přihláška ke studiu - VYSOKÁ ŠKOLA HUMANITAS

Evidenční číslo studenta 1 (Nr albumu):
.............................................................
Datum přijetí přihlášky 1 (Data wpływu):
.............................................................
Podpis pracovníka studijního oddělení
(Podpis pracownika WSH):
......................................................................
REKTOROVI VYSOKÉ ŠKOLY HUMANITAS V SOSNOWCI
(DO REKTORA WYŻSZEJ SZKOŁY HUMANITAS W SOSNOWCU)
PŘIHLÁŠKA KE STUDIU
(PODANIE)
Žádám o přijetí na bakalářský typ studia kombinované formy studia v akademickém roce 2015/2016,
(Proszę o przyjęcie mnie na studia I stopnia prowadzone systemem niestacjonarnym w roku akademickim 2015/2016,)
na studijní obor Žurnalistika
(na kierunek studiów Dziennikarstwo)
I. Osobní údaje uchazeče (KANDYDAT)
Příjmení (Nazwisko):
....................................................................................................................................................................
Jméno (Imię):
....................................................................................................................................................................
Rodné příjmení (Nazwisko panieńskie):
........................................................................................................................................
Rodné číslo (PESEL): ................................................................................. Pohlaví (Płeć): ................................................................................
Datum narození (Data urodzenia): den (dzień): ....................
měsíc (miesiąc): ....................
rok (rok): ..........................
Místo narození: ...............................................................................
Kraj: ...................................................................................................
(Miejsce urodzenia)
(Kraj)
Občanství (Obywatelstwo): .................................................................... Národnost (Narodowość): ............................................................
Jméno otce: ...............................................................................
Jméno matky: .......................................................................................
(Imię ojca)
(Imię matki)
Rodné příjmení matky (Nazwisko panieńskie matki):
.................................................................................................................................
Rodinný stav..................................................................
Číslo občanského průkazu:
(Stan cywilny):
(Seria i nr dowodu osobistego)
................................................................
Ukončená střední škola (Ukończona szkoła średnia): ......................................................................................................................................
Místo (Miejscowość): ............................................................................... Rok ukončení (Rok ukończenia): ....................................................
Číslo maturitního vysvědčení (Nr świadectwa dojrzałości): .........................................................................................................................
1
2
Nevyplňujte (Nie wypełniać)
Zatrhněte požadovanou volbu (Wybierz jedną z opcji)
1
II. Kontaktní údaje uchazeče
Adresa trvalého bydliště (Adres stałego zameldowania):
Ulice (Ulica): .........................................................................................................................
číslo domu (nr domu): .......................................
Místo (miejscowość):
PSČ (kod pocztowy):
...........................................................................................................
..............................................
Kraj(województwo): .......................................................................... Kontaktní telefon (nr telefonu): ........................................................
Doručovací adresa (Adres do korespondencji): ...................................................................................................................................................
Kontaktní e-mail (Adres e-mail):
..........................................................................................................................................................................
III. Dotazníková část
III.a V případě jeho otevření v roce 2015/16 bych upřednostnil(-a) denní formu studia 2:
(W razie otworzenia studiów dziennych bym miała priorytet: 2)
□ ano (tak) □ ne (nie)
III.b V případě přijetí na vysokoškolské studium si jako povinný předmět vybírám jazyk 2 :
(W razie przyjęcia na studia wyższe wybieram jako przedmiot obowiązkowy język 1)
□ anglický jazyk (język angielski)
□ ruský jazyk (język rosyjski)
se stupněm znalostí (o stopniu znajomości):
□ mírně pokročilý
□ německý jazyk (język niemiecki)
□ středně pokročilý
III.c Odkud jste získal(-a) informace o Fakultě společenských studií Vsetín? 2:
(Skąd dowiedział(a) się Pan(i) o Wydziału zamiejscowym we Vsetinie?)
□ noviny (gazeta) □ radio (radio) □ Internet (internet) □ propagační tiskoviny (plakaty)
□ od známých (od znajomych) □ jinde (inne) .............................................................................................................
III.d Které faktory pro vás byly důležité při výběru naší vysoké školy (lze vybrat i více)? 2
(Co było czynnikiem decydującym o wyborze naszej uczelni?)
□ místo (lokalizacja) □ výše školného (wysokość czesnego) □ pověst školy (renoma uczelni)
□ zajímavé studijní obory (Interesujące kierunki kształcenia)
□ materiální základna (baza materialna)
□ dobré reference známých (dobra opinia wśród znajomych)
□ jiné (inne): ...........................................................................................................................................................................
Ve
...............................................................................................
Dne (dnia)
...............................................................................................
podpis uchazeče
(podpis kandydata)
1
2
Nevyplňujte (Nie wypełniać)
Zatrhněte požadovanou volbu (Wybierz jedną z opcji)
2
PROHLÁŠENÍ
(OŚWIADCZENIE)
Dobrovolně poskytuji výše uvedené osobní údaje a souhlasím s jejich hromaděním a zpracováním
prostřednictvím Vysoké školy Humanitas a zároveň je dávám k dispozici k hromadění a zpracování
Centru kariéry a podpory studentů Vysoké školy Humanitas ve smyslu ustanovení zákona ze dne
29. 8. 1997 o ochraně osobních údajů.
(Wyżej wymienione dane przekazuję dobrowolnie i wyrażam zgodę na ich gromadzenie oraz przetwarzanie przez WSH a także
udostępnienie ich w celu gromadzenia i przetwarzania przez Centrum Karier i Promocji Studentów WSH w rozumieniu przepisów
ustawy z dnia 29. 08. 1997 r. o ochronie danych osobowych.)
...............................................................................................
podpis uchazeče
(podpis kandydata)
SEZNAM PŘÍLOH
(SPIS DOKUMENTÓW)
K přihlášce přikládám níže uvedené dokumenty (vyznačte zatržením).
.
..............................................................................................
podpis uchazeče
(podpis kandydata)
1
Ověřená kopie maturitního vysvědčení 2
2
2 barevné fotografie 35 x 45 mm – formát fotografie OP 2
(Pozor! Dle polských zákonů musí být vidět aspoň jedno ucho – tzv.”půlprofil”)
(Świadectwo dojrzałości – odpis)
(2 kolorowe fotografie)
3
Potvrzení o zaplacení poplatku za přijímací řízení (originál k nahlédnutí) 2
4
Kopie obou stran platného občanského průkazu2 (originál k nahlédnutí)
1
2
(Dowód wpłaty opłaty rekrutacyjnej)
(Dowód osobisty – odpis)
Nevyplňujte (Nie wypełniać)
Zatrhněte požadovanou volbu (Wybierz jedną z opcji)
3