ICH DKK - diagnostika a konzervativní léčba

ICH DKK – diagnostika a léčba
V.Čížek
Vítkovická nemocnice a.s.Ostrava
SAGENA Frýdek-Místek
Ostrava 25.3.2014
Praktické dělení ICH DKK
• ICH DKK chronická
• ALLI
• CLI
Nebo též: - řešení snese odklad
- nesnese odklad !
Klasifikace:
Fontaine x Rutherford
Asympt.
I.
0
„Mild“ claudic.(nad 200m)
IIa.
1
„Moderate“ (pod 200m)
IIb.
2
___________________________________
„Severe“
(pod 50m)
IIc.
3
Klidové bolesti
III.
4
Malý defekt
IV.
5
Velký defekt
IV.
6
ICH DKK
chronická
–
klaudikační stadium
Diagnostika ICH DKK
•
•
•
Anamnéza
Objektivní nález
Klaudikační interval - běhátko
•
•
•
Kotníkové tlaky (ABI) či palcové tlaky (event. po zátěži!)
Kapilární perfuze (pletyzmograficky)
Periferní Doppler
•
Barevný Doppler
•
CTA,MRA (DSA) nebo rovnou intervence
Úskalí anamnézy
Hýžďové klaudikace
Stehenní klaudikace
lumbago
coxartróza
Lýtkové klaudikace
klaudikace
Plantární klaudikace
Žádné klaudikace
plochonoží
diabetici !
Úskalí objektivního nálezu
Pulsace v tříslech
• stranový rozdíl !
• hmatné u hraničních lézí ilik (jež však již mohou být
sympt.)
Pulsace v periferii
• hmatné u DM
• hmatné pod lézí
- hraniční
- kolateralizovanou
• hmatné u vysoko uložených lézí (bifurkace ilik)
Úskalí klaudikačního intervalu
Přínos:
• Standardizuje měření = porovnatelnost
Nedostatek:
• Pro klinika je důležitější obtěžující
charakter klaudikací nežli vzdálenost
(učebnicový případ: pošťák)
Úskalí barevného Dopplera
Barevný Doppler v podstatě nemá úskalí …
… pokud ho dělá člověk, který to umí
… na kvalitním přístroji
(viz kasuistika na závěr přednášky)
Angiografie DKK
Vždy Anopyrin 100 mg denně
(nevysadit!)
Před vyšetřením hydratace!
(nazakazovat pít)
V naprosté většině katetrizací AFC v
třísle (Leriche sy – z paže)
4F instrumetárium (1,3 mm průměr)
Po AG Femostop 2 hodiny,klid na lůžku
asi 12 hod.
CTA
MRA
Objeví-li se diskrepance…
• Vyplatí se věřit pacientovi klaudikace
• Znovu projít snímky a nálezy
• Znovu udělat Doppler a přidat KP po zátěži
Pozor u diabetiků
•
•
•
•
•
•
•
Atypická anamnéza
Nespolehlivá palpace
Zavádějící AB indexy
=
Chybné, pozdní DG.
!!!
Význam UZ vyšetření
Přehled konzervativní terapie
v klaudikačním stadiu
• Cvičení („pod dohledem“ – síla A)
• Ovlivnění rizikových faktorů
• Antiagregancia
• Vasoaktivní medikamenty
Antiagregace
ASA
50-100mg/d
Ticlopidin
2x250mg/d
Klopidogrel 75 mg/d
sníž. KV mort.o 25%
sníž.KV mort. o 24%
Pozn.: v guidelines České angiologické společnosti
pro ICH DKK není podrobněji antiagregace uvedena.
Je nutno se řídit doporučeními kardiol. guidelines (?)
Nová antiagregancia
Látka
Přípravek
Úv.dávka
Dávka
Cena
Clopidogrel
Trombex
Plavix
a jiné
300 mg
75 mg
104,-
Ticagrelor
Brilique
180 mg
2x90 mg
2141,-
Prasugrel
Efient
60 mg
10(5) mg
1440,-
Nová antiagregancia – poznámka
• Clopidogrel neúčinný až u 1/3 pacientů
• Loss of function allele CYP2C19*2
• Podle FDA by se měla udělat genetická
diagnostika „pokud je dostupná“
• Prasugrel – větší účinek x více krvácení
• Ticagrelor – větší účinek (ale u DM ne)
• Studie ARCTIC, ATLANTIC, ACCOAST
PEGASUS – snad dají další odpovědi
Kardiologická doporučení
• Aspirin
• P2Y12 inh
• Ticagrelor
vždy
co nejdříve, 12 měsíců
stř/vys riziko isch.příhody
pac. na clopidogrelu
• Prasugrel
dosud neléčeni P2Y12
zejména diabetici k PCI
• Clopidogrel pokud nelze Ticag.,Prasug.
1A
1A
1B
1B
1A
Duální antiagregace – Vítk.nem.
Druh intervence
Jak dlouho duální
Bérce
CLI
1 měsíc
3 měsíce = DEB
6 měsíců = DES
minim.do odeznění CLI
Karotidy, renálky
1 měsíc
FP bypass protéza
Mono- či duální (indiv.)
FP bypass žilní
Antikoagulace
Opak. reokluze
Antikoag + antiagreg.
Vasoaktivní medikace
• „Prokázaný“ efekt:
- cilostazol (Pletal) – v ČR již je (2015)
- naftidrofuryl (Enelbin)
- Vessel Due F
• Potenciálně prospěšné:
- prostaglandiny (jen v III.-IV.st.- cena!)
- statiny
Cilostazol (přidáno 2015)
• Přípravky:
• Cilostazol, Claudienne, Claudine, Noclaud
Pladizol
• 2x 1 – půl hodiny po jídle !!
• NÚ: palpitace, oprese na hrudi, dušnost
(z vlastního pozorování) – pokud se
užije ½ hod po jídle, výskyt nižší
Naftidrofuryl (Enelbin)
• Starší studie (Adhonte 1986, Kieffer 2001,
D´Hodge 2001, metaanalýza
Lehert 1994)
• Dávka 3x100 nebo 2x200 mg
Pentoxyphyllin
• V TASC II zcela vypadl z doporučené th.
• Pravděp.na základě srovnávací studie s
cilostazolem (Dawson 2000) – 698 pac.,
cilostazol 33% prodl.klaudikací (p 0.001),
pentoxyphyllin 0% (p 0.82)
Pentoxyphyllin – „ale...“:
• V literatuře stále uváděn:
E.Mohler: Peripheral arterial disease,2007
• Empirická zkušenost pozitivní – řada mých
pacientů jej preferuje i nadále po zrušení úhrady
ze strany VZP
• Analýza studie ukázala, že čím těžší stadium
bylo, tím větší efekt měl
• Doporučoval bych jej definitivně nezatracovat
Sulodexid (Vessel Due F)
• Dnešní klinické indikace:
ICH DKK
Žilní trombóza, potrombotický syndrom
ICHS
Cerebrovaskulární onemocnění
Diabetická mikroangiopatie
Vaskulární demence
Oftalmologie
Sulodexid (Vessel Due F)
•
Dnešní důkazy EBM:
Gaddi et al.- metaanalýza 19 klinických
studií
Coccheri et al. 2002
Lék spojuje dva efekty v jednom:
1) Preventivní antitrombotické působení
2) Prodloužení klaudikační vzdálenosti
K.Roztočil, Angiodny 2014
Chirurgická léčba
Aorto-bifemorální bypass
Femoro-poplitelní bypass
Femoro-krurální bypass
Femoro-femorální bypass
Jiné extraanatom.bypassy
Endarterektomie
Profundoplastika
Amputace
Stenóza
AIC vlevo
Stenóza
AIE vpravo
(v 2.době)
Stenóza
AIC vlevo
PTA+ stent
Příklad PTA uzávěru iliky
Disekce F-P
vpravo po
neúspěšném
pokusu o
PTA na
jiném
pracovišti
Stent-PTA
dvěmi
stenty
Algoritmus v terénu
• Klaudikační i atypické bolesti DKK
• Nehmatné nebo rozdílné pulsace
• V terénu:
ABI = norma --- ICH DKK vyloučena
ABI = patol. --- barevný Doppler
• Nebo rovnou barevný Doppler
Poučná kasuistika - žena r.1956
• Bolesti po zadní ploše stehen při chůzi
• Potíže s páteří – osteochondroza, protruze
L4/5, entezopatie ligament pánve,kyčlí
• Dobře hmatné pulsace do periferie !
• Od začátku chtěla být řešena na jiném pracovišti –
což se stalo jistou nevýhodou (u nás by bylo
projednáno na indikačním semináři mnohem rychleji)
CTA
• Excentrický plát v abd.aortě s 50% stenozou
• Cévní kontrola dopor. za 1 rok (jiné pracoviště)
Angiografie
Nález do 50%, indikační komise doporučuje
konzervativní postup
Kapilární perfuze
• Klaudikace 10-20 metrů !!!
V klidu
Po zátěži
Doppler DKK
aorta nad bifurkací
turbulentní trysky 35Ocm/s
distálně
monofáze 80-100cm/s
Operace
• Požádal jsem chirurgy jiného pracoviště o
přehodnocení postupu na jejich indikačním semináři
• Byl proveden aorto-bifemorální bypass
• Kontrolní Doppler – normální křivky na DKK
Trojí poučení z této kasuistiky
• 1) Někdy je méně invazivní vyšetření
(Doppler) přínosnější než invazivnější
(v tomto případě CTA+DSA dohromady)
• 2) Výhoda multioborového indikačního
semináře: problém se dá vyřešit naráz
• 3) Pro správný závěr je ovšem třeba:
a) kvalitní anamnéza + klin.nález
b) Doppler (event. ABI, běhátko, KP)
Klasifikace:
ALI x CLI
• ALI (= akutní končetinová ischemie)
Jakékoli náhlé zhoršení perfuze, které ohrožuje
životaschopnost končetiny
• CLI (= kritická končetinová ischemie)
Klidová ischemická bolest nebo defekt – způsobené
arteriální obliterací (ohrožují pacienta amputací v
průběhu 6-12 měs.)
(pomocné kritérium: kotníkový tlak pod 50-70mmHg,
prstový tlak či TCPO2 pod 30-50mmHg)
TASC II
ALLI
Acute Lower Limb Ischemia
Akutní končetinová ischemie
Klasifikace ALI
• ALI (= akutní končetinová ischemie)
Jakékoli náhlé zhoršení perfuze, které
ohrožuje životaschopnost končetiny
TASC II
Akutní končetinová ischémie
ALLI
• ALI – I (viabilní končetina)
• ALI – IIa jen minimální ovlivnění senzoriky a
motoriky, nevýznamné klidové bolesti
IIb lehký senzomotorický deficit, klidové
bolesti
• ALI - III těžký senzomotorický deficit (neviabilní
končetina)
Klinické příznaky
•
•
•
•
•
•
Pain
Pallor
Pulse-less
Paresthesia
Paresis
Prostration
bolest
bledost
vymizení pulsací
parestezie
paréza
celk.vyčerpání, šok
Většinou nebývají hned všechny příznaky !
Nejčastější chyby (z praxe)
• Neinformovanost pacientů
čeká „až to přejde“
• Malá „akčnost“ lékařů v terénu
správná dg, ale čeká
na běžný termín
na efekt sympt.léčby
chybná dg (méně často) – léčeni na
terénní chir. či kožní amb.
Faktory ovlivňující strategii
• Etiologie: embolizace x aterotrombóza
• Lokalizace: supra
x infranguinální
• Stadium: ALI Ia,II
x ALI III
• Komorbidity a kontraindikace
Tím však není nutno se v první chvíli
zabývat – řeší se až po stanovení dg.
Strategie léčby
• Endovaskulární metody:
lokální či sprejová trombolýza,
aspirace,
mechanická rekanalizace – Aspirex,
Rotarex,Thromcath
• Chirurgická embol- či trombektomie
• Konzervativní (antikoagulační) léčba
• Primární amputace
Výhody a nevýhody
přehledné AG:
+ zobrazení od aorty po periferii
+ zobrazení toho,co event.
přehlédnuto při UZ vyšetření
_ dvojí katetrizace, zátěž
kontrastem (ta i při CTA !)
_ větší riziko krvácení při LKT
Trombolytická léčba
• Lokální kontinuální trombolýza
• Lokální sprejová farmakomechanická
trombolýza
Vysoká účinnost u ALI(nad 80%), nízké
riziko závažných komplikací(2-5%)
Rotarex, Aspirex,Thromcath
• Sheath 6F (8F)
• Systém kompatibilní s
vodičem 018
Mechanická trombektomie
•
•
•
•
Vysoká účinnost (nad 80%)
Časová úspora bez nutnosti JIP
Nízké riziko komplikací
Periferní embolizace do 10%
• Cena instrumentária
• Navazující PTA či stent PTA
Ukázka – LKT FP bypassu (příčina: gracilní APO)
Ukázka - uzávěr AFS (příčina:stenóza)
Algoritmus ALI/CLI v terénu:
• Vyslovit klinické podezření na ALI/CLI:
klidová bolest / velmi krátké klaudikace
barevné změny
defekt
• Kontaktovat přímo vaskulární centrum:
CLI
Critical Leg Ischemia
Kritická končetinová ischemie
Algoritmus podle TASC
CLI – diagnóza a dif.dg.
„Salvagable“
„Not Salvagable“
Amputace
UZ, AG
Endovaskulární léčba
Chirurgická léčba
Konzervativní léčba
Amputace
Prognóza pacienta do 3 měsíců od
zjištění CLI
•
•
•
•
•
Smrt
IM
CMP
Amputace
Pokračování CLI
• 1 roční mortalita
• 2 roční mortalita
•
G.Ansel LINC 2009
9%
1%
1%
12%
18%
21%
31,6%
Léčba CLI – kritické ischémie
• PTA (včetně bércových tepen !)
• Stenting
• Mechanická rekanalizace
chronických totálních oklusí
• Subintimální rekanalizace
• Kombinované výkony
• Pedální bypassy
• Infuze s Prostavasinem
• Hyperbarická komora
• Antibiotika
• Lokální chir.ošetřování
• Sympatektomie
CLI a diabetes – multioborová péče sdružená v
„podiatrické ambulanci“!!!!
CLI – z doporučení TASC
• 75: rychlé odeslání k vaskulárnímu
specialistovi
• 76: multidisciplinární přístup
• 77: aspoň 1-roční follow-up
• 78: rychlá diagnóza a dif.dg.
• 79: komplexní přístup
(karotidy,koronárky,lipidy)
Revaskularizační léčba CLI
• TASC 87:
Pokud dvě možnosti – použít tu s nižší
morbiditou a mortalitou jako první,
s přihlédnutím k ekonomickým
nákladům
(Šalamoun ?)
Co zatím víme o endovaskulárních
intervencích v IP oblasti
•1 roční restenosa či reokluse po PTA přesahuje 50%
•DES stenty 6 měsíců - restenosa 0%,okluze 0%
•BMS 6 měsíců -
restenosa 39,1%,okluze 17,4%
•Během 18měsíců po záchraně končetiny potřebuje:
- 1/3 pacientů provést intervenci znovu
- 1/3 kontralaterální intervenci (bilaterální choroba)
Poučení z TASC
• Hlavním smyslem infrapopliteální PTA je
zlepšení outflow (po PTA fem-pop úseku
nebo F-P bypassu)
• Outflow má signifikantní vliv na
dlouhodobou průchodnost (ALE: klinický
efekt může přetrvávat i při zhoršení
angiografického nálezu – Söder 2000)
PTA AFS + bérce - poznámky
• TASC:
• Lepší prognóza při kombinované PTA
u CLI:
• výtok do 2-3 bércových tepen: 71-78%
• výtok do 0-1 bércové tepny:
25-37%
(3-letá průchodnost)
Poučení z TASC
• Technický úspěch infrapopliteální PTA je 86-100%
(u uzávěrů nižší)
• Velké komplikace 2-6% (především větší hematomy v
třísle a okluze tepen, nebezpečné jsou infekce)
• Jde o polymorbidní pacienty (DM 63-91%,
ICHS 70-90% atd)
• ESRD (end-stage-renal-disease) je asi negativním
prognostickým znamením
Poučení z TASC
• 5-leté přežití pacientů po infrapopliteální
PTA je pouze 50% (úmrtí na koronární a
mozkové příhody)
• Základní strategií léčby není prodloužit
klaudikace ale snížit mortalitu (komplexní
intervence rizikových faktorů)
Strategie PTA
• IIa-b Fontaine: PTA bérce není metodou volby
• CLI: - otevřít 1 tepnu (straight-line flow)
- otevřít proximální lézi
(zlepšení kolaterálního přítoku)
- stent pouze při obturativní disekci
nebo významné residuální stenóze
nad 50%
Hrůzná ekonomická data
•
•
•
•
100% CLI bez léčby = amputace do roka
Náklady na CLI v USA = 20 bilionů USD/rok
Po amputaci
= 49 000 USD/rok
Po revaskularizaci = 600 USD/rok
• Ale: počet amputací stoupl za 20 let
z 19 na 30 / 100 000 obyvatel / rok
Ještě hrůznější data
• V letech 2000-2001 zjištěno:
• 67% CLI je řešeno primární amputací !
• 50% bez jakéhokoliv vyšetření !!!
• AG mělo jen 35%
• Kotníkové tlaky jen 16%
Strategic Health Resources 2001
Technické možnosti intervencí
• Dlouhé nízkotlaké balónky
- Savvy-Cordis, Amphirion-ev3
- Submarine - Invatec
• Speciálně upravené balónky
- cutting balloon
- balón potažený kov.vlákny
• Excimer Laser
• Aterektomie (Silver Hawk)
• Kryoplastika
• Stenty
Upravené balónky (s břity)
• Flextome cutting balloon
(BSCI) – vlevo
• AngioSculpt
(Angioscope) – vpravo
Laser (Spectranetics)
Silver Hawk
(Fox Hollow)
Kryoplastika – PolarCath (BSCI)
PTA + ochlazení na -10 st.C
Apoptóza svalových buněk
STENTY - přehled
• Metalické (BMS = Bare Metal Stents)
- balon expandibilní (Multilink – Guidant)
- self – expandibilní (Xpert – Abbott)
• „Pasivně“ potažené
- karbostenty
(InPeria – Sorin Biomedical)
- silikon-karbid (Lekton – Biotronik)
STENTY – přehled 2
• „Aktivně“ potažené (DES = Drug Eluting Stents)
- koronární – Cypher – Cordis
• Absorbovatelné (biodegradabilní) (AMS)
- Magic (Biotronik)
• Kombinace AMS + DES – ve vývoji
CLI při špatném outflow
• 60- letý muž
• Trombektomie
F-P bypassu
před měsícem
• Rozvoj
defektu
5.prstu PDK
PTA ATA,AFI l.dx.
• UZ kontrola XI/06
• FP bypass
průchodný
• APO,TTF norm.
• ATA 180cm/s
• Klinicky IIa
Fontaine
Klinický nález
Před výkonem
Za 3 měsíce po výkonu
CLI – komplexní revaskularizace
• 83-letá žena
• CLI – protrah.
klidové bol.
přes 14 dní
Kapilární perfuze
Před intervencí
Za 4 dny po intervenci
CLI – PTA uzávěru ATP + ATA + stenózy AFI
Kontrolní UZ: norm.perfuze na ATP i ATA sin
Léčba CLI
• Běžná konzervativní léčba – ale nemá
většinou efekt
•
•
•
•
Symptomatická léčba:
Lokální ošetřování
Antibiotika
Analgetika
Léčba přidružených chorob (DM,AS)
Léčba ve stadiu CLI – navíc:
• Hyperbarická komora
• Chemická bederní sympatektomie (ústup)
• Prostaglandiny i.v.
• Terapeutická angiogeneze (kmenové
buňky, růstové faktory)
Prostaglandiny
• Starší studie prokázaly hojení defektů
• Novější studie neprokázaly prodloužení
přežití nebo snížení % amputací
(Brass 2006)
• Zatím dle TASC doporučení ANO (A)
Terapeutická angiogeneze
• Genová léčba –vede k neovaskularizaci
(proliferace a migrace endotelií)
• Geny: řada peptidů = růstových faktorů:
- VEGF vascular endotelial growth factor
- FGF fibroblast growth factor
- HIF hypoxia inducible factor atd.
Mezenchymální buňky (MSC)
• Přítomny v:
- periferní krvi
- tukové tkáni
- kostní dřeni =
BMSC – Bone Marrow
Stromal Cells
Jsou pluripotentní – mohou
se měnit mj. v
endotelie cév
Aplikace BMSC - postup
Odběr kostní dřeně z obou lopat kosti kyčelní
- celkem 240 ml dřeně
do vaku s ACD
Aplikace BMSC - postup
Komprese míst vpichu a sterilní ošetření – pak je
pacient (z polohy na břiše) přetočen na záda
Aplikace BMSC - postup
Natažení do stříkaček a rozdělení do separátoru
Aplikace BMSC - postup
Centrifugace 14 minut.
Aplikace BMSC - postup
Oddělení plazmy, natažení kmenových buněk
(získáme 40 ml)
Aplikace BMSC - postup
Promíchání a natažení
do aplikační stříkačky
Aplikace hluboko i.m.
(do ischem.povodí)
Aplikace BMSC - postup
Celkem 40 inj co 1 cm
Sterilní krytí, bandáž
Indikace BMSC
• ICH DKK IV.st. Fontaine – trofický defekt
• Vyčerpání všech ostatních možností léčby
(selhání intervencí, bypassů i
konzervativní terapie – posuzuje indikační
komise)
Hlavní kontraindikace BMSC
•
•
•
•
•
•
•
•
Těžká komorbidita (hl.kardiovaskulární)
Malignita
Proliferativní retinopatie
Renální insufficience (kreat nad 250)
Anemie,trombopenie,leukocytoza i –penie
Dekomp.DM
Těžší CHOPN
Imunosupresivní terapie
Děkuji za pozornost
• Telef.kontakty:
• SAGENA FM
» cévní
•
•
•
•
•
•
Vítkovice:
Angio pohotovost:
Cévní ambulance:
Objednávky AG:
Doppler:
Cévní vyšetřovna:
55 30 30 800
844
724 928 720
59 563 3215
59 563 3243
59 563 3220
59 563 3242