CHIRURGICKÉ POSTUPY PŘI TROMBOEMBOLISMU

CHIRURGICKÉ POSTUPY PŘI TROMBOEMBOLISMU

479
50. CHIRURGICKÝ DEÒ KOSTLIVÉHO
Tab. 3. Chirurgia sympatika.
Tab. 5. Chirurgia lymfatických ciev.
Lumbálne sympatektómie
Hrudné sympatektómie
Kondoleonova operácia
Thompsonova operácia
Lymfovénoanastomózy
PIK
Thoracic outlet sy -
(zadným prístupom)
(transtorakálnym prístupom)
(supraklavikulárnym prístupom)
resekcia I. rebra
(krèným prístupom)
(axilárnym prístupom)
Tab. 6. Perspektívy.
Distálne bypassy
Karotické endarterektómie
Torakoskopické hrudné sympatektómie
PTA+trombolýzy+stenty
Chirurgia Ch VI (antirefluxné operácie)
Tab. 4. Chirurgia žíl.
Varixy (crossectomy+stripping+venextrakcia)
Lintonova operácia
Plamova operácia
Valvuloplastiky
Transpozície
Interpozície
Plikácie VCC
Perspektívy
Pri narastajúcom poète pacientov s ”diabetickou nohou” budeme musie uprednostòova distálne a ultradistálne bypassy. Nie
sme spokojní s pomerne malým poètom karotických endarterek-
tómií, v tom však závisíme od neurológov. Radi by sme uskutoèòovali väèšinu hrudných sympatektómií torakoskopickým spôsobom. Èoraz viac pacientov posielame röntgenológom na PTA,
trombolýzy a stenty.
Pacientom s chronickou venóznou insuficienciou budeme
musie ove¾a èastejšie robi antirefluxné operácie!
Do redakcie došlo 15.4.1997.
50. CHIRURGICKÝ DEÒ KOSTLIVÉHO
CHIRURGICKÉ POSTUPY PØI TROMBOEMBOLISMU
MAYZLÍK J.
Práce se zabývá analýzou klinické sestavy 40 nemocných
operovaných v rámci chirurgické prevence plicní embolie
v období 1971—1994. Analyzují se použité metody kavoplikací podle Milese, Spencera, Trendelenburga a metody intrakaválních filtrù. Optimální metodou kavoplikace je metoda
svorkování podle Milese. (Tab. 3, obr. 2, lit. 7.)
Klíèová slova: tromboembolismus, chirurgie, plicní embolie,
metoda svorkování.
Bratisl. lek. Listy, 98, 1997, è. 9, s.
V poslední obì se v praxi i v odborné literatuøe setkáváme
s poznatky, které dokumentují rùst trombózy a tromboembolické
choroby. Nìkteré odborné práce uvádìjí až desetinásobné zvýšení
poètu nemocných s embolií arteria pulmonalis, což pøi zvyšující
Chirurgická klinika FNsP, 700 00 Ostrava, Èeská republika.
se zdravotní péèi je možno oznaèit za paradox moderní doby a za
jeden z podstatných problémù souèasné medicíny.
Embolia arteria pulmonalis figuruje ve statistikách na prvním
místì jako pøíèina smrti.
Svìtová zdravotnická organizace (WHO) vytvoøila proto pracovní skupinu v Ženevì sestávajícíze všech zainteresovaných odborníkù,
vèetnì traumatologù, která má získava informace o výskytu žilní trombózy a plicní embolie a navrhnout preventivní a léèebná opatøení.
Chirurgická prevence spoèívá ve vytvoøení pøekážky mezi místem trombózy a pravým srdcem.
Trendelenburg již v roce 1906 podal zprávu o ligatuøe dolní
duté žíly v prevenci plicní embolie. Tato metoda se používá i dnes
pøi øešení tromboflebitidy se septickými emboly, nebo když pøi
abdominální exploraci je nalezena trombóza vena cava caudalis
pøi intraabdominálním nebo retroperitoneálním tumoru.
480
BRATISL. LEK. LISTY, 98, 1997, è. 9, s. 459–483
ní implantace se provádí v místním znecitlivìní z incize pøed m.
strenocleidomastoideus vpravo, kde se vypreparuje vena jugularis
interna a filtr se zavede do dolní duté žíly do výše meziobratlového prostoru L3—L4 pod kontrolou zesilovaèe.
Greenfield filtr je konstruovaný z nerezivìjících ocelových
drátù ve tvaru kostry deštníku a je bez silastikov fólie.
Simonovo vlákno s termální pamìtí je výsledkem kosmického
výzkumu. Po jeho zavedení do dolní duté žíly se na základì tepenných prùmìrù roztáhne do pøedem zakódovaného tvaru, takže vytvoøí neúplný uzávìr dolní duté žíly a zabraòuje plicní embolii.
Bird’s nest (ptaèí hnízdo) filtr rovnìž mechanicky blokuje trombus z dolních konèetin a pøedchází plicní embolii pøi zachovalé
prùchodnosti dolné duté žíly.
V naší odborné literatuøe o intrakaválních filtrech opakovanì
referovali Špatentka a spol. (1988).
Analýza naší klinické sestavy
Obr. 1. Svora rozevøena.
Obr. 2. Svorka uzavøena.
Tab. 1. Pøehled použitých metod.
Kavoplikace svorkou podle Milese
Kavoplikace prošitím podle Spencera
Ligatura venae cavae caudalis (Trendelenburg)
Mobin-Uddin, Bird’s est
338
44
11
7
Celkem
400
Tab. 2. Indikace k uvedeným výkonùm.
Embolie 1krát
Embolie 2krát
Embolie 3krát
Embolie vícekrát
Prevence
n
%
118
176
64
37
7
29
44
16
9
2
Tab. 3. Pracovní pooperaèní resocializace.
Bez vlivu na pracovní zaøazení
Èásteèný invalidní dùchod
Plný invalidní dùchod
65 %
16 %
19 %
V období 1971—1994 bylo provedeno celkem 400 výkonù na
dolní duté žíle (tab. 1). Indikací k døíve uvedeným výkonùm na
dolní duté žíle byly pøevážnì opakované plicní embolie projevující se pøes adekvátní heparinovou nebo plantanovou terapii (tab. 2).
Pracovní pooperaèní resocializace je uvedena v tabulce 3.
Z reprezentativní sestavy 400 operovaných pacientù v letech
1971—1994 vyplývají podlenašeho názoru tyto optimistické závìry:
260 pacientù (65 %) nepociují žádné potíže po výkonu na dolní duté
žíle a zcela bìžnì pracují, 64 pacientù jsou v èásteèném invalidním
dùchodu, plný invalidní dùchod pobírá 76 pacientù (19 %). Mortalita
je 1 % a nezaznamenali jsme recidivu plicní embolie. To nás vede
k názoru, že odborná lékaøská veøejnost by mìla prevenci plicní embolie metodou kavoplikace vìnovat maximální pozornost a pøedhodit èasto laxní vztah k indikaci tohoto život zachraòujícího výkonu.
Zastáváme názor, že s ohledem na naše výsledky by se mìla
preventivní kavoplikace provádìt u tìch pacientù, kteøí mají prokázanou flebotrombózu dolních konèetin a mají podstoupit závažný
chirurgický výkon — operaci pro frakturu krèku stehenní kosti,
urologické výkony, gynekologickou operaci a podobnì.
Literatura
Bosson L.: Partial interruption of the inferior vena cava. Vasa, 24, 1995, è.
1? s. 34—41.
Spencer v roce 1959 zavedl plikaci dolní duté žíly prošitím, kdy
protilehlé stìny dolní duté žíly prošil tøemi stehy a vytvoøil tak kanálky o prùmìru 3 mm, které trombùm nedovolí proniknout k srdci.
Miles v roce 1964 vyvinul svorku se zubatými branžemi, která je nasazována na dolní dutou žílu zevnì bez porušení její stìny.
Svorku lze snadno a rychle naložit na dolní dutou žílu pod vústìním renálních žil.
Všehny tyto chirurgické postupy na dolní duté žíle v prevenci
plicní embolie vyžadují anestezii, aby bylo možno vytvoøit operaèní cestu k dolní duté žíle a provést vlastní výkon. Operaèní zátìž
u nìkterých pacientù znemožòuje použít tìchto metod.
V posledním období bylo vyvinuto asi 20 rùzných intrakaválních filtrù, které se zavádìjí do dolní duté žíly v lokální anestezii
pod rentgenovým zesilovaèem.
Mobin-Uddin filtr je ve tvaru miniaturního deštníèku, který se
skládá ze šesti ramen zhotovených z nerezivìjící oceli a ramena
jsou potažena silastikovou fólií s 18 otvory o prùmìru 3 mm. Vlast-
Böttiger B.W., Motsch J., Böhrer H., Hupp T.: Diagnostik und Therapie
der perioperativen Lungenembolie. Zbl. Chir., 119, 1994, s. 616—624.
Goldhaber S.Z.: Diagnosis, treatment and prevention of pulmonary embolism. J. Amer. med. Ass., 268, 1992, s. 1727—1733.
Mayzlík J.: Chirurgická prevence plicní embolie. Novinky v medicínì.
Praha, Avicenum 1989.
Mayzlík J.: Hemodynamické aspekty èásteèného uzávìru dolní duté žíly
v prevenci recidivující plicní embolie. Èas. Lék. èes., 121, 1982, è. 15, s.
451—457.
Mazuch J., Kukura A.: P¾úcna tromboembólia v klinickej praxi. Martin,
Osveta 1978.
Špatenka J., Varaus V., Vambera M., Rubáèek M.: Transvenozní interrupce dolní duté žíly v prevenci plicní embolie. Rozhl. Chir., 67, 1988, s.
383—392.
Do redakcie došlo 15.4.1997.