Žádanka Alergologie vzor 7

IČZ
Č. dokladu
Datum odběru
Poř. č.
Odbornost
Pojišťovna
Novosedlické náměstí 1, 400 03 Ústí nad Labem
tel./fax: 475 531 581, tel.: 475 531 534
e-mail: [email protected], www.diag.cz
Ing. Josef Ondřej
Pacient
Zákl. diagnóza
Číslo pojištěnce
Další diagnóza
KLINICKÁ LABORATOŘ
imunochemie
Celkové IgE
Kód náhrady
ECP
AlaTOP Allergy Screen (inhalační alergeny)
Roztestování (G2, G6, T3, T17, W1, W9, W19, E1, E5, M1, M6, D1)
JEDNOTLIVÉ ALERGENY – OTOČTE
1×
E1
E3
E4
E5
70 E6
E82
E84
E87
E88
EP 71 E70
E85
E86
E89
EP 72 × E78
E91
E201
EP
EP
FP
FP
FP
vzor ALERGO 07/2013
FP
FP
FP
FP
FP
FP
1×
F13
F17
F18
F20
F36
2×
F3
F24
F37
F40
F41
3×
F4
F7
F8
F10
F11
5*
F1
F2
F3
F4
F13
F14
6×
F4
F9
F10
F11
F14
7
F1
F2
F4
F9
F13
F14
13 × F12
F15
F31
F35
15 × F33
F49
F92
F95
24 × F17
F24
F84
F92
Epitelie 1
Kočičí epitel
Koňská srst
Hovězí srst
Psí srst
Epitelie
Morčí epitel
Epitel Králíka
Epitel křečka
Krysí epitel a sérová bílkovina
Myší epitel a sérová bílkovina
Peří
Husí peří
Kuřecí peří
Kachní peří
Krocaní peří
Peří
Andulčí peří
Papouščí peří
Kanárčí peří
Ořechy
Podzemnice olejná
Lískový ořech
Ořech para
Mandle
Kokosový ořech
Mořské produkty
Treska
Garnát (mořský krab)
Mušle
Tuňák
Losos
Obilí
Pšenice
Oves
Kukuřice
Sezamové semínko
Pohanka
Potraviny 5
Vaječný bílek
Kravské mléko
Treska
Pšenice
Podzemnice olejná
Sojový bob
Potraviny 6
Pšenice
Rýže
Sezamové semínko
Pohanka
Sojový bob
Potraviny 7
Vaječný bílek
Kravské mléko
Pšenice
Rýže
Podzemnice olejná
Sojový bob
Potraviny 13
Hrách
Bílá fazole
Mrkev
Brambora
Potraviny 15
Pomeranč
Jablko
Banán
Broskev
Potraviny 24
Lískový ořech
Garnát (mořský krab)
Kiwi
Banán
FP
FP
FP
FP
FP
25 × F10
F45
F47
F85
26 × F1
F2
F13
F89
27 × F3
F17
F14
F4
28 F10
F24
F27
F84
50 × F84
F91
F92
F210
51 × F25
F31
F35
F47
F89
73 × F26
F27
F83
F88
Potraviny 25
Sezamové semínko
Kvasnice
Česnek
Celer
Potraviny 26
Vaječný bílek
Kravské mléko
Podzemnice olejná
Hořčice
Potraviny 27
Treska
Lískový ořech
Sojový bob
Pšenice
Potraviny 28
Sezamové semínko
Garnát (mořský krab)
Hovězí maso
Kiwi
Potraviny 50
Kiwi
Mango
Banán
Ananas
Potraviny 51
Rajče
Mrkev
Brambora
Česnek
Hořčice
Potraviny 73
Vepřové maso
Hovězí maso
Kuřecí maso
Jehněčí maso
GP
GP
GP
GP
1×
G3
G4
G5
G6
G8
2×
G2
G5
G6
G8
G10
G17
3*
G1
G5
G6
G12
G13
4
Trávy 1
Srha říznačka
Kostřava
Jílek
Bojínek luční
Lipnice luční
Trávy 2
Troskut prstnatý
Jílek
Bojínek luční
Lipnice luční
Čirok
Bahistá tráva
Trávy 3
Tomka vonná
Jílek
Bojínek luční
Žito seté
Medyněk vlnatý
Trávy 4
G1
G5
G7
G12
G13
Tomka vonná
Jílek
Rákos obecný
Žito seté
Medyněk vlnatý
FP
FP
HP 1 × Roztoči
H1
D1
D2
I6
Domácí prach
Dermatophagoides pteronyssinus
Dermatophagoides farinae
Kuchyň. šváb
KP
1 E3
E4
E70
E85
Pracovně medicínský
Koňská srst
Hovězí srst
Husí peří
Kuřecí peří
IP 6 * Inhalační panel 6
Cladosporium herbarum
Bojínek luční
Alternaria tenuis
Bříza bradavičnatá
Pelyněk černobýl
M2
G6
M6
T3
W6
IP 7 * E82
D1
E1
E3
E5
IP 8 × D1
E1
T3
E5
W6
G6
G12
M2
MP
1*
M1
M2
M3
M5
M6
Inhalační panel 7
Králičí epitel
Dermatophagoides pteronyssinus
Kočičí epitel
Koňská srst
Psí srst
Inhalační panel 8
Dermatophagoides pteronyssinus
Kočičí epitel
Bříza bradavičnatá
Psí srst
Pelyněk černobýl
Bojínek luční
Žito seté
Cladosporum herbarum
Plísně
Penicillium notatum
Cladosporium herbarum
Aspergillus fumigatus
Candida albicans
Alternaria tenuis
1×
T1
T3
T7
T8
T10
2
T1
T7
T8
T14
T22
TP 3 × T6
T7
T8
T14
T20
TP 4 T7
T8
T11
T12
T14
TP 5 * T2
T4
T8
T12
T14
Stromy 1
Javor
Bříza bradavičnatá
Dub
Jilm
Ořešák královský
Stromy 2
Javor
Dub
Jilm
Topol americký
Ořešák Pecan
Stromy 3
Jalovec chvojka
Dub
Jilm
Topol americký
Prosopis juliflora
Stromy 4
Dub
Jilm
Platan javorolistý
Jíva
Topol americký
Stromy 5
Olše šedá
Líska
Jilm
Jíva
Topol americký
TP
TP
Stromy 6
Javor
Bříza bradavičnatá
Buk
Dub
Ořešák královský
Stromy 7
Olivovník
Jíva
Borovice
Eukalyptus
Akát
Myrta
TP
TP
* – alergeny označené tímto symbolem jsou ve 20ti nebo 40ti testovém balení, ostatní pouze ve 20ti testovém balení
×
– alergeny označené tímto symbolem jsou pouze ve 40ti testovém balení
6
T1
T3
T5
T7
T10
7×
T9
T12
T16
T18
T19
T21
TP
9×
T2
T3
T4
T7
T12
1×
W1
W6
W9
W10
W11
2
W2
W6
W9
W10
W15
WP 3 × W6
W9
W10
W12
W20
WP
WP
Stromy 9
Olše šedá
Bříza bradavičnatá
Líska
Dub
Jíva
Byliny 1
Ambrosie pelyňkolistá
Pelyněk černobýl
Jitrocel kopinatý
Merlík bílý
Slanobýl
Byliny 2
Ambrosie vytrvalá
Pelyněk černobýl
Jitrocel kopinatý
Merlík bílý
Lebeda
Byliny 3
Pelyněk černobýl
Jitrocel kopinatý
Merlík bílý
Zlatobýl obecný
Kopřiva dvoudomá
WP
WP
WP
5×
W1
W6
W7
W8
W12
6
W9
W10
W11
W18
7
W7
W8
W9
W10
W12
Byliny 5
Ambrosie pelyňkolistá
Pelyněk černobýl
Kopretina řimbaba
Smetánka lékařská
Zlatobýl obecný
Byliny 6
Jitrocel kopinatý
Merlík bílý
Slanobýl
Šťovík
Byliny 7
Kopretina řimbaba
Smetánka lékařská
Jitrocel kopinatý
Merlík bílý
Zlatobýl obecný
DP
1×
D1
D2
D3
D71
D72
D73
D74
D201
Roztoči 1
Dermatophagoides pteronyssinus
Dermatophagoides farinae
Dermatophagoides microceras
Lepidoglyphus destructor
Tyrophagus putreus
Glycophagus domesticus
Euroglyphus maynei
Blomia tropicalis
www.diag.cz
F80 Humr
G5
Jílek ×
Stromy
Kočičí epitel ×
Psí epitel ×
F81 Sýr, Čedar
G6
Bojínek luční *
T1
Javor
F82 Sýr, Plísňový sýr
G7
Rákos obecný
T2
Olše šedá ×
F83 Drůbeží maso
G8
Lipnice luční *
T3
E4
Koňská srst ×
Hovězí srst ×
F84 Kiwi
G9
Psineček bílý
T4
Bříza bradavičnatá ×
Líska ×
E5
Psí srst ×
F85 Celer
G10 Čirok
T5
Buk
E6
Morčí epitel
F86 Petržel
G11 Sveřep
T6
Jalovec chvojka
E7
Holubí peří
F87 Meloun
G12 Žito seté ×
T7
Dub
E70 Husí peří
F88 Lamí maso
G13 Medyněk vlnatý
T8
Jilm
E71 Myší epitel
F89 Hořčice
G14 Oves
T9
Olivovník *
E72 Myší urinní protein
F90 Slad
G15 Pšenice
T10 Ořešák královský
E73 Krysí epitel
F91 Mango
G16 Psárka luční
T11 Platan javorolistý
E74 Krysí urinní protein
F92 Banán
G17 Bahistá tráva
T12 Jíva
E75 Krysí sérový protein
F93 Kakao
G70 Ječmen osinatý
T14 Topol americký
E76 Myší sérový protein
F94 Hruška
G71 Chrastice rákosovitá
T15 Jasan
E78 Peří andulky
F95 Broskev
G202 Šlechtěná kukuřice
T16 Borovice
E80 Kozí epitel
F96 Avokádo
E81 Epitel ovce
F105 Čokoláda
Hmyz
E82 Epitel králíka ×
F201 Ořech Pecan
I1
Včela medonosná ×
E83 Vepřový epitel
F202 Ořech Kešu
I2
Vosa lesní
T20 Prosopis juliflora
E84 Epitel křečka
F203 Pistácie
I3
Vosa obecná
T21 Myrta
E85 Kuřecí peří
F204 Pstruh
I4
Vosík
E86 Kačení peří
F207 Škeble
I5
Sršeň
T22 Ořešák Pecan
T23 Cypriš ×
E87 Krysí epitel a sérová bílkovina
F208 Citrón
I6
Kuchyň. šváb
T70 Moruše
E88 Myší epitel a sérová bílkovina
F209 Grapefruit
I8
Mol
T72 Palma královská
E89 Krocaní peří
F210 Ananas
I70
Mravenec
T73 Pinie australská
E91 Peří papouška
F212 Houby
I71
Komár
E201 Peří kanárka
F214 Špenát
I73
Chironomus plumosus *
T77 Dub Mix (Červený, Bílý, Černý)
T80 Cypřiš Japonský ×
E219 Kuřecí sérový protein
F215 Hlávkový salát
I75
Evropský sršeň
T209 Habr
F216 Hlávkové zelí
I204 Ovád (Tabanus)
Zvířecí alergeny
E1
E2
E3
Prach
T17 Cedr japonský ×
T18 Eukalyptus
T19 Akát
T401 Pepřovec (Brazilian Peppertree, Schinus molle)
T402 Řečík Lentišek (Pistacia Lentiscus)
F218 Paprika – koření
H1
Domácí prach *
F219 Fenykl
Roztoči
H2
Prach tovární *
F221 Káva
D1
Dermatophagoides pteronyssinus ×
H3
Bencard *
F224 Makamové semínko
D2
Dermatophagoides farinae *
H6
Japonský domácí prach *
F225 Dýně
D3
Dermatophagoides microceras
F231 Vařené mléko
D70 Acarus siro
W1
Ambrosie pelyňkolistá ×
F232 Ovalbumin
D71 Lepidoglyphus destructor
W2
Ambrosie vytrvalá
Potraviny
T404 Ailanthus altissima
T406 Datlovník
Byliny
F1
Vaječný bílek ×
F233 Ovomucoid *
D72 Tyrophagus putrescentiae
W3
Ambrosie trojklanná
F2
F234 Vanilka
D73 Glycyphagus domesticus
W4
Ambrosie nepravá
F3
Kravské mléko ×
Treska ×
F235 Čočka
D74 Euroglyphus maynei
W5
Pelyněk absint
F4
Pšenice ×
F242 Višeň
D201 Blomia tropicalis
W6
Pelyňěk černobýl *
F5
Žito
F244 Salátová okurka
W7
Kopretina řimbaba
F6
Ječmen
F254 Platýz
Plíseň
W8
F7
Oves
F245 Celé vejce
M1
Penicillium notatum ×
W9
Smetánka lékařská
Jitrocel kopinatý ×
F8
Kukuřice ×
Rýže ×
F256 Vlašský ořech
M2
M3
Cladosporium herbarum *
Aspergillus fumigatus ×
W10 Merlík bílý
F259 Hrozen
F10 Sezamové semínko
F260 Brokolice
M4
Mucor racemosus
W12 Zlatobýl obecný
F11 Pohanka
F262 Lilek
M5
Candida albicans
W13 Řepeň
F12 Hrách
F263 Zelená paprika
M6
Alternaria tenuis ×
W14 Laskavec
F13 Podzemnice olejná *
F14 Sojový bob ×
F269 Bazalka
M8
Helminthosporum halodes
W15 Lebeda
F270 Zázvor
M9
Fusarium moniliforme
W16 Vrbovka
F15 Bílá fazole
F271 Anýz
M10 Stemphylim botryosum
W17 Bytel
F17 Lískový ořech ×
F273 Tymián
M11 Rhizopus nigricans
W18 Šťovík
F18 Ořech Para
F274 Majoránka
M12 Aureobasidium pullulans
W19 Plicník lékařský ×
F20 Mandle
F277 Kopr
M13 Phoma betae
W20 Kopřiva dvoudomá
F23 Krab
F278 Bobkový list
M14 Epicoccum purpurascens
W21 Jablečník židovský ×
F24 Garnát (mořský krab) ×
F25 Rajče ×
F279 Čili pepř
M15 Tricoderma viride
W75 Lebeda lesklá (Atriplex canescens)
F280 Černý pepř
M16 Curvularia lunata
W82 Laskavec (Amaranthus hybridus)
F26 Vepřové maso
F281 Kari
M70 Pityrosporum orbiculare
W203 Řepka olejka
F27 Hovězí maso
F31 Mrkev ×
F284 Krocaní maso
M202 Cephalosporium acremonium
W209 Ambrosie Mix (pelyňkolistá, trojklanná, lysoklasá)
F287 Červené fazole
M203 Trichosporon pullulans
F33 Pomeranč ×
F288 Borůvka
M204 Ulocladium chartarum
Paraziti
F35 Brambora
F289 Datle
M207 Aspergillus niger
P1
Ascaris
F36 Kokosový ořech
F290 Ústřice
M208 Chaetomium globosum
P4
Anisakis Larvae
F37 Mušle
F291 Květák
M309 Aspergillus terreus
F40 Tuňák
F293 Papaja
M310 Aspergillus nidulans
F41 Losos
F294 Mučenka jedlá (Maracuja)
C1
Penicilloyl G
F44 Jahoda
F300 Bob pinto
Alergeny pracovně medicínské
C2
Penicilloyl V
F45 Kvasnice
F301 Kaki (Diospyros kaki)
K71 Skočec obecný (Ricinus Communis)
C203 Ampicillin
F47 Česnek
F309 Cizrna
K72 Jitrocel vejčitý (Ispaghula, Psyllium)
C204 Amoxicillin
F48 Cibule
F314 Hlemýžď
K74 Hedvábí (Bombyx)
F49 Jablko ×
F315 Zelená fazole
K75 Isokyanát, TDI
Různé
F50 Makrela
F338 Lastura
K76 Isokyanát, MDI
01
F55 Proso
F403 Pivní kvasnice
K77 Isokyanát, HDI
072 Enterotoxin A (S.aureus)
F56 Jáhly (Setaria italica)
F405 Máta
K80 Formaldehyd
073 Enterotoxin B (S. aureus)
F9
F61 Sardinka
F75 Žloutek ×
W11 Slanobýl
Léky
Bavlna
K81 Fikus
Trávy
F76 Alpha Lactalbumin *
F77 Beta Lactoglobulin ×
G1
Tonka vonná
G2
F78 Casein ×
F79 Gluten ×
G3
Troskut prstnatý ×
Srha říznačka ×
G4
Kostřava
K82 Latex ×
Ostatní
K87 Alfa amylasa (Aspergillus)
AlaTOP Allergy Screen (G2, G6, T3, T17, W1,
W9, W19, E1, E5, M1, M6, D1)
* – alergeny označené tímto symbolem jsou ve 20ti nebo 40ti testovém balení, ostatní pouze ve 20ti testovém balení
×
– alergeny označené tímto symbolem jsou pouze ve 40ti testovém balení
Total IgE
www.diag.cz