Vyznam vysetreni D-dimeru v klinicke praxi

Význam vyšetření D-dimerů
v klinické praxi
Petr Kessler
Odd.hematologie a transfuziologie
Nemocnice Pelhřimov
Tvorba fibrinu –
konečná fáze koagulace
trombin
Fibrinogen
Monomer fibrinu
f. XIIIa
Zesíťovaný fibrin
Polymer fibrinu
D
Nestabilní fibrin
D
D
D
D
D
E
D
D
E
D
D
E
E
D
D
E
D
D
D
E
D
D
D
D
D
E
D
E
D
D
E
D
E
D
D
D
E
D
E
E
D
D
E
E
D
E
D
Stabilní zesíťovaný fibrin
D
D
D
D
E
E
D
D
E
D
E
D
E
D
E
D
E
E
D
D
E
D
D
E
D
D
D
D
D
D
E
E
D
D
D
D
D
D
E
E
D
D
D
D
D
E
E
D
Fibrinolýza
FDP
D
D
E
D
D
D
D
E
E
D
E
D-dimery
D
D
D
Různé FDP s Ag strukturou
D-dimerů
D
D
D
D
D
D
E
D
E
D
E
E
E
D
D
D
E
D
E
D
Neporovnatelnost výsledků hladiny
D-dimerů stanovených různými
metodami
Různé monoklonální protilátky –
Různá afinita vůči různým
strukturám D-dimerů
Stanovení D-dimerů
Semikvantitativní
Kvantitativní
– ELISA
Historicky byla přesnější
Trvá déle
Vyžaduje další přístroj
– LIA
Rychlé stanovení
Přesnost srovnatelná s ELISA
Vyšetření z jedné zkumavky s ostatními
koagulacemi na stejném přístroji
Stanovení D-dimerů
Princip LIA metody:
Latexové (polystyrenové) částice pokryté
monoklonální protilátkou v přítomnosti
antigenu aglutinují.
Tím se mění optická densita suspenze,
tato změna je registrována.
Stanovení D-dimerů
Nevýhoda LIA metody:
Interference s protilátkou proti Ig u
pacientů s revmatoidní arthritidou.
Stanovení D-dimerů
Vyjádření výsledků:
mg/l D-dimerů
mg/l FEU (Fibrinogen Equivalence Units)
1mg D-D = 2 mg FEU
Zvýšená hladina D-dimerů
1) Signalizuje aktivaci 2 procesů:
– srážení krve s tvorbou stabilního fibrinu
– fibrinolýzy
2) Signalizuje poruchu odbourávání D-D
(Těžké jaterní poruchy)
Zvýšená hladina D-dimerů
Za předpokladu neporušené fibrinolýzy
a neporušeného odbourávání DD
je ukazatelem aktivace hemostázy.
Klinický význam vyšetření
D-dimerů
Vyloučení žilního tromboembolismu.
Monitorace DIC
Sledování aktivace hemostázy v rizikových
situacích
D-dimery v diagnostickém
algoritmu žilního tromboembolismu
Pozitivita D-dimerů neznamená diagnózu
VTE!!! – specificita vyšetření je nízká.
Nízká hladina D-dimerů u pacienta s
nízkou klinickou pravděpodobností velmi
pravděpodobně vylučuje čerstvý žilní
tromboembolismus.
Každý test má svou vlastní kritickou (cutoff) hladinu pro tuto indikaci.
D-dimery v diagnostickém
algoritmu žilního tromboembolismu
Cut-off ≠ horní hranice referenčního rozmezí
Cut-off je hraniční hodnota, o níž platí, že
při naměřené nižší hodnotě můžeme s
definovanou pravděpodobností u
definované populace vyloučit žilní
tromboembolismus.
Innovance D-dimer v diagnostickém
algoritmu žilního tromboembolismu
Cut-off: 0,5 mg FEU/l
– Negative predictive value: 99,5%
Falešná negativita:
– Trvání příznaků > 3 dny
– Porucha fibrinolýzy (antifibrinolytika!)
– Trombóza malého rozsahu
Vyloučení VTE
Stanovení klinické pravděpodobnosti
Nízká klinická
pravděpodobnost
D-dimery
< cut off
VTE vyloučen
> cut off
Střední a vysoká
klinická pravděpodobnost
Zobrazovací vyšetření
negativní
pozitivní
VTE prokázán
Klinická pravděpodobnost PE
Wellsovo skóre:
Klinické známky žilní trombózy 3b.
Není jiná diagnóza, vysvětlující příznaky: 3b.
Tachykardie >100: 1,5 b.
Imobilizace nebo operace v uplynulých 4
týdnech: 1.5b.
Předchozí PE nebo DVT: 1.5b.
Hemoptýza 1b.
Malignita:1b.
Hodnocení: Nízká pravděpodobnost: <2b.
Střední pravděpodobnost: 2 – 6b.
Vysoká pravděpodobnost: >6b
Klinický význam vyšetření
D-dimerů
Vyloučení žilního tromboembolismu.
Monitorace DIC
Sledování aktivace hemostázy v rizikových
situacích
Monitorace DIC
Nutná k posouzení
– průběhu onemocnění
– účinnosti léčby
Nutná ke správné indikaci dalších
léčebných opatření
Monitorace DIC
Používané metody:
KO (trombocyty), fibrinogen, APTT, PT
Antitrombin
D-dimery
Monitorace DIC
Důležitější než absolutní hodnoty
je jejich dynamika v průběhu
onemocnění.
Hodnoty je nutno vždy posuzovat
v kontextu s vývojem klinického
obrazu.
Klinický význam vyšetření
D-dimerů
Vyloučení žilního tromboembolismu
Diagnostika a monitorování DIC.
Sledování hemostázy v rizikových situacích
(vlastní zkušenosti)
Referenční rozmezí
1,2
Krabicový graf (Tabulka1 10v*124c)
Vyšetření
zdravých dárců, n=65
1,0
Ref. Hodnoty:
0 – 0,68
mg FEU/l
0,8
0,6
0,4
0,2
Průměr = 0,2966
Průměr±SmOdch
= (0,1024, 0,4909)
Průměr±1,96*SmOdch
= (-0,0841, 0,6773)
Odlehlé
Extrémy
0,0
-0,2
Prom5
Sledování hemostázy v rizikových
situacích
Vysazování antikoagulační léčby
u rizikových nemocných
Sledování pacientů v kritickém stavu
Sledování gravidních s trombofíliemi
Vysazování antikoagulační léčby
5
4
3
2
Innovance D-D
1
0
-1
0,0
0,1
0,2
0,3
0,4
D-D plus D-dimer
D-D plus:Innovance D-D: r = 0,4796; p = 0,00000006
plus
0,5
0,6
Vysazování antikoagulační léčby
- VTE
5
4
3
2
Innovance D-D
1
0
-1
0,0
0,1
0,2
0,3
D-D
D-D plus:Innovance D-D: r2 = 0,2564; r = 0,5064;
p =plus
0,0000008
0,4
0,5
D-dimer plus
0,6
Vysazování antikoagulační léčby
- po TEP kyčle
Bodový graf (Tabulka1 10v*124c)
Innovance D-D = -0,4761+13,6388*x
Funkce = 0,68
5
4
3
2
Innovance D-D
1
0
-1
0,00
0,05
0,10
0,15
0,20
D-D
D-D plus:Innovance D-D: r2 = 0,8308; r = 0,9115;
p plus
= 0,0000001
0,25
0,30
0,35
Vysazování antikoagulační léčby
- 4 týdny po kardioverzi
Bodový graf (Tabulka1 10v*124c)
Innovance D-D = 0,1091+0,9765*x
Funkce = 0,68
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
Innovance D-D
0,3
0,2
0,1
0,0
0,02
0,04
0,06
0,08
0,10
0,12
0,14
0,16
0,18
D-D
D-D plus:Innovance D-D: r2 = 0,0877; r = 0,2962;
p =plus
0,3765
0,20
0,22
0,24
0,26
0,28
D-dimery v kritických stavech
Vždy je nutné komplexní hodnocení
v kontextu s dalšími hodnotami
koagulačních vyšetření a s vývojem
klinického stavu.
Nutno posuzovat dynamiku vývoje
Pacienti v kritickém stavu
35
30
25
20
15
D-D Inovance
10
5
0
-5
-0,2
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
plus
D-D plus :D-D Inovance: r2 = 0,6216; r = 0,7884;D-D
p = 0,0000
1,2
1,4
1,6
1,8
2,0
Akutní nekrotizující pankreatitida,
rozvíjející se multiorgánové selhání,
exitus letalis
35
30
25
20
15
10
5
0
D-D plus
D-D Medirox
Innovance D-D
-5
14.2.2008
15.2.2008
19.2.2008
26.2.2008
29.2.2008
Srdeční selhání,
kardiogenní šok,
exitus letalis
1,1
1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
D-D plus
D-D Medirox
Innovance D-D
0,1
5.11.2007
7.11.2007
8.11.2007
Sledování D-dimerů během
gravidity
Významné u gravidních žen s rizikem
trombózy.
Trombofilní těhotné
D-dimer plus X Innovance D-dimer
5
4
3
2
D-D Inovance
1
0
-1
0,0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
D-D plus :D-D Inovance: r2 = 0,1559; r = 0,3949;D-D
p = plus
0,0000
0,6
0,7
0,8
0,9
1,0
Fyziologické těhotenství –
Innovance-DD x D-D Medirox
1,6
1,4
1,2
1,0
0,8
0,6
0,4
D-dimer Reagent (Mediro
0,2
0,0
-0,2
-0,2
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1,2
1,4
1,6
1,8
Innovance D-D (Siemens)
2,0
2,2
2,4
2,6
2,8
Fyziologické těhotenství –
Innovance-DD x D-D Medirox
3,5
3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0,0
-0,5
12
12 16
16 32
32 pp
pp
12
16 32
pp
mean
Innovance D-D
D-D Medirox
mean ±st.dev.
DD Rea
DD Reagen
DD Reagen
Innovanc
Innovanc
Innovanc
Innovanc
DD Reagen
mean ±1.96 st.dev.
D-dimery během fyziologické
gravidity
Spojnicový graf (Tabulka1 20v*18c)
2,0
1,8
1,6
1,4
1,2
1,0
0,8
0,6
Příp
Příp
Příp
Příp
Příp
Příp
Příp
0,4
0,2
0,0
Prom 3
12.
týden
Prom 4
16.
týden
Prom 5
32.
týden
1
2
3
4
5
6
7
Horní limit referenčních mezí D-D
během těhotenství (mgFEU/l)
3,5
3
2,5
The upper limit
Innovance D-D
The upper limit D-D
Reagent
2
1,5
1
0,5
0
0
10
20
30
40
50
Kasuistika
Žena, narozena 1986.
RA: TEN u obou babiček
OA: 1995 appendektomie bez komplikací.
Vyšetřena u nás v r. 2005 na žádost
gynekologa před nasazením hormonální
antikoncepce vzhledem k RA.
– Heterozygotní mutace f. V Leiden
Kasuistika
7.3.2012:
Dosud asymptomatická
6. týden 1. gravidity
Má být během těhotenství sledována?
– Jakým způsobem?
– Jak často?
Má být během těhotenství léčena?
Má být léčena v šestinedělí?
Vybrané citáty z IX. ACCP:
9.2.2. For pregnant women with all other
thrombophilias and no prior VTE who
have a positive family history for VTE, we
suggest antepartum clinical vigilance
and postpartum prophylaxis with
prophylactic- or intermediate-dose
LMWH or, in women who are not protein
C or S deficient, vitamin K antagonists
targeted at INR 2.0 to 3.0 rather than
routine care.
Kasuistika
7.3.2012:
Dosud asymptomatická
6. týden 1. gravidity
APTT R 0,94 fbg 4,0 D-D 0,29
 klinické sledování, bez antitrombotik
Kasuistika
Další průběh až do 30. týdne
nekomplikovaný, hodnoty D-dimerů
nedosahovaly horní hranice ref. hodnot.
 klinické sledování, bez antitrombotik
Kasuistika
33. týden:
Klinicky bez patologie.
D-dimery 3,64
Zibor 3500 j
Další kontrola za týden
Kasuistika
34. týden:
Klinicky bez patologie.
D-dimery 6,12
aXa 0,26 aXaIU/ml
Zibor 5000 j
Další kontrola za týden
Kasuistika
35. týden:
D-dimery 13,23
aXa 0,34 aXaIU/ml
Preeklampsie
S.C.
Kasuistika
14
Preeklampsie →S.C.
12
D-dimery
10
8
Zibor 5000j
D-dimery
Horní hranice
6
Zibor 3500j
4
2
0
0
10
20
30
týden gravidity
40
50
Závěry I:
O čem nás vyšetření D-dimerů
informuje?
O aktivaci hemostázy a reaktivní
fibrinolýzy
O čem nás vyšetření D-dimerů
neinformuje?
O lokalizaci tohoto procesu
Závěry II:
Výsledky vyšetření D-dimerů různými testy
nejsou shodné.
Tyto rozdíly se liší v různých skupinách
pacientů.
Před přechodem z jednoho testu na druhý
je nutno ověřit nový test na různých
skupinách pacientů a klinické lékaře dobře
informovat o novém testu a o hodnotách,
které mohou u různých skupin pacientů
očekávat.