Podkožní žilní porty jako dlouhodobé cévní vstupy

Podkožní žilní porty jako
dlouhodobé cévní vstupy
Lukáš Sirotek
Klinika operační onkologie
Historie chemoterapie
Yperit
Počátky centrální žilní kanylace
1940
1952
Herman Forssmann si sám zavedl periferní
katetr do centrální žíly
Prof. Aubaniac publikuje přístup do
centrálního žilního řečiště cestou
podklíčkové žíly
Hickman-Broviac
1968
1973
Dr. Broviac zavedl tunelizovaný
dlouhodobý centrální žilní
katetr pro potřeby nutriční
podpory
Dr. Hickman upravil zvýšil průměr
katetru a přidal dakronovou
manžetu pro delší životnost
Vynález portu
1982
John W. Niederhuber publikuje
možnost zajištění centrálního
žilního přístupu cestou
podkožního žilního portu pro
potřeby podávání chemoterapie
První evropské publikace
Celková anestesie
Preparace v. cephalica
240 £
Implantace žilních portů v MOÚ
První implance kolem roku 1998
Zavádí anestesiolog
V kompetenci chirurgického
oddělení od roku 2000
Žilní vstupy z pohledu
délky zavedení
Obvyklý centrální žilní katetr
1-2… týdny
Midline katetr (stále periferní přístup)
2-3 týdny
Tunelizovaný katetr Hickman/Broviac
PICC katetr
měsíce až roky
týdny až rok…
Podkožní žilní port
www.mou.cz
roky
Teoretické limity periferního
žilního přístupu
Látky s nízkým pH
Látky s vysokým pH
Látky s vysokou osmolalitou
Eliminační metody
Praktické limity periferního
žilního přístupu
Indikace k implantaci portu
-dlouhá plánovaná léčba ( měsíce a roky)
-příznivé koagulační parametry
-lepší performance status
-místo implantace prosto nádorů,
chronických ran
-tracheostomie??
-nižší frekvence použití vstupu
-preference pacienta
Složení portu
1.silikonová samotěsnící
membrána
2.plastový kryt komůrky
3.titanová komůrka
4.spojovací konektor
5.silikonový nebo
polyuretanový katetr
6.vývod komůrky
Složení portu
1.silikonová membrána
2.stěna komůrky
3.plastový obal portové
komůrky
4.spojovací systém
s převlečnou manžetou
Typ katetru
Otevřený
Uzavřený - Groshong
www.mou.cz
Materiál katetru
• Polyuretan
• Silikon
Huberova jehla
www.mou.cz
Implantace portu
• Kanylace centrální žíly
-v. subclavia
-v. axilaris
-v. jugularis interna
• Preparace žíly
-v. cephalica
-v. jugularis externa
-větve v. saphena magna
www.mou.cz
Pitfalls při zavádění podkožních
žilních portů
Neúspěšná kanylace
Punkce tepny
Pneumothorax
Malpozice vodiče
Léze nervového plexu
Neoptimální poloha katetru
Malpozice port
Pneumothorax
Apikální, asymptomatický
• Konzervativní léčba
• Kontrolní AP snímek k
posouzení dynamiky PNO
Plášťový, symptomatický,
v progresi
• Chirurgická léčba
• Hrudní drenáž s aktivním
sání
Hrudní drenáž
• Průměrná délka hrudní
drenáže 4,1 dne
• Prodloužení hospitalisace
o 6 dnů
• Odklad onkologické léčby
• Růst nákladů
Ultrasonografie
Lineární sonda 7,5 MHz
In-plane
První pokusy o navigaci
Real time navigace
Kanylace podklíčkové žíly pod
ultrazvukovou kontrolou
Zahraniční doporučené postupy
2-D imaging ultrasound guidance should be the preferred method when inserting
of central venous catheter into the internal jugular vein in adults and children in
‘elective situations’. (‘Elective situation’ means that the operation, or other treatment,
has been
plannedon
– that
is, it is not an emergency.)
Revised
Statement
Recommendations
for Use of Real Time Ultrasound Guidance for
2-D imaging
ultrasound
guidance
should be considered in most clinical situations
Placement
of Central
Venous
Catheters
where
insertion
is necessary, whether the situation is elective or an
OnlineCVC
February
1, 2011
Real-time (rather than static) ultrasound guidance is the safest, most cost-effective, and
emergency.
successful
for 2-D
CVCimaging
placement
comparedguidance
with the traditional
percutaneous
Everyonemethod
who uses
ultrasound
to insert central
venouslandmarkbased
approach
for have
cannulation
of the training
internal jugular
vein.
Theare
usecompetent
of ultrasound
central
catheters
should
appropriate
to ensure
they
tofor
use
the venous
catheterization increases success rate while simultaneously decreasing procedural time and complication
technique.
rate. Although not as robust as for the internal jugular site, evidence favors ultrasound for the
subclavian and femoral vein site, as well.
Doporučení expertních skupin
Anatomické podklady
Anechogenní
Kompresibilní
Přítomnost chlopní
Dopplerovský signál
Supraklavikulární punkce
Infraklavikulární punkce
Srovnání ultrazvukové skupiny s
anatomicky navigovanou skupinou
Další RP studie
SUBGEUS
Volba přístupu
Způsoby kanylace centrální žíly
Real time sonograficky navigovaná kanylace
-zvyšuje úspěšnost kanylace
-zkracuje čas do kanylace
-snižuje počet vpichů k dosažení kanylace
-snižuje četnost komplikací
Metoda landmark
-anatomické orientační body
Možnosti sonografie
Bezpečná implantace - bundle
Prekanylační vyšetření
Real time navigovaná kanylace
Vyloučení malpozice katetru
Ideální uložení konce katetru
Vyloučení PNO
Negativní kontrola
Pozitivní kontrola
Prekanylační fáze
Real time sonografická kontrola
průběhu katetru
Negativní kontrola
Stejnostranná v. jugularis
interna ?
Druhostranná v. jugularis
interna??
Druhostranná v. subclavia??
Negativní kontrola video
Real time sonografická kontrola
průběhu katetru
Řeší malpozici C rameno?
• Nekomplikovaná
implantace portu
• Bolesti hrudníku při
podání chemoterapie
• Nástřik….
Nástřik portu
• Malpozice hadičky
• do široké v. azygos
• Extrakce portu
• Reimplantace
Poloha konce katetru
• 1989 FDA Bulletin
…tip should not be be placed in or allowed to migrate into the…
• 1998 NAVAN (National Association of Vascular Access
Networks )
… is the lower one-third of the SVC, close to the junction of the
SVC and the right atrium” and not extending into…
• 2010 SIR (Society of Interventional Radilogy)
…tip in the cavoatrial region or right atrium…
Proč hledat správnou polohu?
Četnost malfunkcí
katetru v závislosti
na hloubce katetru
rapidně klesá
Petersen et al, Am J Surg
1999, 178:38-41
Caers et al, Support care
cancer, 2005, 13:325-331
Prerana et al, Anestesiology
and pain medicine, 2013,
2:111-114
Možnosti určení polohy konce katetru
• Landmark metoda
• Skiagrafie
+5cm od cariny
Sweetspot
• Elektrokardiografické metody
Echokardiografie + ev. Kontrast
•TEE
•TTE
www.mou.cz
Intrakardiální EKG –“solný můstek“
Kavoatriální junkce
Kavoatriální junkce
www.mou.cz
Echokardiografie –subkostální okno
Echokardiografie – subkostální okno
Publikace – lokalizace vodiče
Publikace – sono s kontrastem
Real time lokalizace konce katetru
Vyloučení PNO
• Vyšší senzitivita než
konvenční snímek plic,
hlavně u menších PNO
• Specificita 99,1%
• Sliding pleury
• „Seashore sign“ v M módu
Bezpečná implantace - souhrn
Pažní port …..PICC port?
Stejné indikace jako hrudní port, ale…
• plánované ozáření hrudníku
• radiodermatitida hrudníku nebo jiné kožní léze
• komplikovaná tracheostomie
• plánovaná rekonstrukce pektorálním lalokem
• větší bilaterální prsní implantáty
• ”morbidní obezita”
• preference pacienta ( kosmetika, psychosociální
faktory)
200 let od vynálezu fonendoskopu
Děkuji za pozornost