ICH DKK CLI a ALLI

CLI a ALLI
V.Čížek
2.-4.listopadu 2010
Klasifikace:
Asympt.
„Mild“ claudic.(nad 200m)
„Moderate“ (pod 200m)
„Severe“
(pod 50m)
Klidové bolesti
Malý defekt
Velký defekt
Fontaine x Rutherford
I.
IIa.
IIb.
IIc.
III.
IV.
IV.
0
1
2
3
4
5
6
Klasifikace:
ALI x CLI
• ALI (= akutní končetinová ischemie)
Jakékoli náhlé zhoršení perfuze, které ohrožuje
životaschopnost končetiny
• CLI (= kritická končetinová ischemie)
Klidová ischemická bolest nebo defekt – způsobené
arteriální obliterací (ohrožují pacienta amputací v
průběhu 6-12 měs.)
(pomocné kritérium: kotníkový tlak pod 50-70mmHg,
prstový tlak či TCPO2 pod 30-50mmHg)
TASC II
CLI
Critical Leg Ischemia
Kritická končetinová ischemie
Algoritmus podle TASC
CLI – diagnóza a dif.dg.
„Not Salvagable“
Amputace
„Salvagable“
UZ, AG
Endovaskulární léčba
Chirurgická léčba
Konzervativní léčba
Amputace
Prognoza pacienta do 3 měsíců od
zjištění CLI
•
•
•
•
•
Smrt
IM
CMP
Amputace
Pokračování CLI
• 1 roční mortalita
• 2 roční mortalita
•
G.Ansel LINC 2009
9%
1%
1%
12%
18%
21%
31,6%
Léčba CLI – kritické ischémie
• PTA (včetně bércových tepen !)
• Stenting
• Mechanická rekanalizace
chronických totálních oklusí
• Subintimální rekanalizace
• Kombinované výkony
• Pedální bypassy
• Infuze s Prostavasinem
• Hyperbarická komora
• Antibiotika
• Lokální chir.ošetřování
• Sympatektomie
CLI a diabetes – multioborová péče sdružená v
„podiatrické ambulanci“!!!!
CLI – z doporučení TASC
• 75: rychlé odeslání k vaskulárnímu
specialistovi
• 76: multidisciplinární přístup
• 77: aspoň 1-roční follow-up
• 78: rychlá diagnóza a dif.dg.
• 79: komplexní přístup
(karotidy,koronární
postižení,lipidy)
Revaskularizační léčba CLI
• TASC 87:
Pokud dvě možnosti – použít tu s nižší
morbiditou a mortalitou jako první,
s přihlédnutím k ekonomickým
nákladům
(Šalamoun ?)
Co zatím víme o endovaskulárních
intervencích v IP oblasti
•1 roční restenosa či reokluse po PTA přesahuje 50%
•DES stenty 6 měsíců - restenosa 0%,okluze 0%
•BMS 6 měsíců -
restenosa 39,1%,okluze 17,4%
•Během 18měsíců po záchraně končetiny potřebuje:
- 1/3 pacientů provést intervenci znovu
- 1/3 kontralaterální intervenci (bilaterální choroba)
Poučení z TASC
• Hlavním smyslem infrapopliteální PTA je
zlepšení outflow (po PTA fem-pop úseku
nebo F-P bypassu)
• Outflow má signifikantní vliv na
dlouhodobou průchodnost (ALE: klinický
efekt může přetrvávat i při zhoršení
angiografického nálezu – Söder 2000)
PTA AFS + bérce - poznámky
• TASC:
• Lepší prognóza při kombinované PTA
u CLI:
• výtok do 2-3 bércových tepen: 71-78%
• výtok do 0-1 bércové tepny:
25-37%
(3-letá průchodnost)
Poučení z TASC
• Technický úspěch infrapopliteální PTA je 86-100%
(u uzávěrů nižší)
• Velké komplikace 2-6% (především větší hematomy v
třísle a okluze tepen, nebezpečné jsou infekce)
• Jde o polymorbidní pacienty (DM 63-91%,
ICHS 70-90% atd)
• ESRD (end-stage-renal-disease) je asi negativním
prognostickým znamením
Poučení z TASC
• 5-leté přežití pacientů po infrapopliteální
PTA je pouze 50% (úmrtí na koronární a
mozkové příhody)
• Základní strategií léčby není prodloužit
klaudikace ale snížit mortalitu (komplexní
intervence rizikových faktorů)
Strategie PTA
• IIa-b Fontaine: PTA bérce není metodou volby
• CLI: - otevřít 1 tepnu (straight-line flow)
- otevřít proximální lézi
(zlepšení kolaterálního přítoku)
- stent pouze při obturativní disekci
nebo významné residuální stenóze
nad 50%
Hrůzná ekonomická data
•
•
•
•
100% CLI bez léčby = amputace do roka
Náklady na CLI v USA = 20 bilionů USD/rok
Po amputaci
= 49 000 USD/rok
Po revaskularizaci = 600 USD/rok
• Ale: počet amputací stoupl za 20 let
z 19 na 30 / 100 000 obyvatel / rok
Ještě hrůznější data
• V letech 2000-2001 zjištěno:
• 67% CLI je řešeno primární amputací !
• 50% bez jakéhokoliv vyšetření !!!
• AG mělo jen 35%
• Kotníkové tlaky jen 16%
Strategic Health Resources 2001
Technické možnosti intervencí
• Dlouhé nízkotlaké balónky
- Savvy-Cordis, Amphirion-ev3
- Submarine - Invatec
• Speciálně upravené balónky
- cutting balloon
- balón potažený kov.vlákny
• Excimer Laser
• Aterektomie (Silver Hawk)
• Kryoplastika
• Stenty
Upravené balónky (s břity)
• Flextome cutting balloon
(BSCI) – vlevo
• AngioSculpt
(Angioscope) – vpravo
Laser (Spectranetics)
Silver Hawk
(Fox Hollow)
Kryoplastika – PolarCath (BSCI)
PTA + ochlazení na -10 st.C
Apoptóza svalových buněk
STENTY - přehled
• Metalické (BMS = Bare Metal Stents)
- balon expandibilní (Multilink – Guidant)
- self – expandibilní (Xpert – Abbott)
• „Pasivně“ potažené
- karbostenty
(InPeria – Sorin Biomedical)
- silikon-karbid (Lekton – Biotronik)
STENTY – přehled 2
• „Aktivně“ potažené (DES = Drug Eluting Stents)
- koronární – Cypher – Cordis
• Absorbovatelné (biodegradabilní) (AMS)
- Magic (Biotronik)
• Kombinace AMS + DES – ve vývoji
CLI při špatném outflow
• 60- letý muž
• Trombektomie
F-P bypassu
před měsícem
• Rozvoj
defektu
5.prstu PDK
PTA ATA,AFI l.dx.
• UZ kontrola XI/06
• FP bypass
průchodný
• APO,TTF norm.
• ATA 180cm/s
• Klinicky IIa
Fontaine
Klinický nález
Před výkonem
Za 3 měsíce po výkonu
CLI – komplexní revaskularizace
• 83-letá žena
• CLI – protrah.
klidové bol.
přes 14 dní
Kapilární perfuze
Před intervencí
Za 4 dny po intervenci
CLI – PTA uzávěru ATP + ATA + stenózy AFI
Kontrolní UZ: norm.perfuze na ATP i ATA sin
Ke zhojení někdy stačí „málo“
• ICH LDK IV.st.
• Kontrolní UZ po
půl roce:
Defekt zhojen,
ATA a ATP
monof.60cm/s
ALI
Acute Limb Ischemia
Akutní končetinová ischemie
Akutní končetinová ischémie
ALLI
• ALI – I (viabilní končetina)
• ALI – IIa jen minimální ovlivnění senzoriky a
motoriky, nevýznamné klidové bolesti
IIb lehký senzomotoriciý deficit, klidové
bolesti
• ALI - III těžký senzomotorický deficit (neviabilní
končetina)
Nejčastější chyby (z praxe)
• Neinformovanost pacientů
čeká „až to přejde“
• Neinformovanost lékařů v terénu
chybná dg
správná dg, ale čeká
na běžný termín
na efekt sympt.léčby
na …….
Faktory
• Etiologie: embolizace x aterotrombosa
• Lokalizace: supra x infranquinální
• Závažnost symptomů: ALI IaII x ALI III
• Komorbidity a kontraindikace
Strategie léčby
• Endovaskulární metody: lokální či sprejová
trombolýza, aspirace, mechanická
rekanalizace – Aspirex, Rotarex,Thromcath
• Chirurgická embol- či trombektomie
• Konzervativní (antikoagulační) léčba
Výhody a nevýhody
přehledné AG:
+ zobrazení od aorty po periferii
+ zobrazení toho,co event.
přehlédnuto při UZ vyšetření
_ dvojí katetrizace, zátěž
kontrastem
_ větší riziko krvácení při LKT
Trombolytická léčba
• Lokální kontinuální trombolýza
• Lokální sprejová farmakomechanická
trombolýza
• (systémová trombolýza)
Vysoká účinnost u ALI(nad 80%), nízké
riziko závažných komplikací(2-5%)
Lokální kontinuální trombolýza
•Protokol trombolytické léčby :
• zavedení trombolytického katetru (Fountain) do uzávěru
• do katetru: Actilyse 0,2 – 1,0 mg/hod + Heparin 300-500j/hod
• do zavaděče či i.v.: Heparin dle aPTT
• hospitalizace na angiologické JIP
• vstupní základní laboratoř + koagulace
• Co 6 hodin:aPTT (60-90sec), fibrinogen (nad 1g/l)
• po ukončení trombolýzy dle APTT zavaděč ex
• následně rozhodnutí o antiagregační či antikoagulační léčbě
Perkutánní aspirace
• Většinou embolizační uzávěry
• Největší úspěšnost u bércových tepen (90%)
• U pacientů s kontraindikací k trombolytické léčbě
a nevhodných k cévně chirurgické léčbě
• Nízké riziko komplikací
• Instrumentárium 5-8F
Mechanická rekanalizace
• alternativa k chirurgické trombektomii a lokální
fibrinolýze
• u pacientů kontraindikovaných či vysoce rizikových
k trombolytické léčbě
• u pacientů s příhodným anatomickým nálezem
(kratší uzávěry)
Rotarex, Aspirex,Thromcath
• Sheath 6F (8F)
• Systém kompatibilní s
vodičem 018
Mechanická trombectomie
•
•
•
•
Vysoká účinnost (nad 80%)
Časová úspora bez nutnosti JIP
Nízké riziko komplikací
Periferní embolizace do 10%
• Cena instrumentária
• Navazující PTA či stent PTA
Embolizační uzávěr distální
a. poplitea
Uzávěr AFS
Děkuji za pozornost
Jóga v Indii
Jóga v Ostravě