Vyjádření praktického lékaře

Péče Těně, s. r. o.
Těně 76, 338 45 Strašice
tel: +420 604 846 424
e-mail: [email protected]
Péče Těně
dům pro seniory a zdravotně postižené
VYJÁDŘENÍ PRAKTICKÉHO LÉKAŘE
O ZDRAVOTNÍM STAVU ŽADATELE
1. Praktický lékař pro dospělé, dále jen PLPD:
(svobodně zvolený k registraci)
Zdravotnické zařízení:
Lékař:
MUDr.
Adresa:
Telefon:
Odbornost:
IČP:
2. Žadatel/ka:
Jméno a příjmení:
Datum narození:
Rodné číslo:
Adresa bydliště:
Zdravotní pojišťovna:
Výška v cm:
IČ: 29128331
Hmotnost v kg:
www.pecetene.cz
Stránka 1/3
Péče Těně, s. r. o.
Těně 76, 338 45 Strašice
tel: +420 604 846 424
e-mail: [email protected]
Péče Těně
dům pro seniory a zdravotně postižené
3. Anamnéza (osobní, rodinná, pracovní):
4. Objektivní nález
(teplota, průjem, atd.):
5. Duševní stav (popř. projevy narušující kolektivní soužití):
Alkoholismus:
Kouření:
Návykové látky:
Agresivita:
ANO
ANO
ANO
ANO
–
–
–
–
NE*
NE*
NE*
NE*
(* nehodící se, prosím, škrtněte)
6. Souhrn diagnóz:
7. Medikace:
IČ: 29128331
www.pecetene.cz
Stránka 2/3
Péče Těně, s. r. o.
Těně 76, 338 45 Strašice
tel: +420 604 846 424
e-mail: [email protected]
Péče Těně
dům pro seniory a zdravotně postižené
8. Termíny očkování, RDG vyšetření:
TAT
Hepatitis B
Tuberculosis
Influenza
Pneumo
RDG plic
9. Ostatní údaje:
zaškrtněte, prosím:
Je upoután/a trvale na lůžko?
 ANO
 NE
Je schopen/schopna sebeobsluhy?
 ANO
 NE
Je schopen/schopna chůze bez cizí pomoci?
 ANO
 NE
 zvládne sám/a
Příjem potravy a pití:
Kontinence:
 nutná dopomoc
 zaveden permanentní močový katétr
 trvale
Inkontinence:
 občas
Potřebuje lékařské ošetření?
Je pod dohledem specializovaného pracoviště?
např. diabetologie, neurologie, psychiatrie, ortopedie, interna…
Kůže:
 ve dne
 v noci
 pravidelně
 občas
 ANO
 NE
 suchá
 opruzeniny
 bledá
 zarudlá
 cyanotická
 otoky
 hematomy
 dekubity
 infekční onemocnění (virová, bakteriální či parazitární)
Pokud ano, jaké:
Alergie:
 ANO
 NE
Pokud ano, jaká:
Dieta:
 ANO
 NE
Pokud ano, jaká:
V
dne
Razítko a podpis PLPD
IČ: 29128331
www.pecetene.cz
Stránka 3/3