Diseminovaná intravaskulární koagulace

Diseminovaná
intravaskulární koagulace
Zuzana Kudrnová
Trombotické centrum VFN Praha
Vedoucí lékař
Doc. MUDr. Tomáš Kvasnička, CSc.
Definice
Druhotný rozvrat primární a sekundární hemostázy,
dysregulace fibrinolytické aktivity a dysfunkce
endotelu
s hemoragickými
nebo trombotickými projevy
vedoucí k multiorgánovému selhání (MOF)
Patogeneze
Primárně se jedná o spuštěnou koagulaci, která
následně, vyčerpáním koagulačních faktorů
způsobuje zvýšenou krvácivost = >
„konzumpční koagulopatie“
Koagulační proces je iniciován a nedostatečně
kontrolován na mnoha místech v cévním řečišti
(normálně je koagulace výhradně lokální
fenomén)
Patogeneze
Důsledek překotné aktivace koagulace, která
může být navozena nejčastěji průnikem
tkáňového faktoru nebo jiných
tromboplastických substancí do oběhu, přímou
aktivací koagulace uvnitř cévy nebo selháním
regulačních eliminačních mechanismů
Nitrocévní hemostáza po aktivaci
tkáňového faktoru (TF)
destička
Stimul
TF
X
VIIa
protrombin
Monocyt
TF
VIIa
Xa
Va
Aktivovaná
destička
trombin
IXa VIIIa
Xa Va
Fibrinogen
IX
protrombin
FIBRIN
Zdroj TF
Buňky z jiných tkání než krve: porod, rozsáhlá
poranění, operace, nádorové bb.
Patologické krevní buňky při myelo a
lymfoproliferačních chorobách
Aktivované endotelie a monocyty (endotoxinem,
systémovým zánětem)
Cytoplazmazický TF uvolněný z
hemolyzovaných erytrocytů (inkompatibilita
krve)
Stavy vedoucí k DIC
AKUTNÍ
Gynekol. porodnické příčiny
Expozice toxiny (sepse)
Hypoxicko reperfuzní poškození (SIRS)
Autoagresivní systémový zánět (SIRS)
Radio-chemoterapie při hemoblastózách
CHRONICKÝ
Sytémové autoimunní onemocnění
Onkologická onemocnění
Chronická rejekce transplantátu
Příčiny DIC
%
•
•
•
•
•
•
•
Solidní tumory
Krevní malignity
Aneurysma aorty
Infekce
Postoperační komplikace
Jaterní choroby
PORODNICKÉ PŘÍČINY
33,8
12,7
10,8
6,4
4,4
2,9
2,5
Okajama K. :Am.J.Hematol,65,2000:215-222
DIC v porodnictví
Abruptio placentae, placenta praevia, accreta
Embolie plodovou vodou
Atonie dělohy, rpt. dělohy, opakované manuální
a instrumentální revize d. děložní
Manuální lýza placenty
Mrtvý plod
Preeklampsie, HELLP sy, intraovulární infekce
Klinický obraz 1
Stádium mikrotrombotizace: charakteristické je
kolísání laboratorních nálezů ( v důsledku poruchy
různých orgánů – jater, ledvin, plic)
Projevy z poruchy perfuze, s případným vznikem
fokálních nekróz a poškození orgánů a tkání = >
multiorgánové selhání
Konzumpce destiček, fibrinogenu, faktorů a inhibitorů
koagulace, je aktivována fibrinolýza
Postupné vyčerpání koagulačního potenciálu,
stupňování fibrinlýzy = > krvácení
Klinický obraz 2
Krvácení, které postihuje nejméně tři na sobě
nezávislé lokality
Rychlý rozvoj krvácivé diathesy (overt forma,
akutní DIC), která má pestrý charakter:
povrchová, raná krvácení, hluboká krvácení
(nitrosvalová, CNS…)
Stádium předchozí mikrotrombotizace nemusí
být zaznamenáno
DIC – různé projevy a léčba
DIC při porodu
100% krvácení = > terapie krvácení substituce (fbg,
plazma, EM)
DIC při sepsi
V 75% multiorgánové selhání = > terapie
mikrotrombotizace (aPC, heparin, antitrombin)
Diagnostika a diferenciální
diagnostika
Anamnéza a laboratorní vyšetření
Anamnéza
Preexistující dispozice ke vzniku ŽT
Známky onemocnění u něhož k DIC častěji vzniká
Laboratoř
Známky hyperkoagulace (D-dimery, fibrinové
monoméry, trombon-antitrombinový komplex)
Fáze krvácení: prodloužení koagulačních globálních
testů; prodloužení euglobulinové fibrinolýzy
Laboratorní vyšetření při rozvoji
DIC
Trombocyty
etanolový test
fibrinogen
D-diméry
FDP
APTT
antitrombin
+
Varovné známky prodromů DIC
na podkladě laboratorního
vyšetření
vyšší fibrinogen > 5 g/l
snížený antitrombin < 70 %
zvýšení hladiny D-dimérů > 500 µg/l
zvýšení CRP > 10 mg/l
zvýšení počtu leukocytů ( trombocytů)
Orientační test srážení krve
s trombinem
Trombin + fibrinogen
krev se srazí
+ 2 ml krve
Trombin + 0
lyofilizovaný
trombin
krev se nesrazí=
afibrinogenemie
Obecná strategie terapie
Odstranění
vyvolávající příčiny
Regulace
generalizované
trombinové aktivity
Restituce a udržení
homeostázy
Terapie 1
Odstranění vyvolávající příčiny
Restituce a udržení homeostázy
Např. ukončení gravidity, ATB…
Substituční terapie, léčba šoku
Ovlivnění patogenetického řetězce koagulace
Heparin, antitrombin, čerstvě mražená plazma,
faktory
Terapie 2
Ovlivnění patogenetického řetězce koagulace
Při vyčerpání koagulace náhrada komponent
koagulace = >
plazma (faktory a jejich inhibitory): 20-40 ml/kg a den
Fibrinogen (při poklesu pod 0,5-0,8 g/l (2g/24 h)
Trombocyty
při poklesu pod 50-20 x 109/l
DIC při porodu
prodromy
manifestace DIC
1) Hyperkoagulace 2) Krvácení
2-4 hod
0,5-2 hod
Koagul. testy
3) Mikrotromb/
krvácení
8-24 hod
4) Stabilizace
koagulace
48-72 hod
Koagul. testy (hemogram)
Ak. hemoragický šok
(afibrinogenemie)
Léčba: 1) odstranění příčiny (SC), koncentrát AT 1000j. (heparin)
2) bolus heparinu 5000j. i.v. a substituce fibrinogenu 4g, plazma
3) + 4) heparin 10 000 j/24 hod i.v. a substituce krve, krevních
přípravků a AT již dle hodnot laboratorních testů
Léčba akutní DIC při porodu
Nefrakcionovaný heparin bolus 2500 - 5000 j.,
Dále v infuzi při zástavě krvácení (APTT 40-60s)
Antitrombin III 1000 j. i. v. +(1000j v infuzi)
3-5 TU čerstvé mražené plazmy
Fibrinogen 3-5 g i. v. při hodnotě (0,5-1g/l)
Erymasa dle odhadu ztrát, pak dle Hct
Trombocytární náplav (trombo < 30000/mm3)
Antifibrinolytika dle doporučení hematologa
Terapie 3
Nikdy není chybou začít s ČZP
Stále vysoká úmrtnost (při sepsi až 65%)
Důležitá je prevence
Př: sledování gravidních s trombifilií,včasná
diagnostika patologie těhotenství, profylaxe TEN při
operacích i operačních porodech…
Děkuji za pozornost