Vyšetření slzného filmu - THE VISION CARE INSTITUTE®, LLC

Základy kontaktologické praxe
Vyšetření
slzného
filmu
HLAVNÍ BODY
HLAVNÍ BODY
Vyšetření slzného filmu
se doporučuje provést
s minimálním invazivním
zásahem do této struktury –
v rámci možností by se měly
použít zejména neinvazivní
techniky.
Vyšetření je nutné provést před
zahájením nošení kontaktních
čoček i v průběhu jejich nošení.
Kvalita slzného filmu se
vyhodnocuje s nasazenými
čočkami i bez čoček.
Jakmile je kontaktní čočka nasazena na oko,
začne se v podstatě „koupat“ v slzném filmu.
Schopnost slzného filmu zachovat svoji
celistvost v přítomnosti kontaktní čočky, je
základním předpokladem pro úspěšné nošení
kontaktních čoček. Nedostatky na rozhraní
mezi čočkou a slzným filmem jsou zřejmě těmi
nejčastějšími příčinami pro přerušení nošení
čoček. Nejběžnějším symptomem, který nositelé
kontaktních čoček uvádějí, je „suchost“, která
poukazuje na nedostatečnost slzného filmu.
Použití přístroje Tearscope
v klinické praxi umožňuje provést
podrobnější vyšetření slz.
Symptomy, nejenom samotné
příznaky, jsou důležitým
aspektem celkového vyšetření
slzného filmu
1
Vyšetření slzného filmu
V
ýznam slzného filmu pro udržování komfortu při nošení
kontaktních čoček znamená, že kontaktolog musí být
schopen vyšetřit slzy před zahájením nošení kontaktních
čoček i v průběhu jejich nošení. Tento článek se zabývá klinickým
vyšetřením slzného filmu v odborné kontaktologické praxi.
Normální slzný film
Slzný film je obvykle považován za třívrstvou strukturu, která se
skládá z mukoidní základní vrstvy, vodnaté složky a povrchové
lipidové vrstvy (obrázek 1). Tento klasický popis v posledních letech
zpochybnil Nichols et al, který navrhl určité modifikace v popisu,
a ve své práci také Pyral, který se domnívá, že slzný film je výrazně
tlustší a má více mukózní složky, než se dříve myslelo.
OBRÁZEK 1 Struktura slzného filmu
Z funkčního hlediska tři hlavní složky slzného filmu vzájemně
spolupracují na zachování jeho celkové podoby. Jejich funkce
a původy shrnuje tabulka 1. Lipidová a mukózní vrstva.
Je nutné mít na paměti, že rohovka je hlavním refrakčním povrchem
oka, který zodpovídá za dvě třetiny celkové dioptrické hodnoty.
Zrakovou ostrost a/nebo korekci refrakce lze výrazně měnit
relativně malými změnami v topografii rohovky, a proto je důležité
používat citlivou a přesnou metodu měření.
TABULKA 1
Hlavní složky a funkce vrstev slzného filmu
2
STRUKTURA
Tuková (lipidová) vrstva
PŮVOD
Meibomské žlázky
HLAVNÍ
SLOŽKY
HLAVNÍ
SLOŽKY
Estery
cholesterolu
Esterové vosky
Zabraňuje
odpařování
Zajišťuje opticky
hladký povrch
Vodná vrstva
Zejména slzné žlázy
Voda
Protein
Soli
Bakteriostatický
účinek
Vyplavování
nečistot
Udržování hydratace epitelu
Hlenová
(mukózní)
vrstva
Pohárkové buňky
spojivky
Mollovy a Krausseho
žlázy
Glykoprotein
Zajišťuje, aby byl
povrch epitelu
hydrofilní pro
zvlhčování vodou
Základy kontaktologické praxe
Hydrofilní mukózní vrstva se
rozprostře a potáhne epitel
Lipidy se rychle rozprostřou
přes vodnatý film
Mukózní vrstvu smíchanou
s lipidem přenese oční víčko
do spodní klenby
Distribuce přebytečných lipidů
Zavření očních víček
Rozprostírání mucinu po
rozhraní mezi lipidy a vodnou
vrstvou
Roztržení slzného filmu
v oblastech mukózní vrstvy
a její kontaminace lipidy
Lipidy se rozptýlí do rozhraní
mezi mukózní vrstvou a slzami
TABULKA 2
Otevření očního víčka
Lipidy kontaminující mukózní vrstvu
Nový slzný film je relativně nestabilní struktura. I přes přítomnost
lipidové vrstvy stále dochází k určitému odpařování slz, které
zmenšuje její tloušťku. V důsledku tohoto procesu se lipidy začnou
rozptylovat směrem k mukózní vstvě. Ta se nyní kontaminuje lipidy,
začíná ztrácet svoji hydrofilnost a slzný film se začíná trhat, čímž
vznikají izolované ostrůvky rozpadlých slz. To je podnět k mrknutí
a k tomu, aby se tento cyklus opakoval. Tabulka 2 obsahuje
souhrnný popis tohoto mechanismu. Normální BUT může být delší
než obvyklá doba mezi mrknutími.
Při nenošení kontaktních čoček může strukturu slzného filmu
ovlivnit systémová nebo oční medikace, celkový zdravotní stav
a řada očních onemocnění, například keratoconjunctivitis sicca.
Slzy také ovlivňuje věk, přičemž dochází ke změnám v objemu
vytvářených slz a ve stabilitě slzného filmu.
Vyšetření normálního slzného filmu je obtížné z toho důvodu, že je
průhledný, má malý objem (7 µl) a je relativně tenký (7 µm). Navíc
musíme brát ještě v potaz problém s reflexním slzením, vyvolaným
samotným vyšetřením. Normální průtok slz lze zvýšit více než
100 krát, pokud se stimuluje reflexivní slzení
3
Vyšetření slzného filmu
Také lze vyvolat změnu složení slz. Jakákoli metoda sběru slz nutně
zahrnuje určité mechanické trauma pro oko, které následně vede
k reflexnímu slzení a k otázkám, jak normální daný vzorek je. Pro
kompletní přehled struktury a biochemie slzného filmu, viz recenze
od Bright a Tighe1 a Lydon a Guillon2.
Slzný film a nošení kontaktních čoček
Nošení RGP čoček
Nasazení RGP čočky na oko způsobuje vážné narušení slzného
filmu, které je následně významným důvodem pro pocit nepohodlí
spojený s nošením čoček. Klasické vyšetření NIBUT s RGP čočkou
vykazuje zásadní snížení NIBUT slzného filmu v průběhu nošení
čoček v porovnání s NIBUT před zahájením nošení čoček. To společně
s dalšími pozorováními ukazuje, že je pro slzný film obtížné
zachovávat lipidovou vrstvu na povrchu. Při biomikroskopickém
vyšetření za použítí sklérálního rozptylu nebo zrcadlového odrazu
lze zaznamenat rychlé odpařování slz. Situace se může zhoršit,
když pacient plně nemrká, neboť to brání tomu, aby se celá čočka
náležitě zvlhčila. Postupně vede nahromadění usazenin na povrchu
RGP čočky k dalšímu narušení kvality povrchu, následkem čehož má
tenký slzný film v průběhu nošení kontaktních čoček větší potíže
přiměřeně pokrýt čočku, což vede ke vzniku nezvlhčených oblastí
a celé řadě problémů.
Charakteristiky usazenin se mohou lišit podle materiálů RGP.
Výrobky z fluorosilikon-akrylátů mají tendenci vytvářet více
usazenin lipidů než jejich silikon-akrylátoví předchůdci, přičemž tito
mají zase větší sklon vytvářet usazeniny proteinů. Kontaktologové
by měli mít na paměti tyto rozdíly při vyběru nejvhodnějšího
povrchově aktivního čistícího systému pro daný materiál čočky.
Nošení měkkých kontaktních čoček
Nasazení měkké kontaktní čočky na oko představuje pro slzný film
nové nároky. Znovu platí, že vedle toho, že je zapotřebí zajišťovat
smáčivost předního povrchu, je také zapotřebí udržovat hydrataci
čočky, která může obsahovat až 70 procent vody. Stejně jako
u RGP čoček je doba NIBUT slzného filmu s měkkými čočkámi
výrazně zkrácena oproti tomu, kdy čočky nejsou na očích nasazeny.
Avšak výzkumy ukázaly, že lipidová vrstva je stabilnější s měkkou
kontaktní čočkou než s tvrdou čočkou.
Silikon-hydrogelové materiály mají tendenci ukládat více lipidů
a méně proteinů než hydrogely. Vzhled lipidu se může podle
jednotlivých silikon-hydrogelových materiálů lišit a lipid se může
jevit jako lipidová fólie přes celý povrch čočky nebo jako přerušované
ložiskové usazeniny. Výzkum ukázal, že pro snížení usazenin lipidů
u silikon-hydrogelů spočívá účinná metoda v promnutí a opláchnutí
kontaktní čočky.
Tvar čočky, dále to, jak je měkká čočka posazena, a její pohyb na
oku – to vše také ovlivňuje stabilitu slzného filmu v průběhu nošení
čoček. Čočky s menším rozsahem pohybu jsou příznivější pro
vytvoření stabilnějšího slzného filmu.
4
Základy kontaktologické praxe
Všechny měkké čočky do určité míry vysychají, pokud jsou nasazené
na oku, přičemž stupeň dehydratace obecně roste s tím, jak se
obsah vody zvyšuje. Nebylo doposud prokázáno, že by existovala
souvislost mezi dehydratací čočky a subjektivním pocitem suchosti
a komfortem.3 Nadměrná dehydratace se může projevit jako
tečkovité skvrny na rohovce, často ve spodním kvadrantu rohovky –
nález ve tvaru skvrnz „Smile stain“(obrázek 2).
Přestože jsou doporučovány oční lubrikanty jako řešení problému
suchého oka u nositelů hydrogelových čoček, dosud nikdo
neprokázal jejich účinek v podobě nějaké výrazné změny, ať už
v kvalitě nebo kvantitě slzného filmu.4
OBRÁZEK 2 Nález ve tvaru „úsměvu“
Před nedávnem výrobci měkkých kontaktních čoček začlenili
zvlhčovadla do hydrogelových i silikon-hydrogelových materiálů a/
nebo do obalových roztoků ve snaze zlepšit průběžnou smáčivost
a povrchové charakteristiky čoček a tak dosáhnout déletrvajícího
komfortu.
V návaznosti na zjištění charakteristik normálního slzného filmu
a slzného filmu před zahájením nošení kontaktních čoček se nyní
podíváme na metody vyšetření těchto charakteristik ve vztahu
k nošení kontaktních čoček.
Přístrojové vybavení
Vyšetření slzného filmu lze provést za použití různých metod.
Stejně jako pro mnoho jiných aspektů odborné kontaktologické
praxe je štěrbinová lampa hlavním přístrojem. Pro pozorování
struktur a celistvosti slzného filmu je zapotřebí vysokého zvětšení
a výborné optiky, v kombinaci s použitím zrcadlového odrazu a jevu
interferenční barvy. Pro vyšetření stability slz je také možné použít
keratometr, který umožní pozorovat čirost odražených obrazů mezi
mrknutími.5
Pro podrobné vyšetření slzného filmu lze použít další vybavení
společně se štěrbinovou lampou, například přístroj zvaný Tearscope.
V klinické praxi lze také modifikovat stávající vybavení, které pak
pomůže vyhodnotit slzný film. Jako hlavní příklady lze uvést úpravu
keratoskopu od firmy Keeler pro použití s Loveridgeovou mřížkou6
a úpravu keratometru od firmy Bausch & Lomb pro použití mřížky
HIR-CAL7. Oba tyto přístroje lze použít k vyhodnocení NIBUT.
Technika
Existují četné a různé techniky pro vyšetření slzného filmu,
které se stále rozšiřují a rozvíjejí, zejména v klinickém výzkumu.
Zde probereme pouze techniky vhodné pro běžné uplatnění
v kontaktologické praxi. Vyšetření slzného filmu lze rozdělit na dvě
oblasti – vyšetření objemu neboli kvantity slz a vyšetření stability
neboli kvality slz.
5
Vyšetření slzného filmu
Načasování návštěvy pro vyšetření nositelů kontaktních čoček je
důležitým aspektem, který je třeba zohlednit. Běžné symptomy
suchosti a nepohodlí se zhoršují s prodlužující se dobou nošení
kontaktních čoček, proto při návštěvě na konci dne bude nejlépe
možné identifikovat nositele, kteří trpí zmíněnými symptomy.8
Množství slz
OBRÁZEK 3 Použití testovacího
Schirmerova proužku
OBRÁZEK 4 Použití PRT testu
Schirmerův test
Od zavedení v roce 1903 je Schirmerův test všeobecně využíván
v klinické praxi pro vyhodnocování tvorby slz. Účinnost této
techniky je předmětem rozsáhlé kritiky, která je v literatuře dobře
zdokumentována. Invazivní charakter této techniky má za následek
nadměrné reflexivní slzení, a tudíž její nedostatečná citlivost
a opakovatelnost omezuje hodnotu tohoto testu v klinické praxi.
Přestože se stává v odborné kontaktologické praxi stále méně
oblíbeným, zdá se, že se kontaktologové zdráhají tento test
přestat používat, což je částečně způsobeno tím, že je to stále
nejjednodušší, nejrychlejší a nejméně nákladný diagnostický test,
který je k dispozici pro vyšetření tvorby slz. Autoři se domnívají, že
jediná hodnota tohoto testu spočívá v potvrzení toho, kteří pacienti
trpí ve významné míře symptomy suchého oka; keratoconjunctivitis
sicca je indikována v případech, kdy je přítomno méně než 5 mm
zvlhčení.
Tato technika spočívá v tom, že za spodní víčko zasuneme 5 mm
dlouhý ohnutý konec proužku absorpčního papíru. Přestože byly
vyrobeny i jiné varianty, nejčastěji je používán Schirmerův proužek
na testování slz, který se skládá z proužků absorpčního papíru
o rozměrech 35 mm x 5 mm (viz obrázek 3). Délka zvlhčení od ohybu
se měří v milimetrech po pěti minutách. Normální slzný film by měl
způsobit zvlhčení v délce více než 15 mm.
OBRÁZEK 5 Tzv. slzný meniskus, viděné
štěrbinovou lampou
PRT (Phenol red thread) test
Tato metoda pro vyšetření množství slz má tu výhodu, že je méně
invazivní než Schirmerův test, a používá se při ní dvouvrstvá
bavlněná niť, impregnovaná fenolovým červeným barvivem
(obrázek 4). Fenolová červeň je citlivá na pH a když je zvlhčena
slzami, změní se ze žluté na červenou z toho důvodu, že slzy jsou
zásadité (pH 7,4).
Při provádění tohoto testu se umístí do spodního spojivkového
vaku na spánkové straně zvlněný konec 70 mm dlouhé nitě. Pacient
je požádán, aby zavřel oči, a po 15 sekundách se nit vyjme. Délka
barevně změněného úseku nitě představuje délku úseku nitě,
který byl zvlhčen slzami, a měří se v milimetrech. Délka zvlhčeného
úseku by normálně měla být mezi 9 mm a 20 mm. Bylo prokázáno,
že hodnoty menší než 9 mm mají souvislost se subjektivními
symptomy suchosti.
6
Základy kontaktologické praxe
Výška slzného menisku
Změřením slzného menisku vytvořeného na okrajích spodního
víčka získáme užitečnou pomůcku k určení objemu slz. Autoři
se domnívají, že tento test by měl být nedílnou součástí
předaplikačního vyšetření potenciálních nositelů kontaktních
čoček. Při této jednoduché metodě se používá štěrbinová lampa.
Kontaktolog by se měl vyvarovat nadměrného nebo příliš dlouho
trvajícího osvětlení, aby nedošlo k umělému vysychání slzného
menisku. Na základě zkušeností je meniskus přibližně hodnocen
jako minimální, normální nebo nadměrný. Toto stupnicové
hodnocení není přesné při reflexivním slzení.
Obrázek 5 ukazuje vzhled slzného menisku viděného skrze
štěrbinovou lampu. Pro přesné změření lze použít měřicí mřížku
v okuláru štěrbinové lampy.
Další technika spočívá v porovnání výšky slzného menisku se šířkou
osvětlené štěrbiny, což se provede tak, že štěrbinu nastavíme
horizontálně do zákrytu s okrajem spodního víčka, přičemž měníme
šířku štěrbiny, dokud se nezdá být stejná jako výška slzného
menisku. Na základě jednorázové kalibrace otáčení ovladače šířky
štěrbiny a za použití mikroskopické stupnice lze získat hodnotu
v milimetrech.
Guillon navrhuje, aby klinický standardní postup zahrnoval změření
výšky slzného menisku v těchto místech:
• Bezprostředně pod středem zorničky
• 5 mm u nosu
• 5 mm u spánku.
Obrázek 6 ukazuje normální distribuci výšek slzného menisku,
jejíž vrcholek je při 0,22 mm.9 Je důležité zajistit, aby byl pacient
v primární poloze pohledu, neboť na tom může záviset zdánlivá
výška menisku. Kromě objemu slzného filmu tento přístup
umožňuje vyhodnotit pravidelnost menisku, přičemž přítomnost
jakéhokoli zoubkování ukazuje na suché oko.
OBRÁZEK 6
Distribuce
výšky slzného
menisku
Výška menisku (mm)
7
Vyšetření slzného filmu
(a)
Kvalita slz
Potíž s vyšetřením kvality slzného filmu spočívá ve vytvoření
systému, který by umožňoval přesně pozorovat tuto průhlednou
strukturu.
OBRÁZEK 5 Tzv. slzný meniskus, viděné
štěrbinovou lampou
(b)
BUT s fluoresceinem
Tradičně se měří BUT slzného filmu obarvením „průhledných“ slz
fluoresceinem, který pomáhá při pozorování a prohlížení obarveného
slzného filmu pod kobaltově modrým světlem. Použití žlutého filtru
„Wratten“ ještě více zlepšuje pozorování jakékoli fluorescence.
Barvivo se obvykle aplikuje tak, že fyziologickým roztokem
navlhčíme fluoresceinem impregnovaný proužek a poté setřepeme
přebytečnou tekutinu a špičkou proužku se jemně dotkneme
dolní spojivky (obrázek 7). Použití kapky jednoprocentního nebo
dvouprocentního roztoku s fluoresceinem od výrobce Minim se
nedoporučuje, neboť dokonce i jedna kapka může představovat
více než trojnásobek až šestinásobek původního objemu slz, což
způsobuje nadměrnou destabilizaci slzného filmu. BUT v délce 20
sekund je považován za normální hodnotu pro stabilitu slzného
filmu, měřenou pomocí fluoresceinu, avšak v literatuře jsou
uváděny podstatně širší intervaly.
Je třeba poznamenat, že tato technika je invazivní. Když se
kontaktolog dotkne oka papírovým proužkem, vyvolá do určité míry
reflexivní slzení. Navíc přidání fluoresceinu do slzného filmu změní
fyzické interakce mezi vrstvami slzného firmu, což sníží povrchové
napětí a tudíž ovlivní hodnotu BUT. Také je třeba mít na paměti, že
barvivo fluorescein obarvuje měkké kontaktní čočky, což brání jeho
použití pro vyšetření slzného filmu, když je měkká kontaktní čočka
na oku.
Lissaminová zeleň
Zatímco fluorescein zvýrazňuje ztrátu epitelových buněk, jiná
barviva, jako například lissaminová zeleň nebo bengálská červeň,
zvýrazňují odumřelé nebo mrtvé buňky. Narozdíl od bengálské
červeně má lissaminová zeleň tu výhodu, že nezpůsobuje
podráždění u pacientů se suchýma očima. Normální oko nevykáže
s lissaminovou zelení žádné zbarvení. Zbarvení lze lépe pozorovat
použitím filtru pro odfiltrování červené složky světla (Wratten 25).
Kontaktologové by měli znát všechna omezení invazivních technik
využívajících barviv. Měli by zvážovat použití jiných, spolehlivějších
a neinvazivních možností pro vyšetření stability slz.
NIBUT (Non-invasive break-up time), Neinvazivní doba přerušení
slzného filmu
Toto je měření doby v sekundách, která uplynula mezi posledním
úplným mrknutím a objevením se první trhliny v slzném filmu. Za
použití určitých technik lze také pozorovat fázi před roztržením,
kterou nazýváme dobou ztenčování slzného filmu (tear thinning
time - TTT). Ke změření NIBUT lze použít řadu různých přístrojů.
Přehled přístrojů, které jsou vhodné pro použití v běžné
8
Základy kontaktologické praxe
kontaktologické praxi je obsažen v tabulce 3. Všechny uvedené
techniky lze používat k vyšetření s kontaktními čočkami i bez nich.
PŘÍSTROJ
CÍL
POZADÍ
DALŠÍ POZNÁMKY
AUTOR
Keratometr
Odražený obraz
Temné pole
Ukazuje pouze odražené
poruchy podél 3 mm obvodu
Patel 1985
Upravený
keratometr
Mřížka HIR-CAL
Temné pole
Normální použití keratometru
je omezeno
Hirji et al 1989
Ruční
keratoskop
Loveridgeova mřížka
Temné pole
Zajišťuje, aby byl povrch epitelu hydrofilní pro zvlhčování
vodou
Loveridge 1993
Bílé pole
Také umožňuje vyšetření
struktury slz
Guillon 1986
Tearscope
TABULKA 3
Techniky pro měření NIBUT
Všechny tyto metody jsou svým charakterem optické a měření se
provádí pozorováním deformace (TTT) a/nebo roztržením (NIBUT)
keratometrického odraženého obrazu, tj. odraženého obrazu mřížky
měnících se interferenčních vzorců. Kontaktolog nejprve prohlédne
první Purkyňův obrázek a zaznamená dobu, za kterou se obrázek
zdeformoval a/nebo rozpadl. Obrázky 8 a 9 ukazují nedeformované
a deformované odražené obrazy mřížky.
Dobře zdokumentované výzkumné referáty potvrzují, že NIBUT
je obvykle delší než BUT s fluoresceinem a je často delší než 30
sekund (obrázek 10). Abnormální hodnoty jsou nižší než 15 sekund.
Tyto metody jsou považovány za přívětivější k pacientům a kromě
toho za opakovatelnější a přesnější. Stejně jako u většiny klinických
metod vyšetření slz nejsou měření spolehlivá, pokud dojde
k reflexivnímu slzení.
OBRÁZEK 8 Nedeformované odražené
obrazy mřížky
Pozorování zrcadlového odrazu
Toto je metoda pozorování slzného filmu v zrcadlovém odrazu,
která nevyžaduje nakapání barviva. Lze použít dvě techniky.
OBRÁZEK 9 Deformované odražené
obrazy mřížky
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
51
01
52
02
5
30
35
40
45
OBRÁZEK 10
Distribuce
NIBUT9
NIBUT (sec)
9
Vyšetření slzného filmu
Zrcadlový odraz úzkého pole
Je třeba lokalizovat a zaostřit na jasný odraz štěrbinového proužku
světla skrze štěrbinovou lampu za použití vysokého zvětšení
(30-40x). Důležité je snížit intenzitu světla, abychom se vyhnuli
umělému vysychání slzného filmu a zajistit umístění světelného
zdroje pod co největším úhlem. Přestože se jedná o techniku, jejíž
provedení je relativně snadné, jejím největším omezením je to,
že umožňuje pozorovat jen velmi malou oblast najednou (zóna
o maximálních rozměrech 1 mm x 2 mm).
OBRÁZEK 11 Přístroj Tearscope Plus
OBRÁZEK 12 Použití Tearscope se
štěrbinovou lampou
Tearscope
Pro pozorování slzného filmu se ve výzkumném prostředí stále více
používá interferometrie slz. V klinické praxi lze interferometrického
pozorování dosáhnout za použití ručního přístroje, který je
zkonstruován k použití v kombinaci s štěrbinovou lampou. Přístroj
Tearscope (Keeler), který v roce 1986 vyvinul Guillon, zahrnuje 90
mm polokulovitý pohárek a rukojeť s centrálním pozorovacím
otvorem o průměru 15 mm (obrázek 11). Vnitřní povrch pohárku je
osvětlen chladným katodovým prstencovitým zdrojem světla, které
bylo zkonstruováno speciálně tak, aby se zabránilo jakémukoli
umělému vysušování slzného filmu během vyšetření. Emitované
světlo je rozptýlené a z toho důvodu nemusí být zaostřené pro
pozorování slzného filmu.
Když je hlava pacienta umístěna na opěrce brady na štěrbinové
lampě, měli bychom umístit zdroj štěrbinového světla nazálně
a ponechat jej vypnutý. Alternativní osvětlení zajišťuje samotný
přístroj Tearscope (obrázek 12). Přístroj Tearscope pak držíme
co nejblíže k oku a umístíme jej tak, aby umožňoval pozorování
skrze průzorový otvor prostřednictvím jednoho z objektivů
biomikroskopu. Čím blíže je Tearscope k oku, tím lépe, neboť
můžeme osvětlenou oblast maximalizovat. Světlo odražené od
slzného filmu lze pozorovat jako bílou kruhovou oblast s průměrem
10-12 mm. Zpočátku nastavíme zvětšení na nízkou úroveň, avšak
lze ji postupně zvýšit až na 20-40x pro podrobné prozkoumání
interferenčních vzorců.
Toto zařízení umožňuje měřit NIBUT a také vyšetřit lipidovou
vrstvu. Určitou dobu trvá, než člověk zdokonalí svoji schopnost
interpretovat pozorované interferenční vzorce, k tomu je k dispozici
výborný video školicí materiál. Obrázek 13 ukazuje vzorce, které jsou
obvykle k vidění u normální populace. Tabulka 4 obsahuje přehled
klasifikace, výskytu a klinické interpretace různých vzorců.
Víčka, řasy a mrkání
Komplexní vyšetření slzného filmu není samostatným vyšetřením.
Je důležité, abychom vyšetřili všechny okolní struktury. Toto
vyšetření bychom měli provést za použití štěrbinové lampy
a rozptýleného osvětlení. Je nutné vyšetřit řasy, okraje víček, vnitřní
a zevní oční koutky a Meibomské žlázky. Mimo jiné budou mít na
slzný film vliv i stopy líčidel a zánět očního víčka.
10
Klasifikace vzorců lipidů, výskyt a klinická interpretace,
upraveno z Guillon & Guillon
POPIS
VÝSKYT
(%)
ODHADOVANÁ
TLOUŠŤKA
(NM)
KLINICKÉ
HLEDISKO
VZHLED
Otevřený
mramorovaný
21
15
Šedý, mramorovaný řídký
síťovaný vzorec
Problémy s vysycháním v souvislosti s kontaktní čočkou
Uzavřený
mramorovaný
10
30
Šedý, mramorovaný hustý
síťovaný vzorec
Stabilní slzný film
Možný kandidát pro nošení kontaktních čoček
Možné nadměrné usazování lipidů
Tok
23
30-80
Vlnitý, neustále se měnící
kulatý vzorec
Celkově stabilní slzný film
Možný kandidát pro nošení kontaktních čoček
Možné nadměrné usazování lipidů
Amorfní
24
80
Modrý/bělavý vzhled
Vysoce stabilní slzný film
Výborný kandidát pro nošení
kontaktních čoček
Občasné problémy s maštěním
Barva
15
80-370
Žluté, hnědé, modré a fialové okraje, šedé pozadí
Nošení kontaktních čoček je
možné, avšak je pravděpodobné,
že bude docházet k nadměrnému
usazování lipidů
Ostatní
7
Proměnlivá
Proměnlivé barevné okraje
s mukózními pruhy
Nošení kontaktních čoček je
kontraindikováno
Dále bychom měli zvážit pozorování frekvence a úplnosti mrkání
– ideální načasování tohoto pozorování může být tehdy, když
zjišťujeme informace o anamnéze a symptomech. Za typický
způsob mrkání lze označit přibližně jedno mrknutí každých pět
sekund, tj. 11 mrknutí za minutu. U nositelů kontaktních čoček
lze často pozorovat neúplné mrkání a časté mrkání může být
výsledkem pokusu udržet relativně tenkou vrstvu lipidů.
Dále lze získat důležité informace pro vyšetření slzného filmu
tak, že budeme klást pacientovi promyšlené otázky. Posouzení
pacientových symptomů je prvořadé a kriticky důležité pro
celkové vyšetření.10 Použití specifických dotazníků, které pomáhají
klinickému úsudku, může být také užitečné. Nejrozšířenější
dotazník – jehož autorem je McMonnies – představuje výbornou
metodu rozpoznávání pacientů se suchýma očima.11 Tento dotazník
rozděluje symptomy na primární/nevyprovokované (bolestivost,
„písek v očích“) a sekundární/vyprovokované (podráždění vyvolané
kouřem, chlórem) a obsahuje bodové hodnocení potenciálu dotyčné
osoby pro snášenlivost/nesnášenlivost kontaktních čoček.
TABULKA 4
Základy kontaktologické praxe
(a)
(b)
(c)
OBRÁZEK 13 Typické vzorce viděné
přístrojem Tearscope (a) síťovina a vlny
(b) vlny (c) barevný okraj
11
Vyšetření slzného filmu
Poděkování
Děkujeme Jean-Pierreovi
Guillonovi za obrázky 8, 9, 11 a 13
a Carloine Christieové za obrázek 5.
Závěr
Vyšetření slzného filmu je jedním z nejdůležitějších aspektů
předvýběru potenciálních nositelů kontaktních čoček a následné
péče o stávající nositele. Samotný charakter nošení kontaktních
čoček způsobuje, že slzný film je tenčí a méně stabilní než slzný
film před aplikací kontaktních čoček. Kvůli průhlednosti slz je
obtížné slzný film prozkoumat a úkolem kontaktologa je vyvinout
techniku pro vizualizaci této struktury, aniž by způsobil její narušení.
Použití neinvazivních technik nebo minimálně invazivních technik
(minimální použití fluoresceinu a PRT testu) zvyšuje přesnost
vyšetření slzného filmu. Proto by tyto techniky měly být používány,
kdykoli je to jen možné. Žádný test není sám o sobě dostatečný
a doporučuje se provést určitou kombinaci testů pro vyšetření
kvality i kvantity slzného filmu. Kromě toho je pro celkové klinické
vyšetření kriticky důležité posouzení pacientových symptomů.
ODKAZY
1. Bright AM and Tighe BJ. The
composition and interfacial
properties of tears, tear
substitutes and tear models. J
BCLA, 1993; 16:2 57-662.
2. Guillon JP. Tear film structure and
contact lenses, in: Holly FJ (ed),
The Preocular Tear Film in Health,
Disease and Contact Lens Wear;
(Lubbock, Texas: Dry Eye Institute)
1986; 85: 815-939.
3. Fonn D and Simpson T. Hydrogel
lens dehydration and subjective
comfort and dryness ratings in
symptomatic and asymptomatic
contact lens wearers. Optom & Vis
Sci, 1999; 76:10 700-704.
4. Efron N et al. Do in-eye lubricants
for contact lens wearers really
work? Trans BCLA, 1990; 14
19.
5. Patel S et al. Effects of fluorescein
on tear break-up time and on tear
timing time. Am J Optom and
Physiol, 1985; 62:3 188-190.
6. Loveridge R. Breaking up is hard to
do? Optometry Today, 1993; 18-24.
7. Hirji N, Patel S and Callender M.
Human tear film pre-rupture
phase time (TP-RPT): a noninvasive technique for evaluating
the pre-corneal tear film using
a novel keratometer wire. Ophthal
Physiol Opt, 1989; 9:4 139-142.
8. Begley C et al. Responses of
contact lens wearers to a dry eye
survey. Optom & Vis Sci, 2000; 77:1
40-46.
9. Guillon JP and Guillon N. The role of
tears in contact lens performance
and its measurement, in: Ruben M
and Guillon M (eds), Contact Lens
Practice, (London: Chapman and
Hall Medical), 1994; 453-483.
10. Chalmers R and Begley C. Use your
ears (not your eyes) to identify
CL-related dryness. Optician, 2005
6000:229 25–31
11. McMonnies C. Key questions in
a dry-eye history. J Amer Optom
Assoc, 1986; 57 512-517.
THE VISION CARE INSTITUTE® je ochranná známka JANSSEN PHARMACEUTICA N. V.
© Johnson & Johnson, s. r. o., 2012
12