Vliv fixních retainerů na hygienu dutiny ústní Absolventská práce

Transkript

Vliv fixních retainerů na hygienu dutiny ústní
Absolventská práce
Jana Mrovcová
Vyšší odborná škola zdravotnická a střední zdravotnická škola
Praha 1, Alšovo nábřeží 6
Studijní obor: Diplomovaná dentální hygienistka
Vedoucí práce: MUDr. Václav Mrovec
Datum odevzdání práce: 19.4.2013
Datum obhajoby:
Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně, jen za pomoci vedoucího
práce a že všechny použité prameny jsem uvedla podle platného zákona v seznamu použité
literatury a zdrojů informací.
Praha 19. dubna 2013
_____________________
Podpis
Velice děkuji svému vedoucímu práce MUDr. Václavu Mrovcovi za odborné vedení při psaní
absolventské práce. Též děkuji za pomoc při statistickém zpracování dat.
Děkuji také MUDr. Petře Eliášové a MUDr. Janu Palasovi za možnost spolupráce s jejich
pacienty.
Velké poděkování patří mé rodině za podporu a trpělivost během studia.
Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována v knihovně Vyšší odborné
školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6.
_____________________
Podpis
ABSTRAKT
Mrovcová Jana
Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6
Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2013, 59 stran
Absolventská práce je zaměřena na udržovací fázi ortodontické léčby a její vliv na orální
hygienu z hlediska parodontologického. Teoretická část podává stručný přehled o základních
typech ortodontických retenčních aparátů, přičemž pozornost je zaměřena především na fixní
retainery. Fixní retainer je dále popsán z hlediska iatrogenního nosiče plaku, který může
potenciálně zhoršovat podmínky ústní hygieny zvýšenou retencí plaku a tvorbou zubního
kamene. V práci jsou uvedeny zásady ústní hygieny v udržovacím stádiu ortodontické terapie,
které jsou spojené především s přítomností fixního retaineru v ústech. Cílem praktické části
práce je ověřit, zda fixní retainer vede ke zhoršení ústní hygieny a zánětlivým reakcím
gingivy v oblasti dolních řezáků vlivem hromadění zubního plaku a ke zvýšené tvorbě
zubního kamene. Za tímto účelem je provedena studie, srovnávající úroveň orální hygieny
v oblasti dolního frontálního úseku chrupu v čase T0 – před fixací retaineru, v čase T1 – 1
měsíc po fixaci retaineru a v čase T2 – 4 měsíce po fixaci retaineru. Pro stanovení přítomnosti
zubního mikrobiálního plaku, zubního kamene a zánětu gingivy je využito parodontálních
indexů a plak indexu. Výsledky analýzy jsou vyhodnoceny za pomoci statistického testu.
Pomohly potvrdit předem stanovené hypotézy, že po fixaci retaineru nedochází ke zhoršení
orální hygieny.
Klíčová slova: fixní retainer, retenční fáze ortodontické léčby, orální hygiena, iatrogenní nosič
plaku, parodontální indexy.
ABSTRACT
Mrovcová Jana
Influence of Fixed Retainers on Oral Hygiene
Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6
Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2013, 59 stran
The graduate thesis is focused on the maintenance phase of orthodontic treatment and its
impact in the dental hygiene based on periodontal point of view. The theoretical part includes
a brief overview of the basic types of retention appliances. The special attention is focused on
the fixed retainer. This is further described from the point of view of iatrogenic plaque carrier,
which can potentially lead in worst conditions of the oral hygiene caused by increasing
retention of plaque and tartar formation. This thesis presents basic principles of oral hygiene
in the maintenance phase of the orthodontic treatment. These principles are mostly associated
with the presence of the fixed retainer in the mouth. The aim of the practical part of the work
is to verify whether a fixed retainer leads to the lower level of oral hygiene and higher risk to
the gingival inflammatory reactions in the area of the lower incisors due to the plaque
accumulation and to increased formation of tartar. Therefore, the study comparing the level of
oral hygiene in the lower anterior teeth in time T0 - before fixation, T1 – 1 month after fixation
and T2 – 4 months after fixation of retainers is done. To determine the presence of dental
plaque, tartar and the gingival inflammation periodontal indices and one plaque index are
used. The results of the analysis are evaluated using the statistic test. These results help to
confirm author´s hypotheses that after fixation of a retainer there are no changes in the oral
hygiene.
Key words: fixed retainers, maintenance phase of orthodontic treatment, oral hygiene;
iatrogenic plaque carrier, periodontal indices.
Obsah
Úvod ..........................................................................................................................................9
Teoretická část ........................................................................................................................ 10
1
Anatomie parodontu ................................................................................................... 10
1.1
Gingiva....................................................................................................................... 10
1.2
Gingivodentální spojení ............................................................................................. 11
1.3
Zubní cement ............................................................................................................. 12
1.4
Periodoncium ............................................................................................................. 12
1.5
Alveolární kost ........................................................................................................... 13
1.6
Cévní a nervové zásobení tkání parodontu ................................................................ 13
2
Ortodoncie .................................................................................................................... 14
2.1
Ortodontická terapie .................................................................................................. 14
2.2
Význam a cíle ortodontické léčby ............................................................................. 15
3
Retenční fáze ortodontické léčby ............................................................................... 17
3.1
Recidiva ..................................................................................................................... 18
3.2
Faktory ovlivňující stabilitu výsledku ortodontické léčby ........................................ 18
3.3
Snímací retenční aparáty ............................................................................................ 19
3.4
Fixní retainery ............................................................................................................ 20
3.5
Ústní hygiena v retenční fázi ortodontické léčby ...................................................... 21
3.5.1
Iantrogenně vzniklá retenční místa plaku během ortodontické léčby a během retenční
léčby..........................................................................................................................................22
3.5.2
Motivace a instruktáž ................................................................................................. 23
3.5.3
Pomůcky ústní hygieny .............................................................................................. 25
3.5.4
Metody čištění zubů s fixním retainerem ................................................................... 29
4
Zubní plak a zubní kámen .......................................................................................... 30
4.1
Zubní mikrobiální povlak .......................................................................................... 30
4.1.1
Složení, vývoj a tvorba zubního plaku ....................................................................... 31
4.2
Zubní kámen .............................................................................................................. 32
4.3
Plakem podmíněné parodontopatie ............................................................................ 33
5
Indexy v parodontologii .............................................................................................. 37
5.1
CPITN ........................................................................................................................ 37
5.2
PBI ............................................................................................................................. 40
5.3
Plak index .................................................................................................................. 41
5.4
Gingivální index ........................................................................................................ 42
5.5
Index zubního kamene ............................................................................................... 43
Praktická část.......................................................................................................................... 44
6
Posouzení vlivu fixního retaineru na hygienu dutiny ústní ..................................... 44
6.1
Cíl............................................................................................................................... 44
6.2
Materiál a metodika ................................................................................................... 44
6.3
Statistické metody ...................................................................................................... 46
6.4
Výsledky .................................................................................................................... 47
6.5
Diskuze ...................................................................................................................... 48
Závěr ........................................................................................................................................53
Seznam obrázků a tabulek ..................................................................................................... 54
Seznam zkratek ....................................................................................................................... 56
Seznam použité literatury a zdrojů informací ..................................................................... 57
Jana Mrovcová
Úvod
Používání fixních ortodontických retainerů v udržovací fázi ortodontické terapie se stává
téměř standardem. Jsou používány v situacích, kdy je po léčbě fixním aparátem očekávána
nestabilita uvnitř zubního oblouku a je plánovaná dlouhodobá či trvalá retence (1). Jejich
přítomností v ústech však vzniká nové retenční místo pro zubní mikrobiální povlak a bakterie
v něm obsažené, které jsou hlavním vyvolávajícím faktorem zánětlivých změn gingivy
a zubního kazu. Vzhledem k tomu je udržování správné ústní hygieny nutností nejen v aktivní
fázi ortodontické léčby, ale i v následné fázi udržovací. Jedině pravidelným a správným
prováděním ústní hygieny lze předcházet kumulaci zubního plaku, tvorbě zubního kamene
a vzniku plakem podmíněných parodontopatií.
Cílem mé práce je zjistit, zda fixní ortodontický retainer ovlivňuje úroveň ústní hygieny takto
fixovaných zubů. Následně pak doporučit základní hygienická opatření, jejichž dodržováním
se podstatně snižuje riziko retence plaku, a s tím související nežádoucí následky.
9
Jana Mrovcová
Teoretická část
1 Anatomie parodontu
Parodont neboli závěsný aparát je nezbytný pro správnou funkci zubu. Pružné spojení zubů
a čelistních kostí umožňuje přenos žvýkacích sil na skelet lebky, aniž by docházelo
k poškozování obou. Jako každá tkáň v těle podléhá i závěsný aparát přestavbám reagujícím
na zatížení. Na tomto faktu je založeno celé stomatologické odvětví, a to ortodoncie.
Působením přiměřených sil vyvíjených ortodontickými aparáty je tedy možné změnit polohu
zubů. Vzhledem k těmto skutečnostem, náleží zde i zmínka o parodontu.
Z vývojového hlediska lze parodont rozdělit na dva oddíly (2):
1. Krycí tkáně epitelového původu, kam je řazena dáseň (gingiva) a spojovací epitel
gingivodentálního spojení.
2. Podpůrné tkáně mezenchymového původu, kde jsou zařazeny periodontální vazy,
zubní cement a kost alveolárního výběžku.
Každá z těchto částí se liší svojí lokalizací, buněčnou a biochemickou skladbou a dohromady
tvoří funkční celek (3).
1.1 Gingiva
Gingiva je součástí mastikační ústní sliznice a kryje část ozubeného alveolárního výběžku.
Ztenčeným okrajem přisedá koronárně ke sklovině na povrchu zubní korunky. U zdravého
parodontu sleduje průběh cementosklovinné hranice, kterou přesahuje asi o 2 mm. Apikálním
směrem přechází ve sliznici alveolárního výběžku. Rozhraní mezi gingivou a alveolární
sliznicí tvoří mukogingivální hranice, u zdravého parodontu situována 3-5 mm od vrcholu
alveolárního výběžku. Povrch gingivy je krytý převážně parakeratoticky rohovějícím
vrstevnatým dlaždicovým epitelem. Pouze na gingivální stěně dásňového žlábku a bočních
plochách sedel mezizubních papil nacházíme epitel nerohovějící. Zdravá gingiva by měla být
růžovobílé barvy bez prosvítajících krevních kapilár, bledší než alveolární sliznice. Její tuhá
konzistence a značný turgor dovoluje relativně pevné připojení marginální gingivy ke stěně
zubu. Zdravá gingiva by neměla krvácet ani spontánně, ani při netraumatizujícím vyšetření.
Má jemně dolíčkovaný povrch, podmíněný existencí vysokých úzkých papil, pevně
10
Jana Mrovcová
připojených ke kostnímu podkladu připojené gingivy a povrchu zubního kořene kolagenními
vlákny. (2)
Z anatomického hlediska rozdělujeme gingivu na volnou a připojenou. Volná neboli
marginální gingiva je pohyblivá, nemá pevný podklad a zasahuje od svého okraje do úrovně
dna dásňového žlábku. V mezizubních prostorech přechází v duplikatury sedlového tvaru,
označované jako mezizubní neboli interdentální papily. Ty by měly při normální konfiguraci
zubního oblouku zcela vyplňovat mezizubní prostor. Připojená gingiva, označována též jako
alveolární zasahuje od mukogingivální hranice do úrovně dna dásňového žlábku. Pevně lpí
ke kostnímu podkladu a kryje zhruba oblast krčkové třetiny zubního kořene. Její šíře činí
nejčastěji 3-4 mm ve frontálním úseku chrupu a 2 mm v úseku laterálním. Připojená gingiva
však nemusí být vůbec přítomna, což je označováno termínem „mělké vestibulum oris“. Může
chybět buď primárně, nebo k její redukci či vymizení může docházet i sekundárně
při některých chorobách parodontu, spojených se ztrátou tkání. (2; 4)
Prostor mezi stěnou zubu a vnitřní plochou volné gingivy bývá označován jako fyziologický
dásňový žlábek (sulcus gingivalis). Jeho existence je spojena s fyziologickou obrannou reakcí
na přítomnost mikroorganismů v zubním mikrobiálním povlaku. Jeho hloubka je 0,3-0,5 mm.
Dojde-li z různých důvodů k jeho prohloubení, hovoříme o tzv. parodontálním chobotu,
pravém či nepravém. Označení „fyziologický dásňový žlábek“ používáme jen ve spojení se
zdravým parodontem, a termín „parodontální chobot“ pouze ve spojení s parodontem
nemocným. (2; 4)
1.2 Gingivodentální spojení
Dentogingivální spojení slouží k připojení gingivy na zub (5). Je tvořeno spojovacím
epitelem, nazývaným též jako epiteliální attachment, který je umístěn na dně fyziologického
dásňového žlábku či patologického parodontálního chobotu. Skládá se z několika vrstev
nerohovatějícího, rychle regenerujícího epitelu. Pomocí bazální membrány je tento epitel
schopen připojit se ke všem typům tvrdých zubních tkání. Buňky spojovacího epitelu nikdy
plně nevyzrávají a mají velkou regenerační schopnost. Výška spojovací epitelu u zdravého
parodontu činí 1,5-2 mm a šířka 0,1 mm. (2)
11
Jana Mrovcová
Spojovací epitel sestává ze dvou vrstev:
1. Stratum basale, tvořené jednou (2) až třemi (6) řadami buňek schopných reprodukce
a produkujících materiál bazální membrány, k níž jsou připojeny hemidesmosomy.
2. Stratum suprabasale tvořené 15 - 18 řadami buněk neschopných dělení. Navzájem jsou
tyto buňky spojeny desmosomy. (2; 6)
Velká reparační schopnost buněk spojovacího epitelu je podstatným předpokladem
pro zhojení pravých parodontálních chobotů při adekvátní léčbě parodontitidy. (4)
1.3 Zubní cement
Zubní cement je anatomickou součástí zubu. Společně s periodonciem a alveolární kostí
představuje funkční jednotku, tzv. podpůrnou část parodontu. Zubní cement kryje povrch
kořene zubu. Hlavní funkcí zubního cementu je připojení periodontálních vazů k zubnímu
kořeni, dále má funkce reparativní a adaptivní. Histologicky rozlišujeme cement primární
(acelulární), který se tvoří v tenké vrstvě během vývoje zubního kořene a cement sekundární
(celulární), který se tvoří po ukončení vývoje zubu a má charakter vláknité kosti. Nejsilnější
vrstva sekundárního cementu se vytváří obvykle v oblasti hrotu kořene. Všechny typy
zubního cementu jsou produkovány buňkami cementoblasty. (2; 4)
1.4 Periodoncium
Periodoncium, neboli ozubice, je soubor závěsných vazů a zajišťuje relativně pevné a zároveň
pružné spojení zubu s okolními tkáněmi. Tyto vazy vyplňují značnou část periodontální
štěrbiny, jejíž šířka je 0,4-1,5 mm. Periodoncium je tkání adaptabilní a funkčně
nenahraditelnou. Společně s alveolární kostí je periodoncium schopné přizpůsobit se
fyziologickým silám, které na ně působí při řeči, žvýkání či ortodontické léčbě. Dle lokalizace
rozdělujeme periodoncium do dvou oddílů, jimiž jsou supraalveolární a intraalveolární vazy.
Supraalveolární vazy, probíhající v subepitelovém pojivu gingivy horizontálně, šikmo
a vertikálně zajišťují relativně pevné přimknutí marginální gingivy k povrchu zubu. Dle míst
úponů rozlišujeme vazy cirkulární, dentogingivální, dentoperiostální a alveologingivální
(Obrázek 1). Vazy intraalveolární probíhají v periodontální štěrbině a spojují povrch kořene
se stěnami kostního lůžka. Podle lokalizace a průběhu vláken je dělíme na hřebenová,
horizontální, šikmá, apikální a interradikulární. Hlavní složkou periodontálních vazů je
kolagen I. typu. (2)
12
Jana Mrovcová
Obrázek 1 Architektonika gingiválních vláken normálního parodontu (3)
1.5 Alveolární kost
Povrch alveolárního výběžku je tvořen trámčitou kompaktní kostí, která je v oblasti
kořenového hrotu prostoupena řadou otvorů, jimiž prostupují cévy a nervy do periodontální
štěrbiny. Pod kompaktní kostí se nachází kost spongiózní s kostní dření. Kost zevního
povrchu alveolárního výběžku není v celém rozsahu čelisti rovnoměrně vyvinuta.
Ve frontálním a premolárovém úseku může být tenká a defektní. Jednotlivá zubní lůžka jsou
od sebe oddělena interdentálními kostními septy, kořeny vícekořenových zubů oddělují septa
interradikulární. Remodelace či přestavba kostního lůžka je během života fyziologická.
Dochází k ní buď spontánně, nebo cíleně, například při ortodontické léčbě. (2; 5)
1.6 Cévní a nervové zásobení tkání parodontu
Zubní cement je jedinou tkání parodontu, která nemá cévní ani nervové zásobení.
Cementoblasty jsou vyživovány difuzí. Ostatní tkáně závěsného aparátu jsou cévně zásobeny
z větví a. carotis ext. (a. maxillaris, a. alveolaris inf.) Senzitivní inervaci tkání parodontu
zajišťuje trojklanný nerv (n. trigeminus). (4; 5)
13
Jana Mrovcová
2 Ortodoncie
V této práci věnuji hlavní pozornost jedné z etap ortodontické léčby, a to její retenční fázi,
kdy je již ukončeno aktivní působení ortodontických aparátu a nastává období udržování
dosaženého výsledku pomoci retenčních zařízení, fixních retainerů, retenčních desek či dlah.
Smyslem retenční fáze ortodontické léčby je zabránit recidivě ortodontických vad. Než se
podrobněji zaměřím na toto téma, přísluší se popsat ortodoncii více zeširoka.
Ortodoncie je specializovaný obor zubního lékařství, zabývající se diagnostikou, prevencí
a léčbou odchylných poloh zubů, vztahů zubních oblouků a čelistí. Věnuje se rovněž vývoji
a růstu čelistí, lebky, vývoji okluze a jejími anomáliemi.
Název ortodoncie pochází z řeckých slov orthos a odons, přičemž orthos znamená rovný
a odons zub. (9)
2.1 Ortodontická terapie
K léčbě jsou využívány ortodontické aparáty, které slouží k narovnání, napravení, či
usměrnění polohy zubů. Rozlišujeme aparáty snímatelné, které si pacient sám nasazuje
a snímá a aparáty fixní, které jsou pevně fixovány k povrchu korunek zubů. Ortodontická
léčba je dlouhodobá a skládá se z několika fází. Samotné aktivní léčbě v ideálním případě
předchází období pozorování, během kterého ortodontista sleduje a kontroluje prořezávání
zubů, vývoj anomálie a případnou možnost její spontánní úpravy. Poté následuje aktivní část
terapie, která může trvat měsíce až roky, přičemž průměrná délka léčby se pohybuje okolo
2 let. Po aktivní léčbě by mělo následovat období retence, během kterého je udržován
dosažený výsledek.
Ortodontická diagnóza a plán ortodontické léčby se zhotovuje na základě kompletní
dokumentace standardně čítající otisky horního a dolního zubního oblouku s alveolárními
výběžky čelistí, ortopantomogram (OPG), boční dálkový snímek lebky (telerentgen či
kefalogram), série intraorálních fotografii, fotografie obličeje. V případě potřeby se
dokumentace doplňuje o rentgenový snímek pravé ruky se zápěstím či snímky lebky v dalších
projekcích.
Pro úspěšný výsledek ortodontické léčby je nutno splnit několik podmínek. Základem je
správně sestavený racionální plán léčby, beroucí v potaz požadavek pacienta a technické
možnosti současných ortodontických aparátů a v neposlední řadě schopnosti samotného
14
Jana Mrovcová
ortodontisty. S tímto plánem je třeba pacienta řádně seznámit. V případě dětských pacientů je
nutno seznámit s plánem i rodiče a motivovat je ke spolupráci. Nezbytnou podmínkou
ortodontické terapie je dobrá spolupráce pacienta, zahrnující výbornou hygienu dutiny ústní,
dodržování instrukcí lékaře a kontroly v pravidelných doporučených intervalech. (7)
2.2 Význam a cíle ortodontické léčby
Cílem ortodontické terapie je pravidelný, estetický a funkčně vyvážený chrup, jenž je
v harmonii s obličejem pacienta. Důvodů pro ortodontickou léčbu může být více.
Prvním z nich může být estetika, kdy hlavním důvodem, proč pacienti nebo jejich rodiče
požadují léčbu, je skutečnost, že ortodontická anomálie je esteticky rušivá, ať už se jedná
o anomálie jednotlivých zubů, skupin zubů, či anomálie projevující se na vzhledu obličeje.
Vzhled chrupu, respektive úsměvu, hraje významnou roli v celkovém vzhledu člověka
a výrazné ortodontické anomálie mohou mít nepříznivý vliv na sebehodnocení jedince jak
v období dospívání, tak i v dospělosti. Obzvláště ve školním věku může být viditelná vada
předmětem výsměchu spolužáků. K objektivizaci estetického handicapu se někdy používá
IOTN estetics index (Obrázek 2) (8), který znázorňuje škálu deseti fotografií s různými stupni
esteticky rušivé ortodontické anomálie. Podle tohoto vzorníku je pak chrup pacienta
klasifikován pacientem samým nebo nezávislým posuzovatelem.
Vznik funkční vady chrupu je rovněž indikací pro ortodontickou léčbu. Je v kompetenci
praktického zubního lékaře takové vady diagnostikovat a doporučit k léčbě specialistovi.
Včasným záchytem a léčbou je mnohdy možné předejít výraznějším manifestacím vad, a tedy
i náročnější léčbě v budoucnosti.
Další indikací k ortodontické terapii je příprava chrupu před plánovaným protetickým
ošetřením či implantací, kdy je smyslem připravit lepší podmínky pro následné ošetření a tím
dosažení lepšího výsledku. (9)
Ve spolupráci s orthognátním chirurgem je možné korigovat velikost a vzájemný vztah čelistí
či jejich segmentů. Ortodonticko-chirurgická léčba přichází v úvahu při řešení anomálii se
skeletálním podkladem a tam, kde pacient požaduje změnu vzhledu svého obličeje.
15
Jana Mrovcová
Obrázek 2 IOTN estetic index (10)
16
Jana Mrovcová
3 Retenční fáze ortodontické léčby
Dosažení estetického, funkčního a zároveň dlouhodobě stabilního výsledku je cílem každého
ortodontisty. Stability, kterou se rozumí stálost, ustálenost, pevnost či rovnováha je dosaženo
tzv. retenční fází ortodontické léčby, která je již od začátku součástí celkového léčebného
plánu. Bezprostředně po dokončení aktivní fáze ortodontické terapie mají zuby tendenci
k recidivě, kterou lze chápat jako snahu o navrácení do původní pozice. Z tohoto důvodu
navazuje na aktivní část ortodontické korekce tzv. retence, z latinského retentio, znamenající
zadržení, udržení. V ortodoncii je chápána jako udržení zubů v optimálním estetickém
a funkčním postavení.
Cílem ortodontické léčby je vytvořit z dané malokluze ideální okluzi splňující funkční
a estetická hlediska a tento stav trvale udržet. Stabilita výsledku začíná již určením správné
diagnózy a sestavením správného plánu léčby. Dosažený výsledek je podpořen v retenční fázi
léčby tzv. retenčním zařízením, které pomáhá udržet dosažený stav. Pokud přesto dojde k
posunu zubů směrem k výchozímu stavu, mluvíme o tzv. recidivě. Dojde li po ortodontické
léčbě k nežádoucímu posunu zubů či zubních oblouků jiným směrem než k výchozímu stavu,
o recidivu jako takovou se nejedná. Je to následek dynamického procesu, který neustálé
probíhá a vede k vyvážení sil působících na formování zubních oblouků.
Pacient musí být seznámen s potenciálním rizikem recidivy již při seznamování s léčebným
plánem. Takto poučený pacient si pak bude vědom své role v udržování léčebného výsledku.
Délka retence závisí na typu anomálie. Retenční fáze má být tak dlouhá, jak je potřebné, a tak
krátká, jak je možné (7). Jsou i případy, kdy není nutné retenční zařízení zhotovovat. Po
ortodontické léčbě snímacím aparátem je potřebná retence po dobu 3 - 6 měsíců, po léčbě
fixním aparátem trvá přibližně 1 - 5 let. Trvalá retence je nutná u expanzně léčených případů,
u chrupu s poškozeným parodontem a u rozštěpových pacientů. (10)
Základními retenčními aparáty jsou:
•
snímací retenční aparáty,
•
fixní retainery.
Výběr vhodných retenčních aparátů je odvozen od typu léčené ortodontické anomálie, ochotě
pacienta spolupracovat, věku pacienta a s ním související růstové tendenci a výskytu
17
Jana Mrovcová
případných zlozvyků (11). Popis doporučených kombinací retenčních zařízení pro jednotlivé
ortodontické vady je nad rámec obsahu této práce.
3.1 Recidiva
Stabilita, retence a recidiva jsou termíny, které provázejí ortodontistu celým jeho profesním
životem. Recidiva znamená návrat, opakování chorobného stavu, opětovné vzplanutí choroby,
vrátivší se nemoc, která po skutečném nebo domnělém vyléčení znova propukla (12).
V ortodoncii recidiva znamená částečný či úplný návrat do původní polohy zubů či zubních
oblouků. V širším slova smyslu ale může také zahrnovat pohyby jakýchkoliv jiných zubů,
způsobené faktory nesouvisejícími s ortodontickou léčbou vedoucí ke zhoršení estetiky či
funkce chrupu. Existuje několik hlavních důvodů, proč může po dokončení aktivní fáze
ortodontické léčby docházet k recidivě. Účastní se na ní závěsný aparát zubů, artikulace, rty
a tváře, jazyk, eventuelně i pokračující růst.
Bez udržovací fáze dochází k určitému stupni recidivy téměř vždy, a to především v období
několika měsíců po ukončení léčby. Proto by měla po ukončení aktivní fáze léčby následovat
fáze retenční tam, kde je nutná. Platí, že čím náročnější byla vada, tím déle je nutné výsledek
retenčními aparáty udržovat.
Tendenci k návratu do původní polohy má každý pohyb zubů. Obecně lze říci, že čím více je
změněna poloha zubů, tím větší je tendence k návratu do původní polohy. Rovněž platí, že
některé polohy zubů jsou stabilnější než jiné. Pro stabilní výsledek je důležité pravidelné
postavení zubů v oblouku a dobrý mezičelistní vztah. Z toho důvodu je vhodné léčit pokud
možno vždy v obou zubních obloucích. Při léčbě pouze jednoho zubního oblouku není možné
dosáhnout ideální artikulace, která je považována za základ stabilního výsledku. (13)
3.2 Faktory ovlivňující stabilitu výsledku ortodontické léčby
Na stabilitu
dosaženého
výsledku
ortodontické léčby má vliv
Nejdůležitějšími faktory jsou:
•
napětí periodontálních vláken,
•
interkuspidace a artikulace,
•
růst čelistí,
•
vliv svalstva.
18
několik
faktorů.
Jana Mrovcová
Poté, co skončí působení ortodontické síly na zub, dochází k různě dlouhé reorganizaci
periodontálních vláken v závislosti na typu vláken, rychlosti a směru ortodontické síly.
Nejdelší adaptaci potřebují vlákna supraalveolární, a to více než 7 měsíců. Přestavba
kolagenních vláken trvá 4-6 měsíců, periodontální vlákna se přestavují rychleji, 3-4 měsíce
(10). Tendence ke zpětnému pohybu zubu je přímo úměrná rychlosti a dráze ortodontického
posunu a je největší bezprostředně po skončení posunu zubu. Je proto vhodné provést
nasazení retenčních aparátů ještě tentýž den po sejmutí fixních aparátů. (7)
3.3 Snímací retenční aparáty
Snímací retenční aparáty jsou nejčastěji používaná retenční zařízení určená pro horní i dolní
zubní oblouk a slouží k zajištění retence nestability v rámci těchto oblouků. V horním zubním
oblouku se jedná o patrovou retenční desku, v dolním zubním oblouku o dolní retenční desku.
V některých případech je vhodné použití bimaxilárního snímacího retenčního aparátu.
Tato retenční zařízení jsou sestavena z jednotlivých prvků. Ty mají funkci retenční
a stabilizační a tvoří je pryskyřičná báze a spony. Pryskyřičná báze přesně kopíruje všechny
anatomické struktury měkkých tkání i zubů a tím pádem by neměla v okluzi vadit. Po léčbě
fixními aparáty má dovolovat zubům jemné pohyby, aby umožnila co nejlepší zartikulování,
což je hlavní výhodou těchto retenčních aparátů. (14)
Naopak nevýhodami může být recidiva ortodontické anomálie v případě nespolupráce
pacienta a především nedodržení určitých zásad spojených s touto fází léčby. Nevýhodou je
bezesporu i krátkodobé omezení výslovnosti v úvodu retenčního období.
Obrázek 3 Snímací retenční aparát (15)
19
Jana Mrovcová
3.4 Fixní retainery
Fixní ortodontické retainery jsou používány v situacích, kdy je po léčbě fixním aparátem
očekávána nestabilita uvnitř oblouku a je plánovaná prodloužená doba retence (1). Jejich
používání se stává téměř standardem. Hlavními výhodami retainerů přímo lepených na zuby
jsou neviditelnost retaineru při pohledu zepředu, omezení dlouhodobé spolupráce pacienta,
větší komfort pacienta a dlouhodobý, nebo dokonce trvalý způsob retence. Indikace
pro použití fixního retaineru jsou (10, 11):
a) udržení pozice dolních řezáků během pozdního růstu pacienta, dále při extrakcích
některého z dolních řezáků, kdy je velmi pravděpodobné znovuotevření mezery mezi
řezáky,
b) zajištění retence příliš rotovaných zubů před léčbou,
c) udržení horních středních řezáků po léčbě diastematu,
d) udržení uzavřené extrakční mezery u dospělých, kdy je retainer fixován přes řezáky
a špičáky až na první nebo druhé premoláry, v závislosti na extrahovaných zubech,
e) udržení prostoru pro fixní protetickou náhradu či implantát. Po sejmutí fixního
aparátu, až do doby, kdy je zhotovena provizorní či definitivní korunka nebo můstek,
f) udržení zubů bez mezer po léčbě mezerovitého chrupu,
g) udržení polohy zubů u pacientů s oslabeným parodontem,
h) zajištění zařazených palatinálně prořezaných či retinovaných špičáků.
Fixní retainery by měly splňovat následující podmínky - musí být jednoduché ke zhotovení,
bezpečné a hygienické. Mají být pasivní, jinak hrozí nežádoucí posun zubů i v retenčním
období. Svou pružností by měl umožňovat fyziologické pohyby zubů. Nesmí zasahovat
do okluze a bránit pacientům ve správné výslovnosti a provádění ústní hygieny. (10, 11)
Fixní retainery můžeme rozdělit podle rozsahu fixace a podle materiálu.
Dle místa fixace se rozdělují dále na dva typy:
1. retainer fixovaný na všechny zuby retenčního segmentu - používá se v dolním i horním
zubním oblouku, ve většině případů je však umísťován na lingvální plochu dolních
frontálních zubů,
2. retainer fixovaný pouze na špičáky – tyto rigidní retainery se používají méně často.
20
Jana Mrovcová
Dle použitého materiálu je možné fixní retainery rozdělit na:
1. retainer zhotovený z drátu, s výhodou se používá nejčastěji vícepramenný ocelový drát,
2. retainer zhotovený z kompozitu vyztuženého skelnými vlákny.
Retainer je fixován adhezivní technikou k naleptanému povrchu skloviny. Fixačním
materiálem fixních retainerů je kompozitní pryskyřice tuhnoucí chemicky (např. Spofacryl)
nebo světlem polymerační lampy (např. Heliosit Orthodontic). (1)
Nevýhodou chemicky tuhnoucích methakrylátových pryskyřic bývá uvolňování zbytkového
monomeru i po ztuhnutí materiálu, který může při neustálém uvolňování do dutiny ústní
dráždit okolní tkáně (16). Výhodou je oproti tomu silnější vazba ke sklovině než u světlem
tuhnoucích materiálů.
Světlem
polymerující
pryskyřice
se
skládají
ze
tří
základních
složek
a
to
anorganického plniva, pojiva a silanů. Výhodou je jednoduchost při manipulaci a aplikaci.
Nejvíce je pro zhotovení fixních retainerů využíván tzv. flow kompozit, jehož výhodami jsou
snadná zpracovatelnost, dobrá zatékavost, dobré mechanické vlastnosti a v případě, jsou-li
aplikována v tenké vrstvě a bez zbytečných přebytků, tak i minimální retence plaku.
Při zhotovování fixních retainerů je důležitá správná technika, dodržování zásad při fixaci
retaineru na zuby a v neposlední řadě pravidelné kontroly v retenční fázi léčby, a to
především kontrola celistvosti a správného umístění retaineru. Jedině tak je zajištěna správná
funkce a dlouhodobý retenční účinek aparátu.
Pacient musí být během celé retenční fáze ortodontické léčby motivován v provádění orální
hygieny a instruován technikou čištění zubů v oblasti fixního retaineru. Rovněž je nutné
kontrolovat adhezi retaineru na zubech, aby v místě uvolněného retaineru nedocházelo
k recidivě a ke vzniku iatrogenních míst retence zubního plaku.
3.5 Ústní hygiena v retenční fázi ortodontické léčby
Dobrá hygiena dutiny ústní je základním předpokladem úspěšné ortodontické léčby (17).
Udržování správné ústní hygieny je nutností nejen v aktivní fázi ortodontické léčby, ale i
v následné fázi udržovací. Ortodonticky léčený pacient by měl mít vysokou úroveň ústní
hygieny s nízkými hodnotami PBI. Nasazením fixního retaineru vzniká nové retenční místo
pro zubní mikrobiální povlak a jeho bakterie. Pravidelné a správně prováděné odstraňování
21
Jana Mrovcová
zubního plaku je proto důležitým faktorem pro prevenci poškození tvrdých i měkkých tkání
dutiny ústní nejen během retenční fáze ortodontické léčby.
3.5.1 Iantrogenně vzniklá retenční místa plaku během ortodontické léčby a
během retenční léčby
Ke zvýšené retenci plaku v dutině ústní, a to i v místech jinak velice dobře čistitelných, může
vést řada příčin a faktorů. Některé nosiče plaku se v ústech vyskytují přirozeně, jiné vytvoří
stomatologové úmyslně či neúmyslně v rámci léčby chrupu. Iatrogenně vzniklá retenční místa
plaku mohou vznikat při stomatologickém ošetření nechtěně, často bývají v ústech
dlouhodobě přítomná až trvalá, jindy slouží jako léčebný prostředek a jejich přítomnost je
dočasná. Uplatňují se především jako nosiče plaku, ale také mohou přímo traumatizovat
gingivu a periodoncium. (4; 5)
V ortodoncii se každý aparát i retenční zařízení stává nosičem plaku, umožňující hromadění
mikrobiálního povlaku v dutině ústní, a to i v místech, kde se plak většinou neusazuje. Fixní
ortodontické aparáty, především subgingiválně umístěné kroužky, dále přebytky lepidla
kolem zámků a fixní retainery usnadňují ulpívání plaku na zubech. Proto je důležité, aby
ortodontisté a dentální hygienistky důkladně poučili své pacienty o dodržování ústní hygieny
a provedli nácvik speciálních hygienických úkonů, které jsou v těchto ztížených podmínkách
nezbytností.
Přítomnost zámků, ale zejména přebytků adheziva, je hlavním faktorem pro snadné zachycení
mikrobů a jejich další kolonizace povrchu skloviny. Přebytky lepidla nedokáže pacient
odstranit zubním kartáčkem, ani jinými mechanickými prostředky. Je hrubou chybou
ortodontisty takové přebytky adheziva ponechat. Tím se zabrání mimo jiné i vzhledově
nevábným barevným změnám povrchu adheziva způsobených ukládáním pigmentů.
Prevencí vzniku retenčních, obtížně čistitelných míst v ortodoncii je tedy dokonalé
odstraňování lepidla při fixaci ortodontických zámků, správná adaptace kroužků bez
zasahování pod dáseň a rovněž odstranění zbytků fixačního materiálu z okolí kroužků,
zhotovení fixních retainerů v rozsahu nezbytně nutném a s co nejteční vrstvou adheziva
zajišťující volný mezizubní prostor. Jedině tak lze vytvořit dobré podmínky k provádění ústní
hygieny a dlouhotrvající úspěch výsledků ortodontické léčby.
22
Jana Mrovcová
3.5.2 Motivace a instruktáž
Správná motivace a instruktáž představují významnou součást zdravotní výchovy pacienta.
Bývají prvotními faktory většiny hygienických programů a jsou cestou k celkovému úspěchu
ortodontické léčby. Hygienická péče o dutinu ústní a její provádění musí být pacientovi zcela
srozumitelné, proto je potřeba zohlednit věk pacienta, jeho osobnost, úroveň a možnosti jeho
chápání a v neposlední řadě motorické schopnosti a dovednosti. (17; 18)
Pacienti musí znát význam a důležitost retenční fáze ortodontické léčby, vědět, jak pečovat
o retenční aparáty a jak se zachovat při uvolnění fixního retaineru či ztrátě nebo rozbití
snímacího retenčního aparátu. Jedině pak může být zajištěna dostatečná stabilita výsledku
ortodontické léčby a spokojenost ze strany pacienta i lékaře.
K tomu, aby byl ortodontický pacient vhodně motivován a instruován, je nepostradatelná
pomoc dentálních hygienistek, se kterými v současné době systematicky spolupracuje stále
více ortodontistů. Je důležité uvědomit si, že po sejmutí fixních aparátů a nasazení fixních
retainerů, vznikají v ústech ztížené podmínky se specifickými nároky na hygienu dutiny ústní.
Úkolem ortodontistů a dentálních hygienistek je naučit ortodontické pacienty správnému
čištění zubů v takto ztížených podmínkách. K dosažení optimální úrovně ústní hygieny je
nutné pacienty účinně motivovat, vhodným způsobem upravit techniku čištění zubů,
přizpůsobit volbu pomůcek dané situaci a účelně využívat chemických prostředků ústní
hygieny. Je vhodné pacienta motivovat a instruovat ještě před zahájením léčby fixními
aparáty. Během samotné ortodontické léčby je mnohdy potřebné techniku čištění korigovat
a pacienta k udržování dobré ústní hygieny opakovaně motivovat (18).
Při motivaci pacienta je vhodné demonstrovat přítomnost zubního povlaku, poučit o jeho
škodlivosti, zviditelnění plaku a ukázka odstranitelnosti z povrchu zubů. K motivace pacienta
dále slouží demonstrace krvácovisti vlastní gingivy pomocí indexu PBI. (4)
Praktické
provedení
instruktáže
spočívá
v předvedení
doporučené
čistící
metody
v pacientových ústech. Pacient sleduje postup v zrcadle, a poté jej sám opakuje. (4)
Doporučení, která by měli pacienti obdržet po sejmutí fixních aparátů od ortodontistů
a dentálních hygienistek, se odvíjí od typu retenčního zařízení.
Pacientům se snímacími retenčními aparáty je doporučeno čistit tyto aparáty po vyjmutí z úst
kartáčkem a mýdlem alespoň 1x denně, a to nejlépe před spaním. V případě, není-li aparát
23
Jana Mrovcová
dobře vyčištěn, ulpívají na něm sliny se zbytky potravy, čímž může docházek k pomnožení
mikroorganismů a to může vést k případné nežádoucí reakci sliznice dutiny ústní (18).
Ke zlepšení komfortu při péči o retenční snímací aparáty je možné jednou za čas použít
dezinfekční tablety (Obrázek 4), které lze zakoupit v lékárně. Tablety se rozpustí ve vodě,
poté je aparát ponořen do připraveného roztoku, který z něj chemicky odstraní zbytky
nečistot. Před nasazením aparátu do úst je nutné jej pečlivě opláchnout vodou, aby se
zabránilo případné reakci preparátu se sliznicí dutiny ústní. Je však důležité si uvědomit, že
samotné tablety nestačí a jsou pouze doplněním mechanického čištění.
Obrázek 4 Čistící tablety na snímací zubní aparáty (19)
Léčba fixními aparáty, tudíž i přítomnost fixních retainerů, klade zvýšené nároky na úroveň
ústní hygieny. Ortodontista a dentální hygienistka by měli pacienta řádně poučit o čištění
všech zubních plošek v oblasti fixního retaineru, vybrat vhodné pomůcky a prakticky předvést
čištění na modelu a hlavně v ústech pacienta. Při péči o chrup s fixním retainerem je vhodné
doporučit měkký kartáček s menší pracovní částí a s co největším počtem vláken,
jednosvazkový kartáček, mezizubní kartáček a superfloss. Pomůckami pro interdentální
hygienu je potřeba důkladně čistit prostor mezi aproximálními ploškami zubů a drátem
retaineru, zejména těsně pod drátem oblouku, protože právě tady vzniká retenční místo plaku
a následně místo tvorby zubního kamene. Dle Zachrissona (20) je každodenní používání
superflossu hlavní podmínkou při přítomnosti retaineru na zubních ploškách.
Tato preventivní opatření jsou nejúčinnější metodou, jak předcházet onemocnění závěsného
aparátu zubů během retenční fáze ortodontické léčby. Jedině správně poučený pacient dokáže
efektivně pečovat o zuby a celou dutinu ústní.
24
Jana Mrovcová
3.5.3 Pomůcky ústní hygieny
Prostředky domácí péče o ústní hygienu dělíme na mechanické a chemické. Obě skupiny se
většinou používají současně, prioritními jsou však prostředky mechanické, které jsou
při správném používání hlavním nástrojem k odstraňování nečistot. Chemické jsou pouze
doplňující a sami o sobě plak ze zubů neodstraní. (18)
Zubní kartáček je základní pomůckou k čištění zubů. Účinek zubního kartáčku spočívá
v mechanickém odstraňování plaku a zbytků potravy z vestibulárních, orálních, okluzních
a někdy i aproximálních plošek zubů. Zubní kartáček musí být efektivní a atraumatický, proto
se v dnešní době obecně doporučují měkké kartáčky s malou pracovní částí, hustě osázenou
vlákny se zaoblenými konečky, aby nedocházelo k poškozování volné gingivy, ale naopak
k její účinné masáži (Obrázek 5 a 6). Je potřeba myslet na to, že zubní kartáček vydrží při
správném pracovním zatížení maximálně 6-8 týdnů. Kartáček se doporučuje vyměnit za nový
při prvních známkách opotřebení, především dojde-li k deformaci tvaru původně rovných
vláken. (4; 5)
Obrázek 5 Kartáček Curaprox 3960 supersoft (21)
Obrázek 6 Kartáček Curaprox 5460 ultrasoft (22)
25
Jana Mrovcová
Jednosvazkový (solo) kartáček, jak již název napovídá, má pouze jeden svazek vláken
(Obrázek 7). Tvar svazku je upraven do oblouku nebo špičky. Tento speciální typ kartáčku je
vhodný k čištění hůře přístupných míst. Může sloužit pouze k dočištění nebo může zcela
nahradit klasický zubní kartáček. Solo-technika je časově náročnější, ale čištění tímto
kartáčkem je velmi precizní. Každému zubu se totiž jeho prostřednictvím věnujeme
individuálně. K čištění solo kartáčkem není potřeba zubní pasta, proto lze čistit prakticky
kdekoli, například u televize. Velké využití má u pacientů s fixním aparátem či retainerem.
Slouží k čištění zubů pod obloukem a okolo zámečků i kanyl na molárech, u pacientů
léčených fixním retainerem dobře vyčistí prostor nad i pod retenčním drátem.
Obrázek 7 Jednosvazkový kartáček (23)
Ústní hygiena by měla zahrnovat každodenní čištění mezizubních prostor. Interdentální
prostory a iatrogenně vzniklá retenční místa, jakými jsou fixní ortodontické aparáty a fixní
retainery, není možné udržet i při sebelepší technice čištění, bez plaku zbytků jídel pouze
s použitím zubního kartáčku. K tomu jsou určeny interdentální pomůcky zmíněné níže.
Mezizubní kartáčky jsou určeny k čištění aproximálních plošek u dostatečně otevřených
mezizubních prostor, ne zcela vyplněných mezizubní papilou (18). Jejich velikost tedy musí
odpovídat velikosti interdentálního prostoru (5). Čištění mezizubním kartáčkem provádíme
jednou denně, bez použití zubní pasty. Pacientům s ortodontickými aparáty slouží mezizubní
kartáčky také k čištění míst kolem zámků, pod oblouky a mezi jednotlivými prvky fixních
aparátů, a v retenční fázi léčby, zejména k vyčištění aproximálních ploch zubů a prostoru
okolo fixního retaineru. Aby bylo čištění účinné, měl by kartáček zcela vyplňovat mezizubní
prostor, jeho zavádění však musí být vždy nenásilné. Velikost mezizubního prostoru může být
stanovena pomocí kalibrované sondy (Obrázek 9), která barevně odpovídá kartáčkům firmy
Curaprox (Obrázek 8).
26
Jana Mrovcová
Obrázek 8 Kalibrované sondy (36)
Obrázek 9 Mezizubní kartáčky (24)
Zubní nitě (dentální vlákna, flos) slouží k čištění mezizubních prostorů nepřístupných
pro mezizubní kartáček. Vlákna jsou určena pro jednorázové použití. Povrch mohou mít
nevoskovaný nebo voskovaný (usnadňuje zavádění). Některá vlákna mohou být parfémovaná
či napuštěná různými účinnými látkami, např. s antimikrobiálním účinkem nebo sloučeninami
fluoru. Čištění pomocí nitě vyžaduje nácvik a opatrnost při zavádění vlákna do aproximálních
prostor. Nevhodné použití může vést k poranění mezizubních papil i tvrdých zubních tkání
(5). Vlákno se buď natočí mezi dva prsty obou rukou, nebo se svázáním konců vlákna vytvoří
smyčka, která se napne mezi ukazováček a palec na vzdálenost několika milimetrů. Napnuté
vlákno je opatrně zaváděno pilovitým pohybem přes bod kontaktu do mezizubního prostoru.
(4)
V průběhu ortodontické léčby je použití nitě omezené, ortodontický drát aparátu a fixní
retainer znemožňují její zavedení. Vhodnější je použit superfloss nebo zavádět vlákno pomocí
zavaděče, kterým je nit podvléknuta pod drátem a zavedena do mezizubního prostoru.
Superfloss je speciálním druhem zubního vlákna. Je složeno ze tří částí – obvyklého
dentálního vlákna, střední pěnové části s větším průměrem a pevného konce, který je určen
pro zavádění vlákna do mezizubních prostorů nepřístupných z okluze. (4)
Vlákno lze snadno zavést kolem částí fixních aparátů a retainerů, implantátů a mezičlenů
můstků (Obrázek 10).
27
Jana Mrovcová
Obrázek 10 Použití superflossu u zubů s fixním retainerem (25)
K pomůckám s nejdelší tradicí patří zubní párátka, jež se v současné době vyrábějí ze dřeva či
plastu. Mívají jak plochý, tak kruhový nebo trojhranný průřez a často jsou používány k
odstraňování zbytků potravy a plaku z mezizubních prostor a z okolí fixních aparátů
a retainerů. Při správném použití stimulují dáseň, mají masážní účinek, což je vedle čistícího
efektu oceňováno v parodontologických indikacích (5). Používání párátka jako jediné
pomůcky pro hygienu aproximálních prostor je ovšem nedostačující.
Mezi doplňující prostředky ústní hygieny lze zařadit škrabky na jazyk, stomatologické
irigátory, zubní pasty, ústní vody a další.
Škrabky na jazyk jsou buď samostatnou pomůckou, nebo je lze nalézt jako součást zubního
kartáčku. Odstraňují z jazyka mikrobiálně osídlený povlak, který může být zdrojem
nepříjemného zápachu. Tato pomůcka by neměla být používána příliš často, protože určitý
povlak na jazyku je fyziologický.
Irigační přístroje se považují pouze za pomocné prostředky, nemají totiž dostatečný čistící
účinek a adherovaný mikrobiální biofilm z povrchu zubů neodstraní (4). Irigátory jsou
schopné odstranit pouze hrubé zbytky potravin a plak uvolněný předchozím čištěním.
Zubní pasty se staly nedílnou součástí čištění zubů. Jsou určeny k usnadnění mechanického
odstranění plaku a také slouží jako nosiče léčebných látek k lokální prevenci zubního kazu
a parodontopatií (18). Jejich složení tvoří abraziva, léčebné látky, enzymy, tenzidy,
zvlhčovače, konzervační látky, chuťová korigencia, nekariogenní sladidla, voda a další látky.
U pacientů s parodontopatiemi je rovněž vhodné použití ústní vody s chemickými inhibitory
plaku, kterými jsou například chlorhexidin, sanguinarin a další. Podle Jablonskiho lze dělit
ústní vody na (18): antimikrobiální, fluoridové, adstringentní, deodorační, zvlhčující.
28
Jana Mrovcová
3.5.4 Metody čištění zubů s fixním retainerem
Nejvhodnější a nejúčinnější technika čištění zubů i pro ortodontické pacienty je Bassova
intrasulkární metoda, kdy pacient přiloží hlavu zubního kartáčku v úhlu 45 % k okraji gingivy
tak, aby konce vláken směřovaly do gingiválního sulku. Drobnými vertikálně rotačními
pohyby dochází k pronikání vláken do interdentálních prostor, i mírně subgingiválně. (18;
26).
Vhodnou metodou je také Chartersova modifikovaná metoda, spočívající v přikládání
pracovní části kartáčku k alveolárnímu výběžku tak, aby vlákna směřovala svými konci
k dlouhé ose zubu v úhlu asi 45 stupňů. Vertikální pohyb směrem k okluzi a přídatné rotační
pohyby zajistí pronikání vláken do mezizubních prostorů. Je to metoda poměrně náročná
na manuální zručnost. (4)
29
Jana Mrovcová
4 Zubní plak a zubní kámen
Z mikrobiálního hlediska představuje dutina ústní zcela jedinečné prostředí, které nemá jinde
v lidském těle obdobu. Toto prostředí se skládá z řady biotopů odlišného charakteru, jako jsou
například zuby, gingiva, jazyk, sliznice tváří a slina. Tímto je dána složitost a proměnlivost
vlivů fyziologických i patologických, které se uplatňují při vzniku zubního kazu a plakem
podmíněných parodontopatií, jež patří k nejčastějším onemocněním dutiny ústní. Rozhodující
úlohu při vzniku těchto onemocnění mají mikroorganismy dutiny ústní, vlastnosti zubních
tkání, sliny a gingivální tekutiny a jejich vztahy, které se uplatňují při tvorbě a vývoji plaku.
(18)
4.1 Zubní mikrobiální povlak
Plak neboli zubní mikrobiální povlak, je získaný měkký povlak, jenž pokrývá povrch zubů
v místech s nedokonalým samoočišťováním a při nesprávně prováděné ústní hygieně. Je
charakterizován jako „vysoce organizovaná ekologická jednotka sestávající z velkého
množství bakterií usazených v makromolekulární matrix bakteriálního a slinného původu“
(18). Plak je nutné odlišit od materia alba, což je hmota bílé barvy a krémovité konzistence,
vytvořená kumulací zbytků potravy, buněk a mikroorganismů a lze ji odstranit proudem vody.
Plak relativně pevně přiléhá k povrchu, který pokrývá a lze jej odstranit pouze mechanicky.
Kromě povrchů zubů se plak může kumulovat také na sliznicích a zubních náhradách. (5; 6;
18)
Dle lokalizace a složení
rozlišujeme plak supragingivální, subgingivální, koronární
a fisurální. (5; 18; 27)
Plak koronární pokrývá hladké plošky povrchu zubu a kumuluje se především v gingivální
třetině zubní korunky a na aproximálních ploškách zubů. Vyskytují se v něm hlavně
streptokoky, aktinomycety, veilonely, méně pak laktobacily. (18)
Plak fisurální nacházíme v jamkách a rýhách, kde je mikroflóra obvykle chudší, složená
hlavně z grampozitivních koků a tyčinek. (18; 27)
Plak supragingivální je lokalizován v gingivální oblasti, ale nezasahuje do dásňového žlábku.
Jeho struktura je obdobná jako u plaku koronárního. Je vyvolávajícím faktorem zánětu dásně
a také je považován za hlavního činitele pro vznik zubního kazu. (27)
30
Jana Mrovcová
Na vzniku a rozvoji plakem podmíněných parodontopatií se podílí především plak
subgingivální, jehož složení a organizace se liší podle toho, zda se jedná o subgingivální plak
ve fyziologickém dásňovém žlábku zdravého parodontu nebo o subginivální plak
v parodontálním chobotu. Plak fyziologicého dásňového žlábku je strukturou i složením
podobný plaku supragingiválnímu. V parodontálním chobotu jsou zaznamenány podstatné
rozdíly, které jsou dány rozdílností prostředí. Bakterie v parodontálním chobotu nemusí mít
schopnost adheze, protože zde není kolonizace narušována abrazí. Převládají zde především
gramnegativní koky, tyčinky a spirochety. Pro nedostatek nabídky kyslíku převažují
mikroorganismy s anaerobním metabolismem (Bacteroides, Fusobacteriumnucleatum,
Actinobacillus actinomycetemcomitans). Nevytváří extracelulární polysacharidy, tudíž
subgingivální plak adheruje jen volně. Toto bakteriální společenství je označováno jako
neadherující respektive plovoucí plak. (18)
4.1.1 Složení, vývoj a tvorba zubního plaku
Složení a struktura plaku se liší dle lokalizace. Plak je ve stavu neustálé proměny. Obraz
mikrobiální flóry podléhá přítomnosti zubů a interproximálních prostor, věku jedince,
způsobu výživy a úrovni ústní hygieny. Těsně po narození je dutina ústní dítěte prakticky
sterilní. Ke kontaminaci dochází postupně, a to nejčastěji přenosem od osob, které o dítě
pečují. Již 18 hodin po narození lze kultivovat Streptococcus salivarius. Mikrobů
kvantitativně přibývá v souvislosti s prořezáváním zubů. V období puberty pak přibývají
bakteriální kmeny potencionálně škodlivé pro parodont, především v souvislosti s přibýváním
ploch vhodných pro kolonizaci, zejména anaerobní mikroby. (18)
Tvorba plaku probíhá ve 2 stádiích – tvorba a vývoj pelikuly a osídlení pelikuly
mikroorganismy. Pelikula, jejíž hlavní složkou jsou proteiny pocházející ze slin, se začíná
tvořit na zubní plošce již několik sekund po jejím očištění. Je definována jako acelulární tenká
vrstva umístěna mezi koloniemi bakterií a povrchem zubu. Pelikula je substrátem
pro kolonizaci mikroorganismů, je zásobníkem iontů některých prvků, ovlivňuje adhezi
ústních mikroorganismů a její funkcí je také ochrana skloviny. Bakteriální kolonizace
pelikuly podléhá různým vlivům, například vlastnostem ústního prostředí, imunitním reakcím
lidského organismu, způsobu výživy, ústní hygieně a bakteriím samotným. Časné stádium
formace plaku je obvykle vymezeno časovým intervalem 4-48 hodin. Pelikula je v tomto
stádiu osídlována bakteriemi z okolí, v předurčeném pořadí. Prvními jsou grampozitivní koky.
31
Jana Mrovcová
Počet bakterií se zdvojnásobuje každé 3 hodiny. V místech, kde není plak narušen
mechanicky ani chemicky, dochází ke zvětšení jeho objemu a změnám mikroflóry. Původní
bakteriální kmeny nahrazují jiné, což označujeme jako bakteriální posloupnost. V silnější
vrstvě plaku, kde je ztížená difúze kyslíku postupně dochází ke snížení počtu aerobních
bakterií ve prospěch bakterií anaerobních. V prvních dnech nerušené kumulace plaku se
mikrobiální obraz, ve kterém převažovaly grampozitivní koky, mění, a převládají
aktinomycety, gramnegativní koky a později také filamenta. Současně se tvoří
intermikrobiální substance - matrix, která umožňuje další kumulaci a vývoj plaku. Je tvořena
z extracelulárních polysacharidů, mukopolysacharidů a proteinů pocházejících ze slin.
Ve stádiu zralého plaku bývají kolonie mikroorganismů uloženy palisádovitě, kdy jsou koky
a filamenta paralelně v pravém úhlu k povrchu skloviny. Dále mohou být uloženy
horizontálně, nebo ve struktuře zvané kukuřičný klas (Obrázek 11), kdy jsou filamenta
obklopena drobnými koky. Ve zralém plaku se mikroorganismy dostávají do přímého
kontaktu se sklovinou, protože pelikula je rozrušena enzymy. (5; 18)
Obrázek 11 Kolonie mikroorganismů uloženy ve struktuře tzv. kukuřičného klasu (28)
4.2 Zubní kámen
Zubní kámen vzniká postupnou mineralizací plaku. Obsahuje 70-80 % anorganických
sloučenin, především ve formě uhličitanu a fosforečnanu vápenatého. Zbylá část je tvořena
organickými komponenty, jako jsou sacharidy, proteiny, odloučené epitelie a uvnitř vrstvy
zubního kamene inkorporované mikroorganismy. Anorganické složky supragingiválního
kamene pochází především ze sliny. Subgingiválnímu kameni je dodává subgingivální plak,
gingivální tekutina a přítomný zánětlivý infiltrát (18). Krystalické agregáty kamene se
zaklíňují do nerovností povrchu kořene zubu. Povrch zubního kamene je pokryt různě silnou
vrstvou plaku (4).
32
Jana Mrovcová
Tvorbu zubního kamene lze rozdělit na tři stádia (18). Nejprve je tvořena pelikula, později
dochází ke zrání plaku a mineralizací se vytváří zubní kámen. Mineralizační centra se začínají
tvořit již během 24 až 48 hodin. Mineralizace zubního plaku začíná v matrix a postupuje.
Rychlost tvorby zubního kamene je velice rozdílná, celý proces závisí zejména
na individuálním sklonu jedince k tvorbě kamene, kvalitě sliny, hrubosti povrchu zubu
a úrovni ústní hygieny. Zubní kámen se dělí podle lokalizace na supragingivální
a subgingivální. Supragingivální zubní kámen se vyskytuje především v okolí vývodů velkých
slinných žláz, tedy na lingválních ploškách dolních frontálních zubů (Obrázek 12) a bukálně
na horních molárech. Může se rovněž vyskytnout na površích zubních protetických náhrad.
Bývá měkký, světlejší barvy a lze jej bez potíží diagnostikovat pouhým okem nebo pomocí
stomatologického zrcátka. Subgingivální zubní kámen je tvrdší, pigmentovaný a může se
objevit kdekoliv na chrupu (18). Lze jej detekovat pečlivou sondáží chobotu a často bývá
viditelný na intraorálních rentgenových snímcích. Samotný zubní kámen nevyvolává zánět
dásně, jeho škodlivost spočívá v tom, že působí jako nosič plaku, ztěžuje provádění řádné
orální hygieny, dráždí parodontální tkáně a podporuje tak rozvoj parodontopatií (4). Hlavním
předpokladem pro omezení jeho tvorby je pravidelné odstraňování zubního plaku a motivace
a instruktáž pacientů jak dentálními hygienistkami, tak stomatology. Pravidelnými
kontrolami, jejichž součástí je odstraňování depozit zubního kamene, se dá účinně předcházet
onemocněním závěsného aparátu zubů.
Obrázek 12 Zubní kámen (29)
4.3 Plakem podmíněné parodontopatie
Plakem podmíněné parodontopatie je souhrnné označení pro plakem podmíněnou gingivitis
a parodontitis. Gingivitida a porodontitida patří ke dvěma nejčastěji se vyskytujícími
chronickými zánětlivými onemocněními postihujícími jak člověka, tak i jiné zástupce
živočišné říše. V etiologii zánětlivých parodontopatií je rozlišován primární a sekundární
33
Jana Mrovcová
komplex příčin (6). Primárním, hlavním, etiologickým faktorem vzniku plakem podmíněných
parodontopatií je mikrobiální zubní povlak. Sekundárními činiteli, které usnadňují působení
plaku, jsou vlivy lokálně a systémově působící.
Lokálně působící vlivy podporují retenci plaku a jsou buď přirozeně se vyskytující jako zubní
kámen, slina, přítomnost ústního dýchání, ortodontické anomálie, traumatická artikulace,
sklovinné atypie, fisury kořene a další anatomické odchylky v uspořádání měkkých tkání
parodontu, nebo iatrogenně vzniklé lokální faktory, kterými jsou povrchově neupravené
a převislé výplně, nesprávně zhotovené zubní náhrady nebo také traumatická artikulace jako
následek stomatologického ošetření (5). Ve výčtu iatrogenních faktorů je důležité zmínit také
ortodontické fixní a retenční aparáty, jejichž přítomnost usnadňuje ulpívání plaku na zubech,
ale správnými hygienickými návyky nemusí docházet ke vzniku a rozvoji plakem
podmíněných parodontopatií.
Mezi celkové faktory můžeme řadit veškeré stavy, vedoucí k ovlivnění obranné reakce
organizmu. Jedná se o některá závažná onemocnění, především diabetes mellitus a HIV
infekce, dále pak endokrinní poruchy, některé nežádoucí účinky léčiv, těžké poruchy výživy,
avitaminózy, zlozvyky a vlivy okolí. (5)
Plakem podmíněná gingivitida je pravděpodobně nejčastějším mikrobiálním zánětem
v lidském organismu. Představuje tedy generalizovanou akutní zánětlivou odpověď na
bakterie, jež kolonizují povrch zubu i přiléhající gingivy. (3; 4)
Postižení gingivy se většinou projevuje v celém chrupu. Vyskytují se však i případy, kdy je
zasažena pouze jediná papila. Postižení se projevuje edematózním zduřením až zbytněním,
zarudnutím, gingiva bývá lesklá, hladká, při vyšetření sondou snadno krvácí a je jen mírně
bolestivá (Obrázek 13). Mezizubní papily bývají zbytnělé. Známky zánětu jsou obvykle
vystupňovány v místech zvýšené kumulace plaku. Průběh bývá dlouhodobý, chronický,
někdy s exacerbacemi akutního zánětu. Akutní exacerbace gingivitidy se projevuje
vystupňováním zánětlivých změn, jakými jsou krvácivost či edém, a z nich plynoucích
subjektivních potíží.
Tyto často nevýrazné potíže mohou po dlouhodobém asymptomatickém období vést až
ke vzniku parodontitidy. Bolestivost při čištění zubů a občasné krvácení z dásní vede
k omezení již dříve nedostačujících hygienických návyků a k dalšímu hromadění plaku. (4)
34
Jana Mrovcová
Léčba plakem podmíněné gingivitidy je u aktivně spolupracujících pacientů poměrně
jednoduchá. Je zaměřena především na motivaci a instruktáž orální hygieny. Současně se
provádí také odstraňování zubního kamene, převislých výplní a dalších místních škodlivin.
Efekt terapie je vhodné sledovat pomocí PBI (Papila Bleeding Index), jež je popsán níže. (5)
Vyskytnou-li se akutní potíže, je vhodné opakovaně provádět výplachy nepravých chobotů
antiseptickými roztoky v jednodenních intervalech. Po odeznění těchto potíží je vhodné
zahájit kauzální léčbu. Je nutné vytvořit v ústech podmínky nepodporující retenci plaku
a odstranit všechny faktory usnadňující jeho ulpívání a hromadění, což umožňuje pacientovi
řádné provádění ústní hygieny.
Obrázek 13 Plakem podmíněná gingivitis (30)
Plakem podmíněná gingivitida vždy předchází parodontitidě a je tím pádem i jejím primárním
příznakem (5). Nelze však opomenout, že chronická gingivitida nemusí ani při stálé
akumulaci plaku nutně přejít v parodontitidu (6). Klinický obraz parodontitidy je variabilní
a je ovlivněn mnoha faktory (4):
•
formou onemocnění,
•
stupněm postižení,
•
přítomností jiných chorobných stavů v dutině ústní (např. atrofie parodontu),
•
koincidencí s některými celkovými chorobami (např. diabetes mellitus).
Její průběh je vždy chronický, dlouhodobý a střídají se v něm období progrese s obdobími
stagnace.
Mezi nejčastější příznaky parodontitidy patří (4):
•
plakem podmíněná gingivitida,
•
pravé parodontální choboty,
•
hnisavá exsudace z pravých parodontálních chobotů,
35
•
foetor ex ore,
•
ztráta kosti alveolárního výběžku,
•
obnažování povrchu zubního kořene,
•
zvýšená pohyblivost zubu,
•
změna polohy zubu,
•
parestézie gingivy,
•
parodontální abscesy,
•
pulpoparodontální postižení,
•
eliminace zubu.
Jana Mrovcová
Léčbu parodontitidy lze rozdělit do tří základních částí, kterými jsou: terapie iniciální,
na kterou v případě dosažení vyléčení parodontálních chobotů navazuje terapie udržovací.
Avšak v případě, kdy nedošlo k vyléčení chobotů v první fázi léčby, vstupuje do léčebného
postupu i chirurgické ošetření.
Hlavními principy léčby parodontitidy jsou (4):
•
odstranění zánětlivých změn gingivy a zánětu v parodontálním chobotu,
•
odstranění retenčních míst plaku,
•
zástava úbytku alveolární kosti a periodontálních vazů,
•
zabránění vzniku recidivy onemocnění,
•
podpora regenerace tkání parodontu,
•
zajištění optimálních artikulačních poměrů,
•
zpevnění zvýšeně pohyblivých zubů.
36
Jana Mrovcová
5 Indexy v parodontologii
Prostřednictvím jednoduchých vyšetření, označovaných jako parodontologické indexy, lze
hodnotit a srovnávat výskyt škodlivých faktorů uplatňujících se v etiologii plakem
podmíněných
parodontopatií,
frekvenci
jejich
výskytu,
tíži
poškození
parodontu
při gingivitidě a parodontitidě i další jevy. Vlastním indexem je číselný údaj, vztažený
obvykle na zub, zubní plošku nebo mezizubní papilu. Jedná se o údaje získané hodnocením
určitých nálezů na parodontu podle pevně stanovených hodnotících kritérií. (5)
V současnosti se parodontologické indexy používají k následujícím účelům (5):
•
ke vstupnímu či kontrolnímu vyšetření pacienta a k hodnocení stavu parodontu jako
celku pomocí parodontálních indexů či k hodnocení stavu gingivy, obvykle podle
intenzity krvácení gingivy, prostřednictvím gingiválních indexů,
•
k motivaci pacienta a ke kontrole úrovně jeho ústní hygieny (plak - indexy),
•
k epidemiologickým a experimentálním studiím (všechny typy indexů).
Zubní lékař může pacientovi prostřednictvím indexů objasnit, ve kterých oblastech dutiny
ústní se objevují zánětlivé změny a kde je potřeba zlepšit ústní hygienu. Rovněž může
vyhodnotit úroveň spolupráce pacienta v průběhu léčby.
V praxi má smysl ovládat indexy, které lze použít u jednotlivce. Slouží především pro (5):
•
rychlé orientační zhodnocení stavu parodontu u nového pacienta (CPITN),
•
k motivaci již léčených pacientů (PBI),
•
ke sledování stavu parodontu v rámci udržovací terapie (CPITN, PBI).
Níže jsou popsány indexy nejčastěji používané v běžné praxi, mezi které patří CPITN a PBI
index a indexy použité v praktické části této absolventské práce, zejména gingivální index,
plak-index a index zubního kamene.
5.1 CPITN
Index CPITN vznikl na doporučení Světové zdravotnické organizace (WHO) v roce 1982
kolektivem autorů Ainamo a další.
Index slouží ke screeningovému vyšetření parodontopatií, jež vedle orientačního zhodnocení
stavu parodontu umožňuje i odhad potřeby terapie zánětem postiženého parodontu. Hodnoty
CPITN jsou získávány klinickým vyšetřením, jež se provádí kalibrovanou parodontologickou
37
Jana Mrovcová
sondou v chrupu rozděleném na sextanty. U dospělých jedinců hodnotíme v jednotlivých
sextantech všechny funkční zuby s výjimkou třetích moláru. Daný sextant lze hodnotit
při přítomnosti alespoň dvou funkčních zubu. Je-li v sextantu jediný funkční zub, naměřený
údaj se hodnotí společně se sousedním hodnotitelným sextantem. Laterální sextant je
hodnotitelný i v případě, je-li jediným funkčním zubem první či druhý molár. Chybí-li
v daném sextantu zuby zcela, sextant je nehodnotitelný. U dětí a mladistvých do 19 let se
užívá modifikace vyšetření, při níž v každém sextantu hodnotíme jediný určený zub.
V případě jeho chybění hodnotíme určený náhradní zub. (2; 5)
Vyšetření se provádí pomocí sondy s kulovitým zakončením o průměru 0,5 mm a s černě
vyznačeným polem ve vzdálenosti 3,5–5,5 mm od hrotu sondy (Obrázek 14), kterou je
po zavedení do gingiválního sulku nebo do parodontálního chobotu postupně vyšetřován celý
obvod zubu. Zátěž sondy by měla činit 20–25 g. V každém sextantu je zaznamenávána pouze
nejvyšší zjištěná hodnota CPI. (2)
Obrázek 14 Parodontologická sonda (vlastní zdroj)
Při vyšetření je zjišťována zejména přítomnost známek zánětlivého poškození parodontu,
jimiž jsou (2):
•
krvácení gingivy při provokaci,
•
přítomnost supra- i subgingiválního zubního kamene a výskyt dalších iatrogenně
vzniklých dráždících faktorů,
•
přítomnost parodontálních chobotů.
38
Jana Mrovcová
Obrázek 15 Znázornění jednotlivých stupňů indexu CPITN (31)
Z obrázku 15 je patrné, že při
p hodnotě CPI 1 je u vyšetřovaného zubu přítomno pouze
krvácení z gingivy po podráždění.
podrážd
Při CPI 2 se na povrchu zubu vyskytují depozita zubního
kamene či jiné nosiče plaku. Při CPI 3 je zjištěn parodontální chobot hloubky 3,5–5,5
3,5
mm
(dojde k zanoření části černého
erného pole sondy) a CPI 4 značí nález parodontálního
parodontální chobotu
hlubokého 6 a více mm (zano
zanoření celého černého pole sondy pod okraj gingivy). (2; 5)
Klinickým hodnotám CPI
PI odpovídají hodnoty TN, které rámcověě udávají potřebu
pot
péče
o parodont, nikoli diagnózu:
•
TN I – odpovídá klinickému nálezu CPI 1 a značí
zna rámcověě potřebu
pot
úpravy ústní
hygieny, jež je možné řešit pomocí motivace a instruktáže,
•
TN II – odpovídá klinickým nálezům
nález m CPI 2 a CPI 3 a znační TN I + odstranění
zubního kamene a iatrogenního dráždění,
•
TN III – odpovídá klinickému nálezu CPI 4 a značí
zna potřebu
řebu komplexní terapie
pokročilé
ilé parodontidy.
parodontid
V tabulce 1 jsou definovány jednotlivé stupně indexu CPITN.
Tabulka 1 Definice jednotlivých stupňů indexu CPITN (31)
Stupeň Definice
Ošetření
0
zdravý parodont - žádné krvácení při
sondáži, žádné marginální
arginální podráždění)
podrážd
1
krvácení přii sondáži
2
zubní kámen a/nebo iatrogenní
marginální podráždění
podrážd (převislé okraje
výplní, korunek)
3
hloubka sondáže
áže chobotů
chobot do 5 mm
4
hloubka sondáže chobotů
chobot od 6 mm
instruktáž ústní hygieny
instruktáž ústní hygieny a odstranění
odstran
supra-/subgingingiválního
/subgingingiválního zubního
kamene
komplexní terapie parodontitidy
39
Jana Mrovcová
5.2 PBI
PBI, neboli papilla bleeding index, je pravděpodobně
pravd
tím nejčastěji
ji používaným gingiválním
indexem vůbec.
bec. Je využíván k hodnocení stavu dásní podle
dle intenzity jejího
jejíh krvácení (Obrázek
17).. Intenzita krvácení papily při
p podráždění tupým zakončením
ením sondy se vyšetřuje
vyšet
v chrupu
rozděleném na kvadranty (Obrázek 16).
16) Po objetí zubního krčku
ku sondou se vyčkává
vy
přibližně
20 vteřin,
in, po jejich uplynutí je stav dásně
dásn zhodnocen a zaznamenán do předtištěného
p
formuláře. Pravý dolní a levý horní kvadrant je hodnocen ze strany
strany vestibulární, levý dolní
a pravý horní pak ze strany orální. Vyšetření
Vyšet
v daném kvadrantu začíná
zač
na papile mezi
středním a postraním řezákem
ezákem a je ukončeno
ukon
na papile
ile mezi 2. a 3. molárem. Tabulka 2 udává
stupnici hodnocení krvácení gingivy.
gingivy (2; 5)
Obrázek 16 Znázornění
Znázorn vyšetřovaných míst v chrupu rozděleném
leném na kvadranty (31)
Tabulka 2 Stupnice hodnocení krvácení dásně dle indexu PBI (2; 31)
Stupeň
Definice
0
gingiva po provokaci nekrvácí
1
jednotlivý krvácející bod
2
více krvácejících bodů
bod nebo krvácející linie
3
krev vyplňuje
ňuje interdentální trojúhelníkovitý prostor
4
spontánní krvácení, krev stéká do okolí
40
Jana Mrovcová
Obrázek 17 Znázornění jednotlivých stupňů indexu PBI (31)
Celková hodnota indexu PBI je odvozena ze vztahu (2):
PBI =
součet
et krvácejících (maximální hodnota v komplexním chrupu: 28 x 4 = 112
po vyšetřených papil (v kompletním chrupu:
počet
rupu: 28
(1)
Velmi často
asto se udává pouze sumární hodnota v čitateli, ležící v intervalu hodnot 0 – 112,
která je pro pacienta srozumitelnější
srozumiteln
(2).. Hlavním smyslem individuálního využití PBI je
monitorování průběhu
hu hygienické fáze léčby
lé
plakem podmíněných
ných parodontopatií, průkazné
pr
hodnocení stavu gingivy a orální hygieny v rámci udržovací terapie. Především
Př
však slouží
k motivaci pacienta, který vyšetření
vyšet
aktivně sle;duje v zrcadle.
5.3 Plak index
V práci je využit jeden ze známějších
znám
plak indexů s označením PlI (Plaque-Index),
(Plaque
který byl
vyvinut v roce 1964 kolektivem autorů
autor Silnessea a Löe.. Kvalifikuje plak a kvantifikuje jeho
vrstvu podél gingiválního okraje.
okraje Plak usazený v těchto
chto místech má totiž stěžejní
st
úlohu
v etiologii zánětu gingivy.. Výskyt plaku je hodnocen vizuálně s využitím zrcátka a sondy
sond
na všech čtyřech
ech plochách vyšetřovaného
vyšet
zubu. Plak v takovémto případ
řípadě zpravidla nebývá
obarven. (5; 18)
Hodnotí se (18):
a) všechny zuby,
b) vybrané zuby – 16, 21, 24, 36,
3 41, 44, případně jiná zvolená kombinace,
kombinace
c) zvlášť jednotlivé obvodové plošky zubní korunky,
d) vybrané plošky.
Tabulka 3 definuje 4 stupně postižení dle PlI.
41
Jana Mrovcová
Tabulka 3 Stupně postižení plakem dle indexu PlI (6; 31)
Stupeň
Definice
0
plak nelze najít ani inspekcí, ani
sondáží
1
tenký film plaku na okraji
gingivy, rozpoznatelný pouze
sondáží
2
mírný nános plaku podél okraje
gingivy rozpoznatelný pouhým
okem, interdentální prostory
zůstávají volné
3
silné nahromadění plaku podél
okraje gingivy, které zaplňuje i
aproximální prostor
Výpočet indexu plaku PlI (31):
PlI =
∑ hodnot indexu
(2)
∑ hodnocených plošek
Vysoké číslo indexu značí špatnou ústní hygienu.
5.4 Gingivální index
Je znám od roku 1963, kdy byl vyvinut kolektivem autorů kolem Löe a Silnesse a zjišťuje se
jím přítomnost zánětlivé reakce gingivy, změny zabarvení, přítomnost krvácení dásní
po sondáži. Krvácivost dásně se hodnotí na čtyřech místech okolo každého vyšetřovaného
42
Jana Mrovcová
zubu po objetí jeho krčku tupě zakončenou sondou. Existence zánětu a jeho intenzita se
hodnotí číslem 0 – 3 dle tabulky 4 (5; 18):
Tabulka 4 Stupnice hodnocení zánětu dásně dle gingiválního indexu (31)
Stupeň
Definice
0
normální gingiva, bez zánětu, bez zbarvení, bez krvácení
1
mírný zánět, mírná změna barvy, bez krvácení
2
střední zánět, zarudnutí, edém, krvácení po sondáži
3
silný zánět, zarudnutí, edém, tendence ke spontánnímu krvácení, ulcerace
Výpočet hodnot gingiválního indexu GI lze stanovit dle vzorce (31):
∑ hodnot indexu × hodnocená místa
zub
GI =
(3)
∑ hodnocených míst
Vysoká hodnota indexu značí výraznou gingivitidu.
5.5 Index zubního kamene
U Indexu zubního kamene DCI (Dental calculus index – český ekvivalent IZK) je sledována
přítomnost či nepřítomnost supragingiválního zubního kamene. Hodnotí se pomocí odpovědi
ano/ne nebo kódovým označením 1/0. Vyšetření se provádí přímým pohledem nebo nepřímo
za použití stomatologického zrcátka a sondy. (32)
Tabulka 5 Stupně hodnocení přítomnosti zubního kamene dle indexu IZK (32)
Hodnocení IZK
0
zubní kámen nepřítomen
1
zubní kámen přítomen
Výpočet hodnot indexu zubního kamene IZK lze stanovit dle vzorce:
IZK =
počet zubů s kamenem
celkový počet vyčetřovaných zubů
43
(4)
Jana Mrovcová
Praktická část
6 Posouzení vlivu fixního retaineru na hygienu dutiny ústní
6.1 Cíl
Fixní retainer, stejně jako fixní aparát, klade větší nároky na udržování ústní hygieny než
u ostatních zubů bez těchto zařízení. Cílem této práce je ověřit, zda fixní retainer, přítomný
na dolních frontálních zubech, vede ke zhoršení stavu ústní hygieny v této oblasti. Pro účely
výzkumu byly použity indexy GI, PlI a IZK, které jsou blíže specifikovány v teoretické části
práce (viz kapitola 5).
6.2 Materiál a metodika
Na souboru 23 pacientů pocházejících z ortodontických ambulancí MUDr. Václava Mrovce,
MUDr. Jana Palase a MUDr. Petry Eliášové bylo provedeno měření indexů GI, PlI a IZK
v čase T0 před nasazením fixního retaineru, v čase T1 měsíc po nasazení retaineru a v čase T2
čtyři měsíce po nasazení fixního retaineru. Po nasazení fixního retaineru byli pacienti řádně
instruováni dentální hygienistkou, tedy autorkou práce, ke správné péči o fixní retainer. Byli
seznámeni s použitím běžného zubního kartáčku, superflossu, mezizubního kartáčku
a jednosvazkového kartáčku. Instruktáž byla provedena v ústech pacienta (viz Obrázek 18 až
20).
Obrázek 18 Instruktáž pacienta - použití superflossu u zubů s fixním retainerem (vlastní zdroj)
44
Jana Mrovcová
Obrázek 19 Instruktáž pacienta – použití mezizubního kartáčku u zubů s fixním retainerem (vlastní zdroj)
Obrázek 20 Instruktáž pacienta – použití jednosvazkového kartáčku u zubů s fixním retainerem (vlastní zdroj)
Každý pacient byl vyšetřen stejnou osobou za stejných podmínek pomocí zubní
a parodontologické sondy v oblasti dolních frontálních zubů, tedy v rozsahu čtyř dolních
řezáků a dvou dolních špičáků. Zubní sondou se registrovala přítomnost plaku pomocí plak
indexu (PlI) a parodontologickou sondou byly posuzovány zánětlivé změny gingivy
gingiválním indexem (GI) a to na všech 4 ploškách zubu: vestibulárně, orálně, meziálně
a distálně.
Zda je či není přítomen zubní kámen, se posuzovalo na základě indexu zubního kamene
(IZK). Jeho přítomnost či nepřítomnost byla posouzena na zubu jako celku.
45
Jana Mrovcová
Vlastní vyšetření bylo zahájeno detekcí plaku a zubního kamene, následovalo podráždění
gingivy kuličkovým zakončením parodontologické sondy a byl odečten výsledek, který se
zaznamenal do diagnostického protokolu.
6.3 Statistické metody
Získaná data byla statisticky vyhodnocena. Pro samotné testování nulových hypotéz byl
využit Párový studentův t-test, který byl aplikován ve statistickém programu R.
Nulové hypotézy byly definovány následovně:
•
Hypotéza H01: Není rozdíl v úrovni ústní hygieny měřený gingiválním indexem - GI
v čase T0 – před nasazením fixního retaineru a T1 – měsíc po nasazení fixního
retaineru.
•
Hypotéza H02: Není rozdíl v úrovni ústní hygieny měřený gingiválním indexem - GI
v čase T0 a T2 – čtyři měsíce po nasazení fixního retaineru.
•
Hypotéza H03: Není rozdíl v úrovni ústní hygieny měřené plak indexem - PlI v čase
T0 a T1.
•
Hypotéza H04: Není rozdíl v úrovni ústní hygieny měřený plak indexem – PlI v čase
T0 a T2.
•
Hypotéza H05: Není rozdíl ve výskytu zubního kamene měřeném indexem zubního
kamene - IZK v čase T0 a T2.
Pro účely práce byla hladina spolehlivosti α = 0,05 shledána dostačující.
46
Jana Mrovcová
6.4 Výsledky
Tabulka 6 Výsledné hodnoty indexů
Pacient
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Suma
Průměr
Medián
Sm. odchylka
T0
GI
0,11
0,08
0,03
0,17
0,08
0,08
0,06
0,56
0,33
0,03
0,03
0,03
0,03
0,03
0,06
0,08
0,00
0,44
0,08
0,03
0,03
0,39
0,08
2,83
0,12
0,08
0,15
T1
GI
0,08
0,08
0,06
0,11
0,03
0,11
0,03
0,08
0,25
0,03
0,03
0,06
0,00
0,03
0,00
0,00
0,00
0,17
0,03
0,03
0,00
0,33
0,11
1,64
0,07
0,03
0,08
T2
GI
0,17
0,08
0,06
0,08
0,06
0,14
0,06
0,11
0,14
0,03
0,03
0,06
0,03
0,00
0,00
0,00
0,03
0,31
0,00
0,00
0,03
0,39
0,08
1,86
0,08
0,06
0,10
T0
PlI
0,08
0,17
0,00
0,33
0,25
0,38
0,21
0,13
0,58
0,21
0,13
0,08
0,08
0,08
0,21
0,25
0,13
0,83
0,25
0,13
0,21
0,75
0,17
5,62
0,24
0,21
0,21
T1
PlI
0,17
0,21
0,13
0,17
0,13
0,25
0,17
0,17
0,42
0,21
0,17
0,08
0,08
0,08
0,13
0,04
0,17
0,38
0,17
0,13
0,25
0,71
0,21
4,58
0,20
0,17
0,14
T2
PlI
0,21
0,25
0,13
0,17
0,08
0,21
0,13
0,21
0,33
0,25
0,13
0,08
0,08
0,13
0,08
0,08
0,21
0,58
0,13
0,17
0,25
0,54
0,17
4,58
0,20
0,17
0,13
T0
IZK
0,17
0,17
0,00
0,33
0,33
0,33
0,00
0,00
0,33
0,17
0,00
0,00
0,00
0,00
0,33
0,33
0,00
0,17
0,00
0,00
0,00
0,67
0,00
3,33
0,14
0,00
0,18
T1
IZK
0,17
0,17
0,17
0,17
0,00
0,33
0,00
0,00
0,33
0,17
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,33
0,00
0,00
0,00
0,67
0,00
2,50
0,11
0,00
0,17
T2
IZK
0,33
0,33
0,17
0,33
0,17
0,50
0,17
0,00
0,33
0,17
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,33
0,00
0,00
0,00
0,67
0,00
3,50
0,15
0,00
0,19
V tabulce 6 jsou zaznamenány hodnoty indexů pro všech 23 pacientů včetně sumárních,
průměrných hodnot, mediánu a směrodatné odchylky.
Tabulka 7 Výsledky statistického vyhodnocení zkoumaných hodnot a posouzení nulových hypotéz
Párový studentův t-test
Hypotéza H01
p-hodnoty
0,04
α = 0,05
Hypotéza H02 Hypotéza H03 Hypotéza H04
0,07
0,10
p-hodnota < α - nulová hypotéza zamítnuta
p-hodnota > α - nulová hypotéza potvrzena
47
0,09
Hypotéza H05
0,80
Jana Mrovcová
Na základě Tabulky 7 lze vyhodnotit statistický test následovně:
•
V čase T0 – a T1 byl zaznamenán signifikantní rozdíl v úrovni ústní hygieny měřené
gingiválním indexem. Nulová hypotéza Hypotéza H01 je zamítnuta.
•
V čase T0 a T2 nebyl zaznamenán signifikantní rozdíl v úrovni ústní hygieny měřené
gingiválním indexem. Nulová hypotéza Hypotéza H02 je potvrzena.
•
plak indexem. Nulová hypotéza Hypotéza H03 je potvrzena.
•
plak indexem. Nulová hypotéza Hypotéza H04 je potvrzena.
•
indexem zubního kamene. Nulová hypotéza Hypotéza H05 je potvrzena.
6.5 Diskuze
U ortodontických pacientů je předpokládána vysoká úroveň ústní hygieny, a to jak v péči
o fixní aparáty, tak i v péči o fixní retainery v retenční fázi ortodontické léčby. Proto
přirozeně nepředpokládáme změnu. Nové podmínky vzniklé po odstranění fixního aparátu
jsou pacienty vlídně přijímány, jelikož odpadá náročné čištění fixního aparátu. Přítomnost
fixního retaineru sice nedělá čištění vyloženě snadným, ovšem jeho náročnost je menší, tudíž
lze předpokládat ve výsledku zlepšení. Účelem praktické části práce bylo ověřit zmíněné
předpoklady a porovnat dosažené výsledky s obdobnými studiemi provedenými v minulosti.
Obecně, až na jednu výjimku, nebyla zaznamenána statisticky významná změna v úrovni
ústní hygieny.
Uvedenou výjimku představuje jediná signifikantní změna v úrovni ústní hygieny, která byla
pozorována v případě hodnocení hygieny pomocí GI před nasazením fixního retaineru
a měsíc po jeho fixaci na zuby dolního frontálního segmentu. Z grafu na obrázku 21 je tato
změna patrná. Zřejmé je také, že měsíc po nasazení došlo ke znatelnému zlepšení hygieny,
což lze odůvodnit následovně. Hodnocení úrovně ústní hygieny v čase T0 probíhalo
bezprostředně po sundání fixního ortodontického aparátu. Je všeobecně známo, že udržování
kvalitní ústní hygieny za přítomnosti fixního aparátu je obtížnější. Za těchto okolností lze
48
Jana Mrovcová
očekávat v průběhu jednoho měsíce po jeho sundání a fixaci retaineru zlepšení z důvodu
snadnější manipulace s pomůckami ústní hygieny v dutině ústní.
Pacienti navyklí na náročnější čištění zubů s fixním aparátem pokračují ve stejném snažení
v čištění zubů i po jejich sejmutí. Odměnou pro ně bývá pravidelný chrup a estetický úsměv.
Oproti tomu psychologický aspekt u řádně nepoučených pacientů může vést k zanedbávání
hygieny, kdy si odstranění fixního aparátu přeberou jako ukončení zvýšené péče o zuby
a jejich zájem o ústní hygienu uvadá.
Porovnání výsledků GI v časech
T0
T1
0,60
0,50
GI
0,40
0,30
0,20
0,10
0,00
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Číslo pacienta
Obrázek 21 Porovnání výsledných hodnot GI v časech T0 a T1 – Hypotéza H01
Z grafu na obrázku 22 lze vyčíst, že i čtyři měsíce po fixaci retaineru je úroveň ústní hygieny
pacientů hodnocená gingiválním indexem lepší než bezprostředně před jeho fixací, nicméně
tuto změnu nelze dle statistického vyhodnocení určit jako signifikantní (viz Tabulka 7).
Z obou předchozích grafů (Obrázek 21 a 22) lze pozorovat především citelné zlepšení ústní
hygieny u pacientů 8 a 9, u kterých byly bezprostředně před fixací retaineru zaznamenány
mírné zánětlivé změny na gingivě. Všichni pacienti byli při každém měření opakovaně
instruováni, což vysvětluje zlepšení hygieny zejména u výše zmíněných pacientů.
49
Jana Mrovcová
Porovnání výsledků GI v časech
T0
T2
0,60
0,50
GI
0,40
0,30
0,20
0,10
0,00
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Číslo pacienta
Obrázek 22 Porovnání výsledných hodnot GI v časech T0 a T2 – Hypotéza H02
Podobných výsledků bylo dosaženo i za použití plak indexu PlI. Měsíc po fixaci retaineru
došlo u zkoumaných pacientů ke snížení přítomnosti plaku patrnému z grafu na obrázku 23.
Tato změna však taky není statisticky významná.
Naopak po uplynutí dalších tří měsíců došlo pravděpodobně k mírnému polevení v pečlivosti
pacientů a byla zaznamenána opět vyšší přítomnost plaku na zubech opatřených fixním
retainerem (Obrázek 24).
Porovnání výsledků PlI v časech
T0
T1
0,80
0,70
0,60
PlI
0,50
0,40
0,30
0,20
0,10
0,00
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Číslo pacienta
Obrázek 23 Porovnání výsledných hodnot PlI v časech T0 a T1 – Hypotéza H03
50
21
22
23
Jana Mrovcová
Porovnání výsledků PlI v časech
T0
T2
0,80
0,70
0,60
PlI
0,50
0,40
0,30
0,20
0,10
0,00
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Číslo pacienta
Obrázek 24 Porovnání výsledných hodnot PlI v časech T0 a T2 – Hypotéza H04
Ve výskytu zubního kamene nedošlo po nalepení retaineru téměř k žádným změnám, což
dokládá jak graf na obrázku 25, tak i výsledek statistického vyhodnocení, kdy je p-hodnota
rovna 0,80. To značí silnou shodu výsledků IZK stanovenou bezprostředně před fixací
retaineru a čtyři měsíce po jeho nalepení.
Takto nízký výskyt zubního kamene u pacientů se dal očekávat, protože i zubní plak byl
ve všech pozorovaných časech detekován pouze ojediněle.
Porovnání výsledků IZK v časech
T0
T2
0,70
0,60
IZK
0,50
0,40
0,30
0,20
0,10
0,00
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Číslo pacienta
Obrázek 25 Porovnání výsledných hodnot IZK v časech T0 a T2 – Hypotéza H05
51
21
22
23
Jana Mrovcová
Problém popsaný v mé práci je do určité míry diskutován i v jiných zahraničních vědeckých
studiích.
Např. již v roce 1987 Jon Årtun a spol. (33) provedli studii vlivu různých typů ortodontických
fixních retainerů uchycených v rozsahu dvou špičáků na stav hygieny dutiny ústní. Zkoumali
akumulaci plaku, tvorbu zubního kamene a vznik zubního kazu v okolí retaineru
bezprostředně po sejmutí fixního aparátu a čtyři měsíce po fixaci retaineru. Jejich výsledky
neprokázaly žádné rozdíly v akumulaci plaku a bylo zaznamenáno snížení krvácivosti dásní
čtyři měsíce po fixaci v porovnání s dobou před jeho nalepením.
O deset let později byl stejný autor (34) u vzniku další studie, která tentokrát porovnávala
přítomnost plaku, zubního kamene a zánětu gingivy před fixací různých typů retainerů a tři
roky poté. S dalšími spolupracovníky vypozorovali, že se zánět dásní a přítomnost plaku po
třech letech od fixace vyskytuje méně často než bezprostředně před fixací.
V roce 2005 provedli autoři Butler a Dowling (35) studii, ve které poukazovali na nevýhodu
fixních retainerů, jakožto iatrogenního nosiče plaku, spojenou s komplikacemi při provádění
ústní hygieny. Navzdory tomuto předpokladu jejich studie neprokázala žádný nárůst
ve výskytu onemocnění parodontu a zubního kazu.
Lze říct, že autoři publikovaných studií, zabývající se podobným tématem, dospěli rovněž
k podobným výsledkům.
52
Jana Mrovcová
Závěr
Práce se zabývá vlivem fixních retainerů na hygienu dutiny ústní. Význam těchto aparátů
spočívá v udržení dosaženého výsledku aktivní fáze ortodontické léčby a v zabránění návratu
zubů do původního postavení.
Cílem práce bylo dokázat, že jejich přítomnost nevede ke změně úrovně hygieny ani s větším
časovým odstupem. Studie neprokázala, až na jednu výjimku, statisticky významný rozdíl
v zánětlivých změnách gingivy, v přítomnosti zubního plaku a zubního kamene před
nasazením fixního retaineru a měsíc, resp. 4 měsíce po fixaci. Potvrdila tak uvedené
předpoklady a dokonce bylo zaznamenáno v jednom případě i mírné zlepšení v úrovni orální
hygieny.
Z výsledků studie jsem došla k závěru, že přestože se fixní retainer může jevit jako retenční
místo plaku, sám o sobě neohrožuje orální zdraví ortodonticky léčených pacientů a je tedy
možné jej při správné péči ponechat dlouhodobě v ústech pacientů. Vyžaduje však řádnou
péči, která je technicky složitější než u zubů bez něj. Při správně zvládnuté hygieně není
důvod k tomu, aby se zhoršoval biologický faktor zubů s retainerem.
53
Jana Mrovcová
Seznam obrázků a tabulek
Obrázek 1 Architektonika gingiválních vláken normálního parodontu (3) .............................. 13
Obrázek 2 IOTN estetic index (10) .......................................................................................... 16
Obrázek 3 Snímací retenční aparát (15) ................................................................................... 19
Obrázek 4 Čistící tablety na snímací zubní aparáty (19) .......................................................... 24
Obrázek 5 Kartáček Curaprox 3960 supersoft (21) .................................................................. 25
Obrázek 6 Kartáček Curaprox 5460 ultrasoft (22) ................................................................... 25
Obrázek 7 Jednosvazkový kartáček (23) .................................................................................. 26
Obrázek 8 Kalibrované sondy (36)...........................................................................................27
Obrázek 9 Mezizubní kartáčky (24)..........................................................................................27
Obrázek 10 Použití superflossu u zubů s fixním retainerem (25) ............................................ 28
Obrázek 11 Kolonie mikroorganismů uloženy ve struktuře tzv. kukuřičného klasu (28) ........ 32
Obrázek 12 Zubní kámen (29) .................................................................................................. 33
Obrázek 13 Plakem podmíněná gingivitis (30) ........................................................................ 35
Obrázek 14 Parodontologická sonda (vlastní zdroj) ................................................................ 38
Obrázek 15 Znázornění jednotlivých stupňů indexu CPITN (31)............................................ 39
Obrázek 16 Znázornění vyšetřovaných míst v chrupu rozděleném na kvadranty (31) ............ 40
Obrázek 17 Znázornění jednotlivých stupňů indexu PBI (31) ................................................. 41
Obrázek 18 Instruktáž pacienta - použití superflossu u zubů s fixním retainerem (vlastní zdroj)
.................................................................................................................................................. 44
Obrázek 19 Instruktáž pacienta – použití mezizubního kartáčku u zubů s fixním retainerem
(vlastní zdroj)............................................................................................................................ 45
Obrázek 20 Instruktáž pacienta – použití jednosvazkového kartáčku u zubů s fixním
retainerem (vlastní zdroj).......................................................................................................... 45
Obrázek 21 Porovnání výsledných hodnot GI v časech T0 a T1 – Hypotéza H01 .................... 49
Obrázek 22 Porovnání výsledných hodnot GI v časech T0 a T2 – Hypotéza H02 .................... 50
Obrázek 23 Porovnání výsledných hodnot PlI v časech T0 a T1 – Hypotéza H03.................... 50
Obrázek 24 Porovnání výsledných hodnot PlI v časech T0 a T2 – Hypotéza H04.................... 51
Obrázek 25 Porovnání výsledných hodnot IZK v časech T0 a T2 – Hypotéza H05.................. 51
54
Jana Mrovcová
Tabulka 1 Definice jednotlivých stupňů indexu CPITN (31)................................................... 39
Tabulka 2 Stupnice hodnocení krvácení dásně dle indexu PBI (2; 31) .................................... 40
Tabulka 3 Stupně postižení plakem dle indexu PlI (6; 31)....................................................... 42
Tabulka 4 Stupnice hodnocení zánětu dásně dle gingiválního indexu (31) ............................. 43
Tabulka 5 Stupně hodnocení přítomnosti zubního kamene dle indexu IZK (32) .................... 43
Tabulka 6 Výsledné hodnoty indexů ........................................................................................ 47
Tabulka 7 Výsledky statistického vyhodnocení zkoumaných hodnot a posouzení nulových
hypotéz ..................................................................................................................................... 47
55
Jana Mrovcová
Seznam zkratek
CPI
–
Community Periodontal Index
CPITN
–
Community Periodontal Index of Treatment Needs
DCI
–
Dental Calculus Index
GI
–
Gingivální index
IOTN
–
The Index of Orthodontic Treatment Need
IZK
–
Index zubního kamene
např.
–
například
OPG
–
Ortopantomogram
PBI
–
Papilla Bleeding Index
PlI
–
Plak index
TN
–
Treatment Needs
tzn.
–
to znamená
tzv.
–
takzvaně
56
Jana Mrovcová
Seznam použité literatury a zdrojů informací
1. RABINSKÝ, V. Stabilita výsledků ortodontické léčby - Atestační práce. Olomouc : UP
Olomouc, 2007.
2. SLEZÁK, R. Preklinická parodontologie. Hradec Králové : Nucleus HK, 2007. ISBN
8087009185.
3. POLENÍK, P. Subgingivální ošetření v praxi zubního lékaře. Praha : Quintessenz, 2008.
ISBN 978-80-8679-04-5.
4. SLEZÁK, R.
Praktická
parodontologie.
Praha :
Quintessenz,
1995.
ISBN
9788090102484.
5. DŘÍZHAL, I., SLEZÁK, R. Základy parodontologie. Praha : Univerzita Karlova,, 1993.
382-120-93.
6. HELLWIG, E., KLIMEK, J., ATTIN, T. Záchovná stomatologie a parodontologie.
Praha : Grada Publishing a.s., 2003. ISBN 80-247-0311-4.
7. KAMÍNEK, M. Ortodoncie II. Olomouc : Univerzita Palackého, 1991.
8. EVANS, R., SHAW, W. Preliminary evaluation of an illustrated scale for rating.
European Journal of Orthodotics. 1987, 9.4, stránky 314-318.
9. KAMÍNEK, M., ŠTEFKOVÁ, M. Ortodoncie I. Olomouc : Univerzita Palackého, 2001.
10. PROFFIT, W.R., FIELDS, H.W., SARVER, D.M. Contemporary orthodontics. St.
Louis : Mosby Elsevier, 2007. ISBN: 978-0-323-04046-4.
11. GRABER, L.W., [editor]. Orthodontics: Current Principles and Techniques.
Philadelphia : Mosby Elsevier, 2012. ISBN 978-0-323-06641-9.
12. Ottova všeobecná encyklopedie: ve dvou svazcích, Svazek 2. Indiana University : Ottovo
nakladatelství, 2003. ISBN: 9788071819592.
13. Rizika ortodontické léčby. Ortoneo. [Online] [Citace: 7. Duben 2013.] Dostupné z URL:
<http://www.ortoneo.cz/index.php?page=rizika-ortodonticke-lecby>.
14. KOŤOVÁ, M. Snímací ortodontické přístroje. Praha : Grada, 1999.
15. Retainers. Milford-ortho.com. [Online] [Citace: 8. Duben 2013.] Dostupné z URL:
<http://www.milford-ortho.com/retainers.aspx>.
57
Jana Mrovcová
16. TVARDEK, J. Srovnání pevnosti vazby ortodontických adhezivních materiálů - Atestační
práce. Brno : Masarykova Univerzita, 2007.
17. KOŤOVÁ, M. Ortodontický průvodce praktického zubního lékaře. Praha : Grada
Publishing, 2006. ISBN: 80-247-1305-5.
18. KILIAN, J. Prevence ve stomatologii. Praha : Galén Univerzita Karlova, 1999. ISBN 80726-2-022-3.
19. Retainer Brite čistící tablety na snímací zubní aparátky. Beldental.cz. [Online] [Citace: 8.
Duben 2013.] Dostupné z URL: <http://www.beldental.cz/motivacni-vyrobky-a-doplnky-prodeti/4157-retainer-brite-cistici-tablety-na-snimaci-zubni-aparatky.html>.
20. ZACHRISSON, B. U. Clinical experience with direct bonded lingual retainers. Amer. J.
Orthodont. 1977, 71.4, stránky 44-48.
21. Curaprox 3960 Super soft Zubní kartáček. Pharmawell.cz. [Online] [Citace: 8. Duben
2013.]
Dostupné
z URL:
<http://eshop.pharmawell.cz/curaprox-3960-super-soft-zubni-
kartacek>.
22. Zubní kartáček Curaprox 5460. Zdravotnickaprodejna.cz. [Online] [Citace: 8. Duben
2013.] Dostupné z URL: <http://www.zdravotnickaprodejna.cz/inshop/catalogue/products/pic
tures/H-CS%205460_V.jpg>.
23. Jednosvazkový kartáček Curaprox 1006. Drlanda.eu. [Online] [Citace: 8. Duben 2013.]
Dostupné
z URL:
<http://www.drlanda.eu/jednosvazkovy-kartacek-curaprox-cs-1006-d-
13.html>.
24. Systém čištění Curaprox. Top-dent.cz. [Online] [Citace: 8. Duben 2013.] Dostupné
z URL: <http://www.top-dent.cz/top-dent/8-SPRAVNA-PECE-O-ZUBY/24-SystemCuraprox>.
25. Superfloss. Zahnstellung.ch. [Online] [Citace: 8. Duben 2013.] Dostupné z URL:
<http://www.zahnstellung.ch/1_kieferorthopaedie/7_rueckfall/4_mundhygiene/03.html>.
26. BOTTICELLI, A.T. Dentální hygiena: teorie a praxe. Praha : Quintessenz, 2002. ISBN:
9788090418113.
27. MERGLOVÁ, V. Stomatologie pro studující bakalářských oborů lékařské fakulty.
Praha : Karolinum Univerzita Karlova, 2000.
58
Jana Mrovcová
28. Biofilms. The UN Water Learning Centre. [Online] [Citace: 9. Duben 2013.] Dostupné
z URL: <http://wvlc.uwaterloo.ca/biology447/Biofilms/biofilmsoverview.htm>.
29. Preventing formation of Dental Plaque - Why and How? The Dental Panorama. [Online]
[Citace: 9. Duben 2013.] Dostupné z URL: <http://smilekraft.blogspot.cz/2012/03/preventingformation-of-dental-plaque.html>.
30. Gingivitida - zánět dásní. Zuby.cz. [Online] [Citace: 9. Duben 2013.] Dostupné z URL:
<http://www.zuby.cz/onemocneni-dasni/ii-gingivitida-zanet-dasni.html>.
31. WEBER, T. Memorix zubního lékařství. Praha : Grada Publishing, 2006. ISBN: 80-2471017-X.
32. WILKINS, E.M. Clinical Practice of the Dental Hygienist. Bratleboro, VR, USA :
Lippincott Williams and Wilkins, 2012. ISBN 978-1-4511-7575-2.
33. ÅRTUN, J. Hygiene status associated with different types of bonded, orthodontic
canine‐to‐canine. Journal of Clinical Periodontology. 14.2, 1987, stránky 89-94.
34. ÅRTUN, J., SPADAFORA, A.T., SHAPIRO, P.A. A 3-year follow-up study of various
types of. The European Journal of Orthodontics. 1997, 19.5, stránky 501-509.
35. BUTLER, J., DOWLING, P. Orthodontic bonded retainers. Journal of the Irish Dental
Association. 2005, 51.1, str. 29.
36. Curaprox IAP1 Prime probe . Beauty-eshop-cz. [Online] [Citace: 8. Duben 2013.]
Dostupné z URL: <http://www.beauty-eshop.cz/katalog/pece-o-zuby_49/mezizubni-kartackya-drzaky/produkt/curaprox-iap1-prime-probe-sonda-s-kalibraci>.
59

Vliv fixních retainerů na hygienu dutiny ústní Absolventská práce

Transkript

Podobné dokumenty

ABS FINISH se 4 úrovni nadpisu2

EXOGENNÍ DYNAMIKA 6 ÚVOD DO PROBLEMATIKY

Stahnout dokument do svého počítače

Katalog 2015

FYSIOLOGIE DÝCHÁNÍ

ABSOLVENTSKÁ PRÁCE Praha 2014 Andrea Palkosková

Zde si můžete stáhnout celý článek.

Umění výroby sýra

Vývoj charakteristik sněhové pokrývky a jejich stav při pádu

Kolagen na zástavu krvácení nebo nový kloubní zázrak?

Patofyziologie

Orofaciální patologie

zpráva A. Kapková

Problematika halitózy z pohledu dentální hygienistky Absolventská

Poranění brachiálního plexu a léze nervů u traumat v oblasti ramene