Cytologie štítné žlázy z pohledu klinika

Cytologie štítné žlázy z pohledu
klinika
Jan Čáp
Hradec Králové
15. seminář mladých patologů Litomyšl
13. a 14. dubna 2012
Základní fakta
Základní vyšetření v thyreologii
Snížení indikací ke strumektomii na
polovinu
Zdvojnásobení počtu histologicky
prokázaných malignit na 100 chirurgických
zákroků
Levné a nenáročné
Technika FNAC
Provedení : klinik
Hodnocení: cytopatolog
Potřebné údaje
– Anamnéza rodinná a osobní
– Klinická data
– Laboratorní výsledky
Technika FNAC
Vybavení
– Stříkačka 20 ml (10 ml)
– Jehly 20 – 22 – 24 gauge
– Pistole
Technika FNAC
Technika FNAC
FNAB bez aspirace
Suen KC. CMAJ 167(5):491-5, 2002
Příprava nátěrů
Přiložit hranu podložního sklíčka
Rozetřít do ztracena
Příprava nátěrů
Přiložit druhé sklíčko
Rozetřít mezi dvěma skly
Posouzení adekvátnosti
Makroskopické kousky tkáně
– Větší kousky je možno přenést do formalinu
na mikrohistologii
Tuk
Komplikace FNAC
Hematom
– Do uzlu pod pouzdro štítné žlázy
– Do podkoží
Punkce průdušnice
Závratě, bradykardie
Nekróza nádoru
Paréza n. recurrens, implantace tumoru
Krvácení do uzlu
Indikace k FNAC
Jeden uzel
– riziko malignity nezávisí na velikosti
– vždy pokud je to technicky možné
– Konsesus > 10 mm
Mnohouzlová struma
?
Papilární mikrokarcinom
Riziko malignity dle počtu uzlů
Počet uzlů
Počet nemocných
Karcinom (%)
jeden
1181
14,8
více
804
14,9
2
425
17,2
3
312
12,7
4 a více
166
12,1
Frates CM et al.:JCEM 91:3411-3417, 2006
Dominantní uzel
Počet uzlů
Počet nem.
Ca v největším
Ca ve dvou a více
2
73
63 (86.3%)
34 (46.6%)
3
27
16 (59.2%)
13 (48.1%)
4 a více
20
8 (40.0%)
8 (40.0%)
celkem
120
87 (72.5%)
55 (45.8%)
Frates CM et al.:JCEM 91:3411-3417, 2006
Ultrasonografické
charakteristiky uzlu budící
podezření z malignity
hypoechogenní charakter
přítomnost mikrokalcifikací
solidní
nepravidelný okraj
vejčitý tvar (délka větší než šířka)
zvýšená vaskularizace
Význam UZ známek
Velikost
Solidní
Echogenita
Kalcifikace
Solitární
Lem
Okraje
p=0,48
p<0,01
p<0,02
p<0.001
p<0.002
p=0.32
p=0.23
Frates CM et al.:JCEM 91:3411-3417, 2006
Mikrokalcifikace v PC
Mikrokalcifikace v uzlině
Kalcifikace v MCT
Kalcifikace v MCT
Kalcifikace v MCT - uzlina
Krystal
Benigní uzel
MCT v mnohouzlové strumě
PC- Doppler
Hyperplast uzel - Doppler
Uzlinová meta PC
Regresivně změněný PC
Cystická uzlinová meta PC
Difusní varianta PC
Difusní PC - Doppler
Difusní PC - uzlina
Mnohouzlová struma
Vyšetřit všechny uzly větší než 10 mm
Frates MC et al.:JCEM 91:3411-3417, 2006
Mikrokacifikace
Solidní
Smíšený
> 10 mm
> 15 mm
> 20 mm
Society of Radiologists in Ultrasound Consensus
Conference Statement
Radiology 2005;237:794-800
Hashimotiova tyreoiditida
Hashimoto s uzlem
Papilární Ca v Hashimotově tyr.
Uzly v Basedowské strumě
250
200
7
55
150
100
50
3
24
92
4
31
136
44
0
< 45 let
> 45 let
celkem
Čáp J, Ryška A.: Arch Intern Med 160: 1540, 2000
karcinom
uzel
difusní
GB struma s uzlem
Onkocytární Ca v GB strumě
Hyperfunknční struma
Nodózní struma
studený uzel
horký uzel
– neindikovaný
k chirurgickému řešení
– jasně progredující
– u dětí
Basedowova
struma
přítomnost uzlu na UZ
Záněty štítné žlázy
Subakutní de Quervainova tyreoiditida
– potvrzení diagnózy
– vyloučení malignity
Hashimotova tyreoiditida
– jasný uzel při ultrazvukovém vyšetření
– progrese přes supresi tyroxinem
– diagnóza není jistá na základně laboratorního
a UZ vyšetření
Indikace k opakované FNAC
Nediagnostický odběr
Výsledek jiný než
koloidní uzel
– na hranici
hodnotitelnosti
– zánět
– mikrofolikulární uzel
Pochybnosti o
správnosti odběru
z uzlu
Klinická změna uzlu
– zvětšení
– změna konsistence
Další klinické
symptomy
– lymfadenopatie
– paréza n. recurrens
Lymfatické uzliny, stav po léčbě
karcinomu
Jakákoliv zvětšená uzlina na krku
současně s uzlem štítné žlázy
– Stanovení TG a CT v punktátu
Ložisko v lůžku, uzliny po léčbě
Příštítná tělíska
Diskrepance mezi UZ a scintigrafií
Další ložisko na UZ
Stanovení hormonů v aspirátu
Odlišení štítné žláza a příštítného tělíska
Charakter tkáně v uzlině
Provedení
– Naředit zbytek ve stříkačce vodou (cytolýza)
– Obsah čiré cysty
– TG, PTH, CT
Žena 61 let - UZ
Žena 61 let - FNAC
PTH 1463 pg/ml TG <1,4 ug/l
Žena 68 let - FNAC
PTH 3 609 pg/ml, TG <1,4 ug/l
Opakovaná FNAC
683 nemocných
– Mužů 81
– Žen 502
Počet cytologií
2
3
4
>4
508
108
49
18
Operovaných 274
Výsledky opakovaných FNAC
6%
6%
14%
74%
opak ben
ben - susp
susp - ben
opak susp
Výsledky histologií
180
160
140
120
100
80
60
8
161
16
40
20
0
10
17
15
Susp - ben
Susp. Opak
41
Ben opak
Ben - susp
benigní
maligní
Rozpoznané při opakování 16
Folikulární Ca
4x za 4-6 let
FVPC
5x za 1-7 let
Onkoc v PC
1x za 6 let
Papilární Ca
3x za 2 - 4 roky
Medulární ca
1x za 2 roky
Lymfom
1x za 1 měsíc
Poorly differenciated 1x za 1 rok
MCT – cytologie Hashimoto
MCT - histologie
Soubor nemocných
153 nemocných (25 mužů 128 žen)
– Folikulární neoplasie
– Onkocytární tumor
Typ karcinomu
Onkocární
Folikulární
Papilární
FVPC
Poorly differentiated
Medulární
92 (27 malignit)
61 (21 malignit)
FNAC
Onkocytární
Folikul neoplasie
15
0
3
12
2
7
1
4
0
2
0
2
Predikční vliv věku
80
Age [years]
70
Benign
Malignant
NS
NS
*
60
50
40
All
Follicular
Hürtle-cell
ROC křivky pro věk
0,60 all,
0,66 Hürtle cell
0,55 follicular neoplasia
100
Sensitivity (%)
80
60
40
All
Hürtle cell
Follicular
20
0
0
20
40
60
100-Specificity (%)
80
100
ROC velikost uzlu
0,57 all
0,62 Hürtle cell
0,54 follicular neoplasia
100
Sensitivity (%)
80
60
40
All
Hürtle cell
Follicular
20
0
0
20
40
60
100-Specificity (%)
80
100
ROC objem
0,61 all
0,63 Hürtle cell
0,60 follicular neoplasia
100
Sensitivity (%)
80
60
40
All
Hürtle cell
Follicular
20
0
0
20
40
60
100-Specificity (%)
80
100
Predikční vliv věku
Věk
Benigní
Folikul neoplasie
< 55 years
58
> 55 years
34
Onkocytární tumour
< 62 years
41
> 62 years
20
Celkem
< 56 years
97
> 56 years
56
Maligní
No.
%
p
13
14
18
29
0,244
7
14
15
41
0,014
19
29
16
34
0,006
Predikční vliv pohlaví
Pohlaví
Benigní
Folikul neoplasie
Muži
11
Ženy
81
Onkocytární tumor
Muži
14
Ženy
47
Celkem
Muži
25
Ženy
128
Maligní
No.
%
p
3
24
21
23
0,83
3
18
18
28
0,54
6
42
19
25
0,68
Nediagnoská FNAC
Nediagnostická FNAC
tenkostěnný cystoid
uzel < 1 cm
opakování FNAC
dispenzarizace
progrese velikosti
uzel > 1 cm
doplnění cystické porce
Operace
nediagnostická FNAC
Suspektní FNAC
onkocytární tumor
folikulární proliferace
jiné (jaderné atypie, lymfocytární složka)
Bethesda klasifikace
I.
II.
Nediagnostický
Benigní
Benigní folikulární uzel
Hashimotova tyreoiditida
Granulomatózní tyreoiditida
Jiný
III. Folikulární léze nejasného významu (FLUS)
Atypie nejasného významu (AUS)
IV. Folikulární neoplazie
Onkocytární tumor
V. Podezření z malignity
VI. Maligní
Papilární karcinom
Medulární karcinom
Špatně diferencovaný
Anaplatický karcinom
Dlaždicobuněčný
Karcinom se smíšenými znaky
Metastáza
Ne-Hodgkinův lymfom
Jiný
Diagnostická Klasifikace
Bethesda
Terminologie
I. Nediagnostický
Riziko
Léčba
malignity
?
opakovat
II. Benigní
0–3
dle kliniky
III. AUS or FLUS
5–15
? individuálně
IV. FON or susp.
15–30
HT
V. Susp z malignity
60–75
Totální T
VI. Maligní
97–100
Totální T
Výsledky cytologií
1%
5%
11%
18%
57%
8%
I. nedg
II.ben
III. FLUS
IV. FP
V susp
VI. mal
Histologie dle kategorií
600
počet případů
500
400
mal
mikro
ben
300
25,1%
200
66,4%
5,6%
100%
100
0
I. nedg.
II. ben III.FLUS IV. FP
V.susp
VI. mal
Suspetní FNAC
Suspektní FNAC
V a VII (papilární)
III a IV
Hemithyreoidektomie
s peroperační histologií
Hemithyreoidektomie
bez peroperační histologie
Zmrazovací
preparát
pozitivní
Totální strumektomie
v jedné době
Definitivní
histologie
pozitivní
Totální strumektomie
ve druhé době
Děkuji za pozornost