Zde si můžete stáhnout celý článek.

Transkript

Implantologie
Klinické faktory ovlivňující stabilitiu kónických (tapered) implantátů
Tiziano Testori, DDS, MD, FICD*
Okamžité okluzní zatížení přináší výhody jak pacientovi, tak ošetřujícímu zubnímu lékaři.
Jsou dokumentovány vynikající výsledky pro časně a okamžitě zatížené implantáty, ale oba
protokoly jsou velmi citlivé na techniku provedení. Úspěch záleží na mnoha faktorech včetně dosažení vysové primární stability implantátu. Tento článek poskytuje přehled některých
aktuálních studií zabývajících se iniciální stabilitou implantátu a protokol pro dosažení vysoké primární stability pro okamžitě zatěžované implantáty. Protokol je představen na klinickém příkladu.
Souhrn
(Poprvé zveřejněno v časopise Journal of Implantat and Reconstructive Dentistry, č. 1, ročník 2, 2010)
Úvod
Stoupající popularitu okamžitě zatěžovaných
implantátů vysvětluje mnoho faktorů. Pacienti
oceňují zkrácení celkové doby implantologického
ošetření a redukci počtu procedur, které musejí
absolvovat pro ošetření fixní náhradou kotvenou
na implantátu. Okamžité zatížení v případech bezzubých čelistí (full-arch) umožňují pacientům využívat nesnímatelnou provizorní náhradu již jeden
až dva dny po extrakci zubů a zcela se tak eliminuje velmi zatěžující období bezzubosti s celkovou snímatelnou náhradou. Pro implantologický
tým představuje koncept okamžitého okluzního
zatížení množství výhod včetně vyšší ekonomické
efektivity, méně pooperačních návštěv pacientů
a také větší ocenění ze strany pacientů1.
Původní Bränemarkův protokol vyžadoval relativně dlouhou (tři až šest měsíců) dobu hojení bez
okluzního zatížení, protože se mělo za to, že
okluzní zatížení implantátu před jeho oseointegrací může vést namísto kostní apozice k fibrózní enkapsulaci2, 3. Tuto teorii podporovala také domněnka, že nekrotická kost v místě osteotomie
musí být před okluzním zatížením nahrazena novou kostí.
V roce 1979 publikoval Lederamnn úspěšné
vhojení okamžitě zatížených enoseálních implantátů, množství výzkumníků a kliniků následně přineslo podobné výsledky6–13. V roce 2007 systematické Cochranovo review 11 randomizovaných
*Assistant Clinical Professor and Head of the Section of
Implant Dentistry and Oral Rehabilitation, Department of
Odontology, at the University of Milan, I.R.C.C.S., Galeazzi Institute (Chairman Prof. R.L. Weinstein), in Milan,
Itálie.
Quintessenz, 20. ročník, červen 2011
kontrolovaných studií srovnávajících výsledky
pro okamžitě nebo časně zatěžované implantáty
a výsledky pro konvenčně zatěžované implantáty
nezjistilo singifikantní rozdíl pro žádnou z metaanalýz. Histomorfometrické analýzy odebraných
vzorků okamžitě zatížených enoseálních implantátů ukázaly, že okamžité zatížení nebrání osteogenezi a kostní remodelaci15–18. Periimplantární
kost a měkké tkáně v okolí zhojených okamžitě
zatížených implantátů byly ve stejné úrovni a bez
rozdílu k tradičně zatěžovaným implantátům19.
Navzdory rozsáhlé dokumentaci potvrzující prediktabilitu imeditáního zatížení v pečlivě indikovaných případech, některé studie ukazují vyšší míru
selhání u okamžitého zatížení ve srovnání s konvenčním postupem10, 20–22. Je nutné zdůraznit, že některé z těchto studií se zabývaly povrchem implantátu a některé pouze jednotlivými implantáty10, 20.
Okamžité zatížení je velmi citlivé na techniku provedení a mělo by se indikovat s velkou opatrností.
Dosažení vysoké primární stability
Pro okamžité okluzní zatížení je zcela klíčové
dosažení vysoké primární stability. Primární stabilita musí být dostatečná, aby umožnila implantátům odolávat mikropohybům do doby, než dojde
k vytvoření odpovídající biologické stability. Pro
implantáty se zdrsněným povrchem studie ukázaly, že tolerovatelné rozpětí mikropohybů je mezi
50 a 150 µm24.
Řada současných studií vrhá světlo na různé
aspekty iniciální stability implantátů. V roce 2009
Rozé et al25 vyšetřovali možnou souvislost mezi
mikro-architekturou kosti a primární stabilitou
implantátu. Umístili 22 implantátů do lidského
kadaveru maxilly a mandibuly jejichž kostní
struktura se předem určila tomograficky (CT).
39
Implantologie
3a
Obr. 1 Klinická situace před ošetřením.
Obr. 2 Situace po odstranění selhavšího
fixního můstku, intraorální rentgenové
snímky ukazují, že oba postranní řezáky
mají frakturu a nelze je konzervativně
ošetřit.
Primární stabilita implantátu se měřila resonanční
frekvenční analýzou; Osstell ISQ hodnoty se pohybovaly mezi 50 a 70. Neodhalil se žádný vztah
mezi hodnotami ISQ a histomorfometrickými parametry trabekulární kosti. Závěr autorů studie
byl takový, že primární stabilita implantátu souvisí s tloušťkou kortikalis okolo implantátu, kterou
je možné posoudit standardním CT snímkem.
O’Sullivan et al.26 srovnávali primární stabilitu
pět implantačních systému: Nobel Biocare Standard Threaded, Mark II self-tapping, a Mark IV
tpared self-tapping (Nobel Biocare AB, Gothenburg Švédsko), Astra Tioblast (AstraTEch AB,
Mölndahl, Švédsko) a BIOMET 3i OSSEOTITE®
(BIOMET 3i). Bylo zavedeno 52 implantátů do
maxilly nekonzervovaných lidských kadaverů;
pro každý implantát se provedla následující dokumentace – maximální zaváděcí moment, resonanční frekvence a torzní moment nutný pro odstranění implantátu. V každém místě zavedení implantátu se také posoudila kvalita kosti. Autoři
studie zjistili, že všechny implantáty vykazovaly
dobrou primární stabilitu v kosti typu II a III, ale
Standard, Mark II, OSSEOTITE a Tioblast implantáty byly méně stabilní v kosti typu IV.
Kónické (tapered) implantáty vykazují ve srovnání s cylindrickými implantáty vyšší zaváděcí momenty, stejně tak signifikantně vyšší hodnoty resonanční frekvence, které indikují vyšší intersticiální tuhost na rozhranní implantát–kost.
Turkyilmaz et al.27 použili pro zvýšení primární
stability vrtáky menšího průměru a zavedli do postranního úseku maxilly u 22 pacientů 60 implan40
3b
Obr. 3a Vrták o průměru 2 mm se nasměroval k palatinální stěně extrakčního alveolu.
Obr. 3b Znázornění správně umístěného
kónického implantátu.
tátů a do dokumentace zanesli denzitu kosti (podle CT snímku), maximální zaváděcí moment,
a výsledky resonanční frekvence. Zjistila se výrazná souvislost mezi denzitou kosti, zaváděcím
momentem a hodnotami stability implantátů po
jejich zavedení. Ze studie vyplývá, že použití
menšího průměru vrtáků v postranním úseku maxilly, kde je kvalita kosti obecně horší, pomáhá
zvýšit primární stabilitu implantátu.
Ottoni et al.28 u 23 pacientů zavedl 46 Frialit-2
implantátů a v průběhu 24 hodin tyto implantáty
ošetřil provizorními korunkami vymodelovanými
tak, aby se podíleli na okluzní zátěži. Minimální
zaváděcí moment činil 20 Ncm. Výsledky u této
skupiny pacientů se porovnaly s výsledky u kontrolní skupiny, kde se implantáty okluzně zatížily
až po vhojení. Po 24 měsících následoval sběr dat,
v experimentální skupině bylo 10 selhavších implantátů, přičemž devět z nich bylo zavedeno momentem 20 Ncm. Za stejnou dobu selhal u kontrolní skupiny pouze jeden implantát. Míra úspěšnosti nezávisela na délce implantátu, na pozici
implantátu v zubním oblouku, ani na kvalitě
a kvantitě kosti. Relativní riziko pro selhání implantátu bylo spojené se zaváděcím momentem
u experimentální skupiny, ale nebylo signifikantní
pro kontrolní skupinu. Zjistilo se, že pro dosažení
oseointegrace u okamžitého zatížení je nutné, aby
zaváděcí moment činil minimálně 32 Ncm. Nízké
zaváděcí momenty (20 Ncm) ve studii byly spojeny se zvýšeným potenciálem selhání implantátu,
který může být snížený o 20 % pro každých extra
9,8 Ncm zaváděcího momentu navíc.
Implantologie
Obr. 4 Implantáty zavedené do pozice
středních a postranních řezáků.
Obr. 5 Laboratorně zhotovené podmíněně
snímatelná provizorní náhrada nasazená
jeden den po implantaci.
V roce 2009 Neugebauer et al.29 zkoumali sedm
různých chirurgických motorů, měřili silové momenty v průběhu chirurgických a protetických postupů za pomoci speciálního přenosového mechanismu pro ráčnu. Autoři uzavírají, že i když chirurgické motory pro implantaci vykazují vcelku
přesné měření, doporučuje se každoroční kalibrace, aby se dosáhlo konstantního silového momentu pro redukci míry selhání implantátů.
Trisi et al.30 v roce 2009 navrhnul studii pro zjištění, zda mikropohyby na rozhraní implantátu
a kosti souvisejí s primární stabilitou implantátu
dosaženou zvýšenými hodnotami silových momentů. Do čerstvých bovinních kostí rozdělených
do tří kategorií (tvrdá, normální a měkká) se zavedelo celkem 120 Ti-Bone implantátů. Zkoumalo
se celkem pět skupin určených podle maximálního hodnoty silového momentu (20, 35, 45, 70
a 100 Ncm) v každé kategorii tvrdosti kosti. Zařízení pro zatížení sestávalo z digitálně řízené ráčny a digitálního mikrometru měřícího mikropohyb implantátu v průběhu aplikace laterálních sil
20, 25 a 30 Ncm. Autoři zjistili statisticky signifikantní rozdíl mezi mikromobilitou implantátů zavedených různými silovými momenty do různě
kvalitních kostí. V měkké kosti nebylo možné dosáhnout vyššího zaváděcího momentu, než 35
Ncm. Zvýšení zaváděcího momentu snižuje mikropohyby implantátu. Mikropohyby v měkké kosti jsou konzistentně vyšší, což může vést k selhání
oseointegrace.
S ohledem na citované studie a 21 let osobních
implantologických zkušeností představuje autor
Obr. 6 O šest měsíců později se provedla
II. chirurgická fáze u implantátů v pozici
postranních řezáků a pacient se následně
dostavil k otiskům.
tohoto článku svůj protokol pro dosažení vysoké
primární stability pro okamžitě zatěžované implantáty:
– identifikace kvality a kvantity kosti v místě plánované implantace
– používání implantátů s optimální makro- a mikro-geometrií
– zohledňování biologie a biomechaniky
– příprava implantačního lože pro kónické (tapered) implantáty ostrým vrtákem menšího průměru
– sekvenci vrtáků určovat podle kvality kosti
– porozumění implantačnímu instrumentáriu
– porozumění nástrojům a přístrojům pro určení
primární stability zavedeného implantátu
– přesné provedení chirurgické fáze, dávat pozor
na detaily
Autor dále používá pro přesné umístění implantátu obouručné vedení chirurgického kolénka,
zvláště v obtížných případech. Jedna ruka by měla spočívat na hlavičce kolínka a měla by vyvíjet
apikální tlak pro kontrolu vrtání. Angulace kolénka a vrtáku by se měla kontrolovat po celou dobu,
i v případech použití chirurgické šablony. Autor
vždy před zavedením implatnátu používá bone –
kondensor.
Klinická kazuistika
Následující kazuistika ukazuje aplikaci výše
uvedeného protokolu v praxi. Pacient, 35 let, muž,
přišel se selhavším frontálním fixním můstkem,
41
Implantologie
Obr. 7 Osm týdnů po II. chirurgické fázi následuje otisk pozice implantátů otevřenou
metodou.
Obr. 8 Silikonový klíč podle provizorní náhrady se použije pro výrobu druhého provizoria a také pro výrobu finální protetické
práce.
Obr. 9 Frontální pohled na mistrovský model.
Obr. 10a Silikonový klíč nasazený přes
model (a přes ZiReal® Post). To určuje míru
redukce abutmentu.
Obr. 10b Plánovaná míra redukce se vyznačí červenou fixou.
Obr. 11 Upravené abutmenty na modelu.
Úprava proběhla podle silikonového klíče
zhotoveného na základě provizorní náhrady.
který nahrazoval traumaticky ztracené střední řezáky (obr. 1). Klinické vyšetření postranních řezáků, které sloužily jako pilíře můstku odhalilo, že
pravý má vertikální frakturu kořene a u levého selhalo endodontické ošetření (obr. 2). Intraorální
snímky a CT scan bezzubého alveolárního výběžku odhalily, že kost má kvalitu II., a že vertikální
i horizontální dimenze je dostatečná pro zavedení
implantátů. Navíc bylo k dispozici přibližně
33 mm prostoru mezi špičáky, což umožňovalo
z protetického hlediska zajištění dostatečné vzdálenosti mezi jednotlivými implantáty. Pacient obdržel informovaný souhlas s léčebným plánem zahrnující okamžité zatížení dvou implantátů v pozici středních řezáků a pozdní zatížení implantátů
v pozici postranních řezáků. Pořídili se otisky
a zhotovil se wax-up pro výrobu fixní provizorní
náhrady a chirurgické šablony.
Postranní řezáky se atrumaticky extrahovaly
a odklopil se mukoperiostální lalok. V souladu
s chirurgickou šablonou se vypreparovala implan42
tační lože. V místě extrakčních alveolů se namísto
preparace lože v pokračování dlouhé osy alevolu
nasměroval vrták k palatinální stěně alveolu. Iniciální osteotomie tak začínala o 5–7 mm níže pod
hranicí měkkých tkání na palatinální straně (obr.
3a, 3b).
Zavedly se čtyři OSSEOTITE® Natural Tapered
implantáty (BIOMET 3i) o průměru 4,0 mm a délce
11,5 mm a na dva postranní implantáty se našroubovaly krycí šroubky (obr. 4). Nasměrování laterálních implantátů k palatinální lamele extrakčního alveolu mělo za následek vznik malé mezery mezi
implantátem a vestibulární lamelou. Pro zajištění
silnější a stabilnější vestibulární stěny, která by lépe
odolávala kostní resorpci se mezery vyplnily autogenní kostí odebranou z preparačních vrtáků.
Do implantátů v pozici středních řezáků se našroubovaly otiskovací kapny. Po dočasné sutuře
laloku se pořídil otisk. Z okolí středních implantátů se odstranily stehy a provedla se augmentace
kostní dehiscence pravého implantátu. Přes defekt
Implantologie
Obr. 12 Složený obrázek upravených ZiReal® abutmentů na
implantátech. Všimněte si, že
okraje abutmentů jsou subgingiválně.
Obr. 13 Klinická fotografie finální fixní náhrady
v ústech.
a
Obr. 15 Klinická fotografie finální fixní náhrady při kontrole po více než osmi letech. Povšimněte si stability měkkých tkání v okolí
implantátů.
b
c
Obr. 16a–c Panoramatický a intraorální rentgenové snímky osm let a pět měsíců po
zatížení (zavedení implantátů leden 2002) periimplantárních měkkých tkání.
se umístila resorbovatelná kolagenní membrána
a přes ní se jako další ochrana umístil štěp pojivové tkáně odebraný z patra.
Aby se zabránilo kolapsu měkkých tkání do doby odevzdání provizorní náhrady následující den,
do středních implantátů se našroubovaly široké
vhojovací válečky a dotáhly se na 10 Ncm. Tyto se
vyšroubovaly následující den a na implantáty se
našroubovala provizorní, kovem vyztužená fixní
náhrada s extenzemi v místě laterálních implantátů. Pečlivě se překontrolovalo, aby nikde nedocházelo k centrickým ani excentrickým kontaktům (obr. 5). Pacient byl poučen, aby přes provizorní náhradu nežvýkal minimálně osm týdnů.
O šest měsíců později se provedla u laterálních
implantátů II. chirurgická fáze. Měření stability
implantátů resonanční frekvenční analýzou potvrdilo sekundární oseointegraci všech čtyř implantátů. Po gingivoplastice zjemňující průběh měkkých tkání se zhotovila provizorní náhrada na
všech čtyřech implantátech.
Obr. 14 Kontrolní intraorální rentgenové
snímky více jak rok po zavedení implantátů ukazují minimální kostní změny
v okolí krčků implantátů.
Měkké tkáně se nechaly hojit dalších osm týdnů,
poté se dostavil pacient k otiskování (obr. 6). Tvar
měkkých tkání byl vymodelovaný provizorní náhradou. Byl pořízen otisk na úrovni implantátu (obr. 7).
Jako reference pro výrobu definitivní náhrady se použil silikonový klíč podle provizorní náhrady (obr. 8).
Odlil se model, který se zastavil do artikulátoru (obr.
9). Provedla se vosková modelace zubů a ZiReal®
Posts (BIOMET 3i) abutmenty se našroubovaly do
modelu (obr. 10a, 10b) a individuálně se upravily tak,
aby odpovídaly emergence profile vymodelovaných
zubů (obr. 11). Upravené abutmenty se dotáhly na 32
Ncm (obr. 12) a na abutmenty se nacementovala provizorní náhrada. O šest měsíců později, po dozrání
měkkých tkání se odstranila druhá provizorní náhrada
a na abutmenty se nacementovaly celokeramické korunky (IPS Empress 2, Ivoclar Vivadent, Amherst,
New York, USA) (obr. 13). Během této návštěvy se
zhotovily intraorální snímky, více jak rok po zavedení
implantátů, které ukázaly minimální kostní změny
v oblasti krčku implantátů (obr. 14).
43
Implantologie
Po více než osmi letech při kontrole, periimplantární měkké tkáně a kost zůstaly stabilní (obr.
15 a 16a–c).
Závěr pro klinickou praxi
Mezi různými předpoklady pro úspěšné okamžité zatížení implantátů je klíčovým faktorem
vysoká primární stabilita zavedených implantátů.
Doporučuje se dodržovat následující klinická doporučení:
– identifikace kvality a kvantity kosti v místě plánované implantace
– používání implantátů s optimální makro- a mikro-geometrií
– zohledňování biologie a biomechaniky
– příprava implantačního lože pro kónické (tapered) implantáty ostrým vrtákem menšího průměru
– sekvenci vrtáků určovat podle kvality kosti
– rozumět implantačnímu instrumentáriu
– rozumět nástrojům a přístrojům pro určení primární stability zavedeného implantátu
– přesné provedení chirurgické fáze, dávat pozor
na detaily
implants immediately loaded with fixed prostheses at implant placement. Int
J Oral Maxillofac Implants 1997; 12: 495–503.
11. Tarnow DP, Emtiaz S, Classi A. Immediate loading of threaded implants at
stage 1 surgery in edentulous arches: ten consecutive case reports with 1- to 5year data. Int J Oral Maxillofac Implants 1997; 12: 319–324.
12. Wöhrle PS. Single-tooth replacement in the aesthetic zone with immediate
provisionalization: fourteen consecutive case reports. Pract Periodont Aesthet
Dent 1998; 10: 1107–1114.
13. Brånemark P-I, Engstrand P, Ohrnell L-O et al. Brånemark Novum: A new treatment concept for rehabilitation of the edentulous mandible. Preliminary results from a prospective clinical follow-up study. Clin Implant Dent Relat Res
1999; 1: 2–16.
14. Esposito M, Grusovin MG, WIllings M et al. Interventions for replacing missing teeth: different times for loading dental implants. Cochrane Database
Syst Rev 2007 Apr 18; (2): CD003878.
15. Linkow LI. Retrieved analysis of a blade implant after 231 months of clinical
function. Implant Dent 1992; 1: 37–43.
16. Piatelli A, Corigliano M, Scarano A et al. Bone reactions of early occlusal loading of two-stage titanium plasma-sprayed implants: A pilot study in monkeys. Int J Periodont Restorative Dent 1997; 17: 163–169.
17. Piatelli A, Paoloanonio M, Corigliano M et al. Immediate loading of titanium
plasma-sprayed screw-shaped implants in man: A clinical and histological report of 2 cases. J Periodontol 1997; 68: 591–597.
18. Testori T, Szmukler-Moncler S, Francetti L et al. Immediate loading of
Osseotite implants: A case report and histologic analysis after 4 months of
occlusal loading. Int J Periodontics Restorative Dent 2001; 21: 451–459.
19. Galli F, Capell M, Zuffetti F et al. Immediate non-occlusal vs. early loading of
dental implants in partially edentulous patients: a multicentre randomized clinical trial. Peri-implant bone and soft-tissue levels. Clin Oral Impl Res 2008;
19: 546–55
20. Ericsson I, Nilson H, Lindhe J et al. Immediate functional loading of
Brånemark single tooth implants. An 18-months’ follow-up study. Clin Oral
Impl Res 2000; 11: 26–33.
21. Jaffin RA, Kumar A, Berman CL. Immediate loading of implants in partially
and fully edentulous jaws: a series of 27 case reports. J Periodontol 2000: 71:
833–838.
Literatura
1. Chee W, Jivraj S. Efficiency of immediately loaded mandibular full-arch implant restorations. Clin Oral Impl Dent 2003; 5: 52–56.
2. Albrektsson T, Brånemark P-I, Hansson HA et al. Osseointegrated titanium
implants: Requirements for ensuring a long-lasting direct bone to implant anchorage in man. Acta Orthop Scand 1981; 52: 155–170.
3. Albrektsson T, Hansson HA, Lekholm U. Osseointegrated dental implants.
Dent Clin North Am 1986; 30: 151–174.
4. Brånemark P-I, Hansson BO, Adell R et al. Osseointegrated implants in the
treatment of the edentulous jaw. Experience from a 10-year period. Scand J
Plast Reconstr Surg Suppl 1977; 16: 1–132.
5. Ledermann PD. Stegprothetische Versorgung des zahnlosen Unterkiefers mit
Hilfe plasmabeschichteten Titanschraubimplantaten. Deutsche Zahnartzliche
Zeitung 1979; 34: 907–911.
22. Chaushu G, Chaushu S, Tzohar A et al. Immediate loading of singletooth implants: immediate versus non-immediate implantation. A clinical report. Int J
Oral Maxillofac Implants 2001; 16: 267–272.
23. Szmukler-Moncler S, Salama H, Ringewirtz Y et al. Timing of loading and effect of micro-motion on bone-implant interface: A review of experimental literature. J Biomed Mat Res 1998; 43: 192–203.
24. Szmukler-Monkler S, Piattelli A, Favero G et al. Considerations preliminary
to the application of early and immediate loading protocols in dental implantology. Clin Oral Impl Res 2000; 11: 12–25.
25. Rozé J, Babu S, Saffarzadeh A et al. Correlating implant stability to bone
structure. Clin Oral Implants Res 2009; 20(10): 1140–5.
26. O'Sullivan D, Sennerby L, Meredith N. Measurements comparing the initial
stability of five designs of dental implants: a human cadaver study. Clin
Implant Dent Relat Res 2000; 2(2): 85–92.
6. Schroeder A, Maeglin B, Sutter F. Das ITI-Hohlzylinderimplantat Typ F zur
Prothesenretention beim zahnlosen Kiefer. Schweizersche Monatschrift fur
Zahnheilkunde 1983; 93: 720–733.
27. Turkyilmaz I, Aksoy U, McGlumphy EA. Two alternative surgical techniques
for enhancing primary implant stability in the posterior maxilla: a clinical study including bone density, insertion torque, and resonance frequency analysis
data. Clin Implant Dent Relat Res 2008; 10(4): 231–237.
7. Babbush CA, Kent J, Misick D. Titanium plasma-sprayed (TPS) screw implants for the reconstruction of the edentulous mandible. J Oral Maxillofac
Surg 1986; 44: 274–282.
28. Ottoni JMP, Oliveira ZFL, Mansini R et al. Correlation between placement
torque and survival of single-tooth implants. Int J Oral Maxillofac Implants
2005; 20: 769–776.
8. Schnitman P, Wöhrle PS, Rubenstein JE. Immediate fixed interim prostheses
supported by two-stage threaded implants: methodology and results. J Oral
Implantol 1990; 2: 96–105.
29. Neugebauer J, Scheer M, Mischkowski RA et al. Comparison of torque measurements and clinical handling of various surgical motors. Int J Oral
Maxillofac Implants 2009; 24(3): 469–476.
9. Balshi TJ, Wolfinger GH. Immediate loading of Brånemark implants in edentulous mandibles: a preliminary report. Implant Dent 1997; 6: 83–88.
30. Trisi P, Perfetti G, Baldoni E et al. Implant micromotion is related to peak insertion torque and bone density. Clin Oral Implants Res 2009; 20(5):
467–471.
10. Schnitman P, Wöhrle PS, Rubenstein JE et al. Ten years results for Brånemark
44

Zde si můžete stáhnout celý článek.

Transkript

Podobné dokumenty

souhrn údajů o přípravku