Vysoká škola zdravotnická, o. p. s.

Vysoká škola zdravotnická, o. p. s.
Praha 5, Duškova 7, PSČ 150 00
OŠETŘOVATELSKÁ DOKUMENTACE – ERNESTINE WIEDENBACH
MODEL UMĚNÍ POMOCI
Místo odborné praxe:
Jméno a příjmení
studenta:
Ročník studia:
Studijní obor:
Akademický rok:
Podpis studenta:
Datum:
IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE
Jméno a příjmení:
Datum narození:
Věk:
Adresa bydliště a telefon:
Adresa příbuzných:
RČ:
Číslo pojišťovny:
Vzdělání:
Zaměstnání:
Stav:
Státní příslušnost:
Datum přijetí:
Typ přijetí:
Oddělení:
Ošetřující lékař:
Důvod přijetí udávaný pacientkou:
Medicínská diagnóza hlavní:
Medicínské diagnózy vedlejší:
HODNOTY ZJIŠŤOVANÉ PŘI PŘÍJMU
TK:
Výška:
P:
Hmotnost:
D:
BMI:
TT:
Pohyblivost:
Stav vědomí:
Krevní skupina:
Nynější onemocnění:
Informační zdroje:
ANAMNÉZA
RODINNÁ ANAMNÉZA
Matka:
Otec:
Sourozenci:
Děti:
OSOBNÍ ANAMNÉZA
Překonaná a chronická onemocnění:
Hospitalizace a operace:
Úrazy:
Transfúze:
Očkování:
Gynekologická anamnéza
Porodnická anamnéza
Menarché:
Průběh všech těhotenství:
Cyklus:
Porody samovolné:
Trvání:
Porody operační:
Intenzita, bolesti:
Předčasné porody:
Ab:
Výskyt komplikací:
UPT:
Krvácení:
Antikoncepce:
Zdravotní stav dětí:
Pohlaví plodů:
IVF:
Porodní hmotnost:
Záněty:
Poporodní délka:
Endometrióza:
Průběh šestinedělí:
Operace: abdominální, LPSK:
Délka kojení:
–
–
Výkony na děložním čípku:
V současné graviditě:
Onemocněni mléčné žlázy:
PM:
–
Úrazy:
Průběh
poslední
menstruace,
slabé
krvácení v době očekávaných menses:
PP:
TP:
Krvácení:
-
Odtok PV:
Charakter PV:
Gravidita:
Parita:
Týden gravidity:
OP (hodnocení CTG):
Léková anamnéza
Název léku
Forma
Alergologická anamnéza
Léky:
Potraviny:
Chemické látky:
Jiné:
Abúzy
Alkohol:
Kouření:
Káva:
Léky:
Jiné návykové látky:
Síla
Dávkování
Skupina
SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA
Stav:
Bytové podmínky:
Vztahy, role a interakce:
Záliby:
Volnočasové aktivity:
PRACOVNÍ ANAMNÉZA
Vzdělání:
Pracovní zařazení:
Čas působení, čas odchodu do důchodu, jakého:
Vztahy na pracovišti:
Ekonomické podmínky:
SPIRITUÁLNÍ ANAMNÉZA
Religiozní praktiky:
UTŘÍDĚNÍ INFORMACÍ DLE PŘEDPISOVÉ TEORIE E. WIEDENBACH
1. Filozofie porodní
Individuální péče PA:
asistentky





Osobní charakteristiky
Vzorec chování
Postoje
Víra, filozofie
Respektování života,
úcta k životu
2. Dovednosti porodní
Popis PA:
asistentky

Vzdělání

Vědomosti

Praxe

Technické zručnosti
3. Charakteristika osoby,
Subjektivně, objektivně, doma, při hospitalizaci:
potřebující pomoc

Osobní atributy

Hodnoty

Problémy

Schopnost zvládat
problémy

Sebekoncepce

Samostatnost
Ošetřovatelský problém:
Priorita:
4. Ústřední cíl
Druh cíle podle priority (záchrana života, zdraví, upevnění
zdraví):

Pomoc rodičce

Pomoc těhotné ženě
-

Pomoc plodu
-

Pomoc novorozenci
5. Skutečnost:

Skutečná situace
Epik říza:
Psychické faktory:

Prostředí
Fyzické faktory:
Emocionální faktory:
Duchovní faktory:
Ošetřovatelský problém:
Priorita:
6. Ošetřovatelský praxe –
sběr údajů

Zásada shody/
neshody

Zásada vytrvalosti

Zásada efektivní péče
7. Druhy ošetřovatelské
péče:

Reflexivní (spontánní)

Automatická
(podmíněná)

Impulzívní

Cílevědomá
Pozorování pacientky a analýza (chování, projevy, dis
komfort):
Účinné zdroje pomoci:
Další pomoc:
Použitý druh ošetřovatelské péče:
MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT
Ordinovaná vyšetření:
Výsledky:
Konzervativní léčba:
Pohybový režim:
Dieta:
Výživa:
Medikamentozní léčba:

Per os:

Intra venózní:

Per rectum:

Jiná:
Chirurgická léčba (výkon, kdy):
RHB:
SITUAČNÍ ANALÝZA
STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ A JEJICH
USPOŘÁDÁNÍ PODLE PRIORIT
Ošetřovatelská diagnóza:
Cíl (dlouhodobý, krátkodobý):
Priorita:
Výsledná kritéria:
Plán intervencí:
Realizace:
Hodnocení:
Poznámky:
Celkové hodnocení:
Datum:
Podpis:
Tento materiál je výstupem z projektu Modernizace obsahu a struktury vzdělávání v odborných ošetřovatelských předmětech,
registrační číslo: CZ.2.17/3.1.00/36048, který realizuje Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5, Duškova 7, 150 00.
Projekt byl podpořen v rámci operačního programu OPPA (Operační program
http://www.prahafondy.eu/cz/oppa.html), který je spolufinancován ESF (Evropský sociální fond)
Praha
-
Adaptabilita,