Žádanka na imunologické vyšetření

ŽÁDANKA NA IMUNOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ
INFOLINKA ZDARMA
Karlovarské imunologické centrum, s.r.o.**
Bezručova 10
360 01 Karlovy Vary
www.labin.cz
800 100 316
tel.: 353 228 907
fax: 353 228 906
/
Rodné číslo:
(číslo pojištěnce)
Pohlaví (M/Ž):
Diagnóza:
Kód pojištovny:
Jméno:
Samoplátce:
Datum narození:
Statim:
Datum odběru:
IČZ:
Telefon pro statim:
BUNĚČNÁ IMUNITA
Základní panel*
CD3*
CD19*
CD4*
CD16/56*
CD3/HLA-DR
CD8*
Fagocytóza
HLA B27
HUMORÁLNÍ IMUNITA
IgA
IgG
IgM
IgD
IgE
IgG podtřídy
ASLO
RF (IgA, IgG, IgM)
ELFO
ImunoELFO
CRP
RF (latex)
a-CCP
ASTAL
Ceruloplazmin
Haptoglobin
Orosomukoid
Transferin
β2-trace protein
β2-mikroglobulin
IL1
IL6
Čas odběru:
Albumin
Prealbumin
α-1-antitrypsin
MBP
Cystatin C
IL8
IL10
KOMPLEMENT
C3
C4
C5
C2
CIK-PEG
CIK C1q
C1 INH
PROTILÁTKY
AUTOIMUNITA ZÁKLADNÍ BLOK
ANA IF1
ANA EIA1
dsDNA IF1
dsDNA EIA1
ENA typizace
ENA1
Nucleosomy
AUTOIMUNITNÍ HEPATOPATIE
AMA IF
ASMA IF
LKM IF
ASGPR
Jaterní profil (AMA, LKM, LC1, SLA/LP,
gp210, sp100, Aktin, Desmin, Myosin)
NEFROLOGIE/VASKULITIDY
ANCA IF
PR3
MPO
PLA2R IF
BMG
FOSFOLIPIDOVÝ SYNDROM
APA (IgG, IgM)
ACLA (IgG, IgM)
APA typizace (ph-inositol, ph-serin, ph-cholin, ph-ethanolamin, ph-glycerol, kys. fosfatidová,
annexin V, protrombin - IgG, IgM) WB
ß2 - glykoprotein (IgG, IgM)
NEUROLOGIE
Gangliosidy (IgG, IgM) WB
Onkoneurální protilátky (Hu, Ri, Yo,
GASTROENTEROLOGIE
tTG (IgA)
tTG (IgG)
EMA (IgA)
EMA (IgG)
Deamidovaný gliadin (IgA, IgG)
KM (IgA, IgG, IgM)
Sója (IgA, IgG)
ASCA (IgA, IgG)
Gastroblot (APCA, Vnitřní faktor)
Kalprotektin (stolice)
ENDOKRINOLOGIE
a-TG
a-TPO
a-TSH (TRAK)
PORUCHY FERTILITY
AMH
Zona Pellucida
Ovaria
Spermie
ALERGIE/ATOPIE/ASTMA
IgE
Specifické IgE
ECP
DETEKCE INFEKČNÍCH AGENS
METODOU PCR
Borrelia
Klíšťová encefalitis
Herpes simplex HSV-1, HSV-2
Enterovirus
Parvovirus B19
Adenovirus
Toxoplasma
CMV
VZV
EBV
B. pertussis/parapertussis/
bronchiseptica
Parotitis
JCV
Mycobacterium tuberculosis
Patogeny parodontu
Influenza A, H1N1
Influenza B
HBV
HCV
průkaz
průkaz
Chlamydia pneumoniae
Chlamydia trachomatis
Ureaplasma sp.
Mycoplasma pneumoniae
Mycoplasma hominis
Neisseria gonorrhoeae
Trichomonas vaginalis
HPV (Papillomaviry)
INFEKČNÍ IMUNITA2
Panel markerů vir. hepatitid (A,B,C,D)
Hepatitis A
anti HAV celkové anti HAV IgM
PCR + kvant.
Hepatitis B
HBsAg
anti HBs
HBeAg
anti HBe
anti HBc IgM
anti HBc
PCR + kvant.
Hepatitis C
WB
Hepatitis D
Hepatitis E
HIV 1,2 + p24
Lues screening (TP, TPHA, RRR)
Chlamydia tr. (IgA, IgG)
WB
cHSP-60 (IgG) WB
Candida albicans (IgA, IgG, IgM)
EBV (EA, VCA, EBNA)
WB
CMV (IgG, IgM)
HSV 1/2 (IgG, IgM)
VZV (IgG, IgM)
HHV-6 IF
Gynekologický soubor
Mycoplasma pn., Adenovirus, VZV, Morbilli,
HSV 1/2, HHV-6, CMV, Rubeolla, Chlamydia tr.,
Toxoplasma
Neurologický soubor
Klíšťová encefalitida, Parotitis, Mycoplasma pn.,
Adenovirus, HSV 1/2, VZV, CMV, Borrelia,
Onkoneuronální protilátky (Hu, Ri, Yo), Gangliosidy, MAG
Respirační soubor
Influenza A + B, Parainfluenza, RSV, Parotitis,
Mycoplasma pn., Adenovirus, CMV, Chlamydia
pn., Legionella pn.
Uzlinový soubor
Parotitis, Mycoplasma pn., Adenovirus, HSV 1/2,
CMV, Rubeolla, EBV, Toxoplasma
Perinatální infekční soubor
Toxoplasma, Rubeolla, CMV, HSV 1/2
Ophtalmologický soubor
Toxoplasma, Toxocara, Chlamydia tr., Chlamydia
pn., Adenovirus, HSV 1/2
Rubeolla (IgG, IgM)
Parotitis (IgG, IgM)
Morbilli (IgG, IgM)
Parvovirus B19 (IgG, IgM)
Gastroenterologický soubor
WB
genotyp
Toxoplasma (IgA, IgG, IgM)
Listeria IF
Brucella (agl.)
Tularémie (agl.)
Leptospira (agl.)
Rickettsia con. (IgM, IgG) IF
Anaplasma phag. (IgG, IgM) WB
Toxocara sp. (IgG)
Babesie
Entamoeba
Chlamydia psittaci (IgA, IgG) WB
Myokarditida
Coxsackie A + B, Adenovirus, CMV, Parvovirus
B19
ASLO, CRP, RF (latex), RF (třídy), a-CCP, ANA,
ds DNA, Nucleosomy, Borrelia, Yersinia enterocolitica
Autoimunitní soubor
ANA, ENA, ds DNA, Nucleosomy, AMA, ANCA,
BMG, Thyreoglobulin, Thyreoperoxidáza,
APA
Celkové IgE, Gliadin, Kravské mléko, Sója,
Endomyzium, Transglutamináza, ASCA, ANCA,
APCA, Vnitřní faktor, Helicobacter pylori
Hepatologický soubor
AMA, LKM, LC1, SLA/LP, gp210, sp100, Aktin,
Desmin, Myosin, ASGPR
Razítko lékaře nebo oddělení s adresou:
Podpis lékaře:
Materiál odebral:
Amphiphysin, CV2, PNMA 2) WB
MAG WB
NMDAR IF
TBC - IFN - Ɣ Quantiferon
Aquaporin 4 IF
SOX1/Titin WB
Mycoplasma pn., Adenovirus, HSV 1/2, HHV-6,
VZV, Morbilli, CMV, Rubeolla, Parvovirus B19
Revmatologický soubor
Enterovirus (IgA, IgG, IgM)
Yersinia enterocolitica (IgA, IgG)
Clostridium tetani (IgG)
Helicobacter pylori (IgA, IgG)
Helicobacter pylori WB
JINÁ VYŠETŘENÍ:
SOUBORY
Exathémový soubor
Adenovirus (IgA, IgG, IgM)
Influenza A+B (IgA, IgG, IgM)
Parainfluenza (IgA, IgG, IgM)
Mycoplasma pn. (IgA, IgG, IgM)
Chlamydia pn. (IgA, IgG, IgM)
WB
Legionella pneumophila (IgA, IgG, IgM)
B. pertussis/parapertussis (IgA, IgG, IgM)
Coxsackie A + B (IgG, IgM) IF
RS Virus (IgA, IgG, IgM)
Hantavirus
Klíšťová encefalitis (IgG, IgM)
Lymeská borrelioza (IgG, IgM)
Echo-viry
kvantita
kvantita
Odbornost lékaře:
Datum a čas přijetí vzorku laboratoří:
** zdravotnická laboratoř č. 8133 akreditovaná ČIA podle ČSN EN ISO 15189
Druhy materiálu: primární (sekundární, preparace zkumavky)
krev (sérum,gel) krev (krev, K3EDTA) stolice BAL
Na vyšetření TBC Quantiferon je nutno vyžádat speciální
zkumavky v laboratoři.
Aktualizace: 15. 06. 2016
číslo vzorku
Přehled laboratoří, ambulancí, odběrových a kontaktních míst
Kadaň
Nejdek
Kraslice
Aš
Ostrov
Karlovy Vary
Most
Žatec
2x Sokolov
Rakovník
Cheb
Mariánské Lázně
Tachov
Kladno
Praha
Plzeň
České Budějovice
Nejdek
Kraslice
Aš
Ostrov
Karlovy Vary
2x Sokolov
Cheb
Mariánské Lázně
SANG LAB - klinická laboratoř, s.r.o.
KARLOVY VARY
Diagnostické centrum, Bezručova 10, 360 01 Karlovy Vary
tel: 353 311 514, 353 311 614
zelená linka zdarma: 800 183 675, 800 100 590
skype: sanglab.karlovy.vary, e-mail: [email protected]
www.labin.cz
VÝSLEDKY NONSTOP
Po-Pá: 6.30-18.00 hod. / So: 8.30-10.00 hod. (pouze příjem materiálu)
AŠ
Nemocniční 52, 352 01 Aš
tel: 722 713 235, skype: sanglab.as
Po-Pá: 6.30-14.00 hod.
CHEB
Divadelní 594/5, 350 02 Cheb
tel: 722 713 236, skype: sanglab.cheb
Po-Pá: 6.30-12.30 hod.
KRASLICE
Havlíčkova 1431, 358 01 Kraslice
tel: 722 713 897, skype: sanglab.kraslice
Po-Pá: 7.00-13.00 hod.
MARIÁNSKÉ LÁZNĚ
Hlavní 267, 353 01 Mariánské Lázně
tel: 722 713 237, skype:sanglab.marianske.lazne
Po-Pá: 7.00-11.00 hod.
NEJDEK
Závodu míru 636, 362 21 Nejdek
tel: 722 713 896, skype: sanglab.nejdek
Po-Pá: 7.00-10.00 hod.
OSTROV
Hroznětínská 350, 363 01 Ostrov
tel: 722 713 895, skype: sanglab.ostrov
Po-Pá: 7.00-11.00 hod.
SOKOLOV
náb. Petra Bezruče 430/9, 356 01 Sokolov
tel: 607 202 436, skype: sanglab.sokolov
Po-Pá: 6.00-12 .00 hod.
SOKOLOV ZS Michal
M. Majerové 1804, 356 05 Sokolov
tel: 728 321 573, skype: sanglab.michal
Po-Pá: 6.30-11.30 hod.
KLADNO
Jana Palacha 1636, 272 01 Kladno
zelená linka zdarma: 800 172 495, skype: sanglab.kladno.palacha
Po-Pá: 6.00-14.00 hod.
Karlovarské imunologické centrum s.r.o.
KARLOVY VARY
Bezručova 10, 360 01 Karlovy Vary
tel: 353 228 907
zelená linka zdarma: 800 100 316
www.labin.cz
Po-Pá: 7.00-15.30 hod.
HematoCentrum s.r.o.
KARLOVY VARY
nám. Dr. M. Horákové 1313/8, 360 01 Karlovy Vary
tel: 353 112 256
353 112 257
www.labin.cz
Po-Pá: 7.00-14.30 hod.
VARAPALO s.r.o.
KARLOVY VARY
nám. Dr. M. Horákové 1313/8, 360 01 Karlovy Vary
tel: 353 112 288
www.labin.cz
Po-Pá: 7.00-15.30 hod.
ŽÁDOST O POSTOUPENÍ VÝSLEDKU LABORATORNÍHO VYŠETŘENÍ NEBO JEHO ČÁSTI
Uděluji tímto výslovný souhlas ke zpracování mých osobních údajů v souladu se
zákonem 101/2000 Sb. Sang Lab - klinické laboratoři, s.r.o. za účelem postoupení
výsledku laboratorního vyšetření. Souhlas je jednorázový a týká se pouze výsledku
laboratorních vyšetření zpracovaných z této Žádanky na laboratorní vyšetření. Prohlašuji, že jsem byl/a poučen/a o svých právech dle § 12 a 21, zák. 101/2000 Sb.
a byl/a jsem poučen/a o nakládání s výsledky laboratorních vyšetření.
Žádám o postoupení výsledku laboratorního vyšetření nebo jeho části ve formě:
SMS na telefonní číslo:
Datum:
přílohy elektronické pošty na emailovou adresu:
Podpis pacienta:
Souhlas lékaře: razítko + podpis
Žádanka na laboratorní vyšetření je určena pro vyšetření s léčebným cílem nebo pro vyšetření s cílem ochrany lidského zdraví a v souladu s § 58 zákona č. 235/2004 Sb. o DPH jsou tato vyšetření osvobozena od DPH.
V opačném případě je žadatel povinen tuto skutečnost oznámit laboratoři.
VYSVĚTLIVKY: 1) O schématu vyšetření rozhoduje laboratoř v souladu s nálezem pacienta a doporučeními odborných společností ČLS JEP.
2) Pokud není na žádance uvedeno jinak, vyšetření protilátek se provádí metodou ELISA.
3) Vyšetření je ke dni vydání žádanky akreditováno dle ČSN EN ISO 15189.
4) Vyšetření je zajišťováno ve smluvní laboratoři. Bližší informace na vyžádání.
ZKRATKY: WB - western blot
IF - imunofluorescence
agl. - aglutinace