Jakub Hort - sekce kognitivní neurologie

Guidelines pro terapii Alzheimerovy nemoci
v podmínkách ČR a terapeutické novinky na obzoru
Doc. MUDr. Jakub Hort, PhD.
Neurologická klinika UK, 2.LF a FN Motol
Neurologická klinika UK 2. LF a FN Motol
Centrum pro kognitivní poruchy
1984 - kritéria dg.Alzheimerovy choroby
(NINCDS-ADRDA)
1992 MKN–10
2000 DSM IV-R
•
stanovení demence (hipokampus + F, P, O)
- postižena paměť + řeč, poznávací,praktické,exekutivní funkce
•
ACH diagnostikována jen pokud ztráta soběstačnosti (MCI)
•
začátek nejčastěji po 65. roce (G30.0,1, F00.0,1) dříve!
•
vyloučení jiného onemocnění nebo postižení mozku, které by
mohly způsobit progredující deficit paměti (biomarkery)
Reisberg, APA 2006
Mc Khann et al, NINCDS-ADRDA, 1984
Buckner a kol., 2004
Mírná kognitivní porucha (MCI)
normální stárnutí
(benigní stařecká zapomnětlivost)
Kteří to jsou?
Máme je léčit?
porucha paměti
1.5 SD
Kral, 1962
MCI - soběstační
15%/rok
nesoběstační
demence
Petersen, 2001
Mc Khann et al,1984
Dubois et al, 2007
Guidelines - neurologie
- V zahraničí častěji neurologové
- Evropská Federace Neurologických Společností (EFNS)
- Waldemar et al. 2007
- přeložena do češtiny – CSNN, Neurologie pro praxi
- Evidence based
Evidence-based medicine
• Medicína založena na důkazech
• Důkazy I-IV ( dg.-histologie, th- studie placebo)
• Metaanalýzy, syntézy - Cochrane institute
• NICE – cena/výkon
(http://www.nice.org.uk/search/guidancesearchresults.jsp?keywords=dementia&searchSite=on&searchType=
Guidance&newSearch=1)
• SUKL, pojištovny - často non-evidence based!!
Evidence Based Medicine (EBM)
• Svědomité, jednoznačné
a kritické využívání
nejlepších dostupných
vědeckých důkazů při
rozhodování o péči pro
konkrétního pacienta1.
• Klinická odbornost +
nejlepší objektivní
vědecké důkazy1
Archie Cochrane (1908-1988)
Sackett et. al, BMJ, 1996
Podle čeho se lékaři rozhodují?
Klinické studie
34 % nákladů
20 % nákladů
7- 10
let
Mnoho léků staženo z trhu
Hierarchie důkazů
RCT
PS
Retro. studie
Průřez. studie
Kazuistiky
Editorialy, názory
Studie na zvířatech
In vitro výzkum
dvojitě slepé
RCT
Hierarchie důkazů – „5S“2
Systémy
Souhrny
• Počítačové systémy pro
podporu rozhodování
• Soubory všech EBM textů k
dané problematice
Synopse
• Strukturovaná abstrakta v
EBM časopisech
Syntézy
• Systematické přehledy Cochrane
Studie
• Originální články
Haynes, 2006
←
EBM v praxi (5 kroků)
• Otázka („well defined clinical question“)
• Vyhledávání literatury
• Kritické zhodnocení („critical appraisal“)
– validita (Jsou výsledky platné?)
– využitelnost (Můžu důkazy uplatnit?)
• Aplikace („evidence based decision making“)
• Evaluace
→
EBM – přínos
• Množství informací vs. čas
– př.: interní obory: 17 článků/den1
– řešení: strukturovaná abstrakta v EBM
časopisech (300 jednostránkových
abstrakt/rok – ACP Journals Club)
• Trénink kritického uvažování
• Prevence zastarávání znalostí
1 Haynes, ACP Journals, 1993
Kritika EBM
•
•
•
•
↓ důkazů ≠ ↓ účinnost
↓ význam „expertního“ názoru
EBM: populace, ne jednotliví pacienti
problémy„objektivních důkazů“
Kritika EBM
• Problémy„objektivních důkazů“:
– pacient ve studii nemusí opovídat našemu
(problém komorbidity, věk, rasa, atd.)
– etické problémy
– financování (volba témat)
– publikační bias
– vzácnější choroby
– generalizace závěrů studií
Synopse v EBM časopisech
• ACP Journal Club
• Evidence Based Medicine
• Evidence Based Nursing
←
Syntézy
• Cochrane library
– Cochrane database of systematic reviews
(CDSR)
– DARE (Database of Abstract of Reviews of
Effects)
←
Databáze napříč „5S“
• Evidence Matters
• EBM Reviews (OVID)
• ClinicalResource@OVID
Jak to je v psychiatrii?
- American Psychiatric Association (APA):
Practice guideline for the treatment of patients with
Alzheimer's disease and other dementias of late life. /Am J
Psychiatry/ 1997; *154*: 1-39), revize 2007
http://ajp.psychiatryonline.org/misc/practice_guidelines.dtl
- Národní psychiatrické společnosti – např. Švédsko atd.
Jak to je v psychiatrii v ČR?
- doporučené postupy Psychiatrické společnosti
Jirák R., Borzová C, Konrád J, Franková V, Spousta S. Demence.
In: Raboch J, Anders M, Praško J, Hellerová P, eds.
Psychiatrie. Doporučené postupy psychiatrické péče II. Praha:
Infopharm, 2006: 22-37.
http://www.ceskapsychiatrie.cz/text/doporuceni-postupypsychiatricke-pece), nyní se připravuje revize.
- algoritmy neuropsychofarmakologické společnosti.
Jirák R, Franková V. Organicky podmíněné psychické poruchy.
In: Seifertová D, Praško J, Horáček J, Höschl C, eds. Postupy v léčbě
psychických poruch. 2. rev. vydání. Praha: Academia Medica
Pragensis, 2008: 26-27.
Nová evropská guidelines
-
schválena na EFNS ve Florencii
-
budou publikována koncem 2009
-
Exelon náplasti zmiňují (tolerance + účinnost)
-
„One of the ChEIs, rivastigmine, is now available in a transdermal
(patch) formulation which appears to have lower incidence of side
effects than oral administration but equal efficacy (Birks et al, 2009) (I). „
Nová evropská guidelines
•
Kombinace ChEI + memantine – málo důkazů
-
Není doporučeno u MCI
-
Neexistují důkazy pro nootropika, cerebrolysin, atd.
-
Likvor – level B
-
Volumometrie – spíše monitoring
-
SPECT, PET – FTD vs. AD
-
Neuropsychologie – cued recall
10 mil obyvatel, 100 tisíc s demencí – nesoběstační, 70 tisíc Alzheimerova choroba
Průměrný počet pacientů
2000
1900
1900
1900
1600
1600
1200
1200
800
8800 – kognitiva
NEU, Psych, GERI
300
400
0
EXELON
PL, NEU,
GERI, Psych
EBIXA
ARICEPT
YASNAL
REMINYL
PERIFERNÍ VASODILATANCIA
(pentoxifyllin, cinnarizin, nicergolin)
87,5
192,1
ANTI-ALZHEIMERIKA
(IChE+m em antin)
NOOTROPIKA RX
(vinpocetin, piracetam)
(předpis)
SELEGILINE
158,7
GINKGO BILOBA RX
farmaceuti
(volně prodejné)
GINKGO BILOBA NON-RX
10,2
149,4
19,4
APO GALANT
NOOTROPIKA NON-RX
27,5
!!!! Demence neléčené !!!!
subjektivní obtíže s pamětí, ale jsou soběstační: 200-300 tis
EGb 761 – zpomaluje progresi Alzheimerovy choroby
(aktivity denního života)
Egb 761 (n=67)
Placebo (n=65)
-0,2
-0,15
zlepšení
-0,1
p < 0,05**
p < 0,004**
průměrná hodnota
MMSE 21,2 bodu
-0,05
0
0,05
0,1
0,15
zhoršení
0,2
Výchozí hodnota
26. týden
52. týden
Le Bars PL et al: A Placebo-Controlled, Double-blind,
Randomized Trial of an Extract of Ginkgo Biloba for Dementia. Jama 1997; 278:1327-1332
Birk J, Grimley Evans J. Ginkgo biloba for cognitive impairment and
dementia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1
Nitrendipin (LUSOPRESS) proniká hematoencefalickou bariérou blokuje nekontrolovaný
influx kalcia do neuronů
Ca2+
Ca2+
nitrendipin
(Skeen GA et al. The dihydropyridine nitrendipine modulates N-methyl-D-aspartate receptor channel function
in mammalian neurons. Mol Pharmacol. 1993 Aug; 44 (2): 443-50.)
(Reynolds IJ, Hasting TG.J Neurosci. 1995 May; 15(5 Pt 1):3318-27.)
Pacienti léčení EXELONEM
Česká republika 2009
Studie IDEAL s náplastmi
EXE 2x6m g
24%
EXE 2x3m g
51%
EXE 2x3m g
EXE
2x4,5m g
25%
EXE 2x4,5m g
EXE 2x6m g
Tobolky 2x6mg - 64%
Náplasti - 96%
Koncentrace léku v krvi
Náplasťové lékové formy –
farmakokinetika
Zvýšené
riziko
nežádoucích
účinků
Optimální
terapeutické
rozmezí
náplast
Nízká
účinnost
tableta
Čas
Základní úhrada dle kapslí
•Dle nejlevnějšího rivastigminu v EU
•Pokud napíšu náplasti jako první volbu – je doplatek asi 650 Kč
•Léčivý přípravek předepisuje neurolog, psychiatr a geriatr u pacientů, u kterých je diagnosticky
vyloučena demence jiného typu než Alzheimerova a potvrzena diagnóza Alzheimerovy demence se
stupněm postižení vyjádřeným dle škály MMSE (Mini-Mental State Examination) v rozmezí
dosaženého skóre 20 - 13 bodů včetně. Po 12 týdnech (3 měsíce) od zahájení podávání rivastigminu
je provedeno další vyšetření pacienta škálou MMSE. Léčba rivastigminem je indikována při setrvání
skóre, nebo jeho poklesu o nejvíce 2 body ve srovnání s hodnotou MMSE dosahovanou pacientem
před zahájením léčby rivastigminem. Další kontroly MMSE jsou prováděny nejméně po každých 3
měsících léčby. Léčba rivastigminem není indikována u pacientů, u nichž po 6, 9 atd. měsících od
zahájení léčby nedojde k objektivně prokazatelnému terapeutickému účinku (tj. zastavení progrese
anebo pokles menší než 2 body dle škály MMSE oproti původnímu stavu) a dále při zjištěném skóre
škály MMSE 12 bodů. Symptomatická léčba mírné až středně závažné demence u pacientů s
idiopatickou Parkinsonovou chorobou.
Zvýšená úhrada
pro pacienty netolerující p.o. formu
•Léčivý přípravek předepisuje neurolog, psychiatr a geriatr u pacientů, u
kterých je diagnosticky vyloučena demence jiného typu než Alzheimerova a
potvrzena diagnóza Alzheimerovy demence se stupněm postižení vyjádřeným
dle škály MMSE (Mini-Mental State Examination) v rozmezí dosaženého skóre
20 - 13 bodů včetně a kteří nemohou být léčeni perorálními formami inhibitorů
acetylcholinesterázy (IAchE) nebo kteří mají při této léčbě závažné
gastrointestinální nežádoucí účinky (nauzea, zvracení, průjem, bolesti břicha).
•Nutno uvést v dokumentaci!
Nutno uvést „zvýšená úhrada“
ACH - G30.1,
F00.1
PDD- F02.3
LBD - ?
Zkouší se anti-amyloidové postupy
• Inhibitory gama sekretasy, beta sekretasy
• Vakcinace proti beta-amyloidu
ß-sekretáza
γ-sekretáza
Již jsou na trhu v jiné indikaci:
dimebon
• Ano! - mitochondrie
rosiglitazon
•
NE!
IVIG
•
Doufám že NE!
závěr
• MKN, DSM, NINCDS – ADRDA,
• Alzheimerova choroba není dg. per exclusionem
• nová diagnostická kriteria
• Zastaralá x nová guidelines
• Snaha zlepšit v současnosti dostupné možnosti léčby
(vyšší dávky, náplasti, kombinace, EGb?, Nootropika ne!)
• Vakcinace, dimebon