Žádanka o patologické vyšetření - Státní veterinární ústav Jihlava

Státní veterinární ústav Jihlava, Rantířovská 93, 586 05 Jihlava
Oddělení patologie
Tel.: 567 143 218
Fax: 567 143 262
E-mail: [email protected]
Žádanka o patologické vyšetření
Celého zvířete – orgánů – jiné (uveďte)
Odesilatel: ......................................................................................…………………..................................................
Majitel: .....................................................................................................................…………………........................
IČO .....................................................................................DIČ ................................................................................
Druh zvířete.....................................................................................označení....................................……………….
plemeno...............................................................………….......pohlaví………...................stáří................................
počet kusů.............................………………........orgány.............................................................................................
Klinické příznaky onemocnění, délka trvání..............................................................................................................
.......................................................................................………………………………………….................................
........................................................................................................................................................................................
Počet chovaných zvířat........................................počet nemocných..........................počet uhynulých.....................
kdy došlo k prvnímu úhynu.................................................................................................................………………
Druh a způsob krmení.............................................................................................................…………………..........
Změna krmení před onemocněním či úhynem ANO NE...........................................................................…………
Kdy a proti čemu byla zvířata vakcinována.............................................................................................……………
výsledky předchozího laboratorního vyšetření..................................................................................………………..
Již provedená léčba………………………………………………………………………….........................................
Požadovaná vyšetření: pitva, histologické, parazitologické, bakteriologické, virologické, mykologické,
toxikologické, chemické, jiné -....................................................................................................................................
datum odběru...........................................
Výsledek zašlete: majiteli
odesilateli
Účtujte:
odesilateli
majiteli
složenkou
V............................................. dne......................................
fakturou
……………………………………………….
podpis/razítko veterinárního lékaře