Žádanka o cytologické vyšetření - Státní veterinární ústav Jihlava

Státní veterinární ústav Jihlava, Rantířovská 93, 586 05 Jihlava
Oddělení patologie
Tel.: 567 143 218
Fax: 567 143 262
E-mail: [email protected]
Žádanka o cytologické vyšetření
aspirační biopsie – punktátu – otisku – seškrabu – krevního nátěru – jiné (uveďte)
Odesilatel: ......................................................................................………………….....................................................
Majitel:.....................................................................................................................…………………............................
Druh zvířete...................................................................................................................označení.....…………………..
plemeno...............................................................………….......pohlaví………...................stáří...................................
přesná lokalizace léze (topografická i anatomická)......................................……………….......................................
...................................................................................................................................................…………………...........
velikost léze v cm .......................................................................................…………………………………………..
tvar léze................................................................................................................................................…………………
vzhled léze..........................................................................................................................................………………….
vztah léze k okolí.................................................................................................................................…………………
délka doby trvání ..............................................................................................................................……………….…
rychlost růstu......................................................................................................................................………………….
výsledky klinického vyšetření.............................................................................................................…………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
výsledky předchozího laboratorního vyšetření..................................................................................………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………
použitá fixace, příp. barvení......................................................................................................................…………….
datum odběru...........................................
Výsledek zašlete:
majiteli
odesilateli
Účtujte:
majiteli
odesilateli
složenkou
V............................................. dne......................................
fakturou
……………………………………………….
podpis/razítko veterinárního lékaře