F60 - Žádanka na laboratorní vyšetření

Zdravotnická laboratoř č.8062 akreditovaná
Českým institutem pro akreditaci, o.p.s. Dle ČSN EN ISO 15189
Číslo žádanky:
(nevyplňujte)
Vyšetření požaduje
IČP:
Olomouc, Nezvalova 2, tel.: 585 206 211
Odbornost:
Přerov, Čechova 8, tel.: 581 210 076
Šumperk, Nerudova 34, tel.: 583 301 270
Datum a čas
Val.Meziříčí, Vsetínská 854, tel.: 571 620 876 odběru vzorku:
Pacient:
Razítko a podpis lékaře:
Čís.pojištěnce:
žena
muž
Kód náhrady:
Bydliště:
Zdrav.pojišťovna:
Dosavadní léčba:
Základní dg:
Materiál:
Ostatní dg:
Ž á d a
Bakteriologické vyšetření
kultivace aerobní + citlivost na ATB
oko L
krk
oko P
nos
ucho L
sputum
ucho P
moč
stěr z rány
stolice
punktát
hnis
jiný druh materiálu:
Placeno hotově
Odběr byl proveden v odběrové místnosti laboratoře
Datum, čas a podpis přijetí (odběru) vzorku laboratoří:
Heslo zadané lékařem pro přímé
sdělení výsledku vyšetření pacientovi.
n a
l a b o r a t o r n í
v y š e t ř e n í.
Základní screeningový revmatologický soubor
Protilátky po očkování
ASLO
Tetanus IgG
●
●
likvor
CRP
Difterie IgG
●
●
pochva
RF (screening)
Streptoccocus pneumoniae (PCP)
●
●
cervix
RF IgG, IgM, IgA
Haemophilus influenzae (Hib)
●
●
uretra
Pertuse a parapertuse
CCP - anti citrulin protein
●
ejakulát
MCV - anti mut. citrul. vimentin
aglutinace
●
●
Uricult
panel MYOSITIS / dermatomyositis
blot IgA, IgG
●
●
(Jo-1, Mi-2, Pm-Scl, U1-snRNP, Ku)
Herpetické / neurotropní viry
HLA B27
Herpes simplex
●
●
kultivace anaerobní
Infekce GIT
Varicella - zoster
●
▐hemokultura
Salmonella (Widal)
Parotitis
●
●
stěr z kůže před hemokulturou
Yersinia enterocolitica, pseudotuberculosis
Klíšťová encefalitida
●
●
(IgG, IgA, blot)
Speciální vyš. urogenitálního traktu
Virus poliomyelitidy 1,2,3
●
GO (Neisseria gonorrhoeae)
Campylobacter jejuni, IgG, IgA, blot
CMV
●
●
●
screening Str. agalactiae (GBS)
Helicobacter pylori IgG, IgA
EBV
●
●
●
pochva
rektum
Helicobacter pylori Cag A IgG, IgA
Paul-Bunnel +IM test
●
●
▐Mycoplasma/Ureaplasma
Exantematické viry
Helicobacter pylori antigen (stolice)
●
▐Trichomonas vaginalis
Astroviry (stolice)
Rubella
●
●
●
▐Chlamydia trachomatis-antigen
Noroviry (stolice)
Morbilli
●
●
cervix
moč (muži)
Rotaviry, adenoviry (stolice)
Varicella - zoster
●
●
MOP
Respirační / kardiotropní infekce
průkaz Clostridium difficile (stolice)
●
genová sonda komplex
(toxin A, toxin B, antigen GDH)
Chřipka A
●
▐HPV - papilomaviry (cervix)
Chlamydie
Chřipka B
●
▐Neisseria gonorrhoeae
Chlamydia pneumoniae
Parainfluenza
●
●
▐Chlamydia trachomatis
Chlamydia trachomatis
Adenoviry
●
●
Mykologické vyšetření
Chl. pneumoniae, trachomatis, psittaci - blot
RS virus
●
●
šupiny
nehty
▐Chl. trachomatis - průkaz antigenu, IF
stěr
Coxsackie viry
●
●
Mykobakteriologické vyš. (TBC)
Hepatitis A
Mycoplasma pneumoniae
●
kultivace a mikroskopie
IgM akutní
Legionella pneumophilla (moč)
●
Parazitologické vyšetření
Zoonózy
total protilátky
●
Hepatitis B
parazitologické vyšetření stolice
Anaplazmóza (Ehrlichióza)
●
●
průkaz antigenu Giardia intestinalis
HBsAg
Bartonelóza
●
●
●
▐lepex (roupy)
anti Hbc
Brucelóza
●
●
malárie
anti HBc IgM
Listerióza
●
●
nesrážlivá krev
HBe, anti HBe
Tularémie
●
●
krevní roztěr, tlustá kapka, průkaz antigenu
anti Hbs
Toxoplasmóza
●
●
Další specifikace
Hepatitis C
Toxokaróza
●
návrat ze zahraničí-země:
anti HCV / Ag HCV
Leptospiróza
●
●
Syphilis
Echinokokóza
●
●
AIDS (HIV 1 + 2)
kontakt s přenosnou nemocí
Klíšťová encefalitida
●
●
Jiné
hemoragicko-uremický syndrom, E. coli O157
Lymfocytární choriomeningitida
●
anti Candida albicans
Hanta - viry
●
●
Poznámka:
Rickettsia
●
Coxiella
●
Lymeská borelióza
punktát ● ●
Borrelia - IgG, IgM
punktát
Seznam akreditovaných metod naleznete na: www.michem.cz v sekci akreditace.
Borrelia - blot IgG, IgM
●
imunologie, PCR metody
Typy vyšetřovaných materiálů a vysvětlení poznámek v textu.
a onko-markery na druhé straně žádanky
● srážlivá krev ● nesrážlivá krev - EDTA ● likvor
● stolice
● výtěr
▐ - Nutno použít spec. média či odběr. soupravy, které jsou k dispozici v laboratořích MIKROCHEM.
s - Pro toto vyšetření dodávejte materiál v samostatné odběrové nádobce.
- Při vyšším počtu vyšetření dodávejte alespoň dvě zkumavky materiálu.
F61 - Žádanka na laboratorní vyšetření
n k a
verze 1
strana 1/2
IMUNOLOGIE
IgG
IgA
IgM
podtřídy IgG1, IgG2, IgG3, IgG4
podtřídy IgA1, IgA2
IgE celkové
IgE specifické
(viz speciální žádanka)
C3
C4
transferin
α1 antitrypsin
α2 makroglobulin
ceruloplasmin
prealbumin
orosomukoid
haptoglobin
CIK PEG
CIK C1q
ECP
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
- nutno doručit srážlivou krev do 2 hod. po odběru do laboratoře
- možnost odběru krve přímo v laboratoři
Onko-markery
CEA
CA 125
CA 15-3
CA 19-9
PSA
F-PSA (volný)
CD4
CD8
panel 1
panel 2
IRI
HLA B27
●
▐
s
●
●
●
●
●
●
ANF
anti dsDNA
anti histon, anti nukleosom - blot
anti ENA screen
anti ENA - typizace
●
●
●
●
●
(Sm, Sm/RNP, SSA/Ro, SSB/La, Scl,-70, Jo-1)
anti centromera
anti mitochondrie
cANCA, pANCA, atyp, ANCA-IF
ANCA (MPO, PR3)
typizace ANCA
●
●
●
●
●
(PR3, lactoferin, MPO, elastáza, katepsinu G,
BPI, lysozym)
MPO, PR3, GBM, blot
anti příčně pruhovaný sval
anti myokard
(anti kardiolipin)
ACLA
anti Saccharomyces cerevisiae
Potravinové intolerance
bílkovina vejce-ovoalbumin IgG, IgA
sója IgG, IgA
kravské mléko
složky kravského mléka
kasein IgG, IgA
β-laktoglobulin IgG, IgA
α-laktalbumin IgG, IgA
laktóza IgG, IgA
BUNĚČNÁ IMUNITA
• T lymfocyty - pomocné
• T lymfocyty - cytotoxické
• CD3, CD4, CD8, CD19, NK buňky
• CD3, CD4, CD8, CD19, NK buňky, HLA-DR
• CD4 / CD8
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
Štítná žláza
TSH
fT3
fT4
anti TG
anti TPO
Autoimunitní hepatopatie
(LKM, AMA-M2,SLA,LC1)
Jaterní blot
hladký sval, F aktin
ASMA
Diabetes
(dekarboxyláza kys. glutamové)
GAD
(islet cells antibodies)
ICA
Pemfigus, Pemfigoid
(bazální membrána)
BM
(intercellular substance)
ICS
Celiakie
(endomysium)
EMA
(transglutamináza)
TGA
gliadin
deamidovaný gliadin
Gastro
IF (vnitřní faktor), PCA (parietální bb. žaludku),
TGA (transglutamináza),
ASCA (Sacch.cerevisiae), gliadin - BLOT
ulcerózní kolitida a m.Crohn
Vyšetření metodou PCR
s Hepatitis C
s Hepatitis B
s CMV
s Herpes virus simplex 1,2
s Herpes virus - 6
s EBV
s Parvovirus B 19
s Chlamydia trachomatis
s Chlamydia pneumoniae
s Borrelia spec.
s M. tuberculosis komplex
s Mycoplasma pneumoniae
s Bordetella pertussis
s Bordetella parapertussis
s Chřipka A, B, (H1N1) PDM
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
(ANCA, pohárkové buňky,
Sacch.cerevisiae, exokrinní pankreas)
●
calprotectin ze stolice
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
moč, BAL
stěr z lezí
kostní dřeň
●
● ●
● ●
● ● ●
●
● ●
● ●
kostní dřeň
stěr z čípku, u mužů moč nebo stěr z uretry
BAL, nasopharyngeální výtěr, sputum
kloubní punktát, moč
●
sputum, BAL, uzlina, suspektní materiál
BAL, nasopharyngeální výtěr, sputum
nasopharyngeální výtěr, aspirát
nasopharyngeální výtěr, aspirát
nasopharyngeální výtěr
Seznam akreditovaných metod naleznete na: www.michem.cz v sekci akreditace.
Typy vyšetřovaných materiálů a vysvětlení poznámek v textu.
srážlivá krev
● nesrážlivá krev - EDTA ● likvor
● stolice
● výtěr
- Nutno použít spec. média či odběr. soupravy, které jsou k dispozici v laboratořích MIKROCHEM.
- Pro toto vyšetření dodávejte materiál v samostatné odběrové nádobce.
- Při vyšším počtu vyšetření dodávejte alespoň dvě zkumavky materiálu.
F61 - Žádanka na laboratorní vyšetření
verze 1
strana 2/2