06-Tuberkulóza

Tuberkulóza
MUDr. Drahomíra Rottenbornová
ZDZ-1 Tuberkulóza
1
Tuberkulóza
•
•
Provází člověka po celou jeho existenci
V 19. a do poloviny 20. století byla nejčastější infekční příčinou úmrtí
Václav II.
34 let
Eliška Přemyslovna
38 let
ZDZ-1 Tuberkulóza
Ludvík XIII.
42 let
2
Anders Celsius
43 let
Emily Bronteová
30 let
F. Chopin, 39 let
Anne Bronteová
29ZDZ-1
let Tuberkulóza
A.P.Čechov, 44 let3
B. Němcová
42 let
F. Kafka,41 let
Gavrilo Princip
24 let
ZDZ-1 Tuberkulóza
J. Wolker, 24 let
4
•
Původce: - M. tuberculosis komplex
•
Zdroj: - nemocný člověk s akutní plicní TBC
- zvíře s plicní i mimoplicní TBC
•
Přenos: kapénky, kontaminovaný prach, alimentární (mléko)
•
Infekční dávka: velmi malá (menší než 10 bacilů)
•
Vnímavost: u neočkovaných výrazně vyšší v prvních 30 letech, ve stáří
•
Predisponující faktory: podvýživa, alkoholismus, defekty buněčné imunity
(např. HIV infekce), ve stáří
ZDZ-1 Tuberkulóza
5
Klinický obraz
 Primární TBC
 Postprimární TBC: reaktivace dosud latentního ložiska nebo reinfekce
Primární TBC
 Iniciální infekce, obvykle u dětí
 Počátečním ložiskem infekce je nejčastěji malý subpleurální granulom
doprovázený granulomatózní lymfadenitidou hilových uzlin =>primární
komplex.
 Většinou dojde ke spontánímu vstřebání granulomu bez dalšího šíření
ZDZ-1 Tuberkulóza
6
Postprimární (sekundární)
TBC
u dospělých jako reaktivace
předchozí infekce, výjimečně
reinfekce
většinou při poklesu
obranyschopnosti organismu
nejčastěji zasaženy horní
laloky, komplikované tvorbou
kaveren
Obr. Roztroušená kaseózní
nekróza -takovýto pacient je
vysoce infekční
ZDZ-1 Tuberkulóza
7
Klinické příznaky
• TBC nemá typické příznaky a někdy může probíhat alespoň
v počátečních stádiích bezpříznakově
 kašel trvající déle než 3 týdny
 vykašlávání hlenového nebo hlenohnisavého sputa, někdy
s nepatrnou příměsí krve
 zvýšená teplota trvající déle než 3 týdny, která se zvyšuje po
celodenní pracovní námaze
 noční a odpolední pocení
 ohraničená bolest nebo píchání v oblasti postižené plíce při
dýchacích pohybech
 nezvyklá únava, nížená fyzický i duševní výkonnost, dušnost,
ubývání na váze aj.
ZDZ-1 Tuberkulóza
8
Mimoplicní lokalizace TBC
•
Diseminace tuberkulózy mimo plíce vede k rozvoji specifických, ale ne
častých klinicko-patologických nálezů v různých lokalitách
•



Kosterní TBC
postižení hrudních a bederních obratlů – Pottova choroba
kolenních a kyčelních kloubů
osteomyelitida: nekróza a destrukce kosti, komplikovaná zlomeninou s
kyfózou a rozšířením na měkké tkáně, nejčastěji m.psoas major - „studený
absces“
• Genitální TBC
 vejcovody, endometritida
 nepravidelná menstruace a neplodnost
ZDZ-1 Tuberkulóza
9
• TBC močového traktu (ledviny)
 „sterilní pyurie“ - negativní rutinní bakteriologická kultivace → podezření
na
renální tbc
 neléčena vede k progresivní destrukci ledvinného parenchymu
• TBC CNS (meningitida)
 častou lokalizací je spodina mozková s postižením hlavových nervů
 zřídka se může objevit „tuberkulom“projevujícím se křečemi
• Adrenální TBC (postižení nadledvin)
 většinou oboustranné →zvětšení nadledvin
 destrukce kůry NL vede k rozvoji Addisonovy choroby -hypoaldosteronismu
ZDZ-1 Tuberkulóza
10
•



TBC krčních uzlin (skrofulóza)
masa pevných, tuhých hmot pod dolní čelistí
mohou se objevit chronické píštěle (drenáže na kůži)
nejčastěji u dětí
• Kardiální TBC
 nejčastěji zánět perikardu
 při přechodu do chronicity dochází k fibrotizaci s kalcifikacemi vedoucí ke
konstriktivní perikarditídě
• Gastrointestinálná TBC
 V dnešní době velice vzhledem ke standardní pasterizaci mléka, která
eliminuje infekci vyvolanou Mycobacterium bovis
 Léze na sliznici tenkého střeva může způsobovat spolknuté M. tuberculosis
vylučované do sputa při plicní TBC
ZDZ-1 Tuberkulóza
11
Mnohočetní léze v plicním parenchymu
ZDZ-1 Tuberkulóza
12
Lab. dg – přehled metod
•
Mikroskopie materiálu
•
Kultivace – klasická (na vaječných půdách)
- v automatizovaném systému
•
Průkaz sekvence DNA (molekulárně genetické metody)
•
Doplňkové testy na rozlišení druhu mykobakteria (rychlost růstu, teplotní
optimum, pigmentace kolonií, biochemické testy)
•
Citlivost na antituberkulotika
•
Detekce aktivace imunitního systému: a- Tuberkulinový kožní test
b- QuantiFERON
ZDZ-1 Tuberkulóza
13
Materiál
dle lokalizace infekce
Plicní forma:
sputum (3 dny za sebou)
BAL, bronchiální výplach, laryngeální výtěr,žaludeční šťáva (u malých dětí,
které neumějí vykašlávat)
Jiné formy TBC:
hnis, likvor, biopsie, moč…
Dekontaminace (moření vzorku)
Aby se zlikvidovala tzv. nespecifická mikroflóra, která by mykobakterie rychle
přerostla a půdu znehodnotila
Přidání 4%NaOH, protřepávání na třepačce, centrifugace, neutralizace kyselou
vodu (obs. HCl). Sediment se očkuje na kult. půdy a mikroskopuje
ZDZ-1 Tuberkulóza
14
Mikroskopie
•
•
•
•
Pro záchyt – alespoň 50 000-100 000 mikrobů / ml vzorku
barvení podle Ziehl-Nielsena (krystalová violeť - 3x do výstupu par,
odbarvení kyselým alkoholem, malachitová zeleň)
fluorescenční barvení
Pozitivní výsledek se ihned hlásí
Fluoresc- zvětšení 200x)
Ziehl-Nielsen:
ZDZ-1 Tuberkulóza
zvětšení 1000x)
15
Kultivace
a) klasická kultivace
• kultivace na pevných půdách
( Löwestein – Jensen, Ogawa)
• (kultivace v tekuté půdě - Šulova půda)
• odečet výsledků za 1, 3, 6, 9 týdnů
ZDZ-1 Tuberkulóza
16
Kultivace
b) rychlé kultivační metody v automatickém
přístroji Bactec MGIT 960
Pozitivní výsledek většinou
po 5-20 dnech kultivace
ZDZ-1 Tuberkulóza
17
Detekce aktivace imunitního systému
A- Kožní tuberkulinový test (Mantoux)
•
Ověření stavu buněčné imunity tuberkulinovým kožním testem
•
•
•
•
I.d. vpravení antigenu (tuberkulinu) na dorzální stranu předloktí
Za 72 hodin se hodnotí vytvoření zánětlivé reakce v místě vpichu
pozitivní: indurace (ne erytém!) větší než 6 mm – po vakcinaci i při TBC
infekci
Nad 15 mm – většinou TBC infekce
•
Neodliší aktivní a latentní infekci
ZDZ-1 Tuberkulóza
18
B- QuantiFERON TB
Také hodnotí buňkami zprostředkovanou imunitní reakci
Detekce uvolnění interferonu –γ v heparinizovaných Ery, jsou-li inkubovány
se směsí syntetických proteinů MYTU
Schopen odlišit imunitní odpověď postinfekční a postvakcinační
HIV, hematoogická onemocnění→ zvýšená produkce INF gama → ovlivnění
výsledků
Negativní výsledek nevylučuje možnost infekce nebo onemocnění M. tbc
Nepřímý průkaz – průkaz protilátek
Rutinně se neprovádí
Protilátková imunita je u mykobakterií nevýznamná
ZDZ-1 Tuberkulóza
19
Terapie TBC dříve
•
•
•
•
•
Správná a dostatečná výživa
Klimatická a klidová léčba
Léčebný pneumothorax
Plicní resekce
1944 – streptomycin-počátek éry antituberkulotik (S.A.Waksman)
ZDZ-1 Tuberkulóza
20
Terapie TBC
•
Antituberkulotika 1. linie – základní léky
rifampicin, isoniazid, ethambutol, pyrazinamid, streptomycin
• Antituberkulotika 2. linie
amikacin, klarithromycin, ciprofloxacin, paraminosalicylová kyselina,
cykloserin
Hospitalizace, trojkombinace antituberkulotik
Pokračování terapie v domácím ošetřování
Celková doba léčby minimálně 6 měsíců
Rezistence na antituberkulotika
Primární
Získaná: při nesprávné terapii, nedodržení léčebného režimu
ZDZ-1 Tuberkulóza
21
Problematika rezistence na antituberkulotika
•
•
MDR-TB = multidrug resistant tuberculosis
Rezistentní minimálně na isoniazid (INH) a RIF (jediné baktericidní)
•
•
XDR-TB = extensively drug resistant tuberculosis
Rezistence na INH, RIF, fluorochinolony a minimálně jeden injekční lék z
druhé řady antiTB (amikacin, kanamycin, capreomycin)
•
•
Příčina: neadekvátní terapie, přerušení nebo předčasné ukončení terapie
Zejména: rozvojové země; země, kde se zhroutil systém dohledu nad TBC
(země býv. Sověts. svazu )
Vyšší výskyt také u HIV +pacientů
•
•
Výskyt i v ČR: MDR cca 2% kult. pozitivní TBC
XDR velmi vzácně
ZDZ-1 Tuberkulóza
22
Epidemiologie TBC
• Podle odhadů infikována1/3 populace
• Ročně 8,3 mil. nových případů
• Úmrtí 1,8 -3 mil/rok (6000/den)
• 90% onemocnění v rozvojových zemích
• Výskyt: korelace se socio-ekonomickými podmínkami
zdravotní péče, programy kontroly výskytu TBC, prevence
ZDZ-1 Tuberkulóza
23
ZDZ-1 Tuberkulóza
24
TBC v České republice
•
•
počet hlášených případů každoročně klesá od r.1977 v průměru o 7%
o 20% lepší než průměr EU
ZDZ-1 Tuberkulóza
25
Epidemiologická opatření
•



Represivní:
izolace nemocných
hledání možného zdroje onemocnění
vyšetřování kontaktů
• Preventivní
 povinné očkování BCG vakcínou
 odhalování neznámých zdrojů infekce a jejich včasná léčba (dříve plošné
rtg vyšetření dospělé populace -tzv. snímkování ze štítu; vyšetřování
rizikových skupin )
Světový den boje proti TBC – 24.3.
• den, kdy v roce 1882 R. Koch publikoval svůj objev původce TBC
ZDZ-1 Tuberkulóza
26
M. tuberculosis komplex
•
M. tuberculosis (původce lidské TBC, ojediněle přenosné na zvířata)
•
M. bovis (původce TBC zvířat, přenosné na lidi)
•
M. bovis BCG (Bacil Calmettův-Guerinův) – vakcinační kmen
•
M. microti (původce TBC zejména hlodavců)
•
M. africanum (zej, v západní Africe)
•
M. caneti (vzácné)
•
M. caprae (kozy, přežvýkavci, v souč. nejčastější původce TBC zvířat a lidí s TBC
získanou od zvířat ve střední Evropě
•
M. pinnipedii (mořští savci-tuleni)
ZDZ-1 Tuberkulóza
27
M. bovis
•
•
•
•
Velmi blízký příbuzný druhu M. tbc
V ČR byla TBC dobytka eliminována v r.1968
Přenos: nepasterizované mléko
U lidí: zejména TBC krčních uzlin,
které se provalovaly píštělemi navenek (skrofulóza)
M. bovis BCG (Bacille Calmette-Guérin)
• vakcinační kmen k očkování proti
• účinnost vakcinace 40-80% - chrání hlavně před miliární TBC
• NÚ: lokální ulcerace, lymfadenitída, generalizace
ZDZ-1 Tuberkulóza
28
ZDZ-1 Tuberkulóza
29
Mykobakteriózy
•
•
•
vyvolávány podmíněně patogenními druhy
vyvolávají podobná onemocnění jako M. tuberculosis
u pacientů s AIDS - generalizované formy
•



Původci: tzv. atypická mykobakteria
Komplex M. avium/M.intracelulare (MAI)
M. kansasii
M. marinum, M. ulcerans, M. fortiutum, M. chelonae-lokalizované kožní
infekce




•
Výskyt: v prostředí-vodě, půdě, často ve vodních rezervoárech
faktorem přenosu je často infikovaná voda
neprokázán interhumánní přenos
Dg, léčba: stejná jako u M. tuberculosis
Rezistence: zejména komplex MAI, často recidiva
ZDZ-1 Tuberkulóza
30
Mycobacterium kansasii
• V ČR endemický výskyt v oblastech s důlním a hutním průmyslem
(Ostravsko)
• KO: chronická plicní onemocněné
• Bývá dobře citlivé
ZDZ-1 Tuberkulóza
31
Mycobacterium marinum
• Kožní léze po poranění v bazénech (plovárenský granulom), u
akvaristů
Mycobacterium xenopi
•
•
•
Izolováno z vodovodních systémů, zejména s teplou vodou
Plicní infekce
Výskyt i u zdravých lidí
ZDZ-1 Tuberkulóza
32
M. leprae (Hanseni)
•
•
Hansenův bacil (1873: G.H.Hansen, norský lékař)
generační doba 12-14 dnů!!!-vypěstování M. leprae in vitro
se nedaří (za 50 týdnů?)
Lepra – malomocenství
• Zdroj: člověk
• Přenos: při dlouhodobém styku s nemocným vzdušnou cestou
kontaminací kožního poranění
• Inkubační doba: 3 až 5 let (s krajním rozmezím 3 měsíce až 20 let)
• Léčba: Rifampicin + Dapson + Clofazimin 6-12 měsíců
ZDZ-1 Tuberkulóza
33
Lepromatózní lepra – vysoce nakažlivá
• hnědofialovými uzly na kůži (lepromy), které deformují obličej a působí
ztrátu řas i obočí
• nápadná je vleklá rýma s občasnou epistaxí
• nemocný vylučuje značné množství Hansenových bacilů sekretem
nosohltanu
Přechodná forma
Tuberkuloidní lepra – málo nakažlivá
• kůži pouze asymetrickými skvrnami, ztráta povrchové a hluboké citlivosti.
• ztluštění nervových provazců
• později vznik k paréz s atrofiemi a kontrakturami
Diagnostika
mikroskopický průkaz původce z nosního sekretu či z bioptátu kožní léze
Prevence
vyhledávání nemocných a jejich včasné léčbě
Částečnou ochranu proti lepře skýtá očkování proti tuberkulóze.
ZDZ-1 Tuberkulóza
34
Lepromatózní lepra
ZDZ-1 Tuberkulóza
35
Endemické oblasti: Indie, Vietnam, Brazílie
ZDZ-1 Tuberkulóza
36