Radiodiagnostika onemocnění prsu

Radiodiagnostika
onemocnění prsu
Vyšetřovací metody
Mamografické vyšetření (MMG)
 Ultrasonografie
 Duktografie
 Magnetická rezonance
 Výpočetní tomografie, PET/CT

Mamografie

Pomocí nízkoenergetického „měkkého“ záření - umožňuje zobrazit tkáně s
nízkým vnitřním kontrastem (kůži, podkožní tuk, žlázu, drobné patologické
formace)

Rentgenka – anoda z molybdenu -vzniká charakteristické záření s fotony o
nízké energii
Malé ohnisko v rentgence – 0,3 mm (0,1 mm snímky se zvětšením)
Filtrace primárního svazku (z molybdenu) – „propustí“ fotony s nízkou
energií a absorbuje fotony nad 20 keV



Komprese prsu, snímkování ve dvou projekcích (kraniokaudální,
mediolaterální)


MMG filmy (jednostranná emulze) + zesilovací folie (sloučeniny vzácných
zemin- gadolinium, lanthan)
Digitální MMG

Mamografie preparátu
Screening - 45 - 69 let –vyšetření k vyhledávání zhoubných nádorů a
přednádorových stavů (zpravidla dvouleté intervaly u asymptomatických pacientek)
mamografie

Denzita mamografického obrazu je dána podílem
fibrózních složek prsní žlázy (míra denzity mamogramu
nepředurčuje míru onkologického rizika ženy)

Výhody – vhodné pro diagnostiku u screeningu,
detekce mikrokalcifikací, zobrazení celého prsu

Nevýhody – rentgenové záření, menší přínos u žen s
bohatou žlázou, nemožnost odlišit cystickou a solidní
změnu, nutnost stlačení při vyšetření
Mediolaterální šikmá projekce
Kraniokaudální projekce
Mediolaterální šikmá projekce Kraniokaudální projekce
Mamografická typologie – typy žlázy podle Tabára

Typ I-III – rychle redukující fibrózní podíl – náhrada tukovou tkání

Typ IV-V – pomalu redukující fibrózní podíl – malý podíl tuku

Tabár I – redukující typ žlázy, (MMG obraz – různý st. redukce žlázy a její náhrada tukem, žláza
redukuje ve vnitřních kvadrantech), u žen nad 30 let

Tabár II – obraz tukové redukce, kresba žlazového parenchymu malá nebo úplně chybí, hl. u žen
starších 50. let

Tabár III – neúplně dokončená redukce žlázy, zbytkový okrsek žlázy nejčastěji pod mamilou

Tabár IV – neredukující typ, skvrnitý, adenozní typ, (MMG obraz – okrsky vysoké sytosti podkladem je hyperplazie a hypertrofie lobulů), indikace k USG dovyšetření

Tabár V – neredukující typ, vysoký podíl fibrózního pojiva – obraz „bílé“ žlázy, nemožnost nalézt
malá ložiska, indikace k USG dovyšetření
5 MMG typů – Tabár I-V
I
III
II
IV
V
Kalcifikace


Benigní - kožní, v cévách, ve fibroadenomu, ve žláze
acinech …
Hrubé, větší, pravidelný tvar, vzhled „popcornu“
Kalcifikace

s vysokou pravděpodobností malignity
-
amorfní, tečkovité, lineární, fragmentované, větvící se
obvykle malá velikost - mikrokalcifikace
nahromaděné velmi těsně dohromady (více jak 10/1 cm
= velké riziko malignity)
-
Ultrasonografie




Sondy s vyšší frekvencí 7,5-14 MHz (vyšší rozlišovací
schopnost, menší dosah)
Dopplerovská ultrasonografie – detekce vaskularizace
USG kontrastní látky – hodnocení perfuze (odlišení
benigních a maligních ložisek)
Indikace
•
•
•


Mladé, těhotné, kojící ženy, denzní prsy na MMG
Doplňující metoda k mamografii (cysta x solidní léze, změny v
hutném stínu žlázy, vztah k okolním strukturám)
Vyšetření jizvy po resekci a axilárních uzlin
Výhody – možné opakovat, cílené vyšetření na podezřelé
místo, jednoduchá navigace punkce
Nevýhody – nemožnost detekce mikrokalcifikací a velmi
malých změn
Normální žláza v USG obraze
žláza fertilního typu
zvýšený podíl vaziva
tuková přestavba
Uzliny benigního vzhledu x maligního vzhledu
- benigní – protáhlé, zachovalý hyperechogenní sinus, vaskularizace ze sinu
- maligní – zakulacené, vymizelý sinus, vaskularizace v periferii
Benigní
Maligní
Magnetická rezonance






Většinou doplňující vyšetření k MMG a USG
Vyloučení multifokality u karcinomu prsu s bohatou
žlázou
Diferenciální diagnóza nejistých lézí
Odlišení starší jizvy od recidivy tumoru
Výhody – zobrazení všech lézí u hutné žlázy, zobrazení
implantátů a nádorů za nimi
Nevýhody – drahá, použití speciální cívky, nutnost
podání kontrastní látky, obecné kontraindikace MRI
vyšetření
Magnetická rezonance


Nativně
Dynamická studie po podání Gadoliniové kontrastní látky
-
8 sérií s minutovými odstupy
hodnotí se míra a rychlost kontrastního sycení – křivka sycení
maligní léze se sytí více a rychleji
Nativní obraz
Postkontrastní obraz
(sytící se ložisko)
Křivka sycení:
osa x – čas; osa y – míra sycení kontrastní látkou
Duktografie (galaktografie)
• aplikace malého množství jodové kontrastní látky do ústí
secernujícího vývodu prsní žlázy, poté osnímkování ve dvou projekcích
CT

„tvrdé“ rentgenové záření používané při CT není pro
vyšetření prsu příliš vhodné

Indikace - vztah karcinomu k hrudní stěně, infiltrace
hrudní stěny
- posuzování generalizace malignity
Benigní ložiskové změny
Benigní léze
Cysta
 Fibroadenom
 Papilom
 Lipom
 Mastitida
 Gynekomastie

Známky benignity






Okrouhlý nebo oválný tvar
Hladký, ostrý obrys
Homogenní struktura
Stlačitelnost
Pohyblivost vůči okolí
Dislokace, nikoliv infiltrace, okolních struktur

USG – hypoechogenní nebo anechogenní ložisko
- ostré kontury, distální akustické zesílení

MMG - homogenní stín
- ostré kontury
- jemný lem projasnění kolem ložiska „haló“
Cysta
- nejčastější benigní léze
- obstrukce duktu drénujícího lalůček
- retence sekretu ve žlazovém acinu
- často vícečetné a oboustranné
- typicky v kombinaci s fibrózní dysplázií (fibrózně-cystická dysplázie)
USG – anechogenní, hladce ohraničená, oválná či okrouhlá formace
s výrazným dorzálním zesílením
MMG – hladce ohraničená, oválná či okrouhlé
homogenní zastření, tenké haló v periferii
MR – ohraničená léze obsahující tekutinu – T1 hypointenzní, T2
hyperintenzní, nesytí se kontrastní látkou
Cysta - ultrazvuk
Cysta
Akustické zesílení
Cysta - mamografie
MRI
Fibroadenom
- vzniká z lalůčků a jejich hormonálně dependentního
-
stromatu
nejčastější benigní tumor žen do 25 let
v 15% vícečetný
může obsahovat hrudkovité kalcifikace
MMG - homogenní hladce ohraničené zastření
- kalcifikace, typicky hrudkovité, vzhledu „popcornu“
- pokud neobsahujekalcifikace, nelze odlišit od cysty
USG - hypoechogenní, hladký, ostrý okraj
- někdy obsahuje hyperechogenní kalcifikace s
akustickým stínem
Fibroadenom - ultrazvuk
Kalcifikace
Akustický stín
Fibroadenom - mamografie
Intraduktální papilom




Proliferace epitelu duktů
Intraduktální útvar
Pomocí ultrazvuku detekovetekovatelný v případě
dilatace vývodu
Nejpřesnější metoda je duktografie – defekt v náplni
vývodu nebo jeho obstrukce
Dilatovaný vývod
Papilom
Lipom

Ostré ohraničení, tenké pouzdro
Asymptomatický, pomalu rostoucí, pohyblivý

USG - stlačitelný, homogenní

- Většinou izoechogenní, někdy hypo- či
hyperechogenní vúči okolí

MMG – ostře ohraničené homogenní ložisko
projasnění
Mastitis


Puerperální – po porodu
Nonpuerperální – mimo období laktace, (vždy myslet na inflamatorní
karcinom!)

Granulomatózní – granulom kolem cizího tělesa
- specifický původ (tbc, sarkoidoza, syfilis, tyfus)

USG - rozšíření kůže a podkoží
- setřelá struktura žlázy, hypoechogenní
- zvýšená vaskularizace
- absces

Mamografie – málo přínosná

Zánětlivá laboratoř, bolestivost, zarudnutí, otok
Mastitis - ultrazvuk
HK vlevo
norm. nález
x
HK vpravo
mastitis
Absces - ultrazvuk
• kolekce zakalené tekutiny ohraničená pouzdrem, prosáknutí žlázy v okolí
Gynekomastie


Pseudogynekomastie – jen nahromadění tuku
Gynekomastie – hyperplazie duktálních a stromálních
elementů
- Systémová – cirhóza jater, malnutrice, chronické plicní
onemocnění, dlouhodobá hemodialýza
- Hormonální – puberta (zvýšená hladina estradiolu), staří muži (
snížená hladina testosteronu), hypogonadismus, endokrinně
aktivní tumory ( NL, hypofýza, varle, hyperparathyreoidismus)
- Poléková – terapie CA prostaty estrogeny, léčba digitalisem,
cimetidinem

Zvětšení žlázy u mužů, obvykle trojúhelníkovitého tvaru,
detekovatelné pomocí MMG nebo USG
Gynekomastie
Gynekomastie – zvětšení žlázy
Normální nález
Maligní ložiskové změny

Známky malignity - nepravidelný tvar
- nerovný, neostrý okraj,
- heterogenní struktura
- maligní kalcifikace
- vysoká tuhost
- infiltrace okolí

Přímé známky malignity:
MMG – hvězdicovitý stín s denzním středem, mikrokalcifikace
USG – neostré kontury, nehomogenní struktura, akustický stín za ložiskem,
hyperechogenní lem

Nepřímé známky malignity:
Zesílení kožního krytu, vtažení bradavky
Maligní ložiskové změny
-
-
-
Karcinom
Lymfom – primární, sekundární
Sarkom
Metastázy – melanom, ovariální ca, ca plic
Karcinom

Nejčastější malignita u žen (2-5/1000žen)
-
Duktální CA – 80%, (tubulární, papilární,
adenoidně cystický, komedonový, inflamatorní,
mukoidní)
-
Lobulární – 18%
Medulární – 1%
Pagetův karcinom bradavky (= duktální ca s
postižením mamily)
Karcinom - mamografie
Hvězdicovitý (stelární) stín
Mikrokalcifikace
Karcinom - ultrazvuk
Hypoechogenní
neostře ohraničený
útvar
Hyperechogenní lem
Akustický stín
MR – dynamické vyšetření – maligní léze
Nativ
3 min
1 min
4 min
2 min
5 min
Maligní typ sycení:
6 min
7 min
8 min
-rychlý vzestup
intenzity v prvnich 2
minutách
-později plateau nebo
pokles
MR – dynamické vyšetření – benigní léze
Benigní typ sycení:
-postupný vzestup
intenzity po dobu
celého vyšetření
Implantáty
- zobrazení patologií vlastní mléčné žlázy
- ruptura implantátu – porušení celistvosti pouzdra
- kolekce kolem implantátu
-mamografie málo přínosná, obvykle se prování USG či MR
Pouzdro
Výplň implantátu
Intervence
RTG navigace - Mamografická stereotaxe
- prostorová navigace biopsie ze dvou RTG projekcí (rozdíl asi 15°)
- ložiska neviditelná na ultrazvuku (např. shluky mikrokalcifikací)
Sonografická navigace
- technicky jednodušší, pouze u ložisek viditelných na USG
Typy biopsií
1) Vakuová biopsie (histologie)
- široká jehla napojená na zařízení vyvíjející podtlak (nasávající tkáň)
- velký kompaktní váleček tkáně
2) Core biopsie (hislologie)
- poloautomatická jehla vyřezávající váleček tkáně
- menší kompaktní váleček tkáně
3) Chiba jehla (cytologie)
- tenká jehla, lez získat pouze trsy buněk
Mammotome
- přístroj pro vakuovou biopsii
Další typy intervencíIntervence
1) Označení ložiska drátkem
- před operací nehmatné léze, pro orientaci operatéra
- zavedení tenkého drátku obvykle pod USG nebo vzácněji
pod MMG kontrolou
2) Aspirace cysty
- punkce tenkou jehlou a odsátí obsahu pod USG kontrolou