Mimoplicní tbc

Tuberkulóza
Prof. MUDr. K. Křepela, CSc.
Klinika pediatrie IPVZ a 1. LF UK
Fakultní Thomayerova nemocnice
Praha - Krč
Robert Koch objevitel bacila TBC
24. 3. 1882
TBC komplex
Mycobacterium tuberculosis
(bacil Kochův – BK)
 Mycobacterium bovis
 Myco bovis BCG (bacil Calmetta a Guérena
užívá se k očkování proti tbc - kalmetizaci)
 Myco africanum
 Myco microti
 Myco canetti

NETBC MYKOBAKTERIE
Netuberkulózní mykobakterie jsou
ubikviterní saprofyty, z nichž některé jsou
patogenní i pro člověka. Napadají jedince
s chron. postižením plic (silikóza,
pneumokonióza) nebo jedince se sníženou
imunitou. U dospělých nejčastěji Myco
kansasii u horníků na Karvinsku,
u neBCG dětí Myco avium
 Aviární mykobakterióza krčních uzlin, plic.
Většinou nutné chirurg. léčení

Současná situace TBC ve
světě



TBC v roce 2005 onemocnělo 9 milionů osob
na TBC zemřely 2 miliony osob
každý den zemře 4400 lidí na TBC
Zdroj: WHO Report 2007, Global Tuberculosis Control
Naši sousedé (2005)
Německo
7,3/100000 obyv.
 Rakousko 11,6/100000 obyv.
 Slovensko 14,1/100000 obyv.
 Polsko
24,1/100000 obyv.

Noví členové EU od 1.1. 2007
v roce 2005
 Rumunsko
 Bulharsko
135,2/100000 obyv.
42,7/100000 obyv.
Počet hlášených TB v ČR 2003-2008
(relativní počty - na 100 000 obyv.)
Rok
2003 2004 2005 2006
2007
2008
TB
všech forem a lokalizací
11,4
10,4
9,9
8,8
8,4
8,1
plicní
9,2
8,4
8,2
7,1
7,2
6,8
plicní bakteriologicky
ověřená
6,5
5,7
5,7
5,0
4,9
4,7
plicní mikroskopicky
pozitivní
3,5
3,1
3,2
2,5
2,6
2,5
Počet hlášených TB v ČR 2003-2008
(absolutní počty)
rok
2003 2004
2005
2006 2007
2008
všech forem a lokalizací
1162
1057
1007
905
871
835
plicní
942
861
838
735
744
707
plicní bakteriologicky
ověřená
660
584
586
513
506
486
plicní mikroskopicky
pozitivní
355
315
326
253
266
261
TB
Podíl cizinců na počtu hlášených TB onemocnění v ČR
dle země narození v roce 2007 a 2008
2007
narozen
2008
počet
%
Počet
%
ČR
718
82,4
659
78,9
Slovensko
31
3,6
22
2,6
Vietnam
28
3,2
30
3,6
Ukrajina
27
3,1
33
4,0
Mongolsko
22
2,5
cizinci celkem
153
17,6
59
176
7,1
21,1
celkem TB
871
100
835
100
INCIDENCE TBC DĚTÍ




1955 v ČSFR hlášeno 3443 případů
98,7/100 000 dětí
1993 v ČR hlášeno 67 případů
1998-2003 hlášeno 15-20 případů ročně
2004-2008 hlášeno 10-15 případů ročně
0,7/100 000 dětí
Úmrtí při tuberkulóze
2008 - 197 zemřelých s aktivní TB
u 56 osob - TB příčina úmrtí
2007 - 200 zemřelých s aktivní TB
u 56 osob - TB příčina úmrtí
2006 - 200 zemřelých s aktivní TB
u 41 osob - TB příčina úmrtí
2005 - 218 zemřelých s aktivní TB
u 56 osob - TB příčina úmrtí
2004 - 180 zemřelých s aktivní TB
u 47 osob - TB příčina úmrtí
MORTALITA dětská TBC




1955 zemřelo v býv. ČSFR 178 dětí
1982-1992 zemřelo v býv. ČSFR 7 dětí, z toho
6 na Slovensku a 1 dítě v ČR (1982)
U 4 z nich byla dg. stanovena až na pitvě
1993 v ČR zemřelo roční neočkované dítě na
generalizovanou tbc, která byla rovněž
zjištěna až na pitvě.
FORMY ONEMOCNĚNÍ



Plicní tbc (80 %): primární tbc při prvém kontaktu
s infekcí: tbc primární komplex nebo
tbc
nitrohrudních uzlin (možná atelektáza tlakem
zvětšených uzlin)
Postprimární tbc plic (ložisková nebo infiltrativní
tbc, tbc exsudativní pleuritis, vzácně akutní
miliární tbc plic)
Mimoplicní tbc (20 %): možné postižení všech
orgánů, nejčastěji tbc lymphadenitis krčních uzlin,
vzácně tbc bazilární meningitida
Závažné formy TBC-2007-2008
Medicínsky
2007
2008
miliární tuberkulóza
18 případů 23 případů
bazilární meningitida
2 případy
4 případy
Epidemiologicky
TBC plic mikr. pozit. 266 případů 261 případů
V dětském věku tbc meningitida se u očkovaných
nevyskytuje po několik desetiletí.
Miliární tbc v r. 2007 u 8-měsíční holčičky neúspěšně
kalmetizované
Tbc primární komplex
Tbc primární komplex
Atelektáza středního laloku
Tbc prim. komplex ve fázi rozpadu
Bronchogenní rozptyl oboustr.
Infiltrativní tbc ve fázi rozpadu
Kaverna v pravé plíci
Tbc exsudativní pleuritis
Způsob zjištění TB plic (2006, 2007 a 2008)
způsob zjištění (%)
ČR 2006 ČR 2007
ČR 2008
pasivně (pro potíže)
75,9
77,9
69,3
aktivně (rizikové skupiny,
kontakty)
při pitvě
12,3
12,9
16,4
4,8
2,8
6,9
neznámo
7,1
6,3
8,0
Diagnostika TBC u dětí


Epidemiologická souvislost: kontakty s
nakažlivou osobou, nejčastěji v rodině (80%)
Obtíže: u dětí převažuje primární tbc plic,
kdy děti nemají žádné obtíže. Laboratorní
nálezy všchny v normě.
Postprimární formy (ložisková a infiltrativní
tbc, tbc pleuritis) v pubertálním období:
únava, teploty, kašel, expektorace, hubnutí,
noční poty
Rtg vyšetření: Snímek hrudníku, tomogramy na
střední mediastinum k průkazu zvětšených
hilových uzlin
 Tuberkulinová reakce: Mx.II. (Mantoux) na
dorzální stranu levého předloktí, odečítá se za
48-72 hodin, hodnotí se jen indurace, do 5 mm
je reakce negativní
Indurace 15 a více mm (u dětí do 5 let 10 a více
mm) je indikací k rtg vyšetření, obdobně při
zesílení reakce u očkovaných o 10 a více mm
(přechod alergie postvakcinační v postinfekční)

TUBERKULINOVÝ KOŽNÍ
TEST

Dánský tuberkulin PPD RT 23 v ředění Mantoux
II., které obsahuje 2 TU v 0,1 ml

Aplikace i.d. na dorzální stranu levého předloktí
(případný simultánní test s aviárním senzitinem
provádíme na pravé předloktí)

Hodnocení 48 až 72 hodin po aplikaci, měří se jen
indurace kolmo na osu předloktí, za pozitivní se
považuje indurace 6 mm a větší



Kontraindikace provedení tuberkulinového
testu
U kožních chorob s příznaky v místě
aplikace a při generalizovaných kožních
projevech
U osob se závažnými projevy alergie
Známá přecitlivělost na některé složky
tuberkulinu
•
•
•
•
•
•
Faktory ovlivňující interpretaci výsledku testu
Akutní horečnatá onemocnění a časná
rekonvalescence po nich
Malnutrice
Primární a sekundární imunodeficience (např.
osoby léčené kortikoidy systémově, cytostatiky
a ozařováním)
Rakovina a sarkoidóza
Vakcinace živými virovými vakcínami
Booster efekt (při nutnosti opakovat test v době
kratší než 6 týdnů aplikovat test výjimečně
na pravé předloktí)
Tuberkulinový test možno provést
Po očkování neživými vakcínami za 2 týdny
živými vakcínami za 1 měsíc
 Kdykoli v průběhu alergenové imunoterapie
(injekční, sublingvální), vždy však až po odeznění
případné nežádoucí reakce
 Současně v jednom dni s kožními alergenovými testy
po odeznění lokální reakce po těchto testech
 Bez omezení při léčbě bakt. imunomodulátory,
Isoprinosinem, Immodinem, antihistaminiky I. a II.
generace (včetně ketotifenu), heterologními séry s
rizikem vzniku sérové nemoci, při substituční léčbě
imunoglobuliny a specif. lidskými gamaglobuliny
(Hepatect, Tega)

Quantiferon Gold test
Stanovuje tbc infekci na základě
detekce přítomnosti interferonu gama
v plné heparinizované krvi, který
produkují T-Ly po stimulaci specif.
antigeny ESAT-6 a CFP-10.
 Tyto antigeny chybí v genomu BCG
a většiny netbc mykobakterií mimo
M. kansasii, M. marinum a M. szulgai.

 V dětském věku zatím nespolehlivý

Bakteriologické vyšetření:
Sputum: děti většinou nevykašlávají.
Laryngeální výtěry, žaludeční laváž,
bronchoalveolární laváž u postprimárních forem

Mimoplicní tbc:
Krční lymfadenitida - jednostranná, nebolestivá,
okolí bez zánětlivé reakce, pátrat po kontaktu se
zvířaty, doplnit kožní test s aviárním senzitinem,
snímek hrudníku. Aviární forma většinou
u neočkovaných proti tbc
Kostní postižení je dnes častěji komplikací po
BCG vakcinaci než tbc původu: výskyt u
starších kojenců, batolat, předškolních dětí.
Omezená pohyblivost končetiny pro bolest,
otok, sklon k tvorbě píštěle, zvýšené zánětlivé
parametry, na snímku destrukce kosti, periostální
reakce. Nutná punkce na cytologické a
bakteriologické vyšetření .
Tbc meningitida - vzácná u očkovaných,
nutno na ni myslet a vyšetřit likvor na BK.
Tbc ledvin - plíživá hematurie, nutný odběr
20-40 vzorků ranní moči na BK.
ANTITUBERKULOTIKA (1)



INH (izoniazid) 5-10 mg/kg p.o., zvýšení
jat.testů, perif. neuropatie, exantémy,
horečka
RMP (rifampicin)8-12 mg/kg p.o., zvýšení
jat.testů, horečky, trombocytopenie,
zbarvení sekretů do červena
EMB (etambutol) 15-25mg/kg p.o.,
postižení nervus opticus (vizus, perimetr,
barvocit kontrolovat měsíčně)
ANTITUBERKULOTIKA (2)


PZA (pyrazinamid) 20-30 mg/kg p.o.,
zvýšení jaterních testů a hladiny kyseliny
močové
STM (streptomycin) 15-20 mg/kg i.m.,
postižení sluchového nervu, parestézie
mimického svalstva, závratě, alergické
reakce, dřeňový útlum
Zásady moderní léčby tbc



Léky se podávají v kombinaci aby se
zabránilo vzniku lékové rezistence
Léky se podávají v jedné denní dávce ráno
nalačno, není žádoucí udržovat kontinuální
hladinu
Léky se podávají dlouhodobě k zábraně
vzniku recidiv
LÉČEBNÉ REŽIMY



Iniciální fáze intenzivní léčby 2 měsíce:
kombinace 2-4 i více léků podle formy
onemocnění (má dojít k debacilizaci)
Pokračovací fáze udržovací léčby 4-7 měs.:
kombinace většinou 2 léků (INH, RMP).
Doplňkové léky: Pyridoxin 10 mg u všech
režimů s INH, Prednison u exsudativních
forem (výpotky), miliární tbc, tbc CNS
CHEMOPROFYLAXE U DĚTÍ DO 18 LET
Provádí se podáváním Nidrazidu (INH) v dávce 5 mg/kg/den
v jedné denní dávce ráno nalačno spolu s pyridoxinem 1/2 tbl. po
dobu 6 měsíců při pravidelné kontrole jaterních testů po dvou
měsících v těchto indikacích:
1. Nevakcinované děti s pozitivním tuberkulinovým testem a
negativním rtg nálezem. Další rtg kontrola za 2 měsíce a na konci
léčby.
2. Dlouhodobé dětské kontakty s bacilární formou tbc, očkované i
neočkované, bez ohledu na výsledek tuberkulinového testu,
s negativním rtg nálezem. Rtg kontroly se provádějí stejně.
3. Při zesílení tuberkulinového testu nejméně o 10 mm proti poslední
kontrole (přechod z alergie postvakcinační v alergii postinfekční).
Rtg kontroly se provádějí stejně.
4. Hyperalergenti s reakcí Mx.II. 15 a více mm při prvém vyšetření,
děti do 5 let od 10 mm, s negativním rtg nálezem, kteří nejsou
v kontaktu s bacilární tbc nákazou. Rtg kontroly až na konci léčby.
REZISTENTNÍ TBC




Polyrezistence: rezistence na více léků základní
řady, ne současně INH a RMP.
Multirezistence (MDR): rezistence na INH a
RMP, Kanamycin příp. další léky
Extrémní rezistence (XDR): rezistence na INH,
RMP,na jakýkoliv fluorochinolon a nejméně na
1 lék z injekčních antituberkulotik.
Léčba je obtížná řadou náhradních léků ve
specializovaném oddělení (Krč)
U dětí vzácné, prvý případ v ČR 2001.
Alternativní rozdělení AT podle SZO 2008
1. Perorální AT 1. řady:
INH,RMP,EMB,PZA,Rifabutin
2. Injekčně podávaná AT:
Kanamycin,amikacin,capreomycin, STM
3. Fluorochinolony:
moxifloxacin,levofloxacin,ofloxacin
4. Perorální AT 2. řady(bakt.statická): ethionamid,
prothionamid,cycloserin,terizidon, PAS
5. AT s nejasnou účinností: clofazimin,linezolid,
amoxicillin/clavulanat,thiacetazon,imipenem/
cilastin,clarithromycin, INH vysoké dávky