cesta-k-uspesne-lecbe-bipolarne-afektivni

LÉKAŘSKÝ VZDĚLÁVACÍ PROGRAM ENABLE 2012:
CESTY K ÚSPĚŠNÉ LÉČBĚ BIPOLÁRNÍ PORUCHY
34,74,107
1,121,149
570HQ11PM052
Datum publikace: Září 2011
Úvod
• Pro úspěšnou léčbu bipolární poruchy je nezbytná jak
krátkodobá kompenzace obtíží, tak i dlouhodobá úzdrava1–4
• Když je dosaženo remise, je třeba více myslet na fungování
pacientů a jejich kvalitu života1–4
• Farmakologická intervence je základem dlouhodobé i
krátkodobé léčby bipolární poruchy1–4
Click
edit brát
Master
title style
• Jetotřeba
v úvahu
somatický stav a kognitivní funkce,
abychom zajistili dlouhodobou úspěšnost léčby1–4
1. Grunze et al. World J Biol Psychiatry 2009;10:85-116; 2. Goodwin et al. J Psychopharmacology
2009;23:346–388. 3. Yatham et al. Bipolar Disord 2009;11:225–255; 4. Vieta et al. Doporučení k léčbě
bipolární poruchy v Katalánsku, 2009
http://www.gencat.cat/salut/depsan/units/aatrm/pdf/guia_trastorn_bipolar_aiaqs_2010ca.pdf
Co v roce 2012 znamená pro psychiatry a pacienty pojem
„úspěšná léčba bipolární poruchy”?
Cesty k
úspěšné
léčbě
1. Goodwin et al. J Psychopharmacology 2009;23:346–388. 2. Yatham et al. Bipolar Disord 2009;11:225–255.
Volba optimální léčby
• Úspěšná léčba akutní fáze
Maximalizovat
Maximalizovat
účinnost
Minimalizovat
• Dlouhodobá účinnost
Click to edit Master title style
Minimalizovat
vedlejší účinky
• Krátkodobá a dlouhodobá
bezpečnost a snášenlivost
McIntyre RS. J Clin Psychiatry 2011;72(2):e06.
Je třeba zohlednit profil pacienta a individualizovat léčbu
s cílem dosáhnout dlouhodobé úzdravy
Profil pacienta a
individuální léčba
Prosazovat komplexní
přístup k léčbě2
Vzít v úvahu preference
pacienta1
Click to edit Master title style
Maximalizovat
adherenci
1. Goodwin GM et al. J Psychopharmacology 2009;23:346–388;
2. Yatham LN, et al. Bipolar Disorders 2009:11:225–255.
Minimalizovat
vedlejší účinky1
Kritéria běžně používaná k posouzení výsledků léčby
Response
Remise
• 50% zlepšení manických příznaků podle hodnocení
YMRS
• Faktická absence manických příznaků (YMRS <8)
• Absence depresivních příznaků
Click to edit Master title style
• Období nejméně 8 týdnů prakticky bez depresivních,
manických a hypomanických příznaků
Přetrvávající
remise
YMRS = škála Young Mania Rating Scale
Tohen M, et al. Bipolar Disord 2009;11:453–473
Click to edit Master title style
DOPORUČENÍ K ZAHÁJENÍ LÉČBY
Přehled doporučení
k léčbě akutní mánie
Počáteční terapie
World Federation of Societies of Biological Psychiatry
(WFSBP)1
•
Monoterapie doporučeným přípravkem s „kategorií účinnosti A“ a „stupněm
doporučení 1”:
•
•
aripiprazol, risperidon, valproát
Volba terapie podle příznaků, preference pacienta, somatického stavu, tolerance
a zvolené udržovací terapie.
Association
of Psychopharmacology (BAP)2
Click to editBritish
Master
title style
•
Akutní manické nebo smíšené epizody:
•
•
•
aripiprazol, olanzapin, quetiapin, risperidon, ziprasidon, lithium, valproát
U méně závažného onemocnění zvažte i použití karbamazepinu.
Terapii lze doplnit benzodiazepiny ke zlepšení spánku nebo zajištění
sedativních účinků.
Léky jsou uvedeny v abecedním pořadí
1. Grunze et al. World J Biol Psychiatry 2009;10:85-116;
2. Goodwin et al. J Psychopharmacology 2009;23:346–388.
Přehled doporučení - léčba akutní mánie
Počáteční terapie
Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments
(CANMAT)1
•
Monoterapie: aripiprazol, olanzapin, quetiapin/XR, risperidon, ziprasidon,
valproát, lithium
•
Kombinace s lithiem nebo valproátem, plus:
•
aripiprazol, olanzapin, quetiapin, risperidon
Česká republika2
Click to edit Master title style
•
•
Monoterapie: lithium nebo valproát nebo AP2G (aripiprazol, olanzapin,
paliperidon, quetiapin, risperidon, ziprasidon)
Smíšená epizoda:
• karbamazepin, valproát
• aripiprazol, olanzapin, risperidon, ziprasidon
• vysazení ATD
Léky jsou uvedeny v abecedním pořadí
1. Yatham et al. Bipolar Disord 2009;11:225–255;
2. Raboch et al. Psychiatrie: Doporučení postupy psychiatrické péče III 2010; Tribun EU
Click to edit Master title style
MONOTERAPIE
U PACIENTŮ S MANICKOU EPIZODOU
Účinnost atypických antipsychotik schválených k léčbě mánie:
podobné procento response
Údaje z jednotlivých, pozitivních třítýdenních studií kontrolovaných placebem.
Response (%)
Atypická AP v léčbě bipolární mánie. Vzájemné porovnání studií není možné.
80
70
60
50
40
30
20
10
0
5
5
ARI1
ARI2
6
ASN3
6
OLZ4
4
OLZ3
Click to edit Master
title style
Aripiprazol
Placebo
Asenapin
4
QTP5
13
3
5
QTP6
RIS7
RIS8
Olanzapin
Quetiapin
7
ZIP9
6
NNT
ZIP10
Risperidon
Ziprasidon
U atypických antipsychotik v monoterapii je pozorována dobrá odpověď na léčbu
1. Keck PE, et al. Am J Psychiatry 2003;160:1651–1658; 2. Sachs G, et al. J Psychopharmacol 2006;20:536–
546; 3. McIntyre RS, et al. Bipolar Disord 2009;11:673–686; 4. Tohen M, et al. Am J Psychiatry
1999;156:702–709; 5. Bowden C, et al. J Clin Psychiatry 2005;66:111-121; 6. McIntyre RS, et al. Eur
Neuropsychopharmacol 2005;15:573–585; 7. Khanna S, et al. Br J Psychiatry 2005;187:229–234; 8.
Hirschfeld RM, et al. Am J Psychiatry 2004;161:1057–1065; 9. Keck PE, et al. Am J Psychiatry
2003;160:741–748; 10. Potkin SG, et al. J Clin Psychopharmacol 2005;25:301–310.
Podobný nástup účinku u atypických antipsychotik
Atypické
antipsychotikum
Aripiprazol 1
Aripiprazol2
Aripiprazol3
Asenapin4
Olanzapin5
Olanzapin6
Olanzapin7
Olanzapin8
Olanzapin4
Quetiapin9
Quetiapin10
Risperidon11
Risperidon12
Risperidon13
Ziprasidon14
Ziprasidon15
Délka
(týdnů)
3
12
12
3
3
4
3
12
3
12
12
3
12
3
3
3
Prům. hodnota
Průměrné snížení od
YMRS
vstupu do studie
při vstupu do studie
28,8
–12,5
31,1
–19,9
28,5
–14,5
28,3
–10,8 až 14,2
28,7
–10,3
28,8
–14,8
27,4
–13,4
32,3*
–17,2*†
28,6
–12,6 až 16,1
34,0
–12,3†
32,7
–14,6†
29,1
–10,6
32,1
–15,1†
37,1
–22,7
26,2*
–11,1*
27,0*
–12,4*
Nástup účinku
(dní)
Click to edit Master title style
4
NU
2
2
NU
7
2
NU
2
4
7
3
7
7
2*
2*
YMRS = skóre ze škály YMRS, vzájemné porovnání studií není možné; * škála hodnocení mánie; †ve 3. týdnu, NU = v publikaci není uveden
1. Sachs G, et al. J Psychopharmacol 2006;20:536–546; 2. Vieta E, et al. Br JPsychiatry 2005;187:235–242; 3. Keck PE, et al. J Affect
Disord 2009;112:36–49; 4. McIntyre RS, et al. Bipolar Disord 2009; 5. Tohen M, et al. Am J Psychiatry 1999;156:702-709; 6. Tohen
M, et al. Arch Gen Psychiatry 2000;57: 841-849; 7. Tohen M, et al. Am J Psychiatry 2002;159:1011-1017; 8. Zajecka J, et al. J Clin
Psychiatry 2002;63:1148-1155; 9. McIntyre RS, et al. Eur Neuropsychopharmacol 2005;15:573–585; 10. Bowden C, et al. J Clin
Psychiatry 2005;66:111–121; 11. Hirschfeld RM, et al. Am J Psychiatry 2004;161:1057–1065; 12. Smulevich AB, et al. Eur
Neuropsychopharmacol 2005;15:75–84; 13. Khanna S, et al. Br J Psychiatry 2005;187:229–234; 14. Potkin SG, et al. J Clin
Psychopharmacol 2005;25:301–310; 15. Keck P, et al. Am J Psychiatry 2003;160:741–748.
Click to edit Master title style
NEDOSTATEČNÁ ODPOVĚĎ
NA POČÁTEČNÍ TERAPII
Přehled doporučení při
nedostatečné či částečné odpovědi na počáteční terapii
World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP)1
•
•
•
•
Částečná odpověď po 2 týdnech:
Optimalizujte dávku
Pokud nedojde ke zlepšení, přidejte druhý lék stupně 1A.
Žádná odezva na počáteční léčbu po 2 týdnech:
• Přejděte na alternativní lék stupně 1A
• Pokud ani poté nedojde ke zlepšení, přidejte druhý lék stupně 1
Click to edit
Master title style
British Association of Psychopharmacology (BAP)2
• Optimalizujte dávku
• Pokud obtíže nejsou adekvátně kompenzovány, zvažte kombinaci lithia nebo valproátu s AP
1. Grunze et al. World J Biol Psychiatry 2009;10:85-116;
2. Goodwin et al. J Psychopharmacology 2009;23:346–388.
Přehled doporučení nedostatečná či částečná odpověď na počáteční terapii
Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments
(CANMAT)1
• Optimalizujte dávku
• Zkontrolujte dodržování léčebného režimu
• Pokud není odpověď na lithium či valproát dostatečná, nasaďte AP (v monoterapii
nebo jako přídavnou léčbu)
• Pokud není odpověď na AP dostatečná, nasaďte MS (v monoterapii nebo jako
přídavnou léčbu)
• Pokud není dostatečná odpověď ani u kombinace AP+MS, nahraďte jeden nebo oba
přípravky jinými doporučenými léky první linie
Click to edit Master title
style
2
Česká republika
•
Euforická mánie: lithium + valproát nebo Li/Val + AP2G (aripiprazol, olanzapin,
quetiapin, risperidon)
Kombinace Li/Val + AP2G je signifikantně lepší než monoterapie Li/Val a má rychlejší
nástup účinku
• Psychotická mánie: Li/Val/Karb + AP1G (haloperidol, chlorpromazin)
• Smíšená epizoda: lithium + valproát nebo Li/Val + AP2G (olanzapin, risperidon)
1. Yatham et al. Bipolar Disord 2009;11:225–255
2. Raboch et al. Psychiatrie: Doporučení postupy psychiatrické péče III 2010; Tribun EU
Click to edit Master title style
KOMBINOVANÁ TERAPIE
U PACIENTŮ S MANICKOU EPIZODOU
Kombinace schválených atypických antipsychotik
se stabilizátory nálady
Response* v daném čas. bodě (%)
Údaje z jednotlivých, pozitivních třítýdenních placebem kontrolovaných studií. Atypická AP v
kombinaci se stabilizátory nálady v léčbě bipolární mánie. Studie nelze vzájemně porovnávat.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
7
5
5
5
6
Placebo + MS
Click to edit Master title style
Aripiprazol
+ Li/Val1
Olanzapin
+ Li/Val2
NNT
Quetiapin
+ Li/Val3
Risperidon
+ Li/Val4
Risperidon +
Li/Val/Karb5
Další cca 25 % zlepšení v míře response při kombinaci
atypických antipsychotik se stabilizátory nálady
≥50 % snížení celkového skóre YMRS, s výjimkou práce autorů Sachs et al. 2002,
kde údaje hovoří o pacientech, kteří byly hodnoceni „ much improved/very much improved“ na škále CGI-I.
Li = lithium; Val = valproát; Carb = karbamazepin; MS = stabilizátor nálady
1. Vieta E, et al. Am J Psychiatry 2008;165:1316–1325; 2. Tohen M, et al. Arch Gen Psychiatry
2002;59:62–69; 3. Sachs G, et al. Bipolar Disord 2004;6:213–223 4. Sachs GS, et al. Am J Psychiatry
2002;159:1146–1154; 5. Yatham LN, et al. Br J Psychiatry 2003;182:141−147;
Průměrná změna (± SD) v celkovém
skóre YMRS od vstupu do studie (LOCF)
Přidání aripiprazolu k Li nebo Val zlepšuje odpověď
Týdnů
00
17
14
2
21
3
28
4
-1
-6
-11
35
5
42
6
LI/Val + placebo (n=130)
LI/Val + aripiprazol (n=247)
*
*
–10,7
**
*
*p<0,05, **p≤0,01 vs placebo
Click-16to edit Master
title style
–13,3
**
**
V 6. týdnu reagovalo na léčbu 62,8 % pacientů léčených ARI, zatímco ve skupině s monoterapií Li nebo
Val to bylo jen 48,5 % (2=7,07, df=1, p<0,01 LOCF), NNT=7
Rychlé zlepšení od konce 1. týdne
Účinná kontrola relapsů během epizody
Celkové skóre YMRS při vstupu do studie: Li/Val + placebo, 22,7; Li/Val + aripiprazol, 23,1
Analýza formou extrapolace posledních získaných hodnot (LOCF), Průměrná dávka aripiprazolu v 6. týdnu u vzorku k hodnocení
účinnosti: 19,0 mg/den;
Průměrná hladina lithia (SD) v 6. týdnu: 0,72 (0,22) mmol/L u placeba a 0,76 (0,35) mmol/L u aripiprazolu
df = stupně volnosti, YMRS = škála Young Mania Rating Scale;
NNT = number needed to treat; , Li = lithium; VAL = valproát
Upraveno z práce: Vieta E, et al. Am J Psychiatry 2008;165:1316–1325
Častější dosažení remise u aripiprazolu
v kombinaci se stabilizátory nálady
Četnost remise† u pacientů léčených aripiprazolem + Li nebo Val, srovnání s placebem
70
LI/Val + placebo (n=130)
LI/Val + aripiprazol (n=247)
**
**
60
Četnost remise (%)
**
NNT=7
**
50
40
30
*
Click to edit
Master title style
20
10
0
Den
4
Týden
1
Týden
2
Týden
3
Týden
4
Týden
5
Významné zlepšení výskytu remise v 6. týdnu
*p<0,05, **p≤0,01 vs Li/Val + placebo
†Remise = dosažení celkového skóre YMRS ≤12 (LOCF); NNT, number needed to treat.
Li = lithium; VAL = valproát
Upraveno z práce: Vieta E, et al. Am J Psychiatry 2008;165:1316–1325
Týden
6
Správné dávkování aripiprazolu
Počáteční dávka
aripiprazolu:
15 mg
Rozsah dávek
aripiprazolu:
15–30 mg
Maximální dávka
aripiprazolu:
30 mg
Jednou denně
• Podávání aripiprazolu je vhodné zahájit dávkou 15 mg/den
• Dávku zvyšujte dle klinické odpovědi a tolerance až do 30 mg/den1
Click
• Dávku
to edit
aripiprazolu
Master není
titletřeba
styleupravovat při použití lithia nebo valproátu1
• Aripiprazol nemá lékové interakce lithiem ani valproátem
• Pokud je nutná větší sedace, přidejte benzodiazepiny, které vysaďte, když už
nebudou zapotřebí.2
1. Abilify EU SmPC.
K dispozici na adrese:
http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_Summary_for_the_
public/human/000471/WC500020171.pdf. Accessed August 2011;
2. Aitchison KJ, et al. J Psychopharmacol 2009;23:231–40.
Časné vedlejší účinky atypických antipsychotik – přehled
Nežádoucí účinky
Aripiprazol1
Asenapin2
Olanzapin3
Quetiapin4
Risperidon5
Ziprasidon6
Extrapyramidové symptomy
Akatízie
Nespavost
N/A
Bolest hlavy
N/A
Somnolence
Eozinofilie
Zvýšená chuť k jídlu
N/A
N/A
N/A
N/A
Zvýšená hladina glukózy
N/A
Click
Závratě to edit Master title style
Ortostatická hypotenze
Zvýšené hladiny jaterních
enzymů
N/A
Astenie
Edém
Velmi časté (>10 %)
N/A
N/A
časté (1–10 %)
N/A
méně časté (0,1–1 %)
N/A (není uvedeno v souhrnu údajů
o přípravku či nebylo zaznamenáno)
1.Souhrn údajů o přípravku ABILIFY, Bristol Myers Squibb, červen 2009; 2. Souhrn údajů o přípravku SAPHRIS,
Merck & Co, 2009; 3. Souhrn údajů o přípravku ZYPREXA, Eli Lilly, září 2006; 4. Souhrn údajů o přípravku
SEROQUEL, AstraZeneca, září 2009; 5. Souhrn údajů o přípravku RISPERDAL, Janssen-Cilag, březen 2009;
6.Příbalové informace k přípravku GEODON v USA, Pfizer, Inc. srpen 2008.
Přechodný výskyt nežádoucích účinků u aripiprazolu + Li/Val
podle doby prvního projevu
Výskyt nežádoucích účinků (%)
10
Akatizie, třes a nespavost se vyskytují častěji v prvních 3 týdnech léčby.
Poté jejich výskyt postupně klesá.
9
8
7
Akatízie
Deprese
6
Nespavost
Třes
Zvýšená váha
5
4
Click
3 to edit Master title style
2
1
0
≤3
4–6
7–12
13–22
23–32
33–43
44–52
Čas (týdny)
Výskyt pěti nejčastějších nežádoucích účinků u pacientů léčených aripiprazolem, řazeno podle doby prvního
projevu, % výskyt z populace k hodnocení bezpečnosti v otevřené studii (n=280), studie CN138-134.
Vieta et al. Curr Med Res Opin 2010;26:1485–96
>52
Doporučený postup u časných nežádoucích účinků aripiprazolu
Nežádoucí účinek
Doporučený postup
Nespavost
Podání aripiprazolu ráno nebo nejpozději v polední dávce.
Benzodiazepiny nebo zolpidem 1,2
Akatízie
Redukce dávky aripiprazolu
Benzodiazepiny , anticholinergika či beta-blokátory 1,2
Neklid / potřeba
dodatečné sedace
Sedativum, např. benzodiazepiny nebo antihistaminikum (např.
promethazin). Vysaďte, až nebude nutné. Zajistěte psychosociální
opatření 1,2,3
Nevolnost
Click
to edit Master
Při krátkém trvání (1-2 dny) nevyžaduje intervenci
Možná
redukce dávky aripiprazolu na 2-3 dny
title
style
Antihistaminika nebo antiemetika 2
Cholinergní rebound
fenomén (při přechodu z
jiného atypického
antipsychotika)
Anticholinergika, např. benztropin, až 6 mg/den 1
Nežádoucí účinky se obvykle vyskytují na začátku léčby, bývají mírné až středně
závažné a při správné léčbě obvykle vymizí úplně, nebo se zlepší 1,3
1. Aitchinson KJ, et al. J Psychopharmacol 2009;23:231–40;
2. Švestka J et al. Psychiatrie 2010, vol. 14, no. 4, s. 218-224;
3. Fagiolini A. Curr Med Res Opin 2008;242691–702.
Krátkodobá kompenzace příznaků u bipolární mánie - souhrn
• Cílem počáteční léčby je rychlá kompenzace a zmírnění akutních
příznaků 1–4
• Léčbu individualizujte, berte v úvahu nejen kompenzaci akutních
příznaků, ale i jak akutní léčbu převedete na navazující
dlouhodobou udržovací léčbu 5
• Vodítka doporučují monoterapii nebo kombinovanou léčbu
1–4
antipsychotiky
nebo
stabilizátory
nálady
Click to edit Master title style
• Profil nežádoucích účinků jakékoli farmakologické léčby je třeba
zvážit individuálně a vzniklé potíže je třeba adekvátně řešit 5–6
1. Grunze et al. World J Biol Psychiatry 2009;10:85-116; 2. Goodwin et al. J Psychopharmacology
2009;23:346–388. 3. Yatham et al. Bipolar Disord 2009;11:225–255; 4. Vieta et al. Doporučení k léčbě
bipolární poruchy v Katalánsku, 2009
http://www.gencat.cat/salut/depsan/units/aatrm/pdf/guia_trastorn_bipolar_aiaqs_2010ca.pdf ; 5.
McIntyre RS. J Clin Psychiatry 2011;72(2):e06; 6. McIntyre RS. J Clin Psychiatry. 2009;70 Suppl 3:5–11
Dlouhodobá úzdrava: cíle léčby bipolární poruchy
Cíle udržovací terapie
• Prevence relapsu/rekurence
• Udržení optimální funkční schopnosti
• Léčba subsyndromálních příznaků
Click to edit Master title style
Rozšířit odpověď na léčbu
do remise a úzdravy
Malhi GS, et al. Acta Psychiatr Scand 2009;119(Suppl 439):27–46.
Přehled doporučení pro prevenci rekurence
British Association of Psychopharmacology (BAP)1
• Pokud převládá mánie, chrapte pacienta před epizodami s manickou polaritou
• Zvažte nasazení lithia (počáteční monoterapie), aripiprazolu, quetiapinu, valproátu nebo
olanzapinu
• Pokud léčba první linie selže, přejděte na karbamazepin
• Pokud selže i monoterapie druhé linie, použijte kombinaci léků
Click to edit Master title style
Relevantní vodítka doporučené federací WFSBP nebyla dosud publikována.
1. Goodwin et al. J Psychopharmacology 2009;23:346–388.
Přehled doporučení - prevenci rekurence
Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments
(CANMAT) 1
• Léčba první linie: divalproex, lamotrigin, lithium a olanzapin
• K prevenci manických epizod zvažte monoterapii aripiprazolem či quetiapinem, nebo
quetiapin adjuvantně
• Léčba druhé linie: karbamazepin – v monoterapii či v kombinaci s lithiem
Click to edit
Master
title2 style
Česká
republika
• Převažují mánie či poslední epizoda manická:
• aripiprazol, lithium, olanzapin, quetiapin, valproát
• Převažují deprese či poslední epizoda depresivní:
• lamotrigin, lithium (2.volba), kombinace (3.volba) – Li/Val/Ltg + AP2G
(aripiprazol, olanzapin, quetiapin, risperidon)
Léky jsou uvedeny v abecedním pořadí
1. Yatham et al. Bipolar Disord 2009;11:225–255;
2. Raboch et al. Psychiatrie: Doporučení postupy psychiatrické péče III 2010; Tribun EU
Prevence recidivy - současný stav
Doporučení WFSBP u akutní mánie
AP
Aripiprazol
Risperidon
Ziprasidon
Asenapin
Olanzapin
Quetiapin
Click
to edit
Paliperidon
Amisulprid
Klozapin
Hodnocení
účinnosti 1
A
A
A
A
A
A
Master
B
C1
C1
title
Stupeň
doporučení 1
1
1
1/2*
2
2
style2
3
4
4
Schváleno k prevenci recidivy
AP
Monoterapie
V kombinaci
s Li/Val
Aripiprazol2
Olanzapin2
Quetiapin2




Hodnocení účinnosti = klasifikace průkaznosti účinku (CE), kde A = plně prokázáno v kontrolovaných studiích; B = omezené pozitivní důkazy z kontrolovaných
studií; C1 = důkazy z minimálně jedné naturalistické a otevřené studie s pozitivním výsledkem (a minimálně 5 hodnotitelnými pacienty), nebo srovnání s
referenčním lékem (přičemž velikost populace nedostačuje pro stanovení non-inferiority a neexistují žádné kontrolované studie s negativním výsledkem
Stupeň doporučení = doporučitelnost přípravku pro klinickou praxi, stanovená na základě certifikace CE a dalších aspektů bezpečnosti, tolerance a možných
interakcí takto:
1 = důkazy kategorie A + dobrý poměr přínosu a rizika, 2 = důkazy kategorie A + střední poměr přínosu a rizika, 3 = důkazy kategorie B; 4 = důkazy kategorie C.
*Ziprasidon má bezpečnostní hodnocení 1, ale kvůli obavám z kardiotoxicity je jeho použití v některých zemích omezeno.
V těchto zemích je jej z právních důvodů třeba považovat za ohodnocený stupněm 2.
1. Grunze, et al. World J Biol Psychiatry 2009;10:85–116.
2. Summary of Product Characteristics. K dispozici na adrese: www.medicines.org.uk/. Kontrolováno v
září 2011.
Prevence recidivy - současný stav
Doporučení WFSBP u akutní mánie
Antipsychotik
um
Hodnocení
účinnosti1
Stupeň
doporučení1
Schváleno k prevenci recidivy
Antipsychot
ikum
Monoterapie
V kombinaci s
Li/Val
Aripiprazol
A
1
Aripiprazol2


Risperidon
A
1
Olanzapin2

Ziprasidon
A
1/2*
Quetiapin2

Asenapin
A
2
Olanzapin
A
2
Aripiprazol je v Asoučasné době2jediným atypickým antipsychotikem k léčbě
Quetiapin
Click
to edit
Master
title
style
mánie
s doporučením
A1 dle
WFSBP,
které je schváleno pro prevenci recidivy
Paliperidon
B
3
Amisulprid
C1 v monoterapii
4 i v kombinaci s Li či Val.
Klozapin
C1
4
Hodnocení účinnosti = klasifikace průkaznosti účinku (CE), kde A = plně prokázáno v kontrolovaných studiích; B = omezené pozitivní důkazy z kontrolovaných
studií; C1 = důkazy z minimálně jedné naturalistické a otevřené studie s pozitivním výsledkem (a minimálně 5 hodnotitelnými pacienty), nebo srovnání s
referenčním lékem (přičemž velikost populace nedostačuje pro stanovení non-inferiority a neexistují žádné kontrolované studie s negativním výsledkem
Stupeň doporučení = doporučitelnost přípravku pro klinickou praxi, stanovená na základě certifikace CE a dalších aspektů bezpečnosti, tolerance a možných
interakcí takto:
1 = důkazy kategorie A + dobrý poměr přínosu a rizika, 2 = důkazy kategorie A + střední poměr přínosu a rizika, 3 = důkazy kategorie B; 4 = důkazy kategorie C.
*Ziprasidon má bezpečnostní hodnocení 1, ale kvůli obavám z kardiotoxicity je jeho použití v některých zemích omezeno.
V těchto zemích je jej z právních důvodů třeba považovat za ohodnocený stupněm 2.
1. Grunze, et al. World J Biol Psychiatry 2009;10:85–116.
2. Souhrn údajů o přípravku. K dispozici na adrese: www.medicines.org.uk/. Kontrolováno v září 2011.
Souhrn
• Mezi cíle dlouhodobé léčby bipolární poruchy patří prevence
recidivy a udržení optimálního fungování pacienta 1
• Aripiprazol je v současné době jediným atypickým
antipsychotikem s doporučením A1 dle WFSBP 2, které je
schváleno k léčbě mánie a prevenci recidivy v monoterapii i
kombinovaném podávání s Li či Val
• Opatření
ke zlepšení
režimu během udržovací léčby mají za
Click
to edit Master
title style
následek lepší výsledky léčby a kvalitu života 3
1. Malhi GS, et al. Acta Psychiatr Scand 2009;119(Suppl 439):27–46. 2. Grunze, et al. World J Biol
Psychiatry 2009;10:85–116; 3. Jackson. J Clin Psychiatry. 2008 Jan;69(1):e3. Kontrolováno v září 2011
Nežádoucí účinky, které mají podle pacientů nejvíce negativní
vliv na jejich kvalitu života
Průzkum UNITE: Internetový průzkum u 1300 respondentů s bipolární poruchou
z 11 zemí. Všichni účastníci byli respondéři na léčbu.
Dle pacientů mají metabolické nežádoucí účinky léků vliv na nemocnost,
zhoršení kvality života a nespokojenost s lékařskou péčí.
Přibývání na váze
38
Somnolence/nespavost
29
se soustředěním
ClickPotíže
to edit
Master title style
24
Ztráta paměti
Dezorganizované myšlení
20
16
0
10
20
30
40
Procento pacientů, kteří zaznamenali významné nežádoucí účinky
McIntyre RS. J Clin Psychiatry. 2009;70 Suppl 3:5–11.
Click to edit Master title style
SOMATICKÉ NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY
ATYPICKÝCH ANTIPSYCHOTIK
% pacientů, u nichž došlo k ukončení léčby
Klíčové nežádoucí účinky vedoucí k ukončení nebo změně léčby
u pacientů s bipolární poruchou
50
45
40
35
30
25
20
15
Click
10
5
0
Typickáantipsychotics
antipsychotika
Typical
Atypickáantipsychotics
antipsychotika
Atypical
37,0
26
24,5
21,0
13
to edit Master title style
5.5
1,0
0,0
11,0
7,5
3.5
Extrapyramidové Glukózová Dyslipidémie
symptomy
tolerance
Útlum
Galioska-Skok B, et al. ECNP 2010. Poster P.3.c.053
7,0
4,0
4,0
Sexuální
dysfunkce
Tardivní Přibývání na
dyskineze
váze
Počet pacientů se změnou léčby v analyzované populaci: 3130. Počet změn z důvodu nežádoucích účinků: 1722
11
2
Jiné
Relativní četnost nežádoucích účinků u jednotlivých antipsychotik
1.
generace
Haloperidol
Aripiprazol
Perfenazin
2. generace
Asenapin
Olanzapin
Quetiapin
Risperidon
Ziprasidon
Útlum
Přibývání na váze
EPS
Click to edit Master title style
Anticholinergní
Hypotenze
Hyperprolaktinémie
= velmi nízké
= velmi nízké až nízké
= nízké
Bezpečnostní profily atypických antipsychotik se významně liší
= střední
= vysoká intenzita či závažnost
Taylor D, et al. Maudsley Prescribing Guidelines 10. vydání, 2010
Click to edit Master title style
ARIPIPRAZOL V MONOTERAPII
Aripiprazol v monoterapii: vliv na metabolismus lipidů a glukózy,
údaje za 100 týdnů
Průměrná změna od vstupu do
studie (mmol/l)
Celkový
cholesterol
0,18
NS
LDL
cholesterol
HDL
Triglyceridy
cholesterol
NS
0,1
Glukóza
NS
NS
NS
0,02
-0,06
Click -0,14
to edit MasterPlacebo
title (nstyle
= 71)
Aripiprazol 15 nebo 30 mg/den (n=70)
-0,22
-0,3
Vstup do
studie
(mmol/l)
4,8 5,0
2,7 2,8
1,2 1,3
1,9 1,9
Monoterapie aripiprazolem nevede ke klinicky významným
změnám v hladině lipidů nebo glukózy (údaje za 100 týdnů).
Keck P et al. J Clin Psychiatry 2007;68:1480–91 (CN138-010)
5,2 5,4
Léčba mánie a sedace pacienta jsou různé strategie
Manické chování,
agitovanost
Bdělost
≠
Poměr účinnosti
antimanického a
sedativního účinku se
u různých léků liší.
Click to edit Master title style
Klid
Útlum
Cíl léčby
Paralelní účinek
– ne vždy žádoucí
Kane JM, et al. J Clin Psychiatry 2008;69(Suppl 1):18–31
Výskyt (%)
Výskyt somnolence u atypických antipsychotik
35
35
35
35
35
35
30
30
30
30
30
30
25
25
25
25
25
25
20
20
20
20
20
20
15
15
15
15
15
15
10
10
10
10
10
10
5
5
5
5
5
5
0
n=1166 n=1843
0
n=203
n=379
0
n=294
n=532
Click
to edit Master
Aripiprazol
Olanzapin
Asenapintitle style
1
2
3
0
n=404
n=719
Quetiapin4
0
n=424 n=448
Risperidon5
Výskyt somnolence se u jednotlivých léků liší;
aripiprazol má nízký sedativní potenciál
0
n=136
n=279
Ziprasidon6
Placebo
Data z placebem kontrolovaných studií citovaných v příbalových informacích v USA. Údaje pro ziprasidon, risperidon a asenapin pocházejí
ze směsných dat ze studií hodnotících léčbu bipolární poruchy u dospělých pacientů. Data pro aripiprazol a quetiapin pocházejí ze
směsných dat ze studií hodnotících léčbu bipolární poruchy a schizofrenie u dospělých pacientů, data k olanzapinu jsou ze všech
krátkodobých, placebem kontrolovaných studií u dospělých pacientů. Vzájemné porovnání studií není možné
POZNÁMKA: Údaje v příbalových informacích v USA a Evropě se mohou lišit. Další informace najdete v Souhrnu údajů o přípravku
1. Příbalové informace k přípravku Abilify (USA), Bristol-Myers Squibb a Otsuka, prosinec 2010; 2. Příbalové
informace k přípravku Saphris (USA), Schering Corporation, srpen 2011; 3. Příbalové informace k přípravku Zyprexa
(USA), Eli Lilly, prosinec 2010; 4. Příbalové informace k přípravku Seroquel (USA), AstraZeneca, prosinec 2010; 5.
Příbalové informace k přípravku Risperdal (USA), Janssen-Cilag, duben 2010; 6. Příbalové informace k přípravku
Geodon (USA), Pfizer, prosinec 2010
Výhody minimalizace sedativních účinků
Zlepšit interakci
s pacientem1
Zlepšit motorické
funkce2
Vyhnutí se nadměrné
sedaci může...
Umožnit lepší
diagnostiku1
Click to edit Master title style
Zlepšit
adherenci2
1. Canas F. Eur Neuropsychopharmacol 2007;17:S108–S114;
2. Kane JM, et al. J Clin Psychiatry 2008;69(Suppl 1):18–31
Prospět
fungování a
kvalitě života
pacienta1, 2
Přispět k lepší
zkušenosti
pacienta s léčbou2
Zajištění krátkodobé sedace při zahájení dlouhodobé léčby
Sedativního účinku lze dosáhnout krátkodobým adj. nasazením BZD
Kombinace (antipsychotikum + BZD):
• účinná při zmírňování úzkosti, neklidu a nespavosti1
• rychlý nástup zklidňujících a sedativních účinků2,3
• útlum nezávislý na antipsychotickém účinku4
• nevedetitle
k vyššímu
Click to edit Master
stylevýskytu nežádoucích účinků2,3
lze podávat pouze krátkodobě5
BZD = benzodiazepin
1. Kane & Sharif. J Clin Psychiatry 2008;69( Suppl 1):18–31; 2. Yildiz et al. Emerg Med J 2003;20:339–
346; 3. National Institute for Clinical Effectiveness. The short-term management of disturbed/violent
behaviour in in-patient psychiatric settings and emergency departments. K dispozici na adrese:
http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/cg025fullguideline.pdf. Accessed 22 Dec 2010; 4. Caqas. Eur
Neuropsychopharmacol 2007:17:S108–S114; 5. Aitchison et al. J Psychopharmacol 2009;23:231–240.
Jak postupovat při nadměrném útlumu
spojeném s léčbou antipsychotiky
✓Pátrejte po somatických komorbiditách (např. hypothyreosa, spánková anpnoe)
✓ Vyšetřete kognitivní funkce, zvažte vliv léků na kognici
✓ Zvažte vysazení dalších léků se sedativními účinky1:
• antidepresiva (např. tricyklická a mirtazapin)
• stabilizátory nálady (např. kyselina valproová)
✓ Poučte pacienta, aby užíval léky před spaním a vyhnul se tak útlumu přes den
Click
to edit Master title style
✓ Zvažte snížení dávky medikace po stabilizaci stavu
✓ Zvažte převod na méně sedativní medikaci :
• aripiprazol, haloperidol nebo risperidon1,2
Vyhněte se problému od počátku: při zahájení léčby nezapomínejte
na dlouhodobý sedativní účinek
1. McEvoy JP, et al. J Clin Psychiatry 1999;60:1–80;
2. Taylor D, et al. Směrnice Maudsley Prescribing Guidelines 10. vydání, 2010
Souhrn prezentace ENABLE
• Krátkodobým cílem v léčbě bipolární mánie je především rychlá redukce
závažnosti příznaků.1–4
• Při volbě počáteční léčby (monoterapie nebo kombinace léků) je třeba brát v
úvahu i volbu dlouhodobé léčby.1–5
• Výběr léku je třeba provádět s ohledem na profil nežádoucích účinků a jejich
možný vliv na pacienta při dlouhodobém podávání.5–6
• V rámci dlouhodobé léčby je třeba zajistit edukaci pacientů o významu
léčebného
režimu,
Clickdodržování
to edit Master
title
style což může zlepšit celkové výsledky léčby.7
• U pacientů s bipolární poruchou se může kombinovat narušení kognitivních
funkcí a špatný tělesný zdravotní stav, které je nutno v rámci dlouhodobé péče
řešit.1–4,8
1. Grunze et al. World J Biol Psychiatry 2009;10:85-116; 2. Goodwin et al. J Psychopharmacology
2009;23:346–388. 3. Yatham et al. Bipolar Disord 2009;11:225–255; 4. Vieta et al. Doporučení k léčbě
bipolární poruchy v Katalánsku, 2009 http://www.gencat.cat/salut/depsan
/units/aatrm/pdf/guia_trastorn_bipolar_aiaqs_2010ca.pdf ; 5. McIntyre RS. J Clin Psychiatry
2011;72(2):e06; 6. McIntyre RS. J Clin Psychiatry. 2009;70 Suppl 3:5–11; 7. Jackson. J Clin Psychiatry. 2008
Jan;69(1):e3. Kontrolováno v září 2011; 8. De Hert M et al. Eur Psychiatry 2009;24:412–24; 4