Diagnostika a léčba dyslipidémií - prevence

Diagnostika a léčba dyslipidémií
J. Piťha
2014
Obsah:
• Rizikové faktory kardiovaskulárních
onemocnění
• Lipidové rizikové faktory
• Terapie
• Zaměřeno na ICHDK
• Shrnutí
Hlavní rizikové faktory KVO
NEOVLIVNITELNÉ
OVLIVNITELNÉ
1) Věk
1) Kouření
2) Mužské pohlaví
2) Dyslipidémie
3) Genetické
faktory
3) Hypertenze
4) Diabetes mellitus
+ 5) Renální onemocnění
Varovné hodnoty
mmol/L
Celkový
cholesterol
(mmol/L)
> 8.0
Genetická porucha,
hypothyreóza
Triglyceridy
(mmol/L)
> 11.0
Pankreatitida
HDL cholesterol
(mmol/L)
< 0.7
Genetická porucha
LDL cholesterol
(mmol/L)
 5.0
Genetická porucha,
hypothyreóza
Postup při zjištění dyslipidémie
1. Vyloučit sekundární příčinu
2. Určit celkové riziko
3. Zaměřit se na LDL cholesterol
4. Zaměřit se na HDL cholesterol/triglyceridy
Vyloučit sekundární příčinu
• Hypothyreóza (vyšší chol.; TSH)
• Diabetes mellitus 1. a 2. typu (vyšší chol. ,
triglyceridy, nižší HDL-C)
• Alkohol (vyšší triglyceridy)
• Nefrologická onemocnění
• Jaterní onemocnění
Primární příčiny
Vyšší cholesterol (nad 8 mmol/l)
• Familiární hypercholesterolémie (deficit
apoB100)
• Polygenní hypercholesterolémie
Primární příčiny
Vyšší triglyceridy (nad 5 mmol/l)
• Defekt lipoproteinové lipázy
• Familiální hypertriglyceridémie
Primární příčiny
Vyšší cholesterol i triglyceridy
• Dysbetalipoproteinémie (typ III, broad
beta disease, remnant removal disease)
• Familiární kombinovaná hyperlipidémie
Primární příčiny
Nižší HDL cholesterol
(pod 0.7 mmol/l)
• Deficit LCAT (Nemoc rybího oka)
• Primární hypoalfalipoproteinémíe
BMI: 35 kg*m-2
Pas – 115 cm
STK – 140 mm Hg
Chol – 5,2 mmol/L
TAG – 2,1 mmol/L
HDL - 0,98 mmol/L
LDL – 3,2 mmol/L
Určit celkové riziko
1. Již přítomné kardiovaskulární onemocnění
2.
Asymptomatičtí pacienti s více než 5% rizikem dle
SCORE Diabetici 1.a 2. typu s mikroalbuminurií
výrazně vyšší RF (cholesterol nad 8 mmol/L, ...)
3.
Prvostupňoví příbuzní vysoce rizikových pacientů
Současná taktika hypolipemické léčby:
• Snížit LDL cholesterol
• Zvýšit ochranný HDL cholesterol
• Snížit triglyceridy
Cílové hladiny LDL cholesterolu
Nízké riziko
Vysoké riziko
Velmi vysoké
riziko
LDL < 3,0-3,4
mmol/l
LDL < 2,5 mmol/l
LDL < 1,8-1,5
mmol/l
Terapie dyslipidémií:
1) Režimová (dietní) terapie
2) Farmakoterapie
3) LDL aferéza
4) Transplantace jater
5) Genová terapie
REŽIMOVÁ OPATŘENÍ
POHYB,
OMEZENÍ
OMEZENÍ
IDEÁLNÍ VÁHA,
NASYCENÝCH
JEDNODUCHÝCH
ŠTÍHLÝ PAS
MASTNÝCH KYSELIN
CUKRŮ (SLADKOSTI,
(ŽIVOČIŠNÝ TUK)
BÍLÉ PEČIVO, VÍCE
ZELENINY NEŽ
OVOCE)
CELKOVÝ (LDL)
CHOLESTEROL
TRIGLYCERIDY
HDL
CHOLESTEROL
+
+++
+
+++
+
+++
+++
+
++
REŽIMOVÁ OPATŘENÍ
POHYB,
Nepoužívejte
IDEÁLNÍ
VÁHA,
výtah,
jděte
jednu
ŠTÍHLÝ
PAS
stanici
domů
pěšky.
CELKOVÝ (LDL)
CHOLESTEROL
TRIGLYCERIDY
HDL
CHOLESTEROL
OMEZENÍ
Vynechejte 1-2
dny v týdnu
maso,
případně si dejte
rybu.
Omezte sladkosti,
JEDNODUCHÝCH
bílé
pečivo, jezte
CUKRŮ
(SLADKOSTI,
více
zeleniny
a
ovoce.
BÍLÉ PEČIVO, VÍCE
+
+++
+
+++
+
+++
+++
+
++
ZELENINY NEŽ
HYPOLIPEMICKÁ TERAPIE
STATINY
RESINY
EZETIMIB
FIBRÁTY
NIACIN*
+++
+
+
+
++
TRIGLYCERIDY
+
-
+
+++
+++
HDL
+
+-
+-
++
+++
CELKOVÝ
(LDL)
CHOLESTEROL
CHOLESTEROL
Statiny:
Statin
Běžná denní dávka
Rozmezí
Atorvastatin
40
10-80
Fluvastatin
80
20-80
Lovastatin
40
20-80
Pravastatin
40
40-80
Rosuvastatin
20
10-40
Simvastatin
40
5-80
Dva zdroje cholesterolu:
syntéza a absorbce
Dietní
cholesterol
(~300–700 mg/den)
Syntéza v játrech
(~800 mg/den)
střevo
X - dieta
Dva zdroje cholesterolu:
syntéza a absorbce
Dietní
cholesterol
X
statin
(~300–700 mg/den)
„Escape“
fenomén
střevo
Dva zdroje cholesterolu:
syntéza a absorbce
Dietní
cholesterol
X
(~300–700 mg/den)
statin
střevo
X
Ezetimib
FIBRÁTY
• INDIKACE-VYSOKÉ TAG, NÍZKÝ HDL-CH, STŘEDNĚ ZVÝŠ.
LDL-CH
• MECHANISMUS- PPAR alfa – PPAR alfa, AKTIVACE LPL,
INHIBICE SYNTESY CHOL., ZVÝŠENÍ EXKRECE CHOL. DO
ŽLUČI,
• NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY-CHOLELITHIASA,
NEURALGIC. OB
• KONTRAINDIKACE-CHOLELITHIASA,
JATER, LEDVIN
• INTERAKCE-KUMARINOVÉ PREP.,
• CO SLEDOVAT - ALT, GMT, ALP
GIT,
MYALGIE,
TĚŽKÉ
POSTIŽ.
Fibráty:
LÉK
BĚŽNÁ DENNÍ
DÁVKA
ROZMEZÍ
DÁVKOVÁNÍ
Bezafibrát
600 mg
400-600 mg
Ciprofibrát
100 mg
100 mg*
•Etofyllin
clofibrát
500 mg
500 mg
Fenofibrát
300 mg
100-300 mg*
Gemfibrozil
900 mg
600-1500 mg
Fibráty – účinky na lipidové spektrum
Triglyceridy
Bezafibrát
Ciprofibrát
Fenofibrát
Gemfibrozil
HDL-C
Celkový
(LDL) C
Mikrovaskulární komplikace a účinnost
fenofibrátu
31%
Diabetická
retinopatie
p=0.0002
(potřeba 1. laserové
terapie)
14% p=0,002
Mikroalbuminurie
38%
Amputace
dolních
končetin
0
5
10
p=0,011
15
20
25
30
Snížení RR (%
A.. Keech: Features of Metabolic Syndrome Identify Individuals with Type 2 Diabetes Mellitus at high risk for CV
events and greater benefits of fenofibrate. AHA 2007, Orlando, Abstract
35
Dieta
Statin
(0-12 měsíců) ….
Za 4-8
týdnů
Za 6-12
měsíců
Lipidy, CK
Lipidy
ALT
Kombinace hypolipidemik
Hlavní cíl
Kombinace
Očekávaný efekt
Snížit LDL-c
Statin + ezetimib
 LDL-c o 39-60%
Statin + fenofibrát
 LDL-c o 24-50%
Statin + niacin
 LDL-c o 29-45%
Statin + niacin
 HDL-c o 26-41%
Statin + fibrát
 HDL-c o 14-34%
Zvýšit HDL-c
Snížit TG
Fibrát + omega 3MK
Niacin + omega 3MK
Fibrát + niacin+ omega 3MK
Fibrát + omega3MK + metfo
Individuální snížení o 20- 70%
Nežádoucí účinky hypolipemik
 Elevace jaterních testů
 Postižení renální funkce/proteinurie
 Neuromuskulární účinky
 Kožní účinky
 Vzestup glykémie/DM
Statiny x Acetylosalicylová kyselina
Počet léčených za rok ke vzniku jedné
vážné komplikace:
ASA
Statiny
GI krvácení
Fatální GI
krvácení
248
2,066
Rhabdomyolýza
Fatální
rhabdomyolýza
100,000
1,000,000
Derry S, Loke YK. BMJ 2000 321:1183-7.
Thompson PD et al. JAMA 2003 289: 1681-1690
Hlavní rizikové ICHDK
NEOVLIVNITELNÉ
OVLIVNITELNÉ
1) Věk
1) Kouření
2) Mužské pohlaví
2) Dyslipidémie
3) Genetické
faktory
3) Hypertenze
4) Diabetes mellitus
+ 5) Renální onemocnění
Ischemická choroba dolních končetin
Remnantní lipoproteiny
Triglyceridy
HDL cholesterol
Kouření
Dysbetalipoproteinemie
Hůře kompenzovaný
diabetes mellitus
Ideální stav pacienta/pacientky s ischemickou
chorobou dolních končetin
•
•
•
•
Nekuřák/nekuřačka
30 minut denně přiměřená fyzická aktivita
Pas méně než 94 cm u mužů, 80 cm u žen
Krevní tlak 130-140/80-85 mm Hg
• LDL cholesterol pod 1,8 mmol/L
• HDL nad 1,1 u mužů, nad1,3 mmol/L u žen
• Triglyceridy pod 1,7 mmol/L
Děkuji za pozornost
46letý muž
Rodinná anamnéza: negativní
Anamnéza kardiovaskulárních onemocnění: negativní
Ostatní anamnestické údaje: opakované pankreatitidy
Ostatní rizikové faktory: 0
Vstupní vyšetření:
BMI: 28.3 (výška-177 cm, váha 88.7 kg), pas:102 cm, boky:101 cm
TK-138/88 mm Hg, Tf-74/min
Cholesterol-13.7, triglyceridy-15.7, LDL cholesterol 3,9
mmol/L (přímo) HDL cholesterol flotuje, apoB-1.63 g/L
GMT:–13.8, AST-1.47, ALT-0.98 ukat/L, kys.močová 578
umol/L, glykémie (5.6 mmol/L), ost. lab. parametry v normě,
Léčba: Essentiale forte 1-1-1, Fenofibrát 200 ug,
Vzhledem k vyššímu GMT probráno
užívání alkoholu (2 piva denně).
Doporučena naprostá abstinence,
dieta s omezením jednoduchých cukrů
(bílé pečivo nahradit tmavým,
celozrnným, nahradit ovoce zeleninou,
omezit sladkosti). Vysazen fenofibrát.
Doporučena 2 x ryba týdně.
Pacient dodržuje dietu – vývoj lipidogramu
18
16
15,7
14
13,7
Celkový
cholesterol
Triglyceridy
mmol/L
12
10
8
6,7
6
4,8
4
3
1,18
2
1,39
1,3
0
Vstupní
2 měsíce
5 měsíců
HDL
cholesterol
Pacient dodržuje dietu – vývoj lipidogramu
LDL cholesterol
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
apoB
1,8
4,5
1,6
3,9
1,4
3,21
g/L
mmol/L
5
4,5
1,2
1
1,63
1,32
1,07
0,8
0,6
0,4
0,2
0,5
0
0
Vstupní 2 měsíce 5 měsíců
Vstupní 2 měsíce
5
měsíců
Pacient zřejmě nedodržuje dietu
9
8
7
7,8
6,7
mmol/L
6
5
4,8
5,2
Celkový
cholesterol
Triglyceridy
4
3
HDL
cholesterol
3
2
1
1,18
1,39
1,3
1,3
0
2 měsíce
5 měsíců
12 měsíců