezbytný pro chod zařízení (úklid, ochrana, údržba, stravování atd.). Vhodný
druh OOPP určuje zaměstnavatel na základě hodnocení rizika. Obecně lze rozdělit uživatele
OOPP na tři níže uvedené skupiny [6]:
1. Osoby pracující ve vysokém riziku: s vysokou pravděpodobností budou ve styku
s potvrzeným anebo suspektním případem viru pandemické chřipky – ošetřovací personál
a ostatní zdravotní služby, přepravní zdravotní služby, které přepravují potenciálně
infekční pacienty, personál provádějící pitvy u suspektních anebo verifikovaných
případů.
2. Osoby pracující ve středním riziku: s častým kontaktem ve skupině, společenství, kde by se
virus mohl vyskytovat: školy – žáci, ambulantní pacienti.
3. Osoby pracující v nízkém riziku: minimální kontakt, vzdálenost nebo bariery mezi osobami,
uzavřené společenství, úředníci.
OOPP lze podle druhu ochrany rozdělit na:
a) ochrana dýchacích cest,
b) ochrana očí,
c) ochranná obuv, event. návleky na obuv,
d) oblek,
e) ochranné rukavice,
f) ochrana hlavy.
35
Kombinace a rozsah použití OOPP závisí na konkrétním riziku pro jednotlivé typy péče a personál.
Nejvyšší je tam, kde je možný přímý kontakt s exkrety z dýchacích cest, s biologickým materiálem
apod. OOPP je nutno kalkulovat nejenom pro ošetřující personál, ale například i pro personál
patologicko – anatomických oddělení, případně další provozní personál.
Chirurgické roušky (dále jen roušky) chrání před aerosolem tzv. velkých kapek z dýchacích cest
od osoby, která ji má nasazenu, ale ne proti pronikání patogenů k této osobě z okolí. Tudíž je
nelze považovat za ochranu před přenosem onemocnění vzdušnou cestou, ale pouze jako
mechanickou bariéru - ochranu před kontaminací od pacienta. Často se ale pojem rouška směšuje
s pojmem respirátor, byť kvalitativně se jedná o dvě naprosto odlišné věci. Roušky nepodléhají
zkoušení své účinnosti a podle provedených testů má rouška nižší účinnost než respirátor
v nejnižší třídě tj. FFP1. Efektivita roušek je významně ovlivněna například dobou používání, jejím
zvlhnutím kdy její účinnost může být významně snížena.
Respirátor = filtrační polomaska je prostředkem, který v závislosti na své deklarované účinnosti
chrání před pronikáním částic z okolí. Respirátory podléhají zkoušení své účinnosti podle
normových požadavků (ČSN EN 149:2001 Ochranné prostředky dýchacích orgánů - Filtrační
polomasky k ochraně proti částicím - Požadavky, zkoušení a značení a zařazují se do tříd podle
své účinnosti. Nejvyšší ochranu má FFP3, kde je účinnost 99,5 % zachycení všech částic z
ovzduší (FP = filtrační polomaska, F3 = číslo filtru). Jsou tedy účinné i proti malým částicím (menší
než 5 μm, které v ovzduší jsou transportovány na velké vzdálenosti a dlouho perzistují. Naopak
velké částice – kapénky, nejsou šířeny dále než na vzdálenost 1m, rychle sedimentují. Velkými
kapkami se přenáší například i Mycobacterium tuberculosis, Neisseria meningitis nebo
Haemophilus influenzae b. [30] Respirátor FFP3 se vyrábí bez výdechového ventilu anebo
s výdechovým ventilem (ulehčuje odchod vzduchu, méně prohřívá a vlhne). Jsou určeny
k jednorázovému použití. Filtrační polomaska proti částicím zakrývá nos, ústa a bradu, a může mít
vdechovací anebo vydechovací ventil (ventily) a má zajistit těsné oddělení obličeje uživatele od
okolního ovzduší při suché i vlhké pokožce a i při pohybu hlavou.
Všechny OOPP, které jsou navrhovány pro případ respirační infekce, současně zohledňují
standardní OOPP používané u výkonu povolání – např. stomatologové, kteří standardně využívají
ochranu obličeje (maska, štít). A nutno zdůraznit, že jakékoliv OOPP při nesprávné manipulaci
s nimi neposkytují ochranu, ale jsou naopak rizikem pro „nositele“ i jeho okolí. Způsob používání
(nasazování a odkládání) respirátorů i roušek vycházející z materiálu CDC v Atlantě je uveden
v Příloze č. 12. Tyto instrukce by měly být personálu dobře dostupné stejně jako technika
manipulace s OOPP by měla být procvičována. Instrukce ohledně používání OOPP může být
rovněž přílohou pandemického plánu. Rozsah používaných OOPP v případě pandemie chřipky je
36
již definován (případně je lze na základě hodnocení rizika stanovit) a rovněž by měl být přílohou
pandemického plánu.
Potřebný počet OOPP
Lůžkové zdravotnické zařízení by měla mít k dispozici adekvátní zásobu OOPP pro personál.
Vzhledem k tomu, že OOPP mají velmi dlouhou výrobcem udávanou dobu expirace (i přes 10 let),
není tedy nutno se obávat znehodnocení materiálu v čase. Současně je nutno počítat s tím, že
v době vypuknutí anebo rozvoje pandemie mohou být dodávky a objednávky OOPP omezeny,
a tedy ad hoc potřeby nemusí být naplněny. Dále je nutno počítat s tím, pokud se jedná
o jednorázové pomůcky, že každá směna bude muset OOPP likvidovat jako nebezpečný odpad.
Současně je nutno počítat s tím, že pandemie může mít několik vln. Potřeba plného rozsahu
OOPP je nezbytná v době nástupu pandemie, kdy není zajištěna imunizace zdravotníků a riziko
infekce je vysoké. Tato situace bude v první vlně a bude trvat po dobu před vyrobením vakcíny
s pandemickým kmenem chřipky (cca 4-6 měsíců od získání viru vhodného pro výrobu vakcíny)
[33]. OOPP bude vyžadovat nejen personál starající se o pacienty s chřipkou, příjmové a třídící
místo, ale i ostatní personál lůžkového zdravotnického zařízení, kde se může pacient s chřipkou
ale nikoliv jako primárním onemocněním objevit (traumacentra, chirurgie, gynekologie –
porodnictví). V následujícím období po imunizaci a promoření populace může být vedeno
používání OOPP v režimu ochrany pacienta před komplikací – bakteriální infekcí, tj. opět vyhovují
např. roušky.
Počet na osobu se doporučuje vynásobit pracovními dny, kdy se předpokládá nutnost
používání, tj. minimálně 120 dnů, což budou až 4 měsíce, než bude k dispozici první vakcína
pro aktivní imunizaci. Vakcína bude pravděpodobně dodávaná frakcionovaně, tj. pouze část
objednané a dodávané v týdenních intervalech, tedy nikoliv najednou 100 % požadovaného
množství. Nicméně v této době lze zase kalkulovat s určitou promořeností populace po odeznění
první vlny. Nutno dále zohlednit u jednorázových OOPP doby pracovních přestávek. Respirátory
jsou dnes již navrhovány i pro použití po dobu celé směny. Respirátor nelze použít opakovaně
a ani přerušovaně.
Respirátor je nutno si nasadit při vstupu do pokoje kde je umístěn pacient infikovaný chřipkou.
Pokud není na jednom oddělení takových pacientů více, je možno po opuštění pokoje respirátor
zlikvidovat.
Pokud je celé oddělení vyčleněno pro pacienty s chřipkou a péče je průběžná po dobu celé směny
– respirátor je používán po celou dobu až do přestávky, kdy se zlikviduje. Po uplynutí přestávky
(oběd, večeře apod.) je nutno si vzít nový.
Příklad jakým způsobem se rychle spotřebovávaly OOPP v případě infekce koronaviry
(onemocnění SARS) demonstruje zjištění, kdy v Kanadě v jedné z nemocnic, kde probíhala péče
o tyto pacienty, se denně spotřebovalo ve „špičce onemocnění“, které celkem trvalo 6-7 měsíců,
37
3000 ks oblečení, 14 000 párů rukavic, 18 000 ks respirátorů. Přitom celkem v celé Kanadě bylo
potvrzeno pouze 438 případů SARS. [30]
Součástí plánování zásob OOPP musí být jejich skladování a určení osoby odpovědné za vedení
zásob i jejich vydávání na jednotlivá oddělení. Způsob skladování a způsob distribuce včetně
spojení na odpovědnou osobu by měl být zahrnut do přílohových částí a seznamu kontaktních
osob ve zdravotnickém zařízení.
Při plánování je třeba zohlednit i roušky pro pacienty, kteří nemají chřipku ale chřipce podobné
infekční onemocnění dýchacích cest (u suspektních pacientů s kašlem a smrkáním, kteří navštíví
nemocnice k vyšetření), k ochraně personálu, a to do doby potvrzení anebo vyloučení infekce
chřipkou. Pacienti budou muset být vybaveni rouškou po dobu jejich transportu do zdravotnického
zařízení, dále pokud nebudou umisťováni na izolovaném lůžku anebo nebudou sdílet nemocniční
pokoj se stejně nemocnou osobou. Tato opatření jsou prevencí šíření onemocnění mezi ostatní
pacienty. Například lze pro hospitalizovaného pacienta nemocného chřipkou počítat se dvěma
rouškami na den, které budou použity při transportu pacienta na vyšetření anebo jiné výkony
v rámci nemocnice (preferovat vyšetřování na lůžku tzv. bed side, mobilní zobrazovací technika
tam kde to lze). U pacienta vyžadujícího z důvodu jeho zdravotního stavu umístění na JIP, kde
jsou i pacienti s primárně jinými onemocněními, je potřeba zajistit ochranu dýchacích cest pacienta
s chřipkou trvale. V případě, že je JIP vyčleněna pro chřipková onemocnění, není nutné, aby
pacienti zde umístěni měli roušky. Používání roušek pacienty znásobuje ochranu personálu
i zdravotnického zařízení (spolupacienti, doprovod atd.) před šířením chřipky i jiných kapénkových
respiračních onemocnění.
Další roušky budou nutné pro návštěvníky a doprovod nemocného, např. rodiče dítěte. Jako
předpoklad lze vzít např. 3 roušky na den na návštěvníka. Vzhledem k možnému organizačnímu
opatření jako je omezení anebo zákaz návštěv, bude se jednat spíše o výjimečné situace. Jelikož
rouška nechrání před okolím, ale chrání okolí před pacientem, bude toto opatření sloužit proti
zavlečení infekce do lůžkového zdravotnického zařízení.
Vakcinace zaměstnanců
Smyslem vakcinace proti pandemické chřipce je zajistit akceschopnost zdravotnických zařízení
poskytovat zdravotní péči i v době pandemie, kdy se předpokládá až 30% nemocnost, a to
i v řadách zdravotnického personálu. Vakcinace by měla být zajištěna pro zdravotníky resp. jejich
skupiny podle níže uvedených kritérií v souvislosti s poskytováním péče a tam, kde je riziko infekce
u personálu významné a OOPP nemusí tvořit dostatečnou ochranu. Podle Pandemického plánu
ČR [1] jsou jako skupiny určené k vakcinaci pandemickou vakcínou níže uvedené specializace:
38
Zařízení ambulantní péče :
•
Praktický lékař pro děti a dorost
•
Praktický lékař pro dospělé
•
Zdravotní sestry v obou typech ambulancí
V lůžkových zařízeních :
•
Personál infekčního oddělení, interní oddělení, plicní oddělení, anesteziologicko –
resuscitační oddělení
Jiné
•
Zdravotnická záchranná služba
•
Dopravní služba pro pacienty
•
Pracovníci virologických laboratoří a pracovníci orgánu ochrany veřejného zdraví
zajišťující práci v ohnisku nákazy
V této souvislosti se doporučuje zajistit informovanost zaměstnanců o skutečnosti kdo bude
očkován (v případě, že ne všichni) a z jakých důvodů (hodnocení rizika ve vztahu k přímému
kontaktu
s pacientem).
Nelze
totiž
vyloučit
nespokojenost
zaměstnanců
nezařazených
do očkovacího schématu. Z důvodu nespokojenosti a frustrace by mohlo dojít k absenci těchto
zaměstnanců v zaměstnání zástupnými důvody jako ošetřování člena rodiny, pracovní
neschopnost apod.
Nicméně lze uvažovat, že vakcinaci by v obecné rovině měli dostat zdravotníci, kteří budou
poskytovat neodkladnou zdravotní péči i v období pandemie a nelze vyloučit, že přijdou do styku
s chřipkou i když ne jako primární diagnózou (chirurgie, traumatologie, gynekologicko – porodnická
péče, zdravotnická záchranná služba) a následně pak profese, kde bude se očekávat léčba
pacientů s chřipkou.
Sezónní chřipka
Očkování proti sezónní chřipce může mít výrazný protektivní vliv na nemocnost personálu, a to
zejména v souvislosti s předpokladem souběžné cirkulace sezónní a pandemické chřipky
v podzimním a zimním období. Podle stávající právní úpravy nemá personál zdravotnických
zařízení nárok na bezplatné očkování (tj. hrazené státem), proti sezónní chřipce. Jsou tedy pouze
dvě možnosti, a to přistoupit k němu jako k očkování na vyžádání fyzické osoby s přímou úhradou
(dobrovolné ze strany zdravotníků) anebo může očkování proti sezónní chřipce jako jedno
z preventivních opatření vedoucí ke snížení pracovní neschopnosti v podzimním období hradit
zaměstnavatel.
39
Antivirotika
Specifickým způsobem prevence je postexpoziční profylaktické podávání antivirotik, které může
v případě kontaktu s osobou s potvrzenou chřipkou zmírnit případný průběh onemocnění, ale
nechrání dlouhodobě, pouze po dobu 10 dní, kdy je podáváno. Toto opatření však v žádném
případě nenahrazuje používání OOPP a je pouze opatřením v době před vakcinací. Bližší určení
strategie podávání antivirotik profylakticky bude pak specifikováno jako odborné doporučení
Ministerstva zdravotnictví na základe doporučení ECDC.
Současně by v rámci této oblasti již měla být připravena i další opatření vztahující se k pracovně
právní oblasti jako je pracovní doba, práce přesčas, nařízení pracovní povinnosti při vyhlášení
některého z krizových stavů a další podmínky. Podmínky musí být nastaveny i pro případ využití
pracovní síly jiných lékařů, sester (nekmenových zaměstnanců) anebo studentů. Ochrana
zaměstnanců by měla zahrnovat i psychosociální podporu, kdy bude dlouhodobě na všechny
zaměstnance kladeno velké množství nároků.
Koordinace poskytování zdravotní péče včetně logistiky
Koordinace poskytování zdravotní péče bude obdobně jako ve standardním stavu zahrnovat
činnost zdravotnické záchranné služby (dále jen ZZS), lůžkových zdravotnických zařízení
i ambulantních zdravotnických zařízení a netýká se pouze resortu zdravotnictví, ale i jiných resortů,
která mají zdravotnická zařízení jako resort vnitra a obrany. Dále jsou to zdravotnická zařízení, kde
sice není poskytována akutní péče, ale vzhledem k dlouhodobé péči lze uvažovat o výskytu
nemocných chřipkou (LDN, psychiatrické léčebny apod.).
Co lze ale očekávat je zvýšený výskyt pacientů, a to jak ze strany volajících na ZZS, tak
přicházejících do ambulantních nebo lůžkových zdravotnických zařízení. V první řadě je nutno
stanovit kritéria pro třídění pacientů na několika úrovních.
Operační středisko ZZS musí třídit, zda volající jeví známky, které by indikovaly k výjezdu
zdravotnické záchranné služby anebo postačí informace o domácí léčbě a příznacích, které
odpovídají zhoršování zdravotního stavu anebo indikaci návštěvy lékaře v rámci návštěvní služby.
Druhá skupina kritérií je pro třídícího lékaře (praktický lékař, návštěvní lékařská služba, lékař ZZS)
zda je to indikace k odeslání k hospitalizaci anebo pouze indikace k domácí léčbě s poučením
o známkách zhoršování stavu.
Třetí jsou přímo kritéria k hospitalizaci v lůžkovém zdravotnickém zařízení. Je nutno vymezit
všechna tato kritéria pouze na zdravotní nikoliv sociální situaci. Všechny úrovně třídění i péče
40
v primární linii viz Příloha č. 9. Lze předpokládat, že tato kritéria budou vydána centrálně na
základě doporučení odborných společností.
V souvislosti s informacemi o domácí léčbě je vhodné, aby tyto informace byly nejlépe
v písemné podobě a k dispozici na všech úrovních zdravotní péče od operačního střediska ZZS,
přes výjezdové vozidla, ambulantní i lůžková zdravotnická zařízení. Pro domácí léčbu by kromě
informací, čím by se pacienti měli zásobit dopředu, aby omezili nutnost navštívit lékárnu, obchod
apod., měly být k dispozici i informace o zásadách domácí léčby.
1. Třídění a příjem pacientů – prostory v lůžkovém zdravotnickém zařízení
Nemocnost postihne v první linii praktické lékaře pro dospělé i praktické lékaře pro děti a dorost,
kteří budou nejvíce exponováni přílivu nemocných. Část lékařů prvního kontaktu tedy nebude
ordinovat, čímž se dá předpokládat zvýšený příliv nemocných primárně do lůžkových
zdravotnických zařízení. Část personálu lůžkových zdravotnických zařízení nebude v práci
z důvodu nemoci, ošetřování člena rodiny, péče o dítě (uzavřena školní a předškolní zařízení).
Pacienti, kteří přicházejí anebo jsou přiváženi s podezřením na chřipku, by měli být při příjmu
odděleni od ostatních čekajících pacientů na vyšetření. Z tohoto důvodu nutno instruovat jak
dopravce nebo ZZS o vyčleněném prostoru pro příjem nemocných s chřipkou nebo podezření
na ni. Nutno informovat a viditelně vyznačit tuto skutečnost i pro samostatně přicházející pacienty.
Prostory musí být vhodně vyznačené i dimenzované, aby nedošlo ke zbytečnému přeplňování
(Optimální je aby pacienti a jejich doprovod od jiných byli ve vzdálenosti min. 1 metr jako prevence
přenosu onemocnění. Bude se totiž jednat o suspektní případy).
Vyčlenění prostoru nemusí být až ve fázi epidemického výskytu chřipky na daném území, je
vhodné již dříve přijmout opatření, která zajistí aby suspektní pacienti i při sporadickém výskytu,
byli vyšetřováni a umisťováni ve zdravotnickém zařízení podle pravidel pro pacienty s infekčním
onemocněním.
V pandemickém plánu je vhodné stanovit kdo bude provádět toto třídění (doporučuje se tým
složený ze 2 lékařů a nelékařského zdravotnického personálu), kde bude situováno místo třídění
(mělo by navazovat na lůžkovou část určenou pro hospitalizaci nemocných chřipkou, aby nedošlo
ke křížení s dalšími provozními částmi zařízení) a dále by mělo být zřejmé, která kritéria vedou
k indikaci hospitalizace pacienta. Současně bude muset být průběžně o počtu přijímaných pacientů
informována osoba odpovědná za evidování počtu lůžek, obsazenosti, volných kapacitách
v zařízení. Součástí by měla být i zjednodušená zdravotnická dokumentace resp. její vzor.
2. Odběr biologického materiálu
Místa kam bude biologický materiál odesílán, budou určena Ministerstvem zdravotnictví aktuálně
podle situace (předpoklad NRL pro chřipku). Z počátku bude zřejmě odebírán u nemocných
jevících známky onemocnění chřipkou, nicméně od určitého data, s ohledem na incidenci výskytu,
bude omezen odběr biologického materiálu zvláště u nekomplikovaných a nerizikových případů
41
a další vyšetřování biologického materiálu bude pouze u atypických nebo fatálních případů, kde se
může předpokládat změna viru resp. jeho virulentnosti. Další vyšetřování každého suspektního
případu by vzhledem k předpokládané nemocnosti a době trvání pandemie neúměrně zatížilo
financování ve zdravotním systému. Požadavky na odběr biologického materiálu jsou součástí
Pandemického plánu ČR v jeho přílohové části (Příloha č. 11 Pandemického plánu ČR) .[1]
3. Umisťování pacientů a vymezení lůžkových kapacit, reprofilizace lůžek
Režim nemocnice bude muset zajistit uvolnění dostatečné kapacity lůžek pro příjem a léčbu
nemocných chřipkou. Tato kapacita bude muset respektovat hygienicko – protiepidemický režim
zařízení, a tedy zajistit nekřížení provozu, případně umisťování pacientů s chřipkou na provozně
uzavřená oddělení. Kapacitu je nutno nepřetržitě evidovat a předávat třídícímu místu
pro umisťování pacientů. Současně tyto informace dále musí být předávány ve stanovené četnosti
a formě určenému pracovníkovi vedení zdravotnického zařízení případě pandemické skupiny.
Kapacita by měla být stanovena i s ohledem na časové horizonty (např. do 1 hod., do 24 hod.,
do 48 hod.), kdy jsou evidovány pouze sporadické případy a očekává se hromadný přísun
pacientů. Personál musí být o situaci informován. Vhodné je předem stanovit oddělení, která
nejsou nezbytná pro akutní poskytování péče, a případně tyto celé uvolnit jako reprofilizovaná
lůžka. Plán reprofilizace lůžek by měl být přílohou pandemického plánu zdravotnického zařízení.
K uvolnění kapacity zařízení budou muset být nemocní s plánovanými výkony a elektivnímí výkony
propuštěni anebo odloženo jejich přijetí. Pacienti schopní domácí léčby budou přednostně
propuštěni k doléčení doma. Nutno tedy stanovit jakým způsobem budou pacienti informováni
o odložení výkonů.
V lůžkových zdravotnických zařízeních je v případě pandemie chřipky zejména nutné:
a) izolovat nemocné chřipkou od ostatních pacientů,
b) omezit příjem nových pacientů,
c) vytvořit dostatečné rezervy lůžek – reprofilizace (zejména do pohotovostních služeb),
d) omezit plánované chirurgické výkony,
e) zakázat návštěvy,
f)
vyloučit nemocný personál.
Při vyčleňování lůžek je zejména nutné dodržovat následující zásady:
a) vyčlenit prostory, ve kterých je vyloučen kontakt osob hospitalizovaných pro chřipku
s osobami hospitalizovanými z jiných příčin,
b) zdravotnický personál ošetřující pacienty hospitalizované pro chřipku by neměl přicházet
do kontaktu s pacienty hospitalizovanými z jiných příčin,
42
c) na
pomocných
vyšetřovacích
složkách
zabezpečit
přísné
dodržování
bariérové
ošetřovatelské techniky,
d) na léčení chřipky a jejích komplikací musí být zabezpečeno dostatečné množství léků,
e) nereprofilizují se lůžka na léčení urgentních, život ohrožujících onemocnění nechřipkového
původu.
Na lůžkových odděleních nutno předpokládat umístění pacientů sice s různým primárním
onemocněním nebo výkonem, ale současně s chřipkou.
4. Materiálně technické zabezpečení
Bude muset být zajištěn dostatek zdravotnického materiálu. Je nutno kalkulovat se zásobami
zejména níže uvedených komodit, a to ve vztahu k předpokládané nemocnosti, hospitalizaci,
komplikacím chřipky.
a) Antivirotika
b) Antibiotika
c) Podpůrné léky pro léčbu chřipky a jejich komplikací (expektorancia, antitusika, analgetika,
antipyretika)
d) Dezinfekční prostředky (vhodné jsou všechny virucidní desinfekční prostředky používané
ve zdravotnických zařízeních, a to v koncentraci a doporučených časech podle výrobce)
e) Přístrojové vybavení pro umělou plicní ventilaci (nárůst potřeby až o 25-50 % běžné
potřeby).
f)
Medicinální plyny
g) Infuzní roztoky
h) Pomocný materiál : prádlo (ložní i pracovní oděv), prostředky pro osobní hygienu
i)
Masky k inhalaci
j)
OOPP pro personál
k) Roušky pro pacienty, doprovod, návštěvy apod.
Současně bude nutno připravit plán zajištění pohotovosti lékárenské služby v návaznosti na chod
zdravotnického zařízení.
5. Péče o zemřelé
Vzhledem k předpokládané smrtnosti chřipky způsobené pandemickým virem cca 0,37 %, což
v reálu představuje 12 000 osob v ČR, lze důvodně předpokládat, že kapacity stávajících
kremačních zařízení budou dostatečné a rovněž budou kapacitně dostatečná stávající pohřebiště.
Nicméně je nutno vzhledem k počtu obyvatel v konkrétním kraji a smrtnosti zhodnotit kapacitu
chladicího zařízení zdravotnických zařízení určených k přechodnému uložení těl zemřelých.
43
Dále platí povinnost zdravotnického zařízení podle zákona č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného
zdraví, hlásit nemoci i úmrtí na infekční onemocnění orgánu ochrany veřejného zdraví, který nařídí
hygienicko – protiepidemická opatření k zacházení s tělem zemřelého i pro jeho pohřbení. Lze
předpokládat, že tyto pokyny budou paušálně zpracovány pro pandemii chřipky předem a měly by
být součástí krajského pandemického plánu zdravotnictví.
Při pandemii chřipky se bude jednat o virus, ke kterému bude vnímavá celá populace a určité riziko
nákazy může představovat i manipulace s tělem zemřelého nakaženého chřipkou, při kterém
dochází k pohybu vzduchu v dýchacích cestách a eventuelně výtokům z dýchacích cest.
K omezení kontaktu s tímto biologickým materiálem lze doporučit zakrýt ústa a nos na těle
zemřelého rouškou, a tím snížit riziko přenosu nákazy.
6. Zajistit chod hospodářských provozů materiálně i personálně
•
Voda
•
Teplo
•
Strava – nutno počítat s potřebou navýšení počtu porcí (jak personál tak pacienti)
•
Úklid včetně prádla
•
Bezpečnostní agentura
7. Hygienicko protiepidemický režim
Bude muset být stanoven specifický hygienicko – epidemiologický režim provozu oddělení,
zohledňující specifika onemocnění, včetně zákazu návštěv. Všichni pracovníci budou muset být
informováni o nutnosti jej dodržovat. Důraz bude vždy kladen na dodržování standardních postupů
v prevenci před šířením onemocnění. Současně jsou tyto zásady nezbytné k zabránění nejenom
onemocnění personálu, ale i šíření chřipky jako nozokomiální nákazy mezi další pacienty. Personál
musí být důkladně seznámen s používáním desinfekčních roztoků na ruce a pravidly jako např.
alkoholové se nechávají zaschnout, již se neutírají. Striktně musí být dodržována bariérová
ošetřovatelská technika.
Používané desinfekční přípravky musí být s účinností na daný typ mikroorganizmu (určuje
a deklaruje výrobce prostředku). Označování spektra účinnosti na mikroorganizmy na obalu
výrobku může být kromě slovního i značkou. V případě chřipky musí být virucidní (značka B).
Desinfekční výrobky od roku 2002 již neschvaluje hlavní hygienik ČR a nevydává jejich seznam. Je
nutné dodržovat pokyny výrobce dezinfekčních přípravků pro jejich správné používání, zejména
s ohledem na správnou koncentraci a čas tak, aby byl produkt v kontaktu s ošetřovaným
materiálem potřebnou dobu. Z důvodu zamezení vzniku rezistence mikroorganizmů na účinnou
látku desinfekčního prostředku, musí být desinfekční prostředky střídány, a to právě s ohledem
na účinnou látku. Přípravky se používají buď přímo – již připravené v potřebné koncentraci
výrobcem anebo se ředí do roztoků. Podmínky provádění desinfekce ve zdravotnickém zařízení
44
specifikuje vyhláška č. 195/2005 Sb., kterou se upravují podmínky předcházení vzniku a šíření
infekčních onemocnění a hygienické požadavky na provoz zdravotnických zařízení a ústavů
sociální péče. Je tedy vhodné postupovat podle zásad uvedených v této vyhlášce a současně
v provozním řádu zařízení, který musí obsahovat mimo jiné i zásady prevence k předcházení
vzniku a šíření nozokomiálních nákaz (viz výše uvedená citace z vyhl.č. 195/2005 Sb.) včetně
informací vztahujících se k manipulaci s jídelním nádobím nebo s prádlem.
Přílohová část pandemického plánu
Mezi přílohy k pandemickému plánu zařízení lze zařadit všechna odborná doporučení a informace
jako i konkrétní pokyny a formuláře, které budou využívány.
Závěr – možná struktura pandemického plánu
Na základě všech aspektů by po stránce formální měl pandemický plán obecně obsahovat tyto
náležitosti.
Formální náležitosti
¾ účel dokumentu (zajištění poskytovaní zdravotní péče v období pre a pandemickém
a standard provozu v uvedeném období),
¾ označení organizace které se týká,
¾ identifikace zpracovatele,
¾ schválení odpovědnou osobou,
¾ termíny aktualizace pandemického plánu (vyznačovat aktualizace dokumentu a jejich
obsah – předmět, změnu),
¾ obsah pandemického plánu,
¾ zkratky, odkazy a vysvětlivky.
Konkrétní opatření v oblasti určené úkolem časem a odpovědnou osobou
•
koordinace řízení včetně monitorování a vyhodnocování situace ve zdravotnickém
zařízení včetně komunikace,
•
ochrana zaměstnanců,
•
koordinace zdravotní péče včetně logistiky léčiv a zdravotnických prostředků
45
Přílohy:
1. Plán spojení a kontakty (interní i externí) adresář všech osob a organizací, se kterými
v době pandemie bude zdravotnické zařízení komunikovat včetně způsob svolávání
a vyrozumívání osob, a to s ohledem na předdefinované skupiny.
2. Formuláře pro sběr základních informací o provozu zařízení.
3. Rozhodnutí o zákazu návštěv.
4. Rozhodnutí o omezení provozu zařízení s výjimkou neodkladné péče.
5. Informace o protiepidemických opatřeních pro návštěvníky (zákaz návštěv, povinnost
nosit roušky, likvidace a manipulace s rouškami).
6. Hygienicko protiepidemický režim včetně manipulace s prádlem, odpadem i jídelním
nádobím.
7. Pokyny k nošení a likvidaci OOPP pro zaměstnance včetně seznamu doporučených
OOPP pro jednotlivé skupiny zaměstnanců dle rizika, místo výdeje OOPP atd.
8. Léčebné protokoly.
9. Triage pro přijetí k hospitalizaci.
10. Informace o domácí léčbě.
11. Informace o hlášení onemocnění jako nozokomiální nákazy.
12. Postupy bariérového ošetřovatelského režimu.
13. Postup pro reprofilizaci lůžek.
14. Formulář zjednodušené zdravotnické dokumentace pro příjmové místo.
15. Požadavky na odběr a zasílání biologického materiálu.
16. Seznam dokumentů, na které pandemický plán odkazuje.
17. Dohody o spolupráci s jinými zdravotnickými zařízeními – pro případ nutnosti přesunutí
pacientů apod. Bude se zejména vztahovat na neplánované omezení schopnosti
poskytování zdravotní péče z technických, personálních a jiných objektivních důvodů.
Pro kontrolu mohou sloužit jednoduché check listy. Tyto zohledňují typ zdravotní péče,
která je poskytována a všechny výše uvedené aspekty.
46
Check – list pro přípravu na pandemii chřipky v lůžkovém
zdravotnickém zařízení
Existence a právní relevance dokumentů
Má zdravotnické zařízení odd. krizového managementu nebo jiný úsek, nebo stanovené
pracovníky, kteří se problematikou krizového plánování zabývají?
□ Má zdravotnické zařízení dokumenty řešící pandemickou připravenost?
□ Zohledňují tyto dokumenty všechny úrovně - tj. ochrana řízení, ochrana pacienta, ochrana
zaměstnance?
□
Řízení a odpovědné osoby
Pandemická skupina
□
Má zdravotnické zařízení ustanovenu pracovní skupinu (pandemickou skupinu) nebo
jiný útvar pro zvládání situace výskytu infekcí s epidemickým a nebo pandemickým
šířením?
□
Je určeno její složení?
□
Je určena hierarchie pravomocí a povinností pracovní skupiny?
□
Je určeno místo, kde bude tato skupina v době pandemie zasedat – pracovat?
□
Je stanoven způsob svolávání pracovní skupiny?
□
Je určena osoba, která aktivuje činnost pracovní skupiny?
□
Je určeno kritérium, kdy je pracovní skupina aktivována vzhledem k fázím pandemie?
□
Je zajištěno dostatečné technické vybavení místa pro komunikaci?
Sběr dat a podkladů
□
Jsou stanovena kriteria sledování provozu zařízení?
□
Je stanovena forma podávaného hlášení a sběru dat?
□
Je stanovena frekvence a doba (čas) hlášení a sumarizace dat pro jednotlivé osoby?
□
Je stanovena odpovědná osoba pro jednotlivá kriteria pověřená sběrem dat na lokální
úrovni?
□
Je stanovena odpovědná osoba pro jednotlivá kriteria pověřená sběrem a sumarizací
dat jako podklad pro pandemickou skupinu?
□
Je stanoven systém komunikace mezi sběrem a předáváním dat?
□
Je určen způsob (čas, forma, rozsah) předávání dat?
□
Jsou určeny kontaktní osoby pro předávání dat?
Řízení
□
Je určena osoba odpovědná za řízení lůžkového zdravotnického zařízení v době
pandemie?
□
Je určena osoba, která oznámí nástup realizace opatření dle fází pandemického plánu?
□
Je zajištěna dostupnost předem určených osob od stanovené fáze pandemické
pohotovosti v režimu 7/24?
□
Je určen způsob aktivace jednotlivých fází a stupňů pandemického plánu?
□
Je určeno kritérium nebo stav, který bude podkladem pro aktivaci jednotlivých stupňů
a fází pandemického plánu?
□
Je stanoveno organizační schéma (rozhodovací pravomoci) v době pandemie?
□
Je toto schéma rozčleněno dle oblastí (organizace obecně, organizace komunikace,
organizace léčebné péče)?
□
Jsou pro každou oblast stanoveny odpovědné osoby?
□
Je určen systém informování o řízení pro zaměstnance?
□
Je tento systém kdykoliv zaměstnancům dostupný?
Komunikace
□
Je zpracován seznam kontaktů a plán spojení na zaměstnance?
47
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
Je stanoven plán spojení a seznam kontaktů s úřady a jinými organizacemi?
Je zajištěna 7/24 dostupnost pro příjem i vysílání informací?
Je určeno místo pro poskytování informací, resp. pro komunikaci s dostatečným
technickým vybavením?
Je stanoven tok informací?
Je určen systém komunikace a odpovědnosti uvnitř zařízení a směrem ven k veřejnosti
i úřadům?
Je zajištěn způsob autorizace před komunikací a určena odpovědná osoba?
Je stanoven způsob dokumentování a archivace komunikace?
Je stanovena osoba odpovědná za vypracování podkladů pro informování veřejnosti ?
Je stanovená odpovědná osoba pro poskytování informací veřejnosti a médiím?
Je určena osoba/y za komunikace s jinými subjekty – včetně rozsahu komunikace?
Je stanovena osoba odpovědná za komunikaci s krajskou hygienickou stanicí?
Logistika
□
Je stanoven zdravotnický personál v zařízení pro zajištění chodu zařízení v případě
pandemie?
Organizace zdravotní péče
□
Je stanoven způsob evidence kontaktních údajů o pacientech tak aby mohli být
informováni o odložení výkonů?
□
Je zajištěna doprava propuštěných pacientů do domácí léčby v případě změny provozu
režimů – bude vyšší nárok na dopravní služby?
□
Kdy a v jaké fázi jsou tyto údaje shromažďovány?
□
Je vytvořen plán omezení provozu některých oddělení a jejich sloučení z jinými tak,aby
byla uvolněna lůžková kapacita pro nemocné chřipkou?
□
Jsou lůžka uvolněná pro nemocné s chřipkou umístěna v samostatných budovách nebo
jiným způsobem vyhrazena k nekřížení provozu?
□
Je stanoven personál pro tato vyhrazená lůžka určený k péči o nemocné s ohledem
na nekřížení pracovníků a jejich případný zdravotní stav?
□
Je kapacita vyhrazených lůžek kalkulována ve spolupráci s jinými zdravotnickými
zařízeními tak, aby pokryla předpoklad hospitalizace dle Pandemického plánu ČR
pro daný kraj?
□
Je určena osoba, která vydá pokyn k změně provozu zařízení?
□
Je určena v pandemickém plánu fáze, kdy bude vydán pokyn ke změně režimu zařízení
z pohledu jednotlivých oddělení?
□
Jsou stanovena možná opatření z hlediska provozu zařízení, jako je např. omezení
návštěv?
□
Kdo a jakou formou vydává rozhodnutí o případné změně provozu lůžkového
zdravotnického zařízení?
□
Je stanovena doba dle pandemického plánu, kdy bude rozhodnutí o zákazu návštěv
vydáno?
□
Je určeno místo příjmu nemocných k třídění?
□
Je určen tým pro třídění včetně alternátů (předpoklad nepřetržitého provozu)?
□
Jsou k dispozici vyčleněné OOPP pro pacienty?
□
Je stanoven způsob informování pandemické skupiny o obsazenost lůžek vyčleněných
pro hospitalizaci nemocných chřipkou?
□
Je stanovena odpovědná osoba pro komunikaci s jinými zdravotnickými zařízeními
v případě nutnosti využít lůžkovou kapacitu jiného zdravotnického zařízení?
□
Jsou k dispozici informace o způsobu léčby chřipky v domácím prostředí a základních
hygienicko – protiepidemických opatřeních?
OOPP
□
Je rozdělen personál dle míry rizika pro výběr vhodného OOPP?
□
Je provedena potřebná kalkulace OOPP pro personál?
□
Je provedena potřebná kalkulace OOPP pro pacienty?
48
□
□
□
□
□
□
Je proveden a potřebná kalkulace OOPP pro jiné osoby (návštěvy)?
Je stanoven a odpovědná osoba za výdej OOPP?
Je stanoveno místo skladování OOPP?
Je stanovena manipulace a likvidace OOPP?
Jsou zaměstnanci s tímto seznámeni?
Bylo provedeno školení o způsobu používání a likvidace OOPP?
49
Check – list pro zdravotnickou záchrannou službu (dále jen ZZS)
Existence a právní relevance dokumentů
□ Má ZZS úsek anebo pracovníky, kteří se problematikou krizového plánování zabývají?
□ Je ZZS vyzvána krajem ke zpracování plánu krizové připravenosti s ohledem na pandemii
chřipky?
□ Má ZZS zpracován plán krizové připravenosti?
□ Obdržela ZZS v případě žádosti o zpracování plánu krizové připravenosti od kraje výpis
z krizového plánu kraje?
□ Tvoří výpis z krizového plánu kraje součást plánu krizové připravenosti?
□ Bylo při zpracovávání plánu krizové připravenosti postupováno v souladu s nařízením vlády
č. 462/2000 Sb.?
□ Obsahuje plán krizové připravenosti všechny náležitosti z pohledu nařízení vlády
č. 462/2000 Sb.?
□ Má ZZS zpracován pandemický plán?
□ Zohledňuje tento pandemický plán ZZS všechny úrovně tj. řízení, zajištění zdravotní péče,
ochrana pacienta, ochrana zaměstnance?
Řízení a odpovědné osoby
□ Je určena osoba odpovědná za řízení ZZS v době pandemie?
□ Je určena osoba, která oznámí nástup realizace jednotlivých opatření podle fází
pandemického plánu?
□ Je zajištěna dostupnost této osoby 7/24?
□ Je určen způsob aktivace jednotlivých opatření podle pandemického plánu?
□ Je stanoven způsob předávání informací o nařízených opatřeních směrem
k zaměstnancům?
□ Je stanoveno organizační schéma (rozhodovací pravomoci) v době pandemie?
□ Je toto schéma rozčleněno dle oblastí (organizace obecně, organizace komunikace)?
□ Jsou pro každou oblast stanoveny odpovědné osoby?
□ Je určen systém informování o řízení provozu ZZS pro zaměstnance?
□ Je tento systém kdykoliv zaměstnancům dostupný?
Pandemická pracovní skupina
□ Má ZZS ustanovenou pracovní skupinu nebo jiný útvar pro řešení výskytu infekcí
s epidemickým anebo pandemickým šířením?
□ Je určeno její/jeho složení?
□ Je určena hierarchie pravomocí a povinností pracovní skupiny?
□ Je stanoven způsob svolávání pracovní skupiny?
□ Je určena osoba, která odpovídá za činnost pracovní skupiny?
□ Je určena náplň činnosti pracovní skupiny?
□ Je stanoven plán spojení na členy pracovní skupiny?
Komunikace
□ Je zpracován seznam kontaktů a plán spojení na zaměstnance?
□ Je stanoven plán spojení a seznam kontaktů na úřady a lůžková zdravotnická zařízení?
□ Je zajištěna 7/24 dostupnost pro příjímání a odesílání informací ohledně provozu ZZS,
vývoje situace, doporučení?
□ Je určen systém komunikace uvnitř zařízení
□
směrem ke sdělovacím prostředkům a veřejnosti
□
směrem ke krajskému úřadu
□
směrem ke krajské hygienické stanici
□
směrem k lůžkovým zdravotnickým zařízením
□
směrem k ministerstvu zdravotnictví?
50
Je určena odpovědná osoba za komunikaci
□
směrem ke sdělovacím prostředkům a veřejnosti
□
směrem ke krajskému úřadu
□
směrem ke krajské hygienické stanici
□
směrem k lůžkovým zdravotnickým zařízením
□
směrem k ministerstvu zdravotnictví?
□ Je stanoven způsob dokumentování a archivace předávaných a přijímaných dokumentů a
informací?
□ Je stanoven způsob komunikace uvnitř ZZS s předáváním dat ohledně provozu?
Sběr dat a podkladů
□ Jsou stanovena kritéria sledování provozu ZZS (nemocnost personálu, zásoby OOPP,
zásoby zdravotnických prostředků včetně ventilátorů a léčiv, dostupnost lůžkových
zdravotnických zařízení apod.)?
□ Je stanovena forma pro sběr předávání dat ohledně provozu ?
□ Je stanoven čas a forma pro předávání dat o chodu ZZS?
□ Je stanovena odpovědná osoba pro jednotlivá kriteria pověřená sběrem dat na lokální
úrovni – výjezdové skupiny daného územní střediska, jednotlivá územní střediska směrem
ke kraji?
□ Je stanovena odpovědná osoba pro jednotlivá kriteria pověřená sběrem a sumarizací dat
za celek (územní středisko) jako podklad pro pracovní skupinu anebo management
zařízení?
Personalistika
□ Jsou stanovena opatření k personálnímu zajištění provozu v případě pandemie
a při předpokládané nemocnosti zaměstnanců?
□ Existují opatření týkající se posílení počtu zaměstnanců?
□ Je stanoven způsob sbírání informací o aktuální nemocnosti zaměstnanců?
□ Jsou opatření pro eliminaci zaměstnanců, u kterých není vhodné aby se podíleli
na ošetřování nemocných chřipkou (gravidní, imunokompromitovaní)?
□ Jsou připraveny pracovně právní dokumenty týkající se případné práce přes čas nebo
nařízené pracovní povinnost pro případ pandemie anebo krizového stavu?
Organizace zdravotní péče
□ Jsou k dispozici informace o způsobu léčby chřipky v domácím prostředí a základních
hygienicko – protiepidemických opatřeních?
□ Jsou tyto informace dostupné všem pracovníkům (vhodné i v tištěné podobě k předání
pacientům určeným do domácí léčby)?
□ Jsou informace o doporučení k domácí léčbě součástí příloh pandemického plánu ZZS?
□ Existuje jednoduchý princip pro posouzení zdravotního stavu a třídění pacientů s příznaky
chřipky podle závažnosti stavu?
□ Jsou zaměstnanci zdravotnického operačního střediska přejímající tísňová volání
instruováni o tomto třídění pacientů s chřipkou?
□ Jsou tato kritéria zaměstnancům operačních středisek přístupná?
□ Jsou tato kritéria přílohou pandemického plánu ZZS?
□ Jsou informace od lůžkových zdravotnických zařízení kam se budou vozit pacienti
s podezřením na chřipku (předpoklad vyhrazených přístupových cest a příjmových míst pro
suspektní případy chřipky)?
□ Je stanoven základní rozsah sledovaných léčiv a zdravotnických prostředků z hlediska
jejich množství (dezinfekční prostředky, přístrojové vybavení pro umělou plicní ventilaci,
medicinální plyny, infuzní roztoky, masky k inhalaci, pomocný materiál: pracovní oděv,
prostředky pro osobní hygienu apod.)?
51
OOPP
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
Jsou k dispozici vyčleněné OOPP pro pacienty?
Jsou kalkulovány a vyčleněny OOPP pro případný doprovod pacientů?
Jsou stanoveny vhodné druhy OOPP pro zaměstnance?
Jsou rozděleni zaměstnanci podle míry rizika pro výběr vhodného OOPP?
Je provedena potřebná kalkulace OOPP pro zaměstnance?
Je stanovena odpovědná osoba za výdej OOPP?
Je stanoveno místo skladování OOPP?
Je stanoven způsob manipulace OOPP ?
Jsou zaměstnanci s manipulací obeznámeni?
Je stanoven způsob likvidace OOPP?
Jsou zaměstnanci se způsobem likvidace OOPP seznámeni?
Hygienicko – protiepidemická opatření
□ Je stanoven desinfekční řád vozidla v souladu s vyhl.č. 195/2004 Sb.?
□ Je stanovena desinfekce s ohledem na četnost a způsob využívání vozidla (expoziční
doba, způsob aplikace, střídání desinfekčních přípravků s různou účinnou látkou apod.) ?
□ Jsou stanovena jiná opatření z hlediska omezení možného přenosu infekce na pacienty
transportované z důvodu jiných diagnóz?
52
Seznam použitých zkratek
ARI
CDC
ČR
ECDC
EMEA
EU
FN
HDP
IHR
ILI
IS
KHS
KÚ
LDN
MZ
NRL
OOPP
OOVZ
PP
SARS
USA
UK
WHO
ZZS
akutní respirační onemocnění
Centres for Diseases Kontrol and Prevention , Atlanta
Česká republika
European Centre for Diseases Prevention and Control, Stockholm
European Medicines Agency/ Evropská léková agentura
Evropská unie
fakultní nemocnice
hrubý domácí produkt
International Health Regulation/ Mezinárodní zdravotní řád
influenza like illness (chřipce podobné onemocnění)
informační systém
krajská hygienická stanice
krajský úřad
léčebna dlouhodobě nemocných
Ministerstvo zdravotnictví ČR
národní referenční laboratoř
osobní ochranné pracovní prostředky
orgány ochrany veřejného zdraví
pandemický plán
Severe Acute Respiratory Syndrome
Spojené státy americké
Spojené království Velké Británie
World Health Organisation
zdravotnická záchranná služba
53
Literatura a použité zdroje
1. Pandemický plán České republiky pro případ pandemie chřipky vyvolané novou variantou
chřipkového viru, dostupný na www.mzcr.cz
2. www.who.int: WHO advice on the use of mask in comunity setting in Influenza H1N1
outbreaks
3. http://www.moh.govt.nz: Guidance for Infection Prevention and Control during Influenza
Pandemic, MoH, New Zeland
4. www.ecdc.europa.eu: ECDC health information: Personal protective measures for reducing
risk of acquiring or transmitting human influenza
5. Changes in reporting requirements for pandemic (H1N1) 2009 virus infection, Pandemic
(H1N1)
2009
briefing
note
3
(revised,www.who.int/csr/disease/swineflu/notes/h1n1_surveillance_20090710/en/print.html
6. www.osha.gov: Proposed Guidance on Workplace Stock-pilling of Respiratore and
Facemasks for Pandemic Influenza www.osha.gov/dsg/guidance/stockpiling-farmaceuticsrespirators.html, proposed Guidance on workplace stockpilling respirátore and facemasks
for Pandemic influenza
7. Acta hygienica, epidemiologica et microbiologica č. 1/2000 a Zprávy CEM č. 9/2004.
8. kol. autorů projektu MF, Chřipka, pandemie, ptačí hrozba, EeDitorial 2006
9. www.pandemicflu.gov: Health insurer pandemic influenza planning checklist, CDC
10. www.who.int: WHO, Regional office for Europe: A practical tool for the preparation of
a hospital cisis, preparedness plan, with speciál focus on pandemic influeza, 2nd edition,
2006
11. www.who.int: WHO, Clarification: Use of masks by health care workers in pandemic
settings, Geneva, 2005
12. www.who.int: Pandemic (H1N1) 2009 news brief no.1: Virus resistant to oseltamivir
(Tamiflu) identified
13. Beran, J., Lesná, V.,: Protichřipkové vakcíny, Farmakoterapie
14. Kynčl, J., Havlíčková, M., Otavová, M.: Chřipka a možnosti její prevence, Vakcinologie,
Volume 1, 2007, No. 3, p. 156-166
15. wikipedie:influenza
16. WHO check list for infection pandemic prepredness planning 2005.4
17. ECDC surveillance report : Pandmeic (H1N1) 2009 Weekly report : Individua case reports
EU/EEA counrties k 31.7.2009, ECDC, Stockholm, 2009
18. Siri H. Hauge, Dudman,S., Borgen, K., Lackenby, A-, Hungnes, O., : Oseltamivir-Resistant
Influenza Viruses A (H1N1), Norway, 2007–08, Emerging Infectious diseases, No.2, Vol.
15, Feb. 2009
19. www.who.int: WHO Information note 2 Summary report of a High – Level Consultation:
New Influenza A(H1N1), Ženeva, 18.5.2009
20. Rada Evropské Unie, Návrh doporučení rady o očkování proti sezónní chřipce ze dne
13.7.2009 č. 11970/09
21. Wilson, N., Baker, M.,G.,: The Emerging influenza Pandemic, Estimating the Case Fatality
Ratio, Eurosurveilance, Volume 14, Issue 26, 02 July 2009 , www.eurosurveillance.org
22. www. ecdc.europa.eu: Public health developments: Planning assumption for the First Wave
of Pandemic A(H1N1) 2009 in Europe
23. www.who.int: WHO Pandemic Phase Desciptions and Main Actions by Phase,
www.who.int/csr/disease/influenza/pipguidance2009/en/index.html
24. lid ECDC: Pandemic potential of strain of Influenza A(H1N1) : early Findings, C, Wilson, N.,
Baker, M.,G.,: The Emerging influenza pandemic, estimating the case fatality ratio,
Eurosurveilance, Volume 14, Issue 26, 02 July 2009, www.eurosurveillance.org
25. www.whi.int/cst/disease/swineflu/notes/h1n1_vaccine_20090806/enprint.html:
Pandemic
Influenza vaccine manufacturing process and timeline Pandmeic(H1N1) 2009 briefing note
7
26. Wertzová, V., Beran, J., Virové nákazy (chřipka, In:Causa subita//_, roč. 10, č. 1, 2007,
s. 21-24, přehledový
27. Vyhl. č. 473/2008 Sb., o systému epidemiologické bdělosti pro vybrané infekce
54
28. World Health Organization: WHO Global Influenza preparedness plan, The role fo WHO
and recomanedations for national measures efore and dutiny pandemics. Ženeva: World
health
organization,
2005,
dostupný
na
http://who.int/csr/resources/publications/influenza/WHO_CDS_CSR_GIP.pdf
29. www.hpa.gov: Health Protection Agency, Department of Health, England: Guidance for
pandemic Influenza: Infection Kontrol in Hospitále and Primary care Settings, England: Oct.
2005
30. A. Pandmeic Infleunza preparedness and response Guidance for health care workers and
Helathcare employers www. osha.gov (Occupationla Safety and Health Administration)
31. B. Guidance for pandmeic Influienza : Interim Kontrol in Hospitál and primary Care Setting,
department of helath, England, HPA, oct. 2005
32. C. ECDC Interim isk assessment: Infection A(H1N1) 2009 pandemic, ECDC JUly 2009,
Stockholm ECDC
33. Pandemic Influenza vaccine manufacturing process and timeline Panmdemic (H1N1) 2009
biefing
note
7,
6.8.2009.
Ženeva,
dostupné
na
www.who.int/csr/disease/swineflu/notes/h1n1_vaccine_20090806/en/print.html
34. First sequence-confirmed case of infection with the new influenza A(H1N1) strain in
germanyEurosurveillance, Vol 14, Issue 18, May 2009, dostupné na www.
eurourveilance.org
35. FOLLOW-UP RECOMMENDATIONS FROM CHMP ON Novel Influenza (H1N1) outbreak
Tamiflu (oseltamivir) Relenza (zanamivir) EMEA/H/A-5.3/1172, Article 5(3) of Regulation
(EC)
No
726/2004
dostupné
na
www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/tamiflu/32609509en.pdf
36. Šejda, J., Šmerhovský, J., Göpfertová, D.,: Výkladový slovník epidemiologické
terminologie, Grada, 2005
Přehled právních norem, podkladů a dokumentů
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Zákon č. 240/2000 Sb., o krizovém řízení a o změně některých zákonů (krizový
zákon), ve znění pozdějších předpisů,
Zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně některých
souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů,
Zákon č. 256/2001 Sb., o pohřebnictví a o změně některých zákonů, ve znění
pozdějších předpisů,
Zákon č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních,
ve znění pozdějších předpisů,
Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů,
Zákon č. 262/2006 Sb., zákoník práce, ve znění pozdějších předpisů,
Zákon č. 378/2007 Sb., o léčivech a o změnách některých souvisejících zákonů
(zákon o léčivech), ve znění pozdějších předpisů,
Zákon č. 110/1998 Sb., o bezpečnosti České republiky ve znění zákona
č. 300/2000 Sb., kterým se mění ústavní zákon č. 1/1993 Sb., Ústava České
republiky, ve znění ústavního zákona č. 347/1997 Sb., a ústavní zákon č. 110/1998
Sb., o bezpečnosti České republiky
Nařízení vlády č. 361/2007 Sb., kterým se stanoví podmínky ochrany zdraví při
práci,
Nařízení vlády č. 462/2000 Sb., k provedení § 27 odst. 8 a § 28 odst. 5 zákona
č. 240/2000 Sb., o krizovém řízení a o změně některých zákonů (krizový zákon),
Vyhl. č. 19/1988 Sb., o postupu při úmrtí a pohřebnictví, ve znění pozdějších
předpisů, ve znění zákona č. 256/2001 Sb., o pohřebnictví a o změně některých
zákonů,
55
•
•
•
•
Vyhl.č. 195/2005 Sb., kterou se upravují podmínky předcházení vzniku a šíření
infekčních onemocnění a hygienické požadavky na provoz zdravotnických zařízení
a ústavů sociální péče,
Vyhl. č. 537/2006 Sb., o očkování proti infekčním nemocem, ve znění vyhl.
č. 65/2009 Sb., kterou se mění vyhláška č. 537/2006 Sb., o očkování proti infekčním
nemocem
Vyhl. č. 473/2008 Sb., o systému epidemiologické bdělosti pro vybrané infekce,
Usnesení vlády č. 1271/2006 ze dne 8.11.2006, kterým byl schválen
Pandemický plán ČR pro případ pandemie chřipky vyvolané novou variantou
chřipkového viru.
56
Příloha č. 1
Fáze pandemie podle Globálního pandemického plánu WHO 2005, které jsou zapracovány
i do Pandemického plánu ČR
Perioda
Interpandemická
perioda
Perioda
pandemické
pohotovosti
Pandemická
perioda
Post-pandemická
perioda
Fáze
Fáze 1
Žádný nový podtyp chřipkového viru nebyl
u lidí detekován. Podtyp chřipkového viru,
který je schopen vyvolat lidská
onemocnění, může být přítomen u
vnímavých zvířat. Riziko lidské infekce či
onemocnění je hodnoceno jako velice
nízké
Fáze 2
Žádný nový podtyp chřipkového viru nebyl
u lidí detekován. Nicméně, virus již
cirkuluje v živočišné říši a může
představovat významné riziko lidské
nákazy.
Stupeň
Jedná se o standardní stav,
který nevyvolává žádné další
aktivity mimo běžnou činnost.
Všechny aktivity jdou
uplatňovány standardně jako při
výskytu jakéhokoliv infekčního
onemocnění.
Zintenzivnění surveillance
chřipky, zintenzivnění
pracovních činností KHS
Mimořádné činnosti budou mít
za cíl prověření aktuálního stavu
zásob léků a vakcín a bude
nutno zvážit první profylaktická
opatření u zdravotníků.
Významná činnost NRL pro
chřipku a nechřipkové viry a
NRL AED z hlediska
vyšetřování, diagnostiky,
Zahájena vakcinace
praepandemickou vakcínou.
zvýšená aktivita lékařů první
linie, epidemiologů a
mikrobiologických laboratoří
k včasnému zachycení a
identifikaci nového subtypu viru
dle Metodických pokynů
Fáze 3
První lidské nákazy novým chřipkovým
podtypem, ale není zaznamenán
interhumánní přenos. Pouze výjimečně
možný přenos z osoby na osobu ve velmi
úzkém kontaktu.
Fáze 4
Malé skupiny nakažených lidí
s omezeným interhumánním přenosem,
ale šíření je přísně lokalizováno, což
svědčí pro nedokonalou adaptaci viru na
lidský organismus
Fáze 5
Interhumánní šíření je stále omezeno, ale
jsou již nakaženy velké skupiny lidí, což
svědčí pro rostoucí adaptaci viru na lidský
organismus. Schopnost šíření viru není
dosud plně srovnatelná s běžnými
sezónními viry chřipky.
Fáze 6
Pandemická fáze: vzrůstající a setrvávající
mezilidský přenos viru v běžné populaci.
Co nejvíce zmírnit dopad pandemie
Aktivita
Jedná o běžný režim, který
v resortu zdravotnictví
nevyvolává mimořádné náklady
a ani opatření.
Stupeň jedna žádné
potvrzené případy
nákazy lidí
pandemickým virem v
kterémkoli členském
státě EU
Stupeň dvě ojedinělé
potvrzené případy
nákazy lidí
pandemickým virem
v kterémkoli členském
státě EU:
Stupeň tři potvrzené
šíření nákazy
pandemickým virem v
kterémkoli členském
státě EU
Stupeň čtyři rozsáhlé
šíření v členských
státech EU
Zahájit vakcinaci zdravotníků
pandemickou vakcínou
Aktualizace režimu
postexpozičního podávání
antivirotik na základě
doporučení ECDC
Zasedání ÚEK.
Nařízení upravující režim při
poskytování lékařské péče
praktickými i dětskými lékaři
(omezení návštěv v ordinacích,
návštěvy v domácnostech),
další protiepidemická opatření
Návrat do interpandemické
periody
57
Příloha č. 2
Fáze pandemie podle Globálního pandemického plánu WHO 2009 April
fáze pandemie
popis
fáze 1
virus cirkulující mezi zvířaty není hlášen
jako důvod onemocnění u člověka
fáze 2
zvířecí virus cirkulující u divokých nebo
domácích zvířat je příčinou onemocnění
člověka, ale lze se domnívat, že nemá
pandemický potenciál
fáze 3
přestavěný virus (zvířecí – humánní typ) je
příčinou sporadických onemocnění, nebo
malých skupin onemocnění, není zde ale
známka svědčící pro mezilidský přenos
dostatečný pro šíření v populaci
fáze 4
mezilidský přenos se šířením v populaci je
potvrzen
fáze 5
stejný virus, který je onemocněním
v populaci je ve dvou a více krajinách
jednoho regionu WHO
fáze 6
stejný ukazatel jako fáze 5 s tím, že
onemocnění je ve stejné době alespoň
v jedné krajině ve dvou různých regionech
WHO
post peakové období
úroveň výskytu onemocnění je ve většině
zemí pod peakovými hodnotami
post pandemické období
aktivita chřipky je na úrovní sezónní
chřipky
58
Příloha č. 3
Předpokládané počty nemocných a zemřelých v jednotlivých krajích ČR vycházející
z epidemiologických předpokladů uvedených v Pandemickém plánu ČR
Počet
obyvatel
k 31.12.2006
1 188 126
hl.m.Praha
1 175 254
Středočeský
630 006
Jihočeský
554 537
Plzeňský
511 645
Vysočina
823 265
Ústí nad Labem
507 751
Pardubický
1 132 563
Jihomoravský
639 894
Olomoucký
589 839
Zlínský
1 249 290
Moravskoslezský
430 774
Liberecký
549 643
Hradec Králové
304 602
Karlovarský
ČR celkem
10 287 189
Kraje
Počet nemocných při
předpokládané 30%
nemocnosti
356 437
352 576
189 000
166 361
153 493
246 979
152 325
339 768
191 968
176 951
374 787
129 232
164 892
91 380
cca 3 086 156
Počet
zemřelých
Počet
hospitalizovaných
1319
1305
700
615
567
913
563
1257
710
654
1386
478
610
338
cca 11 415
3564
3525
1890
1663
1535
2470
1523
3398
1920
1770
3748
1292
1649
914
cca 30 862
59
Příloha č. 4
Typy chřipkového viru (zdroj Pandemický plán ČR)
Chřipkový virus typu B
pouze 1 typ
Chřipkový virus typu C
pouze 1 typ
zvířecí rezervoár
není zvířecí rezervoár
není zvířecí rezervoár
shift, drift
drift
drift
pandemické kmeny
nemá
potenciál
Chřipkový virus typu A
16 hemaglutininů
9 neuraminidáz
pandemický nemá pandemický potenciál
60
Příloha č. 5
Antigenní variabilita a přirození hostitelé chřipky typu A (zdroj: Pandemický plán ČR)
Přirození hostitelé viru chřipky typu A
hemaglutinin
označení
hostitel
H1
člověk, prase, ptáci
H2
člověk, prase, ptáci
H3
člověk, prase, ptáci
H4
ptáci
H5*
ptáci (člověk)
H6
ptáci
ptáci, koně (člověk)
H7*
H8
ptáci
H9
ptáci (člověk)
H10-H16
ptáci
neuraminidása
označení
hostitel
N1
člověk, prase, ptáci
N2
člověk, prase, ptáci
N3
ptáci
N4
ptáci
N5
ptáci
N6
ptáci
N7
koně, ptáci
N8
koně, ptáci
N9
ptáci
61
Příloha č. 6
Proočkovanost seniorů ve vybraných zemích EU vakcínou proti sezónní chřipce [26]
Země
Finsko
Německo
Španělsko
Skotsko
Francie
Velká Británie
Nizozemí
% podíl proočkované populace seniorů
25
31
50
64
65
65
81
62
Příloha č. 7
Souhrn přepokládaných nedostatků a zvýšených nároků v oblasti poskytování zdravotní
péče v době pandemie
Předpokládané nedostatky
Předpokládané zvýšené nároky
personál (nemocnost, ošetřování člena rodiny, zvýšený nápor pacientů na
zařízení zejména nemocniční
jiné osobní důvody)
zdravotnická
nutná změna režimu zařízení – vyhrazení
lůžek, propuštění pacientů a odložení
antivirotika (není předpoklad pro plošné pokrytí plánovaných výkonů, omezení návštěv nebo
populace, nebo část bude použita pro prevenci) jejich zákaz
zdravotnické prostředky (dýchací přístroje,
zvýšená spotřeba léčiv
medicinální plyny)
léky (symptomatické i antibiotika)
lůžka (část zdravotnických zařízení nemusí být
v provozu z různých důvodů, nejvíce –
nemocnost personále a neschopnost udržet
chod zařízení – z toho vyplývá i nutnost dohody
s jinými zdravotnickými zařízeními o přesunu
pacientů do zařízení, kde může být poskytnuta
adekvátní péče)
nutnost posílení personálu, zvýšené pracovní
vytížení
nárůst dokumentace v závislosti na počtu
vyšetřených pacientů
zvýšení počtu odběru a laboratorního vyšetření
infekčního materiálu
vakcína (bude k dispozici dle předpokladů do 3
zvýšené nároky na některé vyšetřovací
měsíců po izolaci pandemického viru chřipky)
laboratorní a zobrazovací metody
osobní ochranné pracovní prostředky – pokud
nebude zásoba zajištěna může se stát, že zvýšené nároky na počet stravování
poptávka převýší nabídku
zvýšený hygienicko – epidemiologický režim
v zdravotnickém zařízení – zvýšená spotřeba
desinfekčních roztoků apod.
zvýšená produkce odpadů, zejména infekčního
odpadu – nutno řešit odvoz a likvidaci
63
Příloha č. 8
Členění traumatologického plánu zdravotnického zařízení podle typu hromadného
poškození na zdraví
Možné pohledy na zpracování traumatologického plánu:
1. Reakce na vnější riziko - KPK
2. Reakce na vnitřní riziko – vnitřní ohrožení včetně evakuace
3. Reakce podle druhu události (zranění) - 6 typů (pohled medicínský)
Postižení, na které bude traumatologický plán nastaven z pohledu medicínského – obecně
lze rozdělit na zranění:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Mechanické
Termické
Chemické
Radiační
Biologické (infekční)
Psychické
Vnější rizika:
ƒ Povodně – infekční, psychické,
ƒ Epidemie- infekční, psychické,
ƒ Výbuch a požár- termické, mechanické, chemické,
ƒ Toxická havárie- chemické, mechanické,
ƒ Dopravní havárie- mechanické, psychické,
ƒ Únik radioaktivního materiálu – radiační, mechanické, termické,
ƒ Terorismus- všechny,
ƒ Vyhlášení krizového stavu mimo stavu ohrožení.
Vnitřní rizika:
všechny „katastrofy“ v zdravotnickém zařízení včetně evakuace (uvnitř zařízení, mezi
zdravotnickými zařízeními na základě dohody)
64
Příloha č. 9
Úrovně triage a postupů v první linii poskytované zdravotní péče pro případ pandemie
Schéma postupu
OS ZZS
Triage pro OS
Otázky a odpovědi
sada informací (kdo , kde, režim)
Ad PLD, PLDD + domácí léčba info
PLD a PL
Triage pro PL
Domácí léčba info
léčebný
protokol
Ad LSPP
Výjezd ZZS
Triage pro ZZS
HOSPITALIZACE
TRIAGE
65
Příloha č. 10
Způsob hlášení infekčního onemocnění včetně chřipky
Hlášení inf.
onemocnění
Hlášení
onemocnění
chřipkou do
systému
ARI/ILI
a Pandemie
zákon č. 258/2000 Sb
§ 62
Hlášení infekčních onemocnění
a zacházení s biologickým
materiálem
(1) Osoba poskytující péči (§
15 odst. 1), která zjistí
infekční onemocnění,
podezření na takové
onemocnění nebo úmrtí na
ně, vylučování původců
infekčních onemocnění nebo se
o těchto skutečnostech dozví, je
povinna ohlásit toto zjištění
neprodleně, způsobem a v
rozsahu upraveném
prováděcím právním
předpisem příslušnému
orgánu ochrany veřejného
zdraví. Současně zajistí podle
druhu a rozsahu jí poskytované
zdravotní péče bezodkladně
provedení prvních
nezbytných opatření k
zamezení šíření onemocnění
včetně odběru biologického
materiálu a jeho vyšetření.
Další opatření provádí podle
pokynu orgánu ochrany
veřejného zdraví.
(3) Pro vydání pokynu podle
odstavce 1 neplatí správní
řád. Orgán ochrany veřejného
zdraví oznámí tento pokyn
osobě poskytující péči ústně
a učiní o něm písemný zápis.
Proti pokynu může osoba
poskytující péči podat námitky,
které uvede v zápisu nebo je
může podat písemně nejpozději
do 3 dnů ode dne sepsání
zápisu. Podané námitky nemají
odkladný účinek. O podaných
námitkách rozhodne
bezodkladně ředitel příslušného
orgánu ochrany veřejného
zdraví. Písemné vyhotovení
rozhodnutí o námitkách se
doručuje osobě poskytující péči.
Proti tomuto rozhodnutí nelze
podat odvolání.
(4) Osoba poskytující péči je
Vyhl.č. 195/2005
Sb.
§ 1 Hlášení
f) o podezření,
výskytu nebo
úmrtí na ostatní
infekční
onemocnění, s
výjimkou
infekčních
onemocnění
uvedených v
příloze č. 1, se
podává na
formuláři
označeném
"Hlášení
přenosné
nemoci" - SEVT
14 7900;
g) infekčních
onemocnění jsou
podávána
osobou
poskytující péči
příslušnému
orgánu ochrany
veřejného zdraví
a příslušnému
lékaři, který
nemocného
registruje.
Registrující lékař
tyto skutečnosti
eviduje. Hlášení
se provádí na
výše uvedených
formulářích.
Opatření
Nutno
informovat závazným
způsobem lékaře, chřipka
je onemocněním , které
se hlásí neprodleně
od
(asi nějaký pokyn) denně,
povinně, telefonicky KHS
do určité hodiny – v tomto
duchu by pak měl být i
upraven RPP (jiný termín
a frekvence pro ARI/ILI a
pro IS Pandemie v době
aktivace IS
Nutno dále stanovit
skupiny komu – týmy na
KHS, kdo bud přebírat,
kontakty a kdo bude tedy
vkládat.
§ 1 odst. 3
V případě
nebezpečí
dalšího
epidemického
šíření infekčního
onemocnění
uvedeného v
odstavci 1
hlášení podává
osoba poskytující
péči okamžitě
telefonicky nebo
faxem nebo
66
dále povinna
a) při odběru biologického
materiálu a jeho vyšetření
postupovat podle hygienických
požadavků upravených
prováděcím právním
předpisem,
b) žádanku o vyšetření
biologického materiálu vyplnit
údaji upravenými prováděcím
právním předpisem,
c) zajistit, aby se s biologickým
materiálem při odběru,
transportu, laboratorním
zpracování, dekontaminaci a
likvidaci zacházelo tak, aby
nebylo ohroženo zdraví
fyzických osob přicházejících s
ním do přímého styku.
elektronickou
poštou
příslušnému
orgánu ochrany
veřejného zdraví
a následně ho
potvrzuje na
předepsaném
formuláři.
Stejným
způsobem se
hlášení podává v
případě
podezření z
nákazy nebo
onemocnění
žlutou zimnicí,
cholerou, morem,
skvrnivkou,
hemoragickými
horečkami Ebola,
Marburg a Lassa
a dalšími stejně
závažnými
infekčními
onemocněními.
67
Příloha č. 11
VLÁDA ČESKÉ REPUBLIKY
USNESENÍ
VLÁDY ČESKÉ REPUBLIKY
ze dne 8. listopadu 2006 č. 1271
o Pandemickém plánu České republiky pro případ pandemie chřipky
vyvolané novou variantou chřipkového viru
Vláda
I. zřizuje Komisi pro řešení výskytu závažných infekčních onemocnění v České republice (dále jen
„Ústřední epidemiologická komise“);
II. schvaluje
1. Pandemický plán České republiky pro případ pandemie chřipky vyvolané novou variantou
chřipkového viru, uvedený v části III materiálu č.j. 1656/06 (dále jen „Pandemický plán“),
2. zřízení Krajských komisí a komise hlavního města Prahy pro řešení výskytu závažných
infekčních onemocnění (dále jen „Krajské epidemiologické komise“),
3. Statut Ústřední epidemiologické komise, uvedený v příloze tohoto usnesení;
III. ukládá
1. ministrům zdravotnictví, ministru vnitra a informatiky a předsedovi Správy státních hmotných
rezerv připravit do 30. června 2007 logistiku distribuce antivirotik a pandemické vakcíny a osobních
ochranných pomůcek v případě jejich potřeby,
2. ministru zdravotnictví a ministru vnitra a informatiky zapracovat do 30. června 2007 do
připravovaných novel zákona č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně některých
souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon č. 258/2000 Sb.“) a zákona č. 240/2000
Sb., krizový zákon, ve znění pozdějších předpisů, ustanovení, kterým bude navržena legislativní
provázanost mezi
uvedenými zákony a navrženo zapracování vzniku Ústřední epidemiologické komise a Krajských
epidemiologických komisí do těchto zákonů,
3. ministru zdravotnictví
a) uzavřít do 15. listopadu 2006 kupní smlouvu k zajištění 800 000 balení antivirotik v roce 2007,
b) zajistit do 30. listopadu 2006 zveřejnění Pandemického plánu a Statutu
epidemiologické komise ve Věstníku vlády pro orgány krajů a orgány obcí,
Ústřední
c) připravit do 31. prosince 2006 metodiku pro zpracování pandemického plánu resortu a
krajského pandemického plánu,
d) připravit do 30. června 2007 podklady pro způsob komunikace s veřejností a médii v období
nebezpečí vzniku a průběhu pandemie, aby docházelo k podávání pouze objektivních informací,
e) zapracovat do 30. června 2007 do připravovaného návrhu novely zákona č. 258/2000 Sb.
68
ea) povinnost zdravotních pojišťoven sdělovat vždy do 30. dubna každého kalendářního roku
Ministerstvu zdravotnictví dostupná data vztahující se ke kontrole vakcinace proti sezónní chřipce a další
ustanovení k zajištění realizace Pandemického plánu v podmínkách České republiky,
eb) povinnost rozpracovat Pandemický plán pro podmínky kraje a dále navrhnout, aby bylo
celostátně zajištěno hlášení chřipky a chřipce podobných nemocí podávané praktickými lékaři pro dospělé a
praktickými lékaři pro děti a dorost, a to orgánům ochrany veřejného zdraví,
4. ministru zdravotnictví a ministryni školství, mládeže a tělovýchovy zpracovat do 30. června 2007
postup, kterým bude v případě pandemie umožněno nasazení studentů pátých a šestých ročníků studujících
ve studijním programu všeobecné lékařství na výpomoc v ordinacích praktických lékařů a dále nasazení
studentů studujících ve studijním programu všeobecné lékařství
od třetího ročníku včetně, a to
v ošetřovatelství,
5. ministru zdravotnictví, ministru vnitra a informatiky a ministru pro místní rozvoj zpracovat do 30.
června 2007 postup v řešení situace v oblasti pohřebnictví v případě pandemie,
6. ministru vnitra a informatiky a ministru obrany podávat ministru zdravotnictví v době vyhlášení
pandemické fáze 6 podle Světové zdravotnické organizace, pravidelné informace o výskytu respiračních
infekcí (ARI/ILI) ve svých resortech,
7. ministru zdravotnictví předložit ve spolupráci s ministrem financí a předsedou Správy státních
hmotných rezerv v případě vzniku pandemie chřipky vládě návrh na řešení pandemie v podmínkách České
republiky, včetně finančního zajištění, a požádat o uvolnění potřebných finančních prostředků na nákup
pandemické vakcíny,
8. ministru zdravotnictví zajistit do 31. března 2007 ve spolupráci s předsedou Správy státních
hmotných rezerv u výrobců očkovacích látek proti chřipce výrobní kapacitu pandemické vakcíny pro 60 %
populace České republiky a předložit vládě návrh na finanční krytí výdajů s tím spojených,
9. ministrům a vedoucím ostatních ústředních správních úřadů zpracovat do 30. června 2007
vlastní pandemické plány jako součást krizových plánů, zahrnující i nezbytné počty osob vybraných subjektů
kritické infrastruktury v jejich působnosti k zajištění nezbytných činností při přípravě na pandemii a při jejím
vzniku;
IV. vyzývá hejtmany a primátora hlavního města Prahy ke zřízení Krajské epidemiologické komise,
jejíž doporučení budou podkladem pro stanovení opatření v případě pandemie chřipky a statut této komise
zveřejnit ve Věstníku právních předpisů kraje;
V. doporučuje
1. vedoucím Kanceláře prezidenta republiky, Kanceláře Poslanecké sněmovny Parlamentu České
republiky, Kanceláře Senátu Parlamentu České republiky, prezidentovi Nejvyššího kontrolního úřadu a
guvernérovi České národní banky zpracovat pandemický plán ve své působnosti,
2. hejtmanům a primátorovi hlavního města Prahy zahrnout nezbytné počty osob vybrané kritické
infrastruktury na svém území do novelizovaného krajského pandemického plánu a začlenit tento plán do
krizového plánu kraje.
Provedou:
ministři,
vedoucí ostatních ústředních
správních úřadů,
hejtmani,
primátor hlavního města Prahy
Předseda vlády
Ing. Mirek Topolánek v. r.
69
70