Verze pro tisk

Infekce močových cest
Bakteriologické vyšetření moči
• Vznikají z:
–Přítomnosti infekčních agens v moči
–Pomnožování infekčních agens v
jednom či více orgánech močového
traktu
Infekce močových
cest (IMC)
• Jsou spojeny s rizikem:
Kurs Modulu IIC – Horečnaté stavy
Jan Smíšek © ÚLM 3. LF UK 2008 1
Zásady odběru vzorků
–Pronikání do tkání
–Pronikání do krve
2
– Před zahájením léčby antimikrobními
preparáty
– Ráno
– Nejméně dvakrát po 24 hodinách
(k vyloučení či potvrzení asymptomatické
bakteriurie)
• Ze středního proudu moči spontánně
vymočené
• Získané sběrem do adhezívních sáčků
u dětí
4
Návod k odběru moči
5
7
6
Katetrizace ♂
Způsoby odběru miniinvazivní
• Nádobka pro odběr moči musí být sterilní a
se širokým hrdlem
• Pacient si před odběrem důkladně omyje
zevní genitálie vodou a mýdlem
• Pacient si dezinfikuje ústí močové trubice
tampónem
• Odebraná moč se sterilně přelije do sterilní
zkumavky
3
Souprava k odběru
Způsoby odběru neinvazivní
• Odběr vzorku
• Nezbytným předpokladem
kvantitativního vyšetření moči je
správný odběr
• Pacienta nutno poučit o technice
odběru
• Získané katetrizací močového
měchýře jednorázově
(tzv. in and out katetrizace)
• Získané z uzavřeného systému
permanentního katétru
8
9
Katetrizace ♀
Různé druhy katétrů
10
Infekce katétrů !!!
11
Suprapubická punkce
Způsoby odběru invazivní
Zásady odběru vzorků
• Zpracování nejpozději do dvou hodin
po odběru
• Transport v uzavřené sterilní nádobce
• Nedodržení podmínek výrazně snižuje
výtěžnost vyšetření
• Získané suprapubickou aspirací
moči z močového měchýře přes
břišní stěnu
• Získané v souvislosti s
chirurgickými výkony na močových
cestách
13
Mikroskopie
12
14
Bakterie a epitelie
15
Neutrofily a bakterie
• Mikroskopické
–Nativní preparát
–Obvykle močový sediment
• Mikroskopie inverzním
mikroskopem
–Prohlížení v mikrotitračních
destičkách
16
17
18
Kvasinky
Kultivace
Mikroskopie moči – zánětlivý nález
• Posuzuje se nález
• Kultivace moči
– Leukocytů
– Epitelií
– Bakterií
• Nejčastěji semikvantitativní metody
– Víceúčelová močová destička
• Horní řada – 3x McConkey (enetrobakterie)
• Dolní řada – 2x krevní agar (vše)
1x žluč-eskulinová půda (enterokoky)
• Očkuje se kalibrovanými kličkami (1 a 10 µl)
neředěná a 10x ředěná moč
• V preparátu z necentrifugované moči
– ≥ 2 leukocyty / zorné pole
• V preparátu z centrifugované moči
– ≥ 10 leukocytů / zorné pole
19
Močová destička
20
Močová destička
Kalibrované kličky
1 µl
10 µl
22
McConkey
McConkey
McConkey
10 µl
neředěné
moči
10 µl
10 x ředěné
moči
1 µl
10 x ředěné
moči
Krevní agar
Krevní agar
Žluč/Eskulin
10 µl
10 x ředěné
moči
1 µl
10 x ředěné
moči
1 µl
neředěné
moči
Močová destička
Pole č.
Půda
Výsledné ředění
1
McConkey agar
10-5
2
McConkey agar
10-4
3
McConkey agar
10-2
4
Krevní agar
10-5
5
Krevní agar
10-4
6
Žluč-eskulinový agar 10-3
• Výpočet se provádí vynásobením počtu
vyrostlých kolonií v jamce s hodnotitelným
počtem s převrácenou hodnotou ředění v téže
jamce
Hodnotí se počet kolonií x ředění x množství moči
23
Močová destička s CHP
Kultivace – chromogenní půda
24
Močová destička s CHP
• Močová destička s chromogenní
půdou
– Horní řada – 3x chromogenní půda
– Dolní řada – 3x krevní agar
– Očkuje se pouze do dvou polí (jedna destička
stačí na 3 stanovení)
• Novější metoda – vytlačuje původní
víceúčelovou destičku
25
21
26
Chromogenní
půda
Chromogenní
půda
Chromogenní
půda
1 µl
10 x ředěné
moči
1 µl
10 x ředěné
moči
1 µl
10 x ředěné
moči
Krevní agar
Krevní agar
Krevní agar
1 µl
10 x ředěné
moči
1 µl
10 x ředěné
moči
1 µl
10 x ředěné
moči
Hodnotí se počet kolonií x ředění x množství moči
27
Kultivace
Močová destička s CHP
Pole č.
Půda
Výsledné ředění
1
Krevní agar
10-4
2
Chromogenní půda
10-4
3
Krevní agar
10-4
4
Chromogenní půda
10-4
5
Krevní agar
10-4
6
Chromogenní půda
10-4
• Výpočet se provádí vynásobením počtu
vyrostlých kolonií v jamce s hodnotitelným
počtem s převrácenou hodnotou ředění v téže
jamce
Vyšetření citlivosti k ATB
• V případě potřeby doplňující kultivace
na specifických půdách
– Löwenstein Jensen Holmova půda –
TBC
– Sabouraudův agar – mykotické
organismy
28
Moderní metodiky průkazu
31
Interpretace kvant. vyšetření
• ≤ 103 / ml pravděpodobná kontaminace,
klinicky nevýznamná
• do 104 / ml
420 nm
420 nm
– Nevýznamná kontaminace
– Opatrnost u pyelonefritid a glomerulonefritid,
dětí, abscesů ledvin
t - měření OD
Detektor
Detektor
• Měření bioluminiscence
• Měření elektrické impedance
• Kolorimetrické měření
• 104 – 105 / ml opakovaný nález téhož
mikroba u chronických infekcí
32
Interpretace kvant. vyšetření
• Kontaminace
• Kolonizace
• Infekce
– Starších pacientů
– Dlouhodobě hospitalizovaných
– S permanentním katétrem
– Diabetiků
–105 cfu (cfb) / 1 ml
–108 cfu (cfb) / 1 l
34
33
Bakteriurie může být výrazem
• 105 – 107 / ml většinou výraz infekce
• ≥ 107 / ml a více druhů často u
• 105 hraniční hodnota pro
signifikantní bakteriurii
• 100 000 zárodků na 1 ml moči
• Udává se jako
30
Interpretace kvant. vyšetření
• Screening růstu v mikrotitrační destičce Æ
měření optické denzity
– Æ Se využívají zřídka zejména z
ekonomických důvodů kvůli dostupnosti stejně
výtěžných „klasických“ metod
– Æ Vyšetření citlivosti k ATB
29
Screeningové testy bakteriurie
• Sérologický
• Imunologický
• Genetický průkaz
• V závažnějších případech nebo u
hospitalizovaných pacientů
35
36
Normální flóra
Infekci brání
• Ústí močové trubice:
Infekci brání
• Mechanická funkce uretry a
vesicoureterálních chlopní
• Fyziologická kolonizace distálního
úseku uretry a vagíny komensální
mikroflórou
• Fyziologický režim močení zajišťující
včasný „úklid“ bakterií po vniknutí do
močových cest
• Vyšší osmolalita moči
• Nízké pH
• Vyšší koncentrace urey
– Koaguláza negativní stafylokoky
– Laktobacily
– E.coli eventuelně další enterobakterie
• Močový trakt zdravého jedince je
kromě distální části uretry STERILNÍ !
37
Infekci brání
38
39
Faktory virulence
Predispoziční faktory pro IMC
• Vyměšování prostatického sekretu
• Účinná hladina
• Adheze bakterií k uroteliím
• Vlastnosti infekčních agens
– THP (Tamm – Horsfallův mukoprotein)
– SIgA (sekreční IgA) suspendovaných do moči
– Æ Antiadherenční schopnost
• Glykosaminoglykanový povlak epitelu
– Adheziny
– Hemaglutininy
– Lektiny
– Fimbrie
–Faktory virulence
–Další vlastnosti bakterií
• Vlastnosti hostitele
• Manosa sensitivní
(inhibice hemaglutinace D manosou)
• Manosa rezistentní
• (hemaglutinace v přítomnosti D manosy)
– Inhibitor adherence bakterií
• Včasná exfoliace epiteliálních buněk
atakovaných bakteriemi s ingescí
polymorfonukleáry
– P fimbrie – významné !!!
40
P fimbrie
41
Další vlastnosti bakterií
Vlastnosti hostitele společné
•
•
•
•
•
• Porušení plynulého odtoku moči
Produkce ureázy
Kolonizace introitu
Alfa hemolyziny
Cytotoxicita
Pouzderné K antigeny
–
–
–
–
–
•
•
•
•
•
–(únik před fagocytózou)
43
42
44
Nefrolithiáza
Nádory
Cystolithiáza
Reflux moči
Anatomické anomálie
Poruchy sfinkterů
Neurogenní měchýř
Reziduální zbytky moči
Instrumentace
Metabolické poruchy
45
Močová infekce
Vlastnosti hostitele specifické
Močová infekce
• Příznaky objektivní
• ♂ Hypertrofie prostaty
• Příznaky subjektivní
– Nález leukocytů v močovém sedimentu,
především polymorfonukleárů
– Významná bakteriurie
– Makroskopický vzhled moči
• ♀ Krátká ženská urethra
Změny pH moči (hormonální vliv)
– Časté nucení na močení
– Pocit pálení v uretře
– Pocit rezidua po vymočení
– Bolest v podbřišku (v bedrech)
• Zákal
– Přítomnost bakterií či mykotických organismů
– Přítomnost zánětlivého infiltrátu
• Zápach
46
47
Vyvolavatelé IMC
•
•
•
•
•
Pozor !
Vyvolavatelé IMC
•
•
•
•
•
•
•
• Nejčastější E.coli v 80%
Další enterobakterie
Proteus (mirabilis i vulgaris)
Pseudomonas, Acinetobacter
Enterococcus
Staphylococcus saprophyticus
Močová infekce vzniká
• V sedimentu močovém leukocyty
nebo erytrocyty, běžná kultivace
negativní Æ vyšetřit moč na
Mycobacterium tuberculosis !!!
Chlamydia trachomatis
Ureaplasma urealyticum
Adenoviry
Herpes simplex virus
Candida sp.
Gardnerella vaginalis
Schistostoma hematobium
49
50
Mechanizmus vzniku IMC
– ♀ bakterie fekálního původu z kolonizace
vaginálního a periuretrální oblasti
– ♂ obvykle bakteriemi osídlená
prostata s poruchou mikce obstrukčního
charakteru eventuelně u chlapců
kolonizované perineum a prepucium
–Zdroj infekce vlastní střevní flóra
–Instrumentací (močový katétr)
–Hematogenně (méně obvyklé)
–Per continuitatem (vzácné)
–Lymfaticky (velmi vzácné)
52
51
Mechanizmus vzniku IMC
• Ascendentní
• Nejčastěji ascendentní cestou
48
53
• Ascendentní typ šíření z
iatrogenních příčin
–Souvisí s invazivními technikami v
močových cestách
(včetně katetrizace)
54
Mechanizmus vzniku IMC
Mechanizmus vzniku IMC
• Hematogenní
• Lymfatická
– (vzácně u dospělých, častější u kojenců)
– Mikroorganismy v důsledku bakteriémie jsou
zavlečeny do močového systému ze
vzdáleného endogenního zdroje při systémové
infekci
(např. endokarditis, flebitis, infekce
centrálních žilních katetrů nebo při bakteriemii,
kandidemii, u generalizované infekce)
Typické nálezy bakteriurie
• Cystitida (opakovaná) u žen fertilního
věku
• Infekce u dětí s vývojovými vadami,
porušení urodynamiky
• Chronická pyelonefritida dětí a
mládeže
• Bakteriurie paraplegiků
– Podíl tohoto způsobu šíření infekce není v
patogenezi IMC zcela objasněn
• Per continuitatem (vzácný typ)
– Ze zánětlivých afekcí v oblasti malé pánve a
perinea
– Často smíšená bakteriální flóra
55
56
• Etiologie:
• Opakovaná signifikantní bakteriurie
bez významného klinického projevu
• Terapie:
– (zvýšený tlak v malé pánvi, změna pH)
Starší pacienti, diabetici
Porucha odtoku moče
Urolitiáza
Permanentní katétr
57
Akutní uretrální syndrom
Asymptomatická bakteriurie
• Asymptomatická bakteriurie v
těhotenství
•
•
•
•
Typické nálezy bakteriurie
– Chlamydia trachomatis
– Mycoplasma hominis
– Ureaplasma urealyticum
– Pouze u rizikových skupin gravidních
žen, dle kultivace a citlivosti
• Diagnóza:
– Bakteriologické vyšetření moči
– Výtěr z uretry, MOP
– Moč biochemicky+ sediment
– Klinické příznaky
• Terapie: doxycyklin, makrolidy
58
59
Cystitis
Akutní uretrální syndrom
60
Cystitis
• Etiologie:
–
–
–
–
E.coli
Ostatní Enterobacteriacae
Enterococcus faecalis
Koaguláza negativní stafylokoky
• Diagnóza:
– Bakteriologické vyšetření moči
– Moč biochemicky+ sediment
– Klinické příznaky
• Terapie:
– Močová chemoterapeutika
– Aminopeniciliny/potencované
– p.o.cefalosporiny
61
62
63
Akutní pyelonefritis
Akutní pyelonefritis
• Bez celkové alterace
Akutní pyelonefritis
• Bez celkové alterace
– Etiologie:
• S celkovou alterací
– Diagnóza:
• E.coli
• Ostatní Enterobacteriacae
• Enterococcus faecalis
– Etiologie:
• Bakteriologické vyšetření moči
• Moč biochemicky+ sediment
• Hemokultivace
• Klinické příznaky
• Stafylokoky, pseudomonády a mnoho
dalších
– Diagnóza:
• Bakteriologické vyšetření moči
• Moč biochemicky + sediment
• Hemokultivace
• Funkční vyšetření ledvin
– Terapie:
• Aminopeniciliny/potencované
• Cefalosporiny II.gen, flouorochinolony
64
Akutní pyelonefritis
65
Akutní pyelonefritis
• S celkovou alterací
– Terapie:
• Aminopeniciliny/potencované
• Cefalosporiny II.+III generace,
flouorochinolony
• Aminoglykosidy
67
68
66