Organické onemocnění

EEA Grants
Norway Grants
PORUCHY PŘÍJMU STRAVY
KOJENCŮ A BATOLAT
Jiří Bronský
Pediatrická klinika UK 2.LF a FN Motol, Praha
30.3.2016
CHUŤOVÉ PREFERENCE
- Rozvoj chuťových preferencí a samoregulace
příjmu stravy během prvních 2 let života může
ovlivnit následné potravní chování, růst a
prospívání dítěte.
- Kojenci a batolata jsou závislí na rodičích, kteří
je krmí a ti potřebují mít informace o
správném přístupu k podávání výživy dítěti
Birch LL. Am J Clin Nutr
2014;99(suppl):723S–8S.
DOPORUČENÍ PRO KRMENÍ
KOJENCŮ A BATOLAT
VROZENÉ CHUŤOVÉ
PREFERENCE
POZITIVNÍ
- sladká
- slaná
- umami
NEGATIVNÍ
-hořká
- kyselá
MOHOU BÝT MODIFIKOVÁNY
NÁSLEDNOU ZKUŠENOSTÍ SE STRAVOU
Birch LL. Am J Clin Nutr 2014;99(suppl):723S–8S.
PROGRAMMING CHUTI
IN UTERO ?
KOJENÍ ?
PŘÍKRMY ?
POZDĚJI ?
PROČ SE TO POKAZÍ ?
POVAHA DÍTĚTE
POVAHA RODIČŮ
ORGANICKÝ
PROBLÉM
JEN TAK
NOMENKLATURA
• DSM-V (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition)
• ICD (International Statistical Classification of Diseases and Related Health
Problems)
• NOMENKLATURA NENÍ JEDNOTNÁ
–„AVOIDANT/RESTRICTIVE FOOD INTAKE
DISORDERS (ARFID)“
American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders fifth edition (DSM-5).
Washington, DC: American Psychiatric Association; 2013.
DEFINICE ARFID
1.
2.
3.
4.
…trvalá porucha příjmu stravy, která vede k
signifikantním klinickým následkům, jako:
Ztráta hmotnosti nebo inadekvátní růst
Významný nutriční deficit
Závislost na krmení sondou nebo nutričních
suplementech
A/nebo porucha psychosociálních funkcí, jako
např. neschopnost jíst s ostatními…
American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders fifth edition (DSM-5).
Washington, DC: American Psychiatric Association; 2013.
CO NENÍ ARFID
1. Nedostatek zdrojů potravy
2. Kulturní důvody (religiózní lačnění)
3. Nespokojenost s tělesným schématem
(AN, BN)
4. Přítomnost jiného organického nebo
mentálního onemocnění
American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders fifth edition (DSM-5).
Washington, DC: American Psychiatric Association; 2013.
VZTAH RODIČ-DÍTĚ
…potenciální rizikový faktor...
• Rodiče, kteří nevhodně prezentují jídlo
nebo nevhodně reagují na odmítání
dítěte jíst
• Rodiče nepředvídaví, přepečlivělí apod.
• Rodiče trpící depresí nebo poruchou
příjmu potravy
Chartoor et al., 1998
Lindberg et al., 1996
Bryant-Waugh et al. 2010
www.eatingdisordersreview.com
ZÁVAŽNOST PROBLÉMU
•
•
od mírných („vybíravé dítě“)
až po vážné (např. děti s autismem)
1. SNÍŽENÁ CHUŤ K JÍDLU (jí příliš málo)
2. SELEKTIVNÍ PŘÍJEM STRAVY (omezené množství druhů
potravin)
3. STRACH Z JÍDLA (z krmení)
U JEDNOHO DÍTĚTE SE MŮŽE VYSKYTNOUT KOMBINACE
VÍCE PORUCH
Kerzner B et al. Pediatrics, 135 (2), 2015, 344-353.; Bryant-Waugh R et al. Int J Eat Disord 43(2), 2010, 98-111.
Kreipe RE, Palomaki A. Curr Psychiatry Rep 14(4), 2012, 421-431.
JE TO VŽDY NEMOC ?
OBTÍŽE
S PŘÍJMEM STRAVY
„ONEMOCNĚNÍ“
NEOFOBIE
VYBÍRAVOST
Kerzner B et al. Pediatrics, 135 (2), 2015, 344-353.
1-5 %
- MŮŽE BÝT I U OBÉZNÍCH
- I V ČASNÉM KOJENECKÉM VĚKU
- ČASTO V OBDOBÍ „TRANSITION“
Kerzner B et al. Pediatrics, 135 (2), 2015, 344-353.
ZAČAROVANÝ KRUH
PSEUDOPROBLÉM
(úzkostliví rodiče)
NEVHODNÝ ZPŮSOB
KRMENÍ
ROZVOJ SKUTEČNÉ
PPP
JAK DIAGNOSTIKOVAT
PPP ?
Montrealská škála
- AJ, FJ
- 14 otázek;
- validovaná
Ramsay M et al. Paediatr Child Health Vol 16 No 3 March 2011
KRITÉRIA WOLFSONOVÉ
1. Odmítání stravy >1 měsíc
2. Nepřítomnost organického onemocnění (OO), které vede
k odmítání stravy nebo nedostatečná odpověď na
medikamentózní léčbu OO
3. Věk nástupu obtíží <2 roky, věk dg. <6 let
4. Přítomnost alespoň 1 z následujících:
a. Anticipatory gagging (nadavování, uhýbání hlavou
při přiblížení lžičky, vystrkování stravy jazykem z úst)
b. Patologické krmení
Levine A et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2011;52(5):563–568.
Levine A et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2011;52(5):563–568.
NEORGANICKÉ
ORGANICKÉ
P
24,5 ± 17,9
13 ± 9,7
0,001
VĚK NÁSTUPU
SYMPTOMŮ (M)
8,8 ± 5
5,2 ± 4,2
0,001
Z-SKÓRE VÝŠKY
-1,15 ± 4,21
-1,66 ± 2,3
0,005
VĚK DG. (M)
Levine A et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2011;52(5):563–568.
PODEZŘELÉ SYMPTOMY
•
•
•
•
•
•
•
Prodloužená doba krmení (u kojenců i kojení
a krmení z lahve)
Odmítání stravy (déle než 1 měsíc)
Krmení stresující, dítě nesoustředěné
Nedostatek samostatného krmení
Noční krmení u batolete
Dítě jí jen rozptýlené
Neschopnost přijímat nové textury
Kerzner B et al. Pediatrics, 135 (2), 2015, 344-353.
PRAKTICKÝ PŘÍSTUP K DG.
-
PODEZŘENÍ
- Symptomy
Znepokojení rodičů
„…když matka říká,
že je to problém,
tak je to problém...“
Podrobná anamnéza a
fyzikální vyšetření
Antropometrie
Zhodnocení jídelníčku
ODHALIT VAROVNÉ ZNÁMKY
Kerzner B et al. Pediatrics, 135 (2), 2015, 344-353.
ORGANICKÉ VAROVNÉ
ZNÁMKY
•
•
•
•
•
•
•
Dysfagie
Aspirace
Známky bolesti při krmení
Zvracení, průjem
PM opoždění
Chronické kardio-respirační symptomy
Porucha růstu (neprospívání)
Krevní obraz, základní biochemie,
FW, CRP, moč; (infekce?, celiakie?)
Kerzner B. Clin Pediatr (Phila). 2009;48(9):960–965; Arvedson JC. Dev Disabil Res Rev. 2008;14(2):118–127; Levine A et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr.
2011;52(5):563–568
NEORGANICKÉ VAROVNÉ
ZNÁMKY
•
•
•
•
Fixace na určité druhy potravin (extrémní
dietní omezení)
Nucené, násilné krmení
Přerušení krmení po konkrétní události
Nadavování
NEORGANICKÉ A ORGANICKÉ SE MOHOU
VYSKYTOVAT SOUČASNĚ !
MULTIDISCIPLINÁRNÍ TÝM
Kerzner B. Clin Pediatr (Phila). 2009;48(9):960–965; Arvedson JC. Dev Disabil Res Rev. 2008;14(2):118–127; Levine A et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr.
2011;52(5):563–568
JAK LÉČIT PPP ?
OBECNÁ PRAVIDLA LÉČBY
•
Vyhnout se rušivým elementům při jídle (TV,
smartphony, tablety apod.)
Během jídla udržet příjemnou a neutrální atmosféru
Krmit tak, abychom podpořili chuť k jídlu
•
•
–
–
•
•
•
•
Omezit dobu jídla (20-30 min)
4-6 jídel/svačin denně, mezitím podávat pouze vodu
Nabízet jídlo přiměřené věku
Systematicky zavádět nové potraviny (až 8-15x!)
Snažit se, aby se dítě krmilo samo
Tolerovat chaos přiměřený věku
1. SNÍŽENÁ CHUŤ K JÍDLU
Pseudoproblém
- Normální růst
- Často famil. malý vzrůst
- Snížená růstová rychlost na konci 1R
Energické, aktivní dítě
- Neorganické neprospívání
- Anorexie kojenců
- Často vzniká v přechodných obdobích
Apatické, bez zájmu
- Neaktivní, chabě komunikuje
- Nenavazuje oční kontakt, málo mluví
- Často malnutrice a deprese
Organické onemocnění
- GE, kardio, pneumo, neuro, metabol.
- (alergie, celiakie, (Eo) esofagitida, zácpa,
poruchy motility, (GERD)…)
Přesvědčit rodiče, že dítě roste normálně a
aby akceptovali vnímání hladu a sytosti
dítětem
Vysvětlit obecná doporučení pro krmení
Vyřešit konflikt mezi rodičem a dítětem
Krmení dle plánu (max. 5 jídel / den)
Reagovat pozitivně na správné chování
během krmení
Výživové doplňky, DEV
Psychologická péče
Nutriční péče
Časné intervenční programy
(Hospitalizace)
Léčba organického onemocnění
Komplexní péče
(NG sonda, PEG, PEG-J, i.v. výživa)
Kerzner B et al. Pediatrics, 135 (2), 2015, 344-353.
2. SELEKTIVITA
Pseudoproblém
- Neofobie
(zvláště nahořklá zelenina)
Mírná selektivita
- „uzobávači“
- Většinou normální nutriční i energetický
příjem, normální růst
Vysoká selektivita
= skutečné ONEMOCNĚNÍ (autismus…)
- Senzorická averze; NADAVOVÁNÍ!
- Jí méně než 10-15 jídel
+/- nesnáší hluk, jasné světlo, dotyk
některých textur
Organické onemocnění
- Chromozomální, mitochondriální,
neurologické, (orálně-motorické) –
AKCEPTUJÍ objekty v ústech !
Opakovaně nabízet (8-15 x), nenásilně
Podávat v omáčkách, zlepšit chuť
Dát jídlu přitažlivé jméno a vzhled
Opakované nabízení nepomáhá
Hlavním problémem je rodinný konflikt při
krmení, který může vést k úzkosti, depresi
či agresivitě
Behaviorální terapie
- „Food chaining“
- „Fading“
- „Shaping“
Orální motorická terapie
Autismus často resistentní k léčbě
Léčba organického onemocnění
Komplexní řešení specialistou
Kerzner B et al. Pediatrics, 135 (2), 2015, 344-353.
3. STRACH Z KRMENÍ
Pseudoproblém
- Křik, neklid (např. koliky…)
- Většinou mají normální příjem energie
Kojenec
- Nadšeně se začne kojit, ale po chvíli se
od bradavky v bolesti odvrátí
- Ve spánku jí normálně
Snížení úzkosti
Ujištění
Identifikovat a řešit příčinu bolesti
Krmit při usínání k zajištění dostatečné
výživy
Někdy pomůže časnější přechod na hrníček
nebo příkrmy
Ujištění, odměna
Anxiolytická medikace
=„funkční dysfagie“
Kognitivně-behaviorální terapie
- Nadavuje, zvrací a poté přestává jíst nejčastěji
(Psychiatr)
tuhou stravu
Nutriční podpora
- Někdy důsledkem násilného krmení
(Endosckopie, kontrastní RTG)
Starší dítě
Organické onemocnění
- NG sonda, esofagitida, porucha motility
Léčit dle příčiny
Desensitizace
(Behaviorální terapie, medikace)
Kerzner B et al. Pediatrics, 135 (2), 2015, 344-353.
STRACH Z KRMENÍ
ČASTO „POSTTRAUMATICKÝ“
• Stačí jediná negativní zkušenost
–
–
–
Dávení po nepříjemné nebo bolestivé orální
manipulaci
Děti s NG sondou
Děti, které nesplnily „jídelní milníky“
Kerzner B et al. Pediatrics, 135 (2), 2015, 344-353.
PŘÍSTUP RODIČŮ
•
RESPONSIVNÍ – rozdělují zodpovědnost
–
–
–
Rodič určuje KDE, KDY a CO
Dítě určuje, JAK MOC
Vede dítě místo toho, aby jej ovládal
•
Nastavuje hranice, mluví pozitivně, odpovídá na signály dítěte,
odměňuje za dosažené
 Vede k tomu, že dítě jí více ovoce, zeleniny a mléčných
produktů, méně „nezdravého jídla“
•
•
•
KONTROLUJÍCÍ (MANIPULATIVNÍ)
BENEVOLENTNÍ, HYPERPROTEKTIVNÍ
IGNORUJÍCÍ (ZANEDBÁVAJÍCÍ)
Kerzner B et al. Pediatrics, 135 (2), 2015, 344-353.
PŘÍSTUP RODIČŮ
•
•
RESPONSIVNÍ
KONTROLUJÍCÍ (MANIPULATIVNÍ)
– Přibližně 50 % matek a ještě více otců
– Ignoruje signály hladu dítěte
– Nutí, trestá, dává nevhodnou odměnu
 Neefektivní krmení, vede k riziku podváhy či nadváhy
•
•
BENEVOLENTNÍ (HYPERPROTEKTIVNÍ)
IGNORUJÍCÍ (ZANEDBÁVAJÍCÍ)
PŘÍSTUP RODIČŮ
•
•
•
RESPONSIVNÍ
KONTROLUJÍCÍ (MANIPULATIVNÍ)
BENEVOLENTNÍ, HYPERPROTEKTIVNÍ
– Má pocit, že je vždy nutné vyplnit jakékoliv přání dítěte
– Připravuje mnoho rozličných jídel
– Ignoruje signály hladu dítěte
– Nenastavuje žádné hranice
 Vede k nevhodnému složení stravy, riziku nadváhy
•
IGNORUJÍCÍ (ZANEDBÁVAJÍCÍ)
PŘÍSTUP RODIČŮ
•
•
•
•
RESPONSIVNÍ
KONTROLUJÍCÍ (MANIPULATIVNÍ)
BENEVOLENTNÍ, HYPERPROTEKTIVNÍ
IGNORUJÍCÍ (ZANEDBÁVAJÍCÍ)
– Ignoruje (nejen) signály hladu dítěte
– Během krmení nenavazuje oční kontakt, je netečný
 Může vést k neprospívání
JAK HODNOTIT PRŮBĚH
KRMENÍ ?
1. Ptát se rodičů otázky
2.
MULTIDISCIPLINÁRNÍ TÝM
•
•
•
•
•
•
•
PSYCHOLOG
NUTRIČNÍ TERAPEUT
DĚTSKÝ GASTROENTEROLOG
RHB, LOGOPED
ANTROPOLOG
ORL ?
NEUROLOG ?
INFORMACE PRO RODIČE
WWW.GASTROPED.CZ
ZÁVĚR
•
•
•
•
PPP JSOU ČASTÉ
ROZPOZNAT PROBLÉM (rodič X dítě ?)
MÍT SYSTEMATICKÝ PŘÍSTUP
LÉČIT PODLE TYPU ONEMOCNĚNÍ
•
•
•
VYTVOŘIT MULTIDISCIPLINÁRNÍ TÝM
MÍT DOPORUČENÍ PRO LÉKAŘE
MÍT INFORMACE PRO PACIENTY
DĚKUJI
ZA POZORNOST
Podpořeno grantem z Norska