Žádanka na laboratorní vyšetření OKLT

Žádanka na laboratorní vyšetření glukózy, oGTT,
OKLT-OKB, Nemocnice Nové Město na Moravě, příspěvková organizace,
Žďárská 610, Nové Město na Moravě
tel: 566 801 491, 497
Žádanka na laboratorní vyšetření glukózy, oGTT,
OKLT-OKB, Nemocnice Nové Město na Moravě, příspěvková organizace,
Žďárská 610, Nové Město na Moravě
tel: 566 801 491, 497
Vyšetření glukózy, oGTT
Razítko (IČP, telefon), jméno lékaře
Číslo žádanky:
Vyšetření glukózy, oGTT
Razítko (IČP, telefon), jméno lékaře
Označte, pokud požadujete
Označte, pokud požadujete
□ Vitální indikaci
□ Vitální indikaci
□ STATIM
Datum odběru:
Číslo žádanky:
□ STATIM
Datum odběru:
Čas odběru:
Odběr provedl:
Čas odběru:
Odesílatel:
Odesílatel:
RČ/ Č.pojištěnce:
RČ/ Č.pojištěnce:
Příjmení, jméno:
Odběr provedl:
Příjmení, jméno:
Zdravotní pojišťovna:
Dg:
Zdravotní pojišťovna:
Dg:
Bydliště pojištěnce:
Bydliště pojištěnce:
Vysvětlivky: P- plazma, U – moč
Vysvětlivky: P- plazma, U – moč
□ P - glukóza
□ P - glukóza
□ □ U - porce moče (glukóza + ketolátky)
□ □ U - porce moče (glukóza + ketolátky)
□ P - glykemický profil
□ P - glykemický profil
□ P - oGTT
□ P - oGTT
Žádanka na laboratorní vyšetření glukózy, oGTT,
OKLT-OKB, Nemocnice Nové Město na Moravě, příspěvková organizace,
Žďárská 610, Nové Město na Moravě
tel: 566 801 491, 497
Žádanka na laboratorní vyšetření glukózy, oGTT,
OKLT-OKB, Nemocnice Nové Město na Moravě, příspěvková organizace,
Žďárská 610, Nové Město na Moravě
tel: 566 801 491, 497
Vyšetření glukózy, oGTT
Razítko (IČP, telefon), jméno lékaře
Číslo žádanky:
Označte, pokud požadujete
□ Vitální indikaci
□ Vitální indikaci
Datum odběru:
Odběr provedl:
Odesílatel:
Číslo žádanky:
□ STATIM
Datum odběru:
Čas odběru:
Odběr provedl:
Odesílatel:
RČ/ Č.pojištěnce:
RČ/ Č.pojištěnce:
Příjmení, jméno:
Zdravotní pojišťovna:
Razítko (IČP, telefon), jméno lékaře
Označte, pokud požadujete
□ STATIM
Čas odběru:
Vyšetření glukózy, oGTT
Příjmení, jméno:
Dg:
Bydliště pojištěnce:
Zdravotní pojišťovna:
Bydliště pojištěnce:
Vysvětlivky: P- plazma, U – moč
Vysvětlivky: P- plazma, U – moč
□ P - glukóza
□ P - glukóza
□ □ U - porce moče (glukóza + ketolátky)
Dg:
□ □ U - porce moče (glukóza + ketolátky)
□ P - glykemický profil
□ P - glykemický profil
□ P - oGTT
□ P - oGTT