Prezentace aplikace PowerPoint

Transkript

David Goldemund
Akutní
Akutní léčba
léčba mozkového
mozkového infarktu
infarktu
NIHSS
National Institute of
Health Stroke Scale
mRS
mRS
0
žádné symptomy
1
bez zřetelného omezení, schopen běžných denních aktivit
2
lehké omezení, pacient není schopen zvládnout všechny
předchozí aktivity, je však plně soběstačný bez cizí pomoci
3
středně těžká nemohoucnost, pacient vyžaduje pomoc, ale je
schopen chůze bez pomoci
4
středně těžká až těžká nemohoucnost, pacient je schopen chůze
jen s pomocí, není schopen bez cizí pomoci zvládnout své
tělesné potřeby
5
bezmocnost, pacient je inkontinentní, upoután na lůžko a
vyžaduje trvalou péči
6
Smrt
Za úspěšné vyléčení je považována hodnota ≤ 1, resp. ≤ 2
v závislosti na tíži úvodního neurologického deficitu
Smith WS, Safety of mechanical thrombectomy and intravenous tissue plasmiogen activator in acute ischemic stroke. Results of the multi Mechanical
Embolus Removaln in Cerebral Ischemia merci) trial, part I. AJNR Am J Neuroradiol, 2006. 27(6): p. 1177–1182.
„time is brain“
Při podání t-PA v čase 0-90 minut je šance (odd ratio - OR) na dosažení dobrého výsledného stavu
2·81 (95 % CI 1·75–4·50), zatímco mezi 181.–270. minutou je to jen 1·40 (1·05–1·85)
OTT – Onset To Treatment Time – čas od počátku příznaků k zahájení terapie
Hacke, W., et al., Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials.
Lancet, 2004. 363(9411): p. 768-74.
Těžká ischemie
Polostín
Norma
CBF ml/100g/min
<12
12-18
>18
EEG
0
oploštěné až vymizelé
norma
SSEP
0
snížené
zachované
histologie
infarkt
výpad neuronů
normální
membrán. potenciál
0
0-reverzibilně
normální
vitalita
žádná
zachovaná
normální
jádro
penumbra
trombus
Evidence based terapie

REPERFÚZNÍ TERAPIE

IKTOVÁ JEDNOTKA
(prevence komplikací - LMWH, O2, Manitol, H2 bloky, výživa, ventilace atd.)

ČASNÉ NASAZENÍ ANTITROMBOTIKA

ČASNÁ, KOMPLEXNÍ REHABILITACE
Terapie I - akutn
akutníí
Nespecifick
á
Nespecifická

vit
ální funkce
vitální
Korekce TK u TL ((<
< 180/105 Torr)
glykemie - hypo x hyper (> 10mmol/l)
teplota
lléčba
éčba komplikac
komplikacíí

sekund
ární prevence
sekundární

Terapie I - akutn
akutníí
Specifick
á
Specifická
základní terapií akutních mozkových
infarktů je i.v. trombolýza
Trombolýza
Intervenční výkon
konzervativní postup
(antiagregační terapie)
Intravenózní trombolýza
NINDS Trial (1995)
• tPA 0,9 mg/kg max 90mg
• ≤ 3 hodiny
• N= 333 pt, median NIHSS 14
30%
Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA
Stroke Study Group. N Engl J Med, 1995. 333(24): p. 1581-7.
Symptomatická intrakraniální krvácení (sICH) 6,4 % t-PA vs. 0,6 % placebo
Mortalita 17 % t-PA vs. 21 % placebo
SITS-Monitoring Study (SITS-MOST)
Registr SITS (Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke)
Wahlgren, N., et al., Thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke in the Safe Implementation of
Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study (SITS-MOST): an observational study. Lancet, 2007. 369(9558): p.
275-82.
Intravenózní trombolýza. Muž, 54 let, přijat pro náhle vzniklou pravostrannou hemiparézu těžkého stupně a totální afázii.
Akutní CT mozku bez patologie (1), na TCD před trombolýzou nedetekována ACM sin. Za 15 min od zahájení TL
zachycena ACM vlevo s obrazem těsné stenosy (2), během 40min podávání t-PA úplná úprava toků v této tepně (3),
sledovaná plnou úpravou klinického stavu. Kontrolní CT mozku bez patologie (4), po 3 měsících NIHSS 0
Krátké časové okno (1-2% CMP léčeno TL)
Rekanalizace je u IVT dosaženo pouze
asi u 18 % pacientů do 2 hodin od podání
ECASS III
• tPA 0,9 mg/kg max 90mg
• 3-4,5 hodiny
• N= 821 pt
intrakraniální hemorrhagie (27,0 % vs. 17,6 %, p = 0,001)
sICH 2,4 % vs 0,2 % (p = 0,008), což je méně než ve studii NINDS (6,4%)
mortalita se stat. nelišila (7,7 % a 8,4)
Hacke, W., et al., Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med, 2008. 359(13): p. 1317-29.
V lednu 2009 došlo k aktualizaci doporučení European
Stroke Organisation (ESO) i American Heart Association
(AHA) a intravenózní trombolýza je nyní oficiálně
doporučena v časovém okně 4,5 hodiny
(Třída I, Úroveň důkazů A)
1999
2002
2006
IVT 3 hod
2007
2008
2009
IVT 4,5 h
TIBI 1
NIHSS 22
uzávěr M1vlevo,
TIBI 3
IVT 70 mg 130 min.
TIBI 5
Přítomnost penumbry v okamžiku zahájení terapie je nutným předpokladem pro
zlepšení klinického stavu pacienta.
Pokud penumbra chybí či zaujímá pouze malou okrajovou část rozsáhlé ischemie,
nelze ani v případě úspěšné rekanalizace očekávat regresi neurologického deficitu.
DEFUSE
MR DWI/PWI mismatch > 20%
- po podání tPA došlo ke zlepšení ve škále NIH ze 14 na 7
bodů
„maligní varianta“
- po terapii došlo k masivnímu intracerebrálnímu krvácení
DEFUSE
3-6h, tPA
mismatch >20%
DIAS, DEDAS
rand, 3-9 h
Desmoteplase vs. placebo
mismatch > 20%
Signifikantně vyšší procento rekanalizací a příznivého
klinického stavu (60% x 22,2% resp. 71,4% x 19,2%).
DIAS 2
3-9 h
Při použití kombinovaného primárního terapeutického endpointu (současné
zlepšení o ≥ 8 bodů ve škále NIHSS nebo NIHSS 0 a 1, mRS 0-2 a Barthelův
index 75-100) nebyla prokázána vyšší účinnost desmoteplázy oproti placebu.
Desmoteplase vs placebo
mismatch > 20%
Navíc aplikace desmoteplázy byla spojena s vyšším procentem krvácení (placebo 0%, 3.5%
při dávce desmoteplázy 90ug/kg a 4.5% při dávce 125ug/kg) a vyšší mortalitou (4 úmrtí
v placebové větvi, 17 u pacientů, kteří dostali desmoteplázu).
Based on the results of published studies, neither CT/MR
perfusion imaging nor the mismatch concept is recommended for
routine treatment decisions. tPA administration 4.5 hours after
stroke onset remains experimental and is not recommended
outside the setting of a clinical trial.
The use of multimodal imaging criteria may be useful for
patient selection for thrombolysis but is not recommended for
routine clinical practice (Class III, Level C)
Krátké časové okno (1-2% CMP léčeno TL)
Rekanalizace je u IVT dosaženo pouze
asi u 18 % pacientů do 2 hodin od podání
IV t-PA (NINDS, ECASS III) +
• IA t-PA (EMS,IMS)
• UZ (sonotrombolýza) (CLOTBUST, DEFINITY)
• embolektomie (MultiMERCI)
• embolektomie samotná (MERCI, PENUMBRA, SOLITAIRE)
IA tPA (PROACT, MELT)

nová trombolytika (DIAS)
endovaskulární ultrazvuk (MicroLysUS)
endovaskulární laser (EPAR, LaTis)
antagonisté GP IIB/IIIA
inhibitor trombinu
Intraarteriální trombolýza
PROACT II (Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism)

180 (121/59) pacientů s uzávěrem ACM a symptomatologií trvající < 6 hodin
prourokináza+heparin / heparin
parciální či kompletní rekanalizace 66 % vs 18% (placebo),(kompletní 19%)
mRS ≤ 2 po 90 dnech 40% vs. 25% (p=0.043)
hemoragická transformace ischemie/24 hodin: 35 vs 13%, po 10 dnech: 68 vs 57 %
Furlan, A., Higashida, R., Wechsler, L. et al., Intra-arterial prourokinase for acute ischemic stroke. The PROACT II study: a randomized
controlled trial. Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism. Jama, 1999. 282(21): p. 2003-11.
MELT (The Middle Cerebral Artery Embolism Local Fibrinolytic Intervention Trial )
• randomizovaná studie, Japonsko
• urokinasa < 6h vs placebo
• mRS 0-1/3mo 42.1% vs. 22.8% p 0.045
Ogawa, A., Mori, E. , Minematsu, K. et al., Randomized trial of intraarterial infusion of urokinase within 6 hours of middle cerebral
artery stroke: the middle cerebral artery embolism local fibrinolytic intervention trial (MELT) Japan. Stroke, 2007. 38(10): p.
2633-9.
Extrapolation to rtPA, the widely used intravenous cerebral thrombolytic drug, and to
urokinase, which is chemically similar to the prourokinase prodrug, is based on consensus
and case series data (AHA Guidelines)
Adams, H.P., Jr., et al., Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: a guideline from the American Heart
Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the
Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups: the American Academy
of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists. Stroke, 2007. 38(5): p. 1655-711.
55ti letá pacientka s mozkovým infarktem ve VB povodí, klinicky postupná progrese poruchy vědomí na
úroveň soporu až semikomatu, kvaduparéza s pravostrannou akcentací, kmenová symptomatologie,
NIHSS 27. Dle angiografie prokázán trombotický uzávěr proximální a.basilaris v místě odstupu pravé
AICA a jejích distálních větví (1). Lokální trombolýza zahájena 420 minut od vzniku příznaků, během
hodiny postupně rekanalizována celá a.basilaris (2-3). Po zákroku přetrvávají její nerovné kontury,
přetrvává drobný trombembolický defekt náplně v SCA vpravo asi 2 cm po odstupu a v odstupu PCA
vlevo. Po 3 měsících od příhody NIHSS 4. Na kontrolním CT mozku ischemie v pontu vpravo a v
mozečkové hemisféře vlevo (4,5)
Class I Recommendations
1. Intra-arterial thrombolysis is an option for treatment of selected patients who
have major stroke of <6 hours’ duration due to occlusions of the MCA and who
are not otherwise candidates for intravenous rtPA (Class I, Level of Evidence B).
This recommendation has not changed since previous guidelines.
2. Treatment requires the patient to be at an experienced stroke center with
immediate access to cerebral angiography and qualified interventionalists.
Facilities are encouraged to define criteria to credential individuals who can
perform intra-arterial thrombolysis (Class I, Level of Evidence C).
Class III Recommendation
The availability of intra-arterial thrombolysis should generally not preclude the
intravenous administration of rtPA in otherwise eligible patients (Class III, Level of
Evidence C).

Intra-arterial treatment of acute MCA occlusion within a 6-hour time window
is recommended as an option
Intra-arterial thrombolysis is recommended for acute basilar occlusion in
selected patients. Intravenous thrombolysis for basilar occlusion is an
acceptable alternative even after 3 hours
Kombinovaná trombolýza (IV/IA)
kombinuje výhody IVT (rychlé a jednoduché podání) a
IAT (kontrola efektu terapie, možnost titrace dávky, kombinace
s mechanickými pomůckami )
Sin hemiparesa středně těžká, hemianopsie, neglect NIHSS 10
TIBI 1
Po IVT stav beze změny
Kombinovaná IV/IA trombolýza
NIHSS 0, mRS 0
IMS II

81 pacientů (55 IV/IA)
tPA 0.6 mg/kg/30 min +22mg i.a/120 min
median NIHSS 19 (NINDS 17)
okluze velké tepny
35% pacientů mělo okluzi vnitřní karotidy nezřídka v kombinaci s
proximální okluzí ACM (zatímco např. do studie PROACT II byly
zařazováni pouze pacienti s M1 a M2 uzávěry).
IMS III (od r. 2006, pt 320/900)
sICH 5.8%
median NIHSS 19, věk 72
Sonotrombolýza
• ultrazvuk vede k akceleraci enzymatických procesů vyvolaných
trombolytikem (sonotrombolýza) a je možné ho aplikovat i
externě pomocí komerčních přístrojů
• efekt ultrazvuku se vysvětluje zlepšeným průnikem
trombolytika do trombu a zlepšenou vazbou trombolytika na
fibrin
Clotbust
2004
40%
Plná rekanalizace po 2 hodinách
38
%
30
TPA + TCD
TPA only
20
10
13
%
0
TPA 30 min 60 min 90 min 120 min
bolus
Kombinovaný endpoint - kompletní rekanalizace nebo dramatické zlepšení (NIHSS≤3)
• tPA+2-hod TCD (31 ze 63, 49%)
• tPA (19 ze 63, 30% , p=0.03)
mRS 0-1 42 vs 29
Alexandrov at al. Ultrasound-Enhanced Systemic Thrombolysis for Acute Ischemic Stroke. N Engl J Med 2004;351:2170-8.
TIBI 1
TIBI 2
TIBI 5
TIBI 3
Úplné rekanalizace bylo
dosaženo 59 min po
zahájení trombolýzy (189
min od vzniku příhody).
Sonotrombolýza + mikrobubliny
DIFINITI (A Randomized Clinical Safety Study of Thrombolysis Augmentation with Ultrasound-Activated Perflutren Lipid Microspheres)
• kompletní rekanalizaci u 42% pacientů.
TUCSON (Transcranial Ultrasound in Clinical Sonothrombolysis)
Mechanická rekanalizace

akutní mozkový infarkt
okluze ACI, VA, BA, M1, M2
≤ 8 hodin od vzniku příznaků
CT hypodensita < 1/3 povodí ACM
INR ≤ 3.0
aPTT < 2x horního limitu
trombocyty < 50 000→30 000
hypertenze < 185/110 Torr
MERCI
2004
Multi MERCI Trial
Revascularization
Successful Revascularization Post-Procedure
68.3%
(112/164)
9.8%
(16/164)
2.4%
(9/164)
10.4%
(5/48)
2.1%
(1/48)
36.3%
(58/160)
33.5%
(54/161)
Symptomatic Hemorrhage
Overall
Symptomatic PH-2
Failed IV t-PA Patients
Symptomatic PH-2
Good Outcome (90-day mRS ≤ 2)
Overall
Mortality at 90 days
Overall
Multi MERCI
Revascularization Correlates with
Good Outcome (90-Day mRS ≤ 2)
50%
45%
49.1%
p<0.001*
40%
35%
36.3%
30%
25%
20%
15%
53/108
10%
9.6%
5%
0%
58/160
5/52
Revasc
NonRevasc
Overall
MERCI katetr je účinnou metodou k odstranění intraarteriálních trombů, není
však zatím jasné, jak významně tento postup ovlivní výsledný klinický stav
pacienta (Třída IIb, úroveň důkazů B). Doporučeny jsou další studie.
Účinnost a bezpečnost ostatních metod metod mechanické rekanalizace (jako např. endovaskulární katétry
s laserem, vakuová aspirace trombu, primární angioplastika) nebyla prokázána a tyto postupy by měly být
využívány pouze v rámci klinických studií. (Třída IIb, úroveň důkazů C)
N=141
150
Mechanická rekanalizace. Muž, 58 let. Příznaky z povodí a. carotis interna vpravo, způsobené tandemovou lézí - uzávěrem M1 se subtotální
stenózou ACI vpravo, NIHSS 17. Intravenózní trombolýza bez efektu. Vzhledem k těsné stenose ACI provedena nejprve angioplastika a
stenting karotidy (1,2), následně trombektomie za cca 5hodin od vzniku obtíží pomocí Merci katetru (extrahován asi 2 cm dlouhý červený
embolus). Dle kontrolního nástřiku kompletní rekanalizace ACM (3-5). I přes úspěšnou rekanalizaci došlo k rozvoji ischemie (6) a jen mírnému
zlepšení deficitu. NIHSS14 při propuštění i za 3 měsíce.
Penumbra system
Penumbra system
• rekanalizace 81.6% (TIMI score 2 or 3)
• SAE 3.2% procedurální
• sICH 14/125 (11.2%)
Safety and Effectiveness of a New Generation of Mechanical
Devices for Clot Removal in Acute Ischemic Stroke
Smith, et. al., Stroke 2005;36:1432
Solitaire
Solitaire
Solitaire
IMS III (běží od r. 2006)
randomizace 2:1 IV/IA x IV tPA
IV rt-PA – plná stand. dávka
IV/IA - tPA (0.6 mg/kg, 60 mg max) /40 minut
MERCI
Mikrokatetr s IA tPA
tPA+intraluminální UZ (EKOS)
• předpoklad 900 pacientů (320), randomizace 2:1

nová metoda rekanalizace, vhodná pro okluze velkých
tepen

delší terapeutické okno (8h)

možné u pacientů, kde TL je KI nebo selhala

chybí data z kontrolovaných studií, do té doby indikace
na preferenci lékaře

závislost na zkušenostech

ekonomické aspekty
Aplikace tenecteplázy, reteplázy, desmoteplázy, urokinázy či jiných
trombolytik není mimo klinické studie doporučena
Intravenózní či intraarteriální podání protidestičkových preparátů
inhibujících IIb/IIIa receptory (abciximab, eptifibatide) či trombinových
inhibitorů (argatroban) mimo klinické studie není doporučeno
(třída III, úroveň důkazů B)
III/2006 – XII/2009
37 pacientů
Charakteristiky
N=37
Vstupní NIHSS, median
17.5
Věk, median (min-max)
73 (46-81) y
IAT, n
35
Merci retriever, n
3
Acute stenting, n
3
Basilar artery, n
9
ACM M1, n
18
TICA + MCA M1, n
5
ACM M2, n
2
VA, n
2
ACP, n
1
FNUSA
IMS
NINDS rt-PA
mRS (0-1) /3 měsíce
6/37 (16%)
24/80 (30%)
59/182 32%
13/37 (35 %)
34/80 (43%)
71/182 (39%)
mortalita/3 měsíce
16/37 (43%)
13/80 (16 %)
31/182 (17%)
symptomatické ICH ≤ 36
2/37 (5,4%)
5/80 (6.3%)
12/182 (6.6%)
asymptomatické ICH ≤36h
11/37 (29%)
34/80 (43%)
11/182 (6%)
80%
70%
80%
72%
60%
50%
40%
45%
mortalita (%)
mRS 0-2 (%)
30%
20%
27%
10%
0%
0%
9%
Plná
rekanalizace
Parciální
rekanalizace
Bez rekanalizace
FNUSA
IMS
NINDS rt-PA
2010 (n=15)
6/37 (16%)
24/80 (30%)
59/182 32%
1/15 (6%)
13/37 (35 %)
34/80 (43%)
71/182 (39%)
4/15 (26%)
mortalita/3 měsíce
16/37 (43%)
13/80 (16 %)
31/182 (17%)
7/15 (46%)
symptomatické ICH ≤ 36
2/37 (5,4%)
5/80 (6.3%)
12/182 (6.6%)
0/15 (0%)
asymptomatické ICH ≤36h
11/37 (29%)
34/80 (43%)
11/182 (6%)
3/15 (20%)
AB
3
ACI+M1
3
M1
6
M2
2
ACP
1
- nízké procento kompletních rekanalizací
- pozdní rekanalizace => malý klinický efekt
-
zkušenosti neurointervenčního týmu
organizace péče o akutní ikty
KOMPLEXNÍ IKTOVÉ CENTRUM
2012
Větsní o
Maligní infarkt
• rozsáhlé teritoriální infarkty v povodí ACM
• z nich 40–50 % probíhá jako maligní:
• 80% mortalita
• 20 % s těžkým deficitem mRS 4-5
• deficit mRS ≤ 3 je výjimečný
• od začátku těžký hemisferální syndrom s hemiplegií, deviací hlavy a
bulbů, fatickou poruchou atd
• progresivní vývoj s poruchou vědomí během 24-48 h
• mezi 2. – 4. dnem konusové příznaky
• na CT časné známky rozsáhlého hemisferálního infarktu do 12 hodin od
vzniku, komprese komor a středočárový přesun v úrovni septum
pellucidum více než 5 mm méně než 12 h po infarktu
• základním mechanizmem maligního infarktu je velký rozsah primární
ischemie a sekundární edém vedoucí k nitrolební hypertenzi
• léčebné metody IC hypertenze u maligního infarktu selhávají
• časná dekompresní kraniektomie (≤48h)
studie DECIMAL, HAMLET, DESTINY
Časná dekompresní kraniektomie – metaanalýza tří evropských randomizovaných studií
(DECIMAL 38, DESTINY 32, HAMLET 23 – celkem n=93)
• věk 18 - 60 let
• NIHSS > 15, rozvoj somnolence, soporu
• ischemie > ½ povodí ACM dle CT (s nebo bez současného infarktu v povodí
ACA nebo ACP na stejné straně)
• objem infarktu > 145 cm3 dle MR-DWI
• čas do 45 hodin (operace do 48 hodin) od vzniku příznaků
Vahedi et al.:Early decompressive surgery in malignant infarction of the middle cerebral artery: a pooled analysis of three randomised controlled trials. Lancet Neurol.
2007 Mar;6(3):215-22
Dekompresní kraniektomie je plně indikována při
expanzivně se chovajících infarktech mozečku
OUTCOME:
• primární endpoint
mRS 0-4 po 1 roce 75 % operovaných vs. 25 % kontrol
• sekundární endpoint
mRS 0-3 po 1 roce 43 % operovaných vs. 21 %
přežití: 78 % operovaných vs. 29 % kontrol
Decompressive surgery for malignant edema of the cerebral hemisphere may be lifesaving, but the impact of morbidity is unknown. Both the age of the patient and the side
of the infarction (dominant versus nondominant hemisphere) may affect decisions about
surgery. Although the surgery may be recommended for treatment of seriously affected
patients, the physician should advise the patient’s family about the potential outcomes,
including survival with severe disability (Class IIa, Level of Evidence B).
IVT a věk nad 80 let
It is recommended that intravenous rtPA may also be administered in
selected patients under 18 years and over 80 years of age, although this is
outside the current European labelling (Class III, Level C)
IVT a epi záchvat v úvodu
A patient with a seizure at the time of onset of stroke may be eligible for treatment
as long as the physician is convinced that residual impairments are secondary to
stroke and not a postictal phenomenon (Class IIa, Level of Evidence C).
It is recommended that intravenous rtPA may be used in patients with seizures at stroke
onset, if the neurological deficit is related to acute cerebral ischaemia (Class IV, GCP)
Diabetes mellitus a p
ředchozí iktus
předchozí
- kontraindikace trombolýzy ?
• žena, 83 let
• 135 minut od vzniku
• těžká levostranná hemaparesa, deviace bulbů doprava,
levostranná hemianopsie - NIHSS 14
• CT mozku – starší ischemie, bez časných známek
čerstvé ischemie
• CTA - stenosa nebo okluze v obl. Trifurkace
• DM 2.typu na dietě (inicial glu 9.3 mmol/l), fisi, HT
Trombolýza
ano
nebo
ne?
Kontraindikace TL (SPC)

dřívější výskyt CMP se současně se vyskytujícím
diabetem (Evropa)
dekompenzovaný diabetes mellitus (glykémie nad 22
mmol/l), klinické a laboratorní známky hypoglykémie
(pod 2.7 mmol/l)
(mg/dL x 0.0555 = mmol/L)
nedávná CMP během posledních 3 měsíců
Data ze studie Defuse
Lansberg, M. G., V. N. Thijs, et al. (2007). "Risk factors of symptomatic intracerebral hemorrhage after tPA therapy for acute stroke." Stroke
38(8): 2275-8.
Kent et al. (2006). "The stroke-thrombolytic predictive instrument: a predictive instrument for intravenous thrombolysis in acute ischemic
stroke." Stroke 37(12): 2957-62.
Tanne, et al. (2002). "Markers of increased risk of intracerebral hemorrhage after intravenous recombinant tissue plasminogen activator
therapy for acute ischemic stroke in clinical practice: the Multicenter rt-PA Stroke Survey." Circulation 105(14): 1679-85
„This study corroborates previous findings suggesting an
association between baseline serum glucose and/or diabetes
mellitus with ICH after rtPA. Marked hyperglycemia and diabetes
mellitus produce damaging effects on the microvasculature that
may result in increased edema and hemorrhagic transformation
after reperfusion“

hyperglykémie a DM jsou rizikovými faktory,které snižují
šanci na dobrý výsledný stav a zvyšují mortalitu
publikované studie neprokazují, že pacienti s DM a
předchozím iktem mají signifikantně horší prognózu a
vyšší riziko krvácení při TL terapii než pacienti s DM bez
předchozího iktu
• žena, 83 let
• 135 minut od vzniku
• těžká levostranná hemaparesa, deviace bulbů doprava,
levostranná hemianopsie - NIHSS 14
• CT mozku – starší ischemie, bez časných známek ischemie
• CTA - stenosa nebo okluze v obl. trifurkace
• anamn. DM 2 na dietě, glu 9.3 mmol/l při přijetí
• při dimisi NIHSS 1
• ko CT mozku bez čerstvé ischemie
• kontrolní TCCD bez stenosy nebo okluze ACM