Účinnost a bezpečnost mechanické rekanalizace mozkové tepny

Účinnost a bezpečnost
mechanické rekanalizace
mozkové tepny
Školoudík D, Bar M, Roubec M, Kuliha M,
Procházka V, Krajča J, Czerný D, Jonszta T
Neurologická klinika, Fakultní nemocnice Ostrava
Neurologická klinika , Fakultní nemocnice Olomouc
Ústav radiodiagnostický, Fakultní nemocnice Ostrava
Úvod
► Akutní
okluze mozkové tepny je nejčastější
příčinou ischemické cévní mozkové příhody.
► Reperfúzní terapie je v současnosti
nejúčinnější a jedinou kauzální léčbou
ischemického iktu (Molina and Saver 2005).
Reperfúzní terapie
► Farmakologická
(intravenózní trombolýza do 4,5
hodin nebo intraarteriální trombolýza do 6 hodin)
► Mechanická
rekanalizace (MERCI, PENUMBRA,
SOLITAIRE, EKOS sonotrombolýza, PTA+stenting,
a další) do 8 hodin od začátku příznaků
► Kombinace
farmakologické a mechanické
rekanalizace
Rha JH, Saver JL. The impact of
recanalization on ischemic stroke
outcome: a meta-analysis.
Revascularized
Non-Revascularized
80.0%
Revascularization is
strongly correlated
with improved
outcome and
reduced mortality
with no significant
change in
hemorrhage rate.
70.0%
58.1%
60.0%
50.0%
41.6%
40.0%
30.0%
24.8%
20.0%
14.4%
13.7%
12.5%
10.0%
0.0%
Good
Outcome
Rha JH, Saver JL. The impact of recanalization
on ischemic stroke outcome: a meta-analysis. Stroke. 2007
Mar;38(3):967-73.
Mortality
SICH
Options
RhA JH The impact of recanalization
on ischemic stroke outcome: a meta-analysis.
Stroke. 2007 Mar;38(3):
Hospital Stroke Protocol
Assessment by stroke team during admission : time,NIHSS, CT Angio, CT, ( CCS ,TCCS)
Up to 24 hours stroke unit
BLEED
Infarct < 4,5 hrs
IVT contraindicated
and 4,5 – 6 (8) hrs
8 – 12 hrs
Large vessel confirmed*
Other
protocol
IVT 0.9mg/kg
TCCS
monitoring
Sonothrombolysis
If failed
after 30
minutes
*confirmed by CTA or TCCS
Large vessel
nonconfirmed *
Aspirin
Large vessel
confirmed*
Anterior
thrombotripsy
Endovascular approach
(EKOS , MERCI, STENT)
VertebroBasilar
Cílem studie
► bylo
prokázat bezpečnost a účinnost
cerebrální perkutánní transluminální
angioplastiky a stentingu (cPTAS) u
pacientů s akutní ischemickou cévní
mozkovou příhodou na podkladě okluze a.
cerebri media (ACM).
Materiál a metodika
► Prospektivní,
bicentrická, studie případů a
kontrol
► Vstupní kritéria:
- akutní ischemická CMP,
- přijetí do nemocnice do 8 hodin od
začátku příznaků,
- akutní okluze ACM detekovaná na CTA
- věk 18 – 90 let
► Vylučující
-
kritéria:
intrakraniální krvácení
jiná patologie intrakraniálně neţ ischemie
ischemie > 2/3 teritoria ACM
kontraindikace DSA
závaţná komorbidita
Hodnocení
► Neurologický
deficit hodnocený při přijetí
pomocí NIHSS škály
► Rekanalizace tepny
► Symptomatické intracerebrální krvácení
(SICH) na kontrolním CT mozku
► Soběstačnost po 3 měsících (mRS)
► Intravenózní
trombolýza (IVT) byla
provedena u všech indikovaných pacientů
(75 pac.)
► CPTAS bylo provedeno do 8 hodin od
začátku příznaků
► Pouţité stenty: Wingspan - 15, Enterprise 18, Wallstent - 12, Neuroform - 5, Zilver - 4
Výsledky
► Do
studie bylo zařazeno 131 pacientů s
akutní ischemickou CMP a okluzí kmene
ACM.
► 76 muţů, 55 ţen
► věk: 24 - 86, průměr 65.9 ± 12.2 years
► NIHSS při přijetí: 10 - 33 (medián 15.5)
Rozdělení do skupin
1. Pouze IVT s farmakologickou rekanalizací
2a. IVT +mechanická rekanalizace
2b. Pouze IVT bez rekanalizace
3a. Pouze mechanická rekanalizace
3b.Kontroly
► 75
pacientů splnilo kritértia pro podání IVT
do 4,5 hodiny od začátku příznaků
- průměrný čas do podání IVT (onset-toIVT) 140,8 min.
- průměrný čas door-to-needle 56,8 min.
► Ţádnou další léčbu nedostalo 26 (35%)
pacientů léčených IVT, u nichţ došlo k
časné rekanalizaci tepny (Group 1).
► Pacienti,
u nichţ selhala IVT po 60 minutách
byli randomizováni do 2 podskupin:
- 23 pacientů bylo léčeno cPTAS (Group 2a)
- 26 pacientů nedostalo ţádnou další léčbu
(Group 2b).
► 56
pacientů, u nichţ byla trombolýza
kontraindikovaná, bylo randomizováno do 2
podskupin:
► 31 pacientů bylo léčeno cPTAS (Group 3a)
- průměrný čas do cPTAS (onset-to-cPTAS)
byl 251,7 min.
- průměrný čas door-to-cPTAS 76,8 min.
► 25 pacientů nedostalo ţádnou další léčbu
(Group 3b).
Gr
ou
p
3a
:
VT
VT
ly
cP
TA
S
se
lh
al
a
on
tr
o
3b
:k
up
1:
I
+
cP
TA
S
IV
T
ou
p
2b
:I
2a
:
Gr
o
ou
p
ou
p
Gr
Gr
Gr
NIHSS při přijetí
16
15,5
15
14,5
14
13,5
13
12,5
12
p>0.05
Rekanalizace
► Kompletní
rekanalizace ACM po IVT byla
dosaţena u 26 (34,6%) ze 75 pacientů.
► Kompletní
rekanalizace ACM po cPTAS byla
dosaţena u 29 (53,7%) z 54 pacientů.
Gr
ou
p
VT
1:
I
ou
p
se
lh
al
a
3
Gr
a:
ou
cP
p
TA
3b
S
:K
on
tro
ly
AS
+
cP
T
VT
2b
:I
IV
T
Gr
2a
:
Gr
ou
p
up
Gr
o
SICH
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
p>0.05
ou Gro
p
up
2
Gr
a
1
ou : IV : I
VT
p
T
+
2b
: I cPT
AS
Gr VT
ou
se
lh
p
Gr
al
3
ou
a:
a
p
c
3b PT
: K AS
on
tro
ly
Gr
mRS 0-3
70
60
50
40
30
20
10
0
p=0,048
p<0,01
Závěr
► Cerebrální
perkutánní transluminální
angioplastika a stentin jsou novou moţností
léčby pacientů s akutní ischemickou CMP, u
nichţ je detekována okluze mozkové tepny.
► Tyto metody se zdají být bezpečné.
► Účinnost této léčby musí být prokázána v
randomizovaných studiích.
Děkuji
za
pozornost