Sborník - Česká parazitologická společnost

Společnost pro epidemiologii a mikrobiologii ČLS JEP
Společnost infekčního lékařství ČLS JEP
Česká parazitologická společnost
LÉKAŘSKÁ PARAZITOLOGIE
Praha, Lékařský dům
7. dubna 2015
Program odborného semináře
Společnosti pro epidemiologii a mikrobiologii ČLS JEP,
Společnosti infekčního lékařství ČLS JEP a
České parazitologické společnosti
dne 7. 4. 2015 v 13.30 hod. v Lékařském domě v Praze 2
LÉKAŘSKÁ PARAZITOLOGIE
Přenos leishmanióz v jižní Evropě
Prof. RNDr. Petr Volf, CSc., RNDr. Vít Dvořák, Ph.D.
Katedra parazitologie, Přírodovědecká fakulta UK v Praze
Z činnosti NRL pro tkáňové helmintózy
Mgr. Vladimír Skála, Mgr. Jana Matějů, Markéta Leissová, prof. RNDr. Libuše
Kolářová, CSc.
NRL pro tkáňové helmintózy VFN a 1. LF UK v Praze
Kumulace výskytu tasemnic Taenia saginata na Opavsku v roce 2013
RNDr. Pavel Moravec
Centrální laboratoře, Slezská nemocnice Opava
Přestávka s občerstvením
Současné možnosti léčby a profylaxe malárie v ČR
MUDr. RNDr. František Stejskal, Ph.D.
I. infekční klinika 2. LF UK a Nemocnice Na Bulovce v Praze, Ústav imunologie a
mikrobiologie 1. LF UK a VFN v Praze, Infekční oddělení KN Liberec a.s.
Akutní schistosomóza
MUDr. Milan Trojánek, MUDr. RNDr. František Stejskal, Ph.D., Prof. RNDr. Libuše
Kolářová, CSc.
I. infekční klinika 2. LF UK a Nemocnice Na Bulovce v Praze, Infekční oddělení KN Liberec
a.s., Ústav imunologie a mikrobiologie 1. LF UK a VFN v Praze
Importovaná giardióza rezistentní na léčbu metronidazolem
MUDr. RNDr. František Stejskal, Ph.D., MUDr. Milan Trojánek, Mgr. Ivana
Zicklerová, RNDr. Eva Nohýnková, Ph.D.
I. infekční klinika 2. LF UK a Nemocnice na Bulovce v Praze, Infekční oddělení Krajské
nemocnice Liberec a.s., Oddělení tropické medicíny 1. LF UK v Praze
Koordinátoři:
RNDr. Karel Fajfrlík, Ph.D.
MUDr. RNDr. František Stejskal, Ph.D.
Sponzorem semináře jsou firmy Alere s.r.o. a TestLine Clinical Diagnostics s.r.o.
2
Přenos leishmanióz v jižní Evropě
Petr Volf, Vít Dvořák
Katedra parazitologie, Přírodovědecká fakulta UK v Praze, Viničná 7, 128 44 Praha 2
Email: [email protected]
Úvod
Viscerální a kožní leishmaniózy jsou ve Starém světě přenášeny výhradně flebotomy
rodu Phlebotomus. V okolí Středozemního moře, a to i přímo v místech, kam jezdí obyvatelé
ČR běžně na dovolenou, se vyskytují čtyři druhy leishmanií. Nejrozšířenější a nejběžnější je
Leishmania infantum, která je notoricky známa jako původce viscerálního onemocnění, avšak
může způsobovat i relativně drobné neulcerující kožní léze. Leishmania major se vyskytuje
v severní Africe a na Blízkém východě a je původcem kožní leishmaniózy, projevující se
ulcerujícími kožními lézemi, které se zpravidla spontánně zhojí během několika měsíců.
Dalším původcem kožní leishmaniózy je Leishmania tropica, která se vyskytuje sporadicky
na Krétě, ale je běžná ve východní polovině Turecka, na Blízkém východě a v Severní Africe.
Čtvrtým a pro Evropu „nejmladším“ druhem je L. donovani, která byla poměrně nedávno
introdukována na Kypr. Tento druh, podobně jako L. infantum, může působit kožní i
viscerální leishmaniózu.
Viscerální leishmanióza působená druhem L. infantum je zoonózou a jejím typickým
rezervoárem je domácí pes. V některých endemických oblastech je nakaženo až 40 % psů.
Incidence viscerální leishmaniózy u lidí však bývá i v těchto ohniscích poměrně nízká (do
0,5/100.000) (Alvar a kol. 2012). Ve výjimečných případech, jakým je například nové
ohnisko viscerální leishmaniózy na předměstí Madridu (viz níže), však může být incidence i
stokrát vyšší (Molina a kol. 2012).
V devadesátých letech 20. století byla viscerální leishmanióza častou oportunní
nákazou u pacientů s AIDS. V letech 1998-2001 Světová zdravotnická organizace hlásila
z jižní Evropy každoročně přes 1000 případů, nejvíce z Francie, Itálie, Portugalska a zejména
Španělska. Nejvíce koinfekcí (1911 případů) bylo evidováno v roce 2001, poté nastal pokles
způsobený především zavedením kombinované antiretrovirové terapie HAART (Alvar a kol.
2008). Navzdory uvedenému poklesu počtu koinfekcí virem HIV a leishmaniemi celkový
počet případů viscerální leishmaniózy v Evropě v současnosti neklesá a v některých zemích
dokonce stoupá. V posledních deseti letech tak bývá ročně hlášeno z jižní Evropy 700-1000
3
případů. Druhá forma onemocnění, kožní leishmanióza, je sice zřejmě častější, ale většina
případů není hlášena.
Rezervoároví hostitelé a riziko šíření
Nejdůležitějším rezervoárem zoonotické viscerální leishmaniózy působené druhem
L. infantum je pes, u něhož tento parazit vyvolává závažné a obtížně léčitelné onemocnění.
V Evropě a na Blízkém východě, v oblastech s vyšší incidencí psí leishmaniózy, byla
L. infantum prokázána i u koček a koní. Projevy onemocnění se u těchto zvířat omezují na
kožní léze, experimentálně však bylo prokázáno, že i tito „netradiční“ hostitelé mohou být
zdrojem nákazy pro flebotomy (Maroli a kol. 2007). Leishmania infantum byla v Evropě též
izolována nebo prokázána pomocí PCR v divokých zvířatech, včetně lišek, kun, zajíců,
králíků a různých hlodavců. Je však pravděpodobné, že kromě psovitých šelem a zástupců
čeledi Leporidae jsou tito savci pouze náhodnými hostiteli L. infantum, podobně jako člověk.
U zoonotické kožní leishmaniózy působené druhem L. major jsou typickými
rezervoáry koloniální hlodavci rodů Rhombomys, Psammomys a Meriones (česky
pískomilové). Tito hlodavci se v Evropě nevyskytují ve volné přírodě a proto se L. major
tradičně považuje za druh, u kterého nehrozí zavlečení do Evropy. Tento optimistický
předpoklad nicméně komplikuje fakt, že v Izraeli byl nedávno jako sekundární rezervoár
L. major prokázán hraboš Microtus guentheri, který se běžně vyskytuje i na Balkáně (Faiman
a kol. 2013). Navíc typický přenašeč L. major, flebotomus P. papatasi, je rozšířen okolo
celého Středozemního moře, kromě Severní Afriky a Blízkého východu, tedy i v mnoha
evropských zemích (Antoniou a kol. 2013).
Kožní leishmanióza, jejímž původcem je Leishmania tropica, byla tradičně
považována za antroponózu. Tento druh dokáže kolovat ve městech výhradně mezi lidmi;
dobrými příklady jsou notoricky známá historická ohniska v Jerichu, Bagdádu nebo
východoturecké Urfě. V poslední době se však množí objevy rurálních ohnisek zoonotické
L. tropica na Blízkém východě i v různých zemích Severní Afriky. V Izraeli a ve východní
Africe bylo opakovaně prokázáno, že rezervoárem L. tropica jsou skalní damani (Procavia
capensis) (Svobodová a kol. 2006). Je pravděpodobné, že tato zoonotická ohniska se nejvíce
blíží původnímu koloběhu L. tropica v přírodě před vznikem lidské civilizace. V Alžírsku a
Tunisku se též vyskytuje L. tropica převážně v zoonotickém cyklu, původně byla považována
za samostatný druh L. killicki, ale studium na molekulární úrovni platnost tohoto taxonu
zpochybnilo (Schwenkenbecher a kol. 2006), byť se i v odborné literatuře místy nadále užívá.
4
Jako rezervoárový hostitel byl v této oblasti prokázán hlodavec gundi saharský
(Ctenodactylus gundi) (Jaouadi a kol. 2011).
V Evropě je tato leishmanie po mnoha desetiletích znovu opakovaně hlášena z Kréty
(viz dále), navíc nebezpečí zavlečení L. tropica do dalších oblastí Středomoří je relativně
vysoké. Starší záznamy o jejím výskytu z kontinentální Evropy jsou sice často záměnou za
kožní formu L. infantum, ale typický přenašeč L. tropica, druh Phlebotomus sergenti, je běžně
přítomen v Portugalsku, Španělsku a jižní Itálii (především na Sicílii). Při současném přílivu
uprchlíků z Afriky a Blízkého východu je možnost antroponotického přenosu reálnou hrozbou
především v uprchlických táborech.
Epidemiologie L. donovani na Kypru není známa a nelze ji odvodit z koloběhu tohoto
parazita jinde ve světě. V Indii je L. donovani antroponózou, zatímco ve východní Africe
pravděpodobně zoonózou. Na Kypru byla tradičně hojná psí leishmanióza působená druhem
L. infantum a seroprevalence psů dosahovala v některých oblastech 33%. Po dramatickém
snížení počtu psů (ze 46 000 na 6 000) při kampani proti echinokokóze v 70. letech
leishmanióza coby veterinární problém ustoupila do pozadí. V roce 2006 se po mnoha letech
objevily dva případy lidské viscerální leishmaniózy, společně se třemi případy kožními.
Různými molekulárními metodami (MLEE, sekvenací a mikrosatelity) bylo prokázáno, že u
všech případů je původcem L. donovani MON-37 (Gouzelou a kol. 2012). Tento zymodem
byl to té doby známý pouze z Turecka. Je proto pravděpodobné, že nákaza se dostala na Kypr
s tureckými vojáky či imigranty. Též je možné, že L. donovani koluje v této oblasti jako
antroponóza (Antoniou a kol. 2013).
Přenašeči
Prokázaným přenašečem kožních a viscerálních leishmanióz v Evropě a přilehlých
oblastech okolo Středozemního moře je nejméně deset druhů rodu Phlebotomus. Tyto druhy
se liší svým rozšířením a ekologickými nároky, proto je běžné, že v určitém ohnisku je
leishmanióza přenášena pouze jedním nebo dvěma druhy flebotomů. Laboratorní pokusy však
odhalily, že pouze dva druhy, P. papatasi a P. sergenti, lze považovat za specifické přenašeče
jednoho konkrétního druhu leishmanie; Phlebotomus papatasi přenáší pouze L. major
a P. sergenti pouze L. tropica, ostatní druhy leishmanií v nich nejsou schopny dokončit vývoj.
Důvod spočívá především v odlišném molekulárním mechanismu přichycení parazita na
epitel mesenteronu flebotoma (Volf a Myšková 2007).
Naproti tomu přenašeči viscerálních leishmanióz jsou náchylní vůči všem dosud
testovaným druhům leishmanií (včetně L. major a L. tropica). Mezi tyto tzv. permisivní
5
přenašeče patří i všechny dosud studované druhy podrodu Larroussius (Dostálová a Volf
2012). Podrod zahrnuje dva významné přenašeče L. infantum v západní polovině Mediteránu,
P. ariasi a P. perniciosus, a dalších nejméně šest druhů, které přenášejí původce viscerální
leishmaniózy ve východní polovině Mediteránu. Některé z těchto druhů je třeba rozlišovat
pomocí molekulárních markerů, neboť jejich morfologické rozdíly jsou minimální.
Permisivní druhy mají velký potenciální význam při šíření leishmanióz. Asi nejlepším
příkladem je rozšíření L. infantum do Latinské Ameriky. Molekulárními technikami bylo
prokázáno, že L. chagasi, původce viscerální leishmaniózy v Jižní a Střední Americe, je ve
skutečnosti typickou L. infantum, která byla do Nového světa zavlečena v 16. a 17. století ze
Španělska kolonizátory s jejich psy (Maurício a kol. 2000). Zatímco ve Španělsku je parazit
přenášen druhy P. perniciosus a P. ariasi, v Latinské Americe našel nového přenašeče
v permisivním a široce rozšířeném druhu flebotoma Lutzomyia longipalpis (Volf a Myšková,
2007). O úspěšnosti kolonizace nového přenašeče svědčí i to, že v současnosti jen na Brazílii
připadá více případů viscerální leishmaniózy, než na celou jižní Evropu.
Příklady nových ohnisek
Nová ohniska leishmanióz často vznikají díky migraci osob, jak dobře ilustruje výše
zmíněný případ zavlečení L. donovani na Kypr. Dalšími velmi reálnou příčinou vzniku
nových ohnisek leishmanióz je šíření jejich vektorů. Šíření flebotomů do vyšších
zeměpisných šířek i vyšších nadmořských výšek bylo opakovaně prokázáno v Evropě i Jižní
Americe (Maroli a kol. 2008). V Evropě byl výskyt flebotomů a první případy autochtonní psí
leishmaniózy hlášeny z Německa a Maďarska (Naucke a kol. 2008, Tánczos a kol. 2012),
v Rumunsku se tato nákaza objevila po téměř půl století trvající pauze (Mircean a kol. 2014),
v Srbsku byla recentně hlášena v severní Vojvodině, kde se nevyskytovala ani historicky.
Následující tři příklady ze Španělska, Kréty a jižního Turecka dokumentují, že ohniska
mohou vzniknout i z dalších příčin: díky lokálnímu zvýšení populace rezervoárových zvířat a
přenašečů, díky novým kmenům leishmanií vzniklých hybridizací různých kmenů či druhů
leishmanií a též díky vzplanutí starých, často již téměř zapomenutých ohnisek.
Od roku 2009 byl zaznamenán nebývale vysoký nárůst případů viscerální i kožní
leishmaniózy na jihozápadním okraji Madridu, v několika sousedících obcích a zejména
v městečku Fuenlabrada, které má 205 tisíc obyvatel. Jako původce obou typů onemocnění
byla prokázána L. infantum, lehce převládal kožní typ. Incidence vzrostla z 2,5/100.000 v roce
2009 až na 55/100.000 v roce 2013. Ohnisko vzniklo jako přímý důsledek lidské činnosti,
konkrétně výstavby velkého parku (450 ha) v těsné blízkosti obydlené zóny. Zavlažovací
6
systém a výsadba velkého množství stromů a keřů výrazně změnila charakter krajiny. Park se
stal nejen oblíbenou rekreační zónou, ale též místem, kde se díky optimální potravní nabídce a
neexistenci přirozených predátorů přemnožili zajíci (Lepus granatensis) a králíci
(Oryctolagus cuniculi) (Molina a kol. 2012, Antoniou a kol. 2013). Zatímco séroprevalence
psů z města a okolí zůstala relativně nízká (2%), u odchycených zajíců byla více než 50%.
Navíc téměř 30% z 148 testovaných zajíců mělo pomocí PCR slezinu pozitivní na leishmanie
(pozitivní amplifikace ITS1, ITS2 a genu hsp70). Různými molekulárními technikami bylo
potvrzeno, že izoláty ze zajíců, lidí i odchycených flebotomů P. perniciosus jsou totožné.
Zajíci neměli žádné příznaky onemocnění, avšak xenodiagnóza prokázala, že čtyři ze sedmi
PCR pozitivních zajíců jsou infekční pro laboratorně chované P. perniciosus (Jimenez a kol.
2013, Antoniou a kol. 2013). U králíků byla zjištěna nižší pozitivita, nicméně i králíci jsou pro
cirkulaci L. infantum v oblasti velmi důležití, neboť jsou pro flebotomy vhodným zdrojem
potravy a jejich nory poskytují ideální podmínky pro vývoj larev flebotomů. Neobvykle
vysoký počet případů u lidí, až přes 200 ročně na poměrně malém území, tak byl důsledkem
změn v životním prostředí a následné kombinace vysokého počtu rezervoárů i přenašečů.
Zcela jinou příčinu mají recentní případy kožní leishmaniózy působené druhem L.
tropica na Krétě. Kožní leishmanióza byla na Krétě běžná před více než půl stoletím. Masivní
používání DDT a později i dalších insekticidů proti přenašečům malárie mělo jako vedlejší
efekt výrazné snížení populací flebotomů, včetně pravděpodobného přenašeče P. similis
(tehdy považovaného za P. sergenti). Výsledkem insekticidních kampaní bylo, že v poslední
čtvrtině minulého století nebyl na Krétě žádný případ kožní leishmaniózy zaznamenán. Nové
případy se začaly objevovat až po roce 2008, a to u lidí starších 60 let, kteří prodělali kožní
leishmaniózu v dětském věku (Antoniou a kol. 2013). Molekulárními metodami bylo
prokázáno, že se jedná o L. tropica a předpokládá se, že parazit se u těchto lidí reaktivoval po
poklesu imunitní odpovědi ve stáří (Christodoulou a kol. 2012). Každoročně je sice hlášeno
jen okolo pěti takových případů, ale některé se začínají objevovat i u mladších lidi. Je tedy
otázkou, zda nedochází k reaktivaci antroponotického ohniska, latentního po několik
desetiletí. Situace je komplikována i tím, že na Krétě mezi psy běžně koluje zoonotická L.
infantum, která může u lidí též působit kožní léze.
Leishmanie byly dlouho považovány za organismy, které se množí pouze klonálně.
Sexuální množení leishmanií probíhá v přenašeči a experimentálně bylo prokázáno poměrně
nedávno (Akopyants a kol. 2009, Sadlova a kol. 2011). Sexuální rekombinace sice není častá,
ale může mít za následek vznik potomstva s vyšší fitness (Volf a Sadlova 2009), například
hybridů, kteří jsou přizpůsobeni novým druhům přenašečů (Volf a kol. 2007), nebo jsou více
7
virulentní pro hostitele. Příkladem může být nedávno popsané, zřejmě antroponotické ohnisko
kožní leishmaniózy v jižním Turecku, v oblasti Cukurova (Svobodova a kol. 2009).
Celogenomové sekvenování prokázalo, že izoláty z flebotomů i lidí z ohniska o ploše téměř
50 x 50 km jsou potomky jediné a poměrně nedávné hybridizace mezi L. donovani a L.
infantum (Rogers a kol. 2014). Sexuální život leishmanií tak hraje významnou úlohu i
v epidemiologii leishmanióz.
Shrnutí
Pohled na epidemiologii lidských leishmanióz v kontextu Evropy a přilehlých regionů
se v současnosti mění. Druhy leishmanií považované za původce viscerálních leishmanióz se
často projevují pouze kožní formou onemocnění. Reaktivují se však stará ohniska a objevují
nová, areál výskytu přenašečů se zvětšuje a jsou popisováni „netradiční“ a dosud opomíjení
rezervoároví hostitelé. Sexuální rekombinace leishmanií vede ke vzniku hybridů, kteří mohou
mít odlišné vlastnosti, včetně pozměněné citlivosti vůči léčivům. Šíření leishmanióz v jižní
Evropě a výše popsané změny tak kladou vyšší nároky na správnou diagnózu a terapii
leishmanióz v humánním i veterinárním lékařství.
Citace:
Alvar J, Vélez ID, Bern C, Herrero M, Desjeux P, Cano J, et al. Leishmaniasis worldwide and
global estimates of its incidence. PLoS ONE. 2012;7(5):e35671.
Alvar J, Aparicio P, Aseffa A, Den Boer M, Canãvate C, Dedet JP, et al. The relationship
between leishmaniasis and AIDS: the second 10 years. ClinMicrobiol Rev.
2008;21(2):334-59.
Akopyants NS, Kimblin N, Secundino N, Patrick R, Peters N, et al. Demonstration of genetic
exchange during cyclical development of Leishmania in the sand fly vector. Science
2009;324(5924):265-268.
Antoniou M, Gramiccia M, Molina R, Dvorak V, Volf P. The role of indigenous
phlebotomine sandflies and mammals in the spreading of leishmaniasis agents in the
Mediterranean region. Euro Surveill 2013;18(30):20540.
Christodoulou V, Antoniou M, Ntais P, Messaritakis I, Ivović V, Dedet JP, et al. Reemergence of visceral and cutaneous leishmaniasis in the Greek island of Crete. Vector
Borne Zoonotic Dis 2012;12(3):214-22.
Dostalova A, Volf P. Leishmania development in sand flies: parasite-vector interactions
overview. Parasit Vectors 2012;5:276.
8
Faiman R, Abbasi I, Jaffe C, Motro Y, Nasereddin A, Schnur LF, et al. A newly emerged
cutaneous leishmaniasis focus in northern Israel and two new reservoir hosts of
Leishmania major. PLoS Negl Trop Dis 2013;7(2):e2058.
Gouzelou E, Haralambous C, Amro A, Mentis A, Pratlong F, Dedet JP, et al. Multilocus
microsatellite typing (MLMT) of strains from Turkey and Cyprus reveals a novel
monophyletic L. donovani sensulato group. PLoSNegl Trop Dis. 2012;6(2):e1507.
Jaouadi K, Haouas N, Chaara D, Gorcii M, Chargui N, Augot D, et al. First detection of
Leishmania killicki (Kinetoplastida, Trypanosomatidae) in Ctenodactylusgundi
(Rodentia, Ctenodactylidae), a possible reservoir of human cutaneous leishmaniasis in
Tunisia.Parasit Vectors. 2011;4:159.
Jiménez M, González E, Iriso A, Marco E, Alegret A, Fúster F, et al. Detection of Leishmania
infantum and identification of blood meals in Phlebotomus perniciosus from a focus of
human leishmaniasis in Madrid, Spain. Parasitol Res. 2013;112(7):2453-9.
Maroli M, Pennisi MG, Di Muccio T, Khouri C, Gradoni L, Gramiccia M. Infection of
sandflies by a cat naturally infected with Leishmania infantum. Vet Parasitol
2007;145(3-4):357-60.
Maroli M, Rossi L, Baldelli R, Capelli G, Ferroglio E, Genchi C, et al. The northward spread
of leishmaniasis in Italy: evidence from retrospective and ongoing studies on the canine
reservoir and phlebotomine vectors. Trop Med Int Health. 2008;13(2):256-64.
Mircean V, Dumitrache MO, Mircean M, Bolfa P, Györke A, Mihalca AD. Autochthonous
canine leishmaniasis in Romania: neglected or (re)emerging? Parasit Vectors 2014;
7:135.
Molina R, Jiménez M, Cruz I, Iriso A, Martín-Martín I, Sevillano O, et al. The hare (Lepus
granatensis) as potential sylvatic reservoir of Leishmania infantum in Spain. Vet
Parasitol. 2012;190(1-2):268-71.
Maurício IL, Stothard JR, Miles MA. The strange case of Leishmania chagasi. Parasitol
Today 2000 May;16(5):188-9.
Naucke TJ, Menn B, Massberg D, Lorentz S. Sandflies and leishmaniasis in Germany.
Parasitol Research 2008;103(Suppl 1):S65-8.
Sadlova J, Yeo M, Seblova V, Lewis MD, Mauricio I, et al. Visualisation of Leishmania
donovani fluorescent hybrids during early stage development in the sand fly vector.
PLoS One 2011;6(5):e19851.
9
Schwenkenbecher JM, Wirth T, Schnur LF, Jaffe CL, Schallig J, Al-Jawabreh A et al.
Microsatellite analysis reveals genetic structure of Leishmania tropica. Int J Parasitol
2006;36(2):237–246.
Svobodova M, Votypka J, Peckova J, Dvorak V, Nasseredin A, Baneth G, et al. Distinct
transmission cycles of Leishmania tropica in 2 adjacent foci, Northern Israel. Emerg
Infect Dis. 2006;12(12):1860-8.
Svobodova M, Alten B, Zidkova L, Dvorak V, Hlavackova J, et al. Cutaneous leishmaniasis
caused by Leishmania infantum transmitted by Phlebotomus tobbi. Int J Parasitol
2009;39(2):251-256.
Rogers MB, Downing T, Smith BA, Imamura H, Sanders M, et al. Genomic Confirmation of
Hybridisation and Recent Inbreeding in a Vector-Isolated Leishmania Population. PLoS
Genet 2014;10(1):e1004092.
Tánczos B, Balogh N, Király L, Biksi I, Szeredi L, Gyurkovsky M, et al. First record of
autochthonous canine leishmaniasis in Hungary. Vector Borne Zoonotic Dis.
2012;12(7):588-94.
Volf P, Myskova J. Sand flies and Leishmania: specific versus permissive vectors. Trends
Parasitol. 2007;23(3):91-2.
Volf P, Benkova I, Myskova J, Sadlova J, Campino L, Ravel C. Increased transmission
potential of Leishmania major/Leishmania infantum hybrids. Int J Parasitol.
2007;37(6):589-93.
Volf P., Sadlova J., 2009. Sex in Leishmania, Science 324(5935):1644.
10
Z činnosti Národní referenční laboratoře pro tkáňové helmintózy
Vladimír Skála, Jana Matějů, Markéta Leissová, Libuše Kolářová
NRL pro tkáňové helmintózy VFN a 1. LF UK v Praze, Studničkova 7, 128 00 Praha 2
Email: [email protected]
Národní referenční laboratoř (NRL) pro tkáňové helmintózy je pracoviště působící
pod Všeobecnou fakultní nemocnici v Praze a 1. lékařskou fakultou Univerzity Karlovy
v Praze. Hlavním posláním laboratoře je diagnostika infekcí způsobených různými druhy
helmintů, kteří invadují tkáně nebo orgány lidského těla; v této oblasti se podílí na vývoji
nových antigenů, a to i na mezinárodní úrovni. Na národní úrovni je neopominutelnou
součástí její činnosti registrace povinně hlášených helmintárních infekcí (echinokokóza,
trichinelóza) dle Vyhlášky č. 473/2008 Sb.
NRL rovněž připravuje a hodnotí program externího hodnocení kvality, EHK –
larvální toxokaróza pro laboratoře ČR a SR. V rámci své činnosti se podílí na pre- i
postgraduální (včetně pořádání předatestačních kurzů a stáží) výuce parazitologie.
Kontrolu kvality práce si laboratoř ověřuje díky zapojení do mezinárodního programu
National External Quality Assessment Service (NEQAS) a externí výměnnou kontrolou se
zahraničními pracovišti. Pracoviště splňuje kritéria pro získání Osvědčení o splnění
podmínek Auditu II Národního autorizačního střediska pro klinické laboratoře (NASKL) a je
evidována v Registru klinických laboratoří NASKL ČLS JEP.
Spektrum prováděných laboratorních testů (viz. http://uim.lf1.cuni.cz/narodnireferencni-laborator-pro-tkanove-helmintozy-vfn--1lf-uk)
je
především
zaměřeno
na
diagnostiku základních typů helmintóz vyskytujících se u člověka (Tab. 1), přičemž některá
z nich (vyšetření helmintóz tropů, trichinelózy, strongyloidózy, cysticerkózy a alveolární
hydatidózy) nejsou jinou laboratoří v ČR zajišťovány. Diagnostika těchto onemocnění je
prováděna nepřímými a přímými laboratorními metodami (Tab. 1). NRL je zejména
specializována na nepřímou diagnostiku, kdy se prokazuje přítomnost specifických protilátek
IgG proti parazitárním antigenům, a to v séru, sklivci nebo mozkomíšním moku. V případě
pozitivního sérologického nálezu je interpretace výsledků prováděna s ohledem na klinické
údaje, výsledky zobrazovacích metod, anamnestické údaje a výsledky dalších laboratorních
metod - parazitologických (mikroskopický průkaz agens v krvi, moči, stolici a orgánových
biopsiích), histologických (průkaz agens v biopsiích) či molekulárně biologických.
11
Tab. 1.
Stručný přehled laboratorních vyšetření prováděných NRL pro tkáňové helmintózy.
LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ
PŮVODCE
METODA
Angiostrongyloidóza
Angiostrongylus cantonensis
Cysticerkóza
Taenia solium
Echinokokóza (hydatidóza) alveolární
Echinococcus multilocularis
Echinokokóza (hydatidóza) cystická
Echinococcus granulosus sensu
lato
ELISA IgG
ELISA IgG
Western blot
Hodnocení biopsií
ELISA IgG (různé typy antigenů)
IHA (nepřímá hemaglutinace)
Western blot
Hodnocení biopsií
PCR
ELISA IgG (různé typy antigenů)
IHA (nepřímá hemaglutinace)
Western blot
Histologické hodnocení biopsií
PCR
Filariózy
Jaterní fasciolóza
Kapilarióza
Wuchereria bancrofti
Loa loa
Brugia malayi
Onchocerka volvulus
Mansonella spp.
Dirofilaria spp.
Fasciola hepatica
Capillaria spp.
Larvální toxokaróza
Toxocara canis
Toxocara cati
Schistosomóza urogenitální
Schistosoma haematobium
Schistosomóza střevní
Schistosoma mansoni
Schistosomóza střevní
Schistosoma japonicum
Strongyloidóza
Strongyloides stercoralis
Trichinelóza
Trichinella spp.
12
ELISA IgG (různé typy antigenů)
Mikroskopie krevních nátěrů
Histologické hodnocení biopsií
ELISA IgG
ELISA IgG
ELISA IgG
Avidita IgG
ELISA IgG
Vyšetření moče
Histologické hodnocení biopsií
ELISA IgG (různé typy antigenů)
Western blot
IHA (nepřímá hemaglutinace)
Vyšetření stolice
Histologické hodnocení biopsií
Vyšetření stolice
Histologické hodnocení biopsií
ELISA IgG
Histologické hodnocení biopsií
ELISA IgG
Western blot
Mezi lety 2010-2014 provedla NRL celkem 30 658 sérologických vyšetřeních.
Výsledky ukázaly, že 417 pacientů bylo pozitivních na larvální toxokarózu, 8 na trichinelózu,
15 na echinokokózu cystickou, 12 na echinokokózu alveolární, 25 na schistosomózu a 13 na
filariózu (z toho 5 na dirofilariózu – potvrzeno přímým průkazem). Kromě těchto nálezů
spadajících do spektra vyšetřovaných parazitárních agens, byly diagnostikovány i případy,
které lze řadit mezi ojedinělé.
V roce 2012 byl přijat vzorek, který byl získán z oka pacientky u očního lékaře po
předchozím uvedení ,,pocitu cizího tělesa v oku“. Objekt byl diagnostikován jako hlístice
rodu Thelazia (čeleď Thelaziidae). Tyto hlístice parazitují v oku a souvisejících tkáních ptáků
a především savců včetně člověka. Přenašečem parazita jsou zástupci dvoukřídlých členovců,
kteří nesají krev (např. moucha domácí, octomilka obecná). Z uvedených anamnestických
údajů pacientky vyplynulo, že se hlísticemi pravděpodobně nakazila během pobytu v Itálii.
Jiným případem byla diagnostika larev hlístic čeledi Anisakidae (přesná druhová
příslušnost nebyla determinována), které byly nalezeny konzumentem mořského ďasa. Vývoj
hlístic této čeledi je vázán na ryby, mořské savce a rybožravé ptáky, larvální vývoj zahrnuje
ryby nebo vodní korýše. Po pozření tepelně nedostatečně upraveného rybího masa člověkem
larvy penetrují stěnou žaludku nebo střeva, což může být doprovázeno silnými bolestmi nebo
zvracením. Následná migrace larev tkáněmi způsobuje jejich otoky nebo záněty. V případě
uvedeného nálezu však k pozření infikované svaloviny pravděpodobně nedošlo, neboť
konzument žádné zdravotní komplikace nehlásil.
Do laboratoře byly dále zaslány fragmenty těla helminta s podezřením na příslušnost
k druhu Dioctophyme renale (čeleď Dioctophymatidae), což se dalšími vyšetřeními potvrdilo.
Přiložené údaje popisovaly, že parazit byl lokalizován v močovém měchýři pacientky, která
měla také eozinofílii a hematurii. V odborné literatuře nebyl výskyt tohoto parazita na území
ČR doposud popsán. Unikátní je i samotný nález u člověka. Obvyklými hostiteli jsou psovité
a kočkovité šelmy, které se nakazí pozřením mezihostitele (máloštětinatý kroužkovec) nebo
paratenického (transportního) hostitele (např. ryba). K prvotním nálezům laboratoře patřily i
identifikace hlístic rodu Dirofilaria (čeleď Onchocercidae), jejímiž přenašeči jsou komáři a
definitivními hostiteli psi nebo kočky. U člověka jako náhodného hostitele parazit zpravidla
nedospívá a tvoří podkožní noduly nebo plicní cysty. V Evropě je jako hyperendemická oblast
výskytu hlístic rodu Dirofilaria uváděna Pádská nížina v Itálii, dalšími oblastmi výskytu je
např. Španělsko nebo Balkán. Z některých výše uvedených případů však vyplývají nové
údaje, a sice že k přenosu parazita na člověka došlo pravděpodobně na území ČR.
13
V rámci zapojení NRL do mezinárodního programu externího hodnocení kvality
(NEQAS) laboratoř měsíčně vyšetřuje materiál různého typu (např. sérum, krevní roztěr,
stolice, otisk tkáně), přičemž přímo/nepřímo diagnostikovaná parazitární agens mohou
zahrnovat všechny skupiny parazitů. Přínosem tohoto programu je zejména odborné
vzdělávání pracovníků laboratoře, kteří se takto mohou setkat i s objekty, jejichž dostupnost
bývá často omezená (např. nedávno vyšetřovaná vajíčka motolice Heterophyes heterophyes čeleď Heterophyidae; vajíčka hlístice Paracapillaria philippinensis – čeleď Capillariidae;
oocysty Cyclospora sp. – čeleď Eimeriidae). Zapojení NRL do národního programu znamená
zajišťování externího hodnocení kvality sérologického vyšetření larvální toxokarózy. NRL
zasílá každoročně 5 vzorků sér 40-50 laboratořím v ČR. Od loňského roku je požadováno
hodnotit vzorky jako negativní, hraniční nebo pozitivní a u pozitivních vzorků je doplňujícím
požadavkem vyšetření avidity pro upřesnění stáří nákazy. V roce 2014 byla, jako již tradičně,
úspěšnost zúčastněných laboratoří vysoká – kritérium pro úspěšné absolvování EHK (získání
80% z maximálního počtu bodů) splnily všechny laboratoře.
Lze shrnout, že činnost NRL pro tkáňové helmintózy je komplexní, díky čemuž patří
v ČR k nepostradatelným zdravotnickým, výzkumným i vzdělávacím pracovištím.
14
Kumulace výskytu tasemnic Taenia saginata na Opavsku v roce 2013
Pavel Moravec
Centrální laboratoře, Slezská nemocnice Opava
Dne 2.4.2013 byl doručen na naše parazitologické pracoviště Centrálních laboratoří
Slezské nemocnice z ambulantní části infekčního oddělení článek (proglotid) tasemnice.
Kompresní metodou byla podle počtu větví dělohy článku určena tasemnice bezbranná –
Taenia saginata. Během téhož dne byl doručen ještě 3 x proglotid od různých pacientů, vždy
se jednalo o tasemnici bezbrannou. Dne 3. dubna, tedy následující den, byl dodán kontejner,
v němž byla ve formalínu asi jeden metr dlouhá strobila Taenia saginata od další pacientky,
dcery lékařky chirurgické ambulance. Téhož dne byly zaslány další články tasemnice od 2
dalších pacientů a byly nám nahlášeny další 2 diagnostikované případy ze Zdravotního ústavu
v Ostravě od pacientů z našeho okresu.
Samozřejmě jsme ihned hlásili případy výskytu tasemnic oddělení epidemiologie.
Všichni pacienti byli depistážně zpracováni a bylo zjištěno, že v první polovině prosince 2012
si koupili mleté maso na tatarský biftek v hypermarketu Globus v Opavě. Dne 4.4. provedly
pracovnice hygienické služby kontrolu v hypermarketu, aby zjistily, jak k této infekci mohlo
dojít a případně, kdo za to nese zodpovědnost. Hypermarket Globus provádí vlastní bourání
masa, proto bylo zapotřebí zjistit, odkud berou poražené kusy hovězího dobytka, zda byly
veterinárně kontrolovány na cysticerkózu, jak se maso mohlo dostat do prodeje a jak to, že
vyrábějí směs na tatarské bifteky a prodávají ji v tomto řetězci. Mezi tím se o celou záležitost
začala zajímat Česká obchodní a potravinářská inspekce, veterinární služba a v neposlední
řadě tisk a několik televizních stanic (ČT, Prima, Nova, regionální stanice Polar a dokonce i
polská televize).
Šetřením bylo zjištěno, že hovězí dobytek pochází z chovů na jižní Moravě. Vyšetření
bylo prováděno veterinární službou (konkrétně stanicí hygieny potravin na jatkách) a nebyla
zjištěna cysticerkóza zmíněného skotu, což bylo dokladováno certifikáty o prověrkách na
jatkách, kde byl skot poražen. Maso, které bylo jednotlivými pacienty označeno a prodáváno
jako směs na tatarské bifteky, bylo řetězcem Globus prodáváno v krabičkách po 250 g jako
směs mletého hovězího masa ochuceného a v dolní části obalu bylo uvedeno asi 2 mm
písmem, že je určeno k tepelnému zpracování. Celkem bylo prodáno 1207 balení této směsi,
pro výrobu bylo použito maso od dvou stabilních dodavatelů.
V dalším období výskyt tasemnic neustával. 8.4.2013 byla diagnostikována tasemnice
15
(nález proglotidu) od ženy z Opavy, 9.4. další dva noví pacienti (shodou okolností manželé),
10.4. další dva pacienti, 15.4. další dva, 16.4. jeden a 18.4. další pacient. Celkem bylo od
začátku dubna do června 2013 podchyceno 24 případů výskytu infekce tasemnicí Taenia
saginata, u nichž byl jako zdroj nákazy zjištěn opavský hypermarket Globus. S tímto
výskytem souvisí i případ muže, který se dostavil až počátkem ledna 2014 na vyšetření.
Články vylučoval od června 2013, myslel si, že to zvládne lidovými prostředky sám. Celkem
tedy bylo při tomto hromadném výskytu nakaženo tasemnicí 25 osob.
Zajímavý je i případ manželů, kteří si zakoupili inkriminovaný výrobek v Globusu,
muž snědl celou krabičku sám, manželka na jeho naléhání dle jejího sdělení olízla pouze
lžičku a nakazila se tasemnicí. Na tom by nebylo nic zajímavého, ale když se před 30 lety
poznali, dali si tatarský biftek v jedné již dnes neexistující restauraci v Opavě. Žena se
nakazila tasemnicí, muž ne. 30 let odmítala jíst syrové hovězí maso, až nyní zvyk porušila.
Ve druhém týdnu výskytu tasemnic byla svolána do Zdravotního ústavu v Ostravě
porada za účasti epidemiologů, pracovníků hygieny výživy, veterinární služby (parazitologové
nebyli pozváni), kde bylo veterinární službou sděleno, že silně pochybují o tom, že
cysticerkózní maso bylo dodáno z uváděných, jimi kontrolovaných zdrojů a že se
pravděpodobně mohlo jednat o hovězí kusy z domácích soukromých chovů a že odsud muselo
maso proniknout do prodeje.
Hovězí půlky, resp. maso je dodáváno do řetězce Globus (12 hypermarketů po celé
ČR) ze stejných zdrojů a nikde jinde se podobná situace nevyskytla. Hygienická služba (odd.
epidemiologie) vydala pokyn k šetření v rodinách postižených. Všichni členové rodin, kde byl
výskyt tasemnice zaznamenán, byli depistážně i laboratorně vyšetřeni 3x opakovaně v
průběhu jednoho týdne s tím, že pokud se u některého člena rodiny objeví vylučování
proglotidů, musí okamžitě navštívit svého obvodního lékaře a ten je pošle na infekční
oddělení Slezské nemocnice v Opavě. U vyšetřovaných rodinných příslušníků nebyl zjištěn
žádný další případ tasemnice. Zároveň byli vyšetřeni řezníci opavského hypermarketu s
negativními výsledky (při zpracovávání a bourání hovězího skotu ochutnávají maso).
Mezi postiženými osobami převládali muži (19) nad ženami (6), věk pacientů se
pohyboval v rozmezí 17 – 68 let. Byli z pěti lokalit okolí města Opavy, zakoupili si ochucené
mleté hovězí maso v Globusu v období od 10. do 24. prosince 2012. V systému EPIDAT je
evidován ještě jeden případ výskytu Taenia saginata z července 2013 – muž z okresu Opava,
ten se však nakazil při návštěvě své dcery v Holandsku, kde jedl tatarský biftek.
Pro ilustraci průběhu onemocnění uvádím sdělení jednoho z postižených – muž 1976 z
Opavy jedl tatarský biftek v prosinci 2012 dvakrát, jednou doma a jednou v práci s kolegou.
16
Mleté maso v obou případech pocházelo z hypermarketu Globus. Nejdříve jej postihly bolesti
břicha, později pocítil zvýšenou únavu, zhubl asi 5 kg. Únavu přičítal dlouhé zimě. Těsně po
Velikonocích 2013 odešly první články tasemnice, ihned navštívil infekční odd. SN Opava a
na parazitologickém pracovišti byla zjištěna podle proglotidů Taenia saginata. Pacient byl
přeléčen CESOLEM, rodinné kontakty byly negativní. Při kontrolách po terapii byl pacient
rovněž negativní.
Pacientům byl z počátku na infekčním oddělení předepsán lék VERMOX, který však
je málo účinný (je určen na oblé červy), a proto byl pro pacienty objednán mimořádným
dovozem lék CESOL (prazikvantel). Léčba Vermoxem je hrazena zdravotními pojišťovnami,
léčbu CESOLEM si každý pacient musel uhradit sám (cena léku 800,- Kč). Dodávka
CESOLU při objednání ústavní lékárnou nemocnice trvala 2 – 3 týdny. Jen pro vysvětlení,
registrace každého léku na našem trhu stojí 100 000 Kč. V roce 2012 byly hlášeny 3 případy
tasemnic na území SMK, v celé ČR 6 případů. Registrace se nevyplatí.
Ačkoliv většina pacientů shodně uvedla, že jedli ochucené mleté hovězí maso
zakoupené v Globusu, hygienici ani inspektoři veterinární správy neznají zdroj nákazy,
nedokáží vysvětlit, jak to, že onemocněli jen lidé na Opavsku, když hypermarket je součástí
velkého řetězce, jehož prodejny stejně jako další obchodníci odebírají maso ze stejných jatek.
Krajská veterinární správa provedla kontrolu značení a dohledatelnosti výrobku - hovězí
masová směs – až na jatka, ze kterých bylo dodáno hovězí maso použité k výrobě směsi. U
žádného z kusů hovězího dobytka nebyla cysticerkóza při veterinární prohlídce zjištěna.
Zpětně byl rovněž zjištěn původ kusů dobytka až na poslední chov před odesláním na jatka.
Dále byla provedena prověrka prohlídky masa ve vztahu k předepsané metodice, nedostatky
nebyly zjištěny. Rovněž bylo prověřeno 6 domácích porážek v okrese Opava.
Dne 19.6.2013 se na mne obrátil e-mailem prof. MVDr. Koudela, ředitel Výzkumného
ústavu veterinárního lékařství v Brně, zda nemám a neposkytl bych mu nějaké proglotidy z
této lokální epidemie. Jako bych s tím počítal, měl jsem ve fyziologickém roztoku uloženo
cca 30 proglotidů, které jsem poskytl. Veterinární výzkumný ústav ve spolupráci se specialisty
z Veterinární kliniky v Curychu provedl sérologická šetření krve skotu na přítomnost
protilátek proti cysticerkům. Citlivost této metody je 82 %. Neuvěřitelné, celá jedna třetina
všech prověřovaných chovů skotu, které v minulých týdnech a měsících prošla kontrolou,
byla označena vyšším stupněm rizika. V 6 krajích ČR bylo takto prověřeno 20 chovů dobytka,
bylo odebráno 1123 krevních vzorků. O vyšším riziku u 5 chovů z testovaných 20 se hovoří
proto, že u nich více než 20 % vyšetřených kusů mělo pozitivní nález na protilátky vůči
boubelům tasemnice. U dalších 5 chovů bylo střední riziko, zde bylo pozitivně testováno mezi
17
10-20 % kusů. Pouze deset, tedy polovina z chovů, dopadla dobře. Buď se u nich objevovaly
ojedinělé nálezy, či byla všechna zvířata negativní. Ze 1123 vzorků krve bylo pozitivních 169
vzorků, tj. 15 %. Kontrolované chovy na Opavsku patřily mezi tzv. čisté.
Dle sdělení hygienické služby byl pořízen soupis kompostáren, které zpracovávají
kaly z ČOV Opava. Byla ověřena technologie zpracování s ohledem na dosažitelné teploty při
zpracování kompostu. Splašky jsou zde 18 – 25 dnů, po té následuje rozvoz kalů k dalšímu
zpracování. Proces kompostování je podle odboru životního prostředí Krajského úřadu MSK
a Krajské veterinární správy v souladu s právními předpisy. Nebyly shledány zásadní
nedostatky.
Závěrem lze konstatovat, že od hromadného výskytu tasemnic Taenia saginata v
okrese Opava v roce 2013 se žádné další případy napadení tasemnicí Taenia saginata do
dnešního dne nevyskytly. Jaký byl původ a příčina tohoto kumulativního výskytu tasemnic do
dnešního dne nikdo neví a neosvětlil to. Dle mého názoru se pod to podepsal lidský faktor a
nedokonalá kontrola na jatkách. Samozřejmě nikdo nemůže dát záruku, že se cysticerkóza u
skotu občas neobjeví. Proto by lidé neměli konzumovat syrové hovězí maso ve formě
tatarských bifteků či ochutnávat mleté syrové hovězí maso na sekanou (když ochutnat, tak,
vyplivnout, ale nespolknout). Jak známo, na tatarský biftek je nejvhodnější pravá svíčková, je
nejméně prokrvená, což snižuje na minimum riziko výskytu boubele tasemnice Taenia
saginata. Když už si někdo chce dát tatarský biftek, tak nejlépe doma a maso na něj
naškrábat, ne pomlít. Těm, kdo mají rádi tatarský biftek, nelze než popřát dobrou chuť.
18
Současné možnosti léčby a profylaxe malárie v ČR
František Stejskal
I. infekční klinika 2. LF UK a Nemocnice Na Bulovce v Praze, Ústav imunologie a
mikrobiologie 1. LF UK a VFN v Praze, Infekční oddělení, Krajská nemocnice Liberec a.s.
Email: [email protected]
Úvod
Malárie představuje nejzávažnější parazitární infekci. Podle posledních údajů Světové
zdravotnické organizace (World Malaria Report, 2014) Byla v roce 2014 malárie endemická v
97 zemích a asi 3.2 miliardy osob, tedy kolem 40 % všech obyvatel, žije v oblastech s rizikem
malárie. Podle odhadů SZO proběhlo v roce 2013 198 milionů (rozptyl 124 – 283 mil.)
případů infekce, na něž zemřelo 584 tisíc (rozptyl 367 – 755 tis.) osob. 90 % úmrtí bylo v
subsaharské Africe a 75 % z nich byly děti. Mezi roky 2000 a 2013 však došlo k redukci
počtu případů malárie o 30 % (v Africe o 34 %) a počtu úmrtí na malárii dokonce o 47 % (v
Africe dokonce o 54 %). U dětí do 5 let mortalita poklesla o 53 % (v Africe o 58 %). Malárie
se v současné době vyskytuje v tropických a subtropických oblastech Afriky, Asie a Ameriky
v širokém pásu mezi 45° s.š. a 30° j.š. a v nadmořských výškách asi do 2500 m n.m. Malárie
se nepřenáší na většině tropických ostrovů a v turistických oblastech.
Původci malárie
Malárii vyvolávají čtyři druhy lidských plasmodií, v jihovýchodní Asii se vyskytuje
Plasmodium knowlesi, původce opičí malárie, který může infikovat člověka. Infekce je
přenášena samičkami komárů rodu Anopheles při sání krve. Infekční stádia, sporozoity, jsou
ze slinných žláz injikovány do krve, během několika desítek minut se dostanou do jater,
proniknou do hepatocytů a v nich se nepohlavně v jednom cyklu pomnoží do počtu několika
set až tisíců. Tento jaterní, exoerytrocytární (EE) cyklus trvá 3-5 dnů a není spojen s žádnými
klinickými příznaky. Sporozoity terciány, P. vivax a P. ovale, po průniku do hepatocytu
nemusí zahájit dělení, transformují se v dormantní stádia (hypnozoity), která se mohou
aktivovat a zahájit dělení s odstupem řady měsíců až let a jsou tak zodpovědná za relapsy
třídenní malárie. Merozoity uvolněné z hepatocytů okamžitě napadají červené krvinky,
v nichž se opakovaně nepohlavně množí. Tato erytrocytární fáze nákazy je postupně
synchronizována, jeden cyklus trvá podle druhu plasmodia 24-72 hodin a vznikne 6-24
nových merozoitů (Tab. 1), které napadají další krvinky. Rozpad nakažených erytrocytů a
uvolnění velkého množství parazitárních antigenů vyvolává malarický záchvat. P. vivax a P.
ovale infikují pouze retikulocyty, mladé formy erytrocytů, kterých je v oběhu kolem 1-2 %.
19
Tyto dva druhy a P. malariae vyvolávají mírnější formy malárie, při nichž parazitémie
obvykle nepřesahuje 1 %. Nejzávažnější, bez léčby smrtelnou infekci vyvolává pouze P.
falciparum (popř. P. knowlesi), které může napadat jakékoli krvinky a parazitémie může bez
včasné léčby dosáhnout několika desítek procent. Erytrocyty infikované tímto druhem
zároveň na svém povrchu exprimují parazitární antigeny, pomocí kterých adherují k endotelu
drobných venul všech vnitřních orgánů, což umožní parazitu unikat hostitelské imunitě a
změnami v mikrocirkulaci v postižených orgánech vyvolávat smrtelné komplikace. Část
merozoitů se v červených krvinkách transformuje na samičí a samčí gametocyty. Po jejich
nasátí anofely pak může pokračovat cyklus v hmyzím vektoru. Přehled původců malárie je
uveden v tabulce 1.
Tab. 1: Přehled původců malárie
Původce
P.falciparum
P.vivax
P.ovale
P.malariae
P.knowlesi
Název
Rozšíření
Tropika
Tropy,
hlavně Afrika
Terciána
Tropy,
subtropy
Terciána
Záp. a stř.
ovale
Afrika
Kvartána
Ostrůvkovitě
tropy
Kvotidiána
J.v. Asie
Vývoj v
erytrocytu
Inkubační
doba (dny)
Relapsy
Komplikace
48 hod.
7-14
Ne
48 hod.
12-17
Ano
Maligní
malárie
Anémie
48 hod.
15-18
Ano
72 hod.
18-40
Ne
24 hod.
12
Ne
Glomerulonefritida
Těžká malárie
Patogeneze a klinické příznaky
Patogeneze malárie je komplexní soubor dějů vyvolaných produkcí parazitárních
antigenů, především glykosyl-fosfatidyl-inositolem (GPI), a přítomností (sekvestrací)
parazitovaných i neparazitovaných erytrocytů ve vnitřních orgánech, na které organismus
reaguje aktivací makrofágů a T-lymfocytů, produkcí cytokinů (IL-1, IL-6, TNFα, IFNγ),
aktivací bradykininu, hemokoagulačních kaskád a komplementu, což může vyústit ve
zvýšenou propustnost kapilár, poruchy v mikrocirkulaci, hypoperfuzi orgánů, tkáňovou
hypoxii a šokový stav s multiorgánovým selháním (Obr. 1).
Počáteční příznaky malárie jsou nespecifické, postupně narůstající horečka s bolestmi
hlavy, bolesti svalů a kloubů (flu-like), nevolnost, nechutenství, někdy i zvracení. Inkubační
doba u infekce P. falciparum je minimálně 7-8 dnů. Stav se postupně zhoršuje, ale malárie
není doprovázena dalšími příznaky (lymfadenopatií či vyrážkou, u dětí může být přítomna
splenomegalie). Typické periodické malarické záchvaty horečky se zimnicí a třesavkou bývají
u terciány a kvartány, ale ne u tropické malárie. V krevním obraze bývají normální nebo
20
snížené leukocyty, typická je trombocytopenie, ale anémie se rozvíjí pouze při vysokých
parazitémiích. V laboratoři dále bývá mírná až střední elevace jaterních aminotransferáz a
CRP. Ke smrtelným komplikacím tropické malárie může dojít během několika dnů (u dětí i
48 hodin) od prvních klinických příznaků, není-li včas nasazena adekvátní léčba. Prodělaná
malárie nezanechává u cestovatelů imunitu vůči dalším infekcím.
Diagnostika malárie
Laboratorní diagnostika malárie je založena na přímém mikroskopickém průkazu
plasmodií na obarvených nátěrech dle Giemsa-Romanowski na dobře odmaštěných
podložních sklíčkách (tlustá kapka a tenký roztěr). Přednostně se vyšetřuje periferní krev
z bříška prstu nebo ušního lalůčku, lze vyšetřit i nesrážlivou žilní krev odebranou do heparinu
nebo do EDTA. Při podezření na malárii se provádí nátěry okamžitě, i při afebrílii, nečeká se
na vzestup horečky a výsledky jsou k dispozici do 60 minut po dopravení do diagnostické
laboratoře. Na nátěrech se odečítá druh plasmodia, jeho stadium a parazitémie (procento
infikovaných erytrocytů). Krevní nátěry jsou „zlatým standardem“ diagnostiky malárie
v tropech i ve vyspělých zemích, ostatní metody (rychlé imunochromatické testy na detekci
antigenu – RDT, PCR, real-time PCR) jsou pomocné a provádí se vždy současně
s vyhotovením nátěrů. Po stanovení diagnózy je nutno neprodleně zahájit adekvátní léčbu a
pravidelně, obvykle po 24 hod., na obarvených nátěrech kontrolovat její efekt až do vymizení
přítomnosti merozoitů v periferní krvi. Kontrolní nátěry se provádí ještě 28. den po vysazení
antimalarik, aby se odhalila případná rezistence a selhání léčby.
Terapie malárie
Léčbu malárie je nutné zahájit co nejdříve po stanovení diagnózy. Volba antimalarika
se řídí především druhem plasmodia, výší parazitémie, oblastí nákazy (výskyt rezistence na
antimalarika) a klinickým stavem nemocného. Důležité je také, zda nemocný užíval
antimalarickou chemoprofylaxi nebo byl antimalariky léčen. Pacienti s tropickou malárií by
měli být vždy hospitalizováni, nejčastěji na infekčních odděleních. Při vysoké parazitémii
(˃3-5 %) nebo přítomnosti klinických a laboratorních známek maligního (komplikovaného)
průběhu (viz. Obr. 2) jsou nemocní umístěni na JIP nebo ARO, kde se monitorují jejich
životní funkce. Ambulantně lze léčit pouze semiimunní cizince pocházející z malarických
oblastí a české občany s prokázanou terciánou či kvartánou, je-li možné sledovat jejich
klinický stav a pokles parazitémie po zahájení léčby. Naše turisty s tropickou malárií musíme
hospitalizovat vždy. Po aplikaci účinného antimalarika dochází během 48-72 hodin ke snížení
horečky, zlepšení klinického stavu a výraznému poklesu parazitémie, obvykle o jeden
logaritmus během 24 hodin. Na začátku léčby, během prvních 24 hodin po nasazení
21
antimalarik, může paradoxně parazitémie mírně narůstat. Místa zásahu jednotlivých
antimalarik v životním cyklu plasmodií pro jsou znázorněna na obrázku 3.
K léčbě malarických záchvatů se užívají krevní schizontocidní antimalarika účinkující
na erytrocytární merogonii (chlorochin, chinin, meflochin, atovachon, antifoláty, artemisininy
aj.). Pomalý schizontocidní účinek mají také sulfonamidy, sulfony, proguanil a některá
antibiotika, především tetracykliny a linkosamidy. K prevenci relapsů terciány se užívá 8aminochinolin, primachin, neboť jako jediný působí na hypnozoity P. vivax a snad i P. ovale
v jaterních buňkách. Primachin působí spolu s Malarone (kombinace atovachon/proguanil –
A/P) na primární jaterní (EE) merogonii. 8-aminochinoliny blokují též vývoj gametocytů a
sporogonii v komárech, a proto se využívají k přerušení vývojového cyklu plasmodií při
eradikaci malárie.
Celosvětově dochází k nárůstu rezistence plasmodií na antimalarika, rozlišují se tři
stupně této rezistence. Jako R I se označuje rezistence, kdy asexuální stadia z krve vymizí do
7. dne od zahájení léčby, ale objeví se znovu mezi 7. a 28. dnem po léčbě. Při rezistenci R II
asexuální stadia nevymizí, ale jejich počet se po léčbě sníží o vice než 75%, při R III dojde k
poklesu parazitémie o méně než 25% nebo parazitémie dokonce narůstá. Již od šedesátých let
minulého století se šíří rezistence P. falciparum na chlorochin, který je v současné době
účinný pouze ve Střední Americe, na Haiti a v Dominikánské republice. Rezistence P.
falciparum na kombinaci pyrimethaminu se sulfadoxinem (přípravek Fansidar) se
v současnosti prakticky kryje s rezistencí vůči chlorochinu. V 80. letech se objevila rezistence
na meflochin a snížená citlivost vůči chininu především v jihovýchodní Asii (pohraniční
oblasti Thajska a Vietnamu, Indonézii, Filipíny), později se ohniskově rozšířila i do střední a
východní Afriky a do Amazonie. V letech 2007-8 byla v hraničních oblastech Kambodži,
Thajska, Barmy a Vietnamu poprvé zaznamenána rezistence P. falciparum na artemisininové
preparáty. V posledním desetiletí výrazně narůstá i rezistence či snížená citlivost P. vivax na
chlorochin a primachin, a to především v Indonézii, na Nové Guiney, v některých oblastech
Indie, Thajska a Jižní Ameriky.
Léčba a dávkování antimalarik jsou shrnuty v tabulce 3. U infekcí P. vivax, P. ovale a
P. malariae je možné stále použít chlorochin. Pokud se nemocný s terciánou nevrací do
malarické oblasti, zajišťuje se antirelapsovou kůrou primachinem. Před nasazením primachinu
je nutné vyšetřit aktivitu glukózo-6-fosfodehydrogenázy v červených krvinkách, neboť u osob
s deficitem tohoto enzymu může po jeho podání nastat závažná hemolýza. Při nesnášenlivosti
chlorochinu či u kmenů terciány se sníženou citlivostí na chlorochin lze k léčbě požít Riamet,
Malarone nebo meflochin jako u nekomplikované tropické malárie. U terciány získané
22
v oblastech s výskytem snížené citlivosti (Indie, jihovýchodní Asie a západní Pacifik jižně od
rovníku) se dávka primachinu zvyšuje na 30 mg baze/den po dobu 14 dnů.
Vzhledem k téměř celosvětovému výskytu rezistence P. falciparum na chlorochin a
antifoláty jsou u nekomplikované tropické malárie lékem volby kombinované artemisininové
deriváty (Coartem=Riamet), meflochin, Malarone nebo chininn, který se vždy kombinuje
s doxycyklinem nebo u těhotných žen a dětí s klindamycinem. Pacienti s komplikovanou
(maligní) malárií (kritéria viz. Obr. 2) se léčí intravenózně podaným chininem (v kombinaci
s doxycyklinem nebo klindamycinem) na jednotce intenzivní péče (Tab 3). Nárazová dávka
chininu se neaplikujeme nemocným, kteří v posledních 24 hodinách užívali chinin nebo
meflochin perorálně. V zahraničí jsou k dispozici k terapii těžké tropické malárie parenterálně
podávané artemisininové preparáty (artemeter, artesunát). Jde o přírodní antimalarika
získávaná z rostliny Artemisia annua, která se užívala v čínské tradiční medicíně jako
prostředek proti malarické horečce. Artemisininy působí na krevní stádia plasmodií, užívají se
vždy v kombinaci s dalším antimalarikem (mefloquinem, doxycyklinem nebo lumefantrinem).
Studie v Asii prokázala, že u pacientů s těžkou tropikou, léčených intravenózně artemisininy
byla nižší mortalita než u těch, kteří byli léčeni chininem. Na JIP je nutné sledovat hodnoty
krevního obrazu, hemokoagulace, ledvinné a jaterní funkce, parametry acidobazické i
minerální rovnováhy, glykémii a kontinuálně monitorovat EKG. Úspěšnost léčby se
kontroluje každodenním vyšetřením krevních nátěrů až do vymizení asexuálních stádií, ale
gametocyty P. falciparum mohou v krvi přetrvávat řadu týdnů, neboť na ně chinin nepůsobí.
Podpůrná léčba maligní malárie
Nejzávažnější komplikací maligní malárie je cerebrální malárie. Jedná se o poruchu
vědomí (sopor, kóma), která může u dětí přetrvávat až 72 hodin, u dospělých i déle.
Dlouhodobé neurologické následky mohou být přítomny u neimunních cestovatelů (epilepsie,
poruchy paměti, difuzní změny v bílé hmotě na magnetické rezonanci mozku). Pacienti
s cerebrální malárií musí být umístěni na JIP, zavedena nasogastrická sonda, často je potřeba
intubace a umělá ventilace, aby se dosáhlo snížení nitrolebního tlaku. Glukokortikoidy se
nepoužívají, studie ukázaly, že dexametason nesnižuje úmrtnost, prodlužuje délku bezvědomí
a zvyšuje riziko infekcí a krvácení z gastrointestinálního traktu. U dětí s cerebrální malárií a
elevací nitrolebního tlaku se může podat manitol (1g/kg 10% nebo 20% roztoku v infuzi na 30
min.), je však nutno monitorovat osmolaritu séra. U dospělých nebyl efekt manitolu na průběh
cerebrální malárie dostatečně studován. Křeče jsou časté u dětí s těžkou malárií, horečka se u
nich snižuje paracetamolem (acetaminofen), studenými zábaly a chladným vzduchem.
Acylpyrin je u dětí kontraindikován, neboť může vyvolat Reyův syndrom, acidózu a krvácení
23
z GIT. U dětí i dospělých se křeče tlumí benzodiazepiny, diazepamem či lorazepanem, které
však mohou způsobit útlum dýchání. U dětí vedlo profylaktické podání fenytoinu k snížení
frekvence křečí, ale k zvýšení mortality.
Respirační selhání může komplikovat maligní malárii u dospělých, vzácněji i u dětí.
Může být vyvolán acidózou, sekundární bakteriální infekcí a pneumonií, aspirací,
převodněním pacienta, anémií, ARDS. Pro účinnou léčbu je nutno u každého pacienta rychle
odhalit příčinu. Při ARDS je indikovaná umělá plicní ventilace s pozitivním tlakem při
výdechu, kortikosteroidy nejsou dle současných znalostí přínosné.
Metabolická acidóza může mít u malárie více příčin (hyperparazitémie, tkáňová
hypoxie, hepatální a renální selhávání, poruchy vylučování bikarbonátu) a ovlivňuje průběh
těžké malárie. Léčba je komplexní a zahrnuje včasné nasazení účinných antimalarik, tekutin a
krystaloidů i.v. cestou, oxygenoterapii. I.v. podání bikarbonátu může vést k hypernatrémii a
hyperosmolaritě. Při acidóze a anémii může pomoci transfuze erymasy (zlepšení dopravy
kyslíku do tkání) a umělá ventilace. Adrenalin by neměl být u oběhově nestabilních pacientů
podáván, neboť zvyšuje hladinu laktátu a zhoršuje acidózu (na rozdíl od noradrenalinu,
dopaminu a dobutaminu). Hypoglykémie je častá u dětí a těhotných žen, projevuje se
křečemi, poruchou vědomí, poklesem GCS v průběhu léčby. Chinin stimuluje sekreci inzulinu
a může hypoglykémii zhoršovat i u dospělých osob. Hladinu glukózy je nutno pravidelně
monitorovat a při poklesu pod 2,2 mmol/l ihned léčit 50% glukózou i.v. v dávce 1 ml/kg
podanou bolusem a pokračovat kontinuální infuzí 10% glukózy. Artemisininové deriváty
hypoglykémii vyvolávají mnohem vzácněji.
Akutní renální selhání je častější u dospělých a vzniká v rámci multiorgánového
selhání, hypovolémie a hypoperfuze ledvin. Pacient nebývá anurický, ale může být
oligourický (méně než 400 ml moči/den). U pacientů hospitalizovaných na JIP je nutno často
zahájit hemofiltraci nebo hemodiafiltraci, u části pacientů je nutná hemodialýza. V tropech je
hemofiltrace účinnější než peritoneální dialýza.
U maligní malárie jsou často přítomny laboratorní známky DIK, ale klinické krvácivé
projevy jsou poměrně vzácné, přestože může být přítomna výrazná trombocytopenie (pacienti
s trombocyty
nad
10 000/μl
krvácí
vzácně).
Acylpyrin
a
kortikosteroidy
jsou
kontraindikovány, neboť zhoršují krvácivé projevy. Při krvácivých projevech se podává
zmražená plasma a trombocytové náplavy, 10 mg/den vitaminu K intravenózně po 3 dny a
blokátory protonové pumpy nebo H2 receptorů jako prevence krvácení z GIT.
Hodnoty parazitémie nemusí vždy korelovat se závažností stavu a nemají prognostický
význam. Semiimunní osoby mohou tolerovat poměrně vysoké hodnoty parazitémie. U
24
neimunních osob, ale i parazitémie nižší než 2% může vyústit v komplikovaný průběh. Při
hyperparizitémie může být použita výměnná transfuze, kromě odstranění parazitovaných
erytrocytů se doplní plasma s faktory srážlivosti i trombocyty, dochází k úpravě anémie i
acidózy a z těla se odstraňují toxické parazitární antigeny a škodlivé metabolity. Anémie
různého stupně se rozvíjí u většiny pacientů v průběhu léčby malárie a je důsledkem
hemolýzy a útlumu erytropoézy vlivem TNFα. Po vyléčení malárie dojde rychle k obnově
erytropoézy, transfuze je obvykle indikovaná při poklesu hemoglobinu pod 70 g/l.
Prevence a profylaxe malárie
Prevence (profylaxe) malárie spočívá v ochraně před sáním infikovaných komárů
(expoziční profylaxe) pomocí repelentů (50 % DEET u dospělých), insekticidů, moskytiér,
vhodného oděvu a při vysokém riziku v preventivním užívání antimalarik (antimalarická
chemoprofylaxe). Volba antimalarika záleží na přítomnosti P. falciparum v navštívené
oblasti, míře rizika infekce, výskytu rezistence v místě pobytu, na délce a charakteru pobytu
(města, venkov) a v neposlední řadě na zdravotním stavu cestovatele (Tab. 3). V některých
případech, při cestách do odlehlých oblastí a nedostupnosti lékařské péče se doporučuje tzv.
pohotovostní samoléčba („stand-by therapy“). Cestovatelé se vybaví terapeutickou dávkou
antimalarik (Riamet, Malarone, popř. Lariam). Tuto léčbu cestovatel užije tehdy, má-li vážné
podezření, že onemocněl malárií, a to nejpozději 3. den po vzniku prvních příznaků
onemocnění (horečka, nevolnost, bolesti hlavy). Ani dlouhodobá profylaxe nevede k rozvoji
imunity a chemoprofylaxi je třeba užívat po celou dobu pobytu v malarické oblasti a ještě po
návratu (Tab. 3).
25
Obr. 1: Patogeneze tropické malárie a vznik komplikací
Obr. 2: Klinická a laboratorní kritéria těžké (maligní = „severe) malárie
Obr. 3: Místa zásahu jednotlivých antimalarik
26
Tab. 2: Terapie malárie
Preparát
Dávkování - dospělí
Dávkování - děti
NEKOMPLIKOVANÁ MALÁRIE (P. VIVAX, P. OVALE, P. MALARIAE A P. FALCIPARUM) SENZITIVNÍ NA
CHLOROCHIN
Chlorochin báze (Plaquenil)
600 mg, za 6 hod. 300 mg, 2. a 3. den
10 mg/kg, za 6 hod. 5 mg/kg, 2. a 3.
po 300 mg p.o.
den po 5 mg/kg
ANTIRELAPSOVÁ LÉČBA INFEKCE P. VIVAX A P. OVALE
Primachinb báze (Primaquine1)
15 mg/den ( 30 mg/denc), 14 dnů
0,25 mg/kg/den (0,375 mg/kg/ denc),
14 dnů
NEKOMPLIKOVANÁ INFEKCE P. FALCIPARUM REZISTENTNÍ NA CHLOROCHIN, INFEKCE P.
KNOWLESI
Meflochin (Lariam1)
750 mg (3 tbl.), 500 mg (2 tbl.) a 250
12,5 mg/kg, 8 mg/kg a 4 mg/kg s
mg (1 tbl.) s odstupem 8 hod.
odstupem 8 hod.
Atovachon (250 mg) + proguanil (100
1000 mg/den atovachonu + 400
16 mg/kg/den atovachonu
+ 6,4
mg); (Malarone2)
mg/den proguanilu
mg/kg/den proguanilu po 3 dny
(4 tbl./den) po 3 dny
Artemether (20 mg) + lumefantrin (120 8 tbl./den po 3 dny (4 + 4 tbl. s
˂ 15 kg: 1 + 1 tbl., 3 dny
mg); (Riamet1=Coartem)
odstupem 8 hod.)
15 – 24 kg: 2 + 2 tbl., 3 dny
25 – 35 kg: 3 + 3 tbl., 3 dny
˃ 35 kg: 4 + 4 tbl., 3 dny
Dihydroartemisinin (40 mg) +
4 tbl./den po 3 dny (osoby ≥75 kg )
˂ 13 kg: 1/2 tbl./den, 3 dny
piperaquin (320 mg); (Eurartesim1)
13 – 23 kg: 1 tbl./den, 3 dny
24 – 35 kg: 2 tbl./den, 3 dny
36 – 74 kg: 3 tbl./den, 3 dny
Chinin sulfát +
650 mg á 8 hod. 3 – 7 dnů +
10 mg/kg á 8 hod. 3–7 dnů +
doxycyklin* či
100 mg á 12 hod. 7 dnů či
1,5 mg/kg á 12 hod., 7 dnů či
klindamycin
600 mg á 8-12 hod., 5-7 dnů
10 mg/kg á 8-12 hod., 5-7 dnů
KOMPLIKOVANÁ INFEKCE P. FALCIPARUM, P. KNOWLESI NEBO P. VIVAX,
Chinin dihydrochlorid (báze) nebo
20 mg/kg i.m. n. i.v. úvodní dávka v 5% glukóze v pomalé infuzi (4 hod.) +
Quinimax1 i.v. nebo i.m.
pokračovat 10 mg/kg i.m. n. i.v. á 8 hod. (max. 1800 mg/den) po 3 – 5 dnů; po té
přechod na p.o. terapii 650 mg á 8 hod. (děti 10 mg/kg á 8 hod.) celkem po dobu
7 – 10 dnů
+ 1,5 mg/kg á 12 hod. či
+ doxycyklin* či
10 mg/kg á 8 – 12 hod. po dobu 7 – 10 dnů
klindamycin
Artesunát1 i.v., i.m.
1. den: 2,4 mg/kg i.v., po 12 hod. 2,4 mg/kg i.v. (celkem 300 mg)
2. – další dny: 1,2 – 1,6 mg/kg i.m. (100 mg/den), minimálně 3 dny
+ doxycyklin*, meflochin, aj.
* Kontraindikován u dětí do 8 let
a
Rezistence P.vivax vůči chlorochinu popsána z řady oblastí Indonézie, východního Pacifiku, j.v. Asie a Indie
b
Před nasazením primachinu nutno vyšetřit aktivitu glukóza-6-P-dehydrodenázy (G6P-DH)
c
Zvýšená dávka promachinu se podává v oblastech se sníženou citlivostí P.vivax (Indonézie, východní Pacifik, některé
oblasti j.v. Asie a Indie)
1
V ČR není registrován; 2 Specifický léčebný program, nehradí zdravotní pojišťovny
Tab. 3: Antimalarická profylaxe
PREPARÁT
(GENERIKUM)
Chlorochin báze
(Plaquenil)
Chlorochin báze +
proguanil
(Paludrine1)
Meflochin
(Lariam1)
Atovachon +
proguanil
(Malarone2)
Doxycyklin*
DÁVKOVÁNÍ DOSPĚLÍ
DÁVKOVÁNÍ DĚTI
2 tbl. (300 mg)
1x týdně
stejně +
2 tbl. (200 mg)/den
5 mg/kg báze
1x týdně
stejně +
3,5 mg/kg/den
1 tbl. (250 mg)
1x týdně
250 mg/den +
100 mg/den
(1 tbl./den)
1 tbl. (100 mg)/den
5 mg/kg
1x týdně
4 mg/kg/den +
1,6 mg/kg/den
1,5 mg/kg/den
* Kontraindikován u dětí do 8 let
1
V ČR není registrován*
2
Specifický léčebný program, nehradí zdravotní pojišťovny
27
DÉLKA PROFYLAXE
začít 1 týden před vstupem,
pokračovat 4 týdny po návratu
stejně +
začít 1 den před vstupem, pokračovat
4 týdny po návratu
začít 2 týdny před vstupem,
pokračovat 4 týdny po návratu
začít v den vstupu, pokračovat 7 dnů
po návratu
začít 1 den před vstupem, pokračovat
4 týdny po návratu
Akutní schistosomóza
Milan Trojánek1, František Stejskal1,2,3, Libuše Kolářová3
1
I. infekční klinika 2. LF UK a Nemocnice Na Bulovce v Praze, 2Infekční oddělení, Krajská
nemocnice Liberec a.s., 3Ústav imunologie a mikrobiologie 1. LF UK a VFN v Praze
Email: [email protected]
Schistosomóza (bilharzióza) je parazitární onemocnění člověka, které vyvolává
několik druhů motolic z rodu Schistosoma (česky krevnička). Nákaza je rozšířena především
v subsaharské Africe, Asii a vybraných oblastech Latinské Ameriky, kam byla zavlečena
obchodem s otroky z Afriky. Schistosomózou je celosvětově nakaženo asi 200 miliónů osob
žijících v 74 zemích světa (přibližně 85 % nemocných je v subsaharské Africe). Dosud bylo
popsáno 16 druhů schistosom, které mohou infikovat člověka, avšak většina infekcí je
vyvolána 6 druhy. Intestinální a hepatosplenickou formu nákazy vyvolávají Schistosoma
mansoni (vyskytuje se v 55 zemích v Africe, na Madagaskaru, Arabském poloostrově a v
Latinské Americe) a S. japonicum (v Číně, Indonésii a na Filipínách). Schistosoma
haematobium vyvolává močovou formu a její výskyt je hlášen z celkem 53 zemí Afriky,
Blízkého východu a některých ostrovů Indického oceánu. Mezi méně časté druhy patří
původci střevní schistosomózy S. intercalatum (ve střední a západní Africe), S. mekongi a S.
malayensis v jihovýchodní Asii.
Schistosomóza
pravděpodobně
postihovala
již
obyvatele
dávných
civilizací
Mezopotámie a Egypta, což bylo doloženo nálezy v mumifikovaných a kosterních
pozůstatcích. Z tohoto období se zároveň dochovala řada písemných záznamů o endemickém
výskytu chronického onemocnění s manifestní hematurií. V roce 1851 německý internista
Theodore Bilharz v nemocnici Kasr el Aini v Káhiře poprvé popsal během pitvy nemocného s
tzv. egyptskou endemickou hematurii přítomnost vajíček S. haematobium. Na jeho počest
bylo onemocnění dříve označováno jako bilharzióza. Roku 1902 Patrick Manson působící v
Londýně prokázal přítomnost vajíček schistosom ve stolici pacienta, který pobýval v
jihovýchodní Asii a předpověděl existenci dalšího druhu, S. japonicum, kterou potvrdil roku
1915 Robert Leiper a zároveň popsal životní cyklus obou motolic. V červnu 1847 popsal
Yoshinao Fujii výskyt horečnatého onemocnění doprovázeného hepatosplenomegalií u osob
pracujících na rýžových polích v hirošimské prefektuře. Onemocnění bylo podle oblasti
výskytu nazváno horečka Katayma. V dubnu 1904 objevil Fijiro Katsurada přítomnost S.
japonicum v portálním řečišti kočky z této oblasti. Následující měsíc popsal Akira Fujinami
28
na univerzitě v Kyotu přítomnost shodné motolice během pitvy 53leté osoby z téže oblasti. S.
intercalatum a její vývojový cyklus byly popsány v roce 1934 a S. mekongi v roce 1978.
Původci střevní schistosomózy osídlují mezenterické venuly portálního řečiště,
zatímco S. haematobium, původce močové formy, se vyskytuje v terminálních venulách
močového měchýře a orgánů uropoetického traktu. Dospělé motolice dosahují délky 10 až
20 mm a šířka těla bývá 0,3 až 0,6 mm. Schistosomy patří mezi organismy s pohlavním
dimorfismem, v hostitelském organismu se obvykle vyskytují v párech, kdy samička je
usídlena v tzv. gynekoforickému kanálu samce. Průměrná délka života dospělých jedinců
bývá 3 až 5 let, může však dosahovat až 20 let, během kterých samičky produkují oválná
vajíčka o velikosti asi 100 až 170 μm v počtu stovek až tisíců denně. Vajíčka se následně
uchytí na endotelu a pronikají přes cévní stěnu do okolních tkání. Každé vajíčko obsahuje
obrvenou larvu, tzv. miracidium, která produkuje proteolytické enzymy umožňující průnik do
lumen střeva či močového měchýře. Miracidia dozrávají za 6 až 10 dnů a při kontaktu vajíčka
se sladkou vodou o vhodné teplotě dojde k uvolnění larev, které jsou schopny aktivního
pohybu a následně vstupují do mezihostitele, kterým jsou vodní plži. Po průniku do tkání
mezihostitele se miracidium mění na nepohyblivou mateřskou sporocystu, jejíž germinální
buňky se diferencují do pohyblivých dceřiných sporocyst, ze kterých se vyvíjí pohyblivé
cerkárie. Celý proces nepohlavního množení v mezihostiteli trvá 4 až 6 týdnů, avšak cerkárie
bývají vylučovány až 3 měsíce po nákaze. Cerkárie jsou vysoce pohyblivé larvy, které měří
400-600 μm a ve vodě přežívají přibližně 48 až 72 hodin, byť jejich infekčnost významně
klesá po 12 hodinách. Při setkání s vhodným hostitelem cerkárie pronikají během 3 až 5 minut
kůží a po vstupu se transformují v nedospělou motolici (schistosomulu). Schistosomuly
migrují přibližně 48 hodin podkožní tkání, poté pronikají do krevního řečiště a během
následujících 5 až 7 dnů vstupují do malého oběhu, odkud se dostávají přes levostranné
srdeční oddíly za 3 až 9 dnů do portálních žil, kde během 3 až 4 týdnů dozrávají v dospělé
jedince. Oplodněné samičky schistosom se následně se přesouvají do cílových venul
mezenterického řečiště a venózního plexu močového měchýře, kde kladou vajíčka.
Patogenetické mechanismy se liší dle stádia onemocnění, avšak v patofyziologii
nákazy se uplatňuje především imunitní odpověď organismu na přítomnost parazitů než
vlastní poškození tkání schistosomami. V časné fázi nákazy dochází k rozvoji tzv. cerkáriové
dermatitidy a akutní systémové schistosomózy neboli horečky Katayma. V případě průniku
cerkárií do podkoží dochází k indukci buněčné cytotoxické odpovědi závislé na protilátkách.
U akutní schistosomózy dochází k nadprodukci protilátek, vzestupu frakce gamaglobulinů v
séru a cirkulujících imunokomplexů.
29
V případě chronické schistosomózy dochází k tvorbě granulomatózních zánětlivých
ložisek s následnou fibrotickou přestavbou. Enzymy a metabolity produkované miracidiemi a
uvolňované z vajíčka vedou k aktivaci mononukleárů a eozinofilů, jejich migraci a následné
tvorbě granulomatózního zánětu v okolí vajíčka. V časné fázi je imunitní odpověď typu Th1,
později dochází ke změně na Th2. Při déle trvající infestaci dochází k nadprodukci IL-10, IL13 a IgG4, což následně vede k fibrotizaci ložiska. S. haematobium způsobuje ulcerace,
pseudopolypózu sliznice a podslizničního vaziva zejména v močovém měchýři a
močovodech. Tyto změny mohou vyústit ve fibrózu se vznikem hydronefrózy, tvorbu
močových konkrementů a dlaždicovou metaplazii urotelu. S. mansoni a S. japonicum
vyvolávají obdobné změny v tračníku, méně často i v tenkém střevě. Postižení jater způsobují
S. mansoni, S. japonicum a S. mekongi. Neléčená infekce progreduje do jaterní fibrózy, která
bývá lokalizovaná periportálně okolo embolizovaných vajíček a lze ji kvantifikovat pomocí
ultrazvuku. Hepatosplenická forma střevní schistosomózy se projevuje portální hypertenzí
doprovázenou splenomegalií, hypersplenismem s pancytopenií, ascitem, jícnovými varixy a
portokaválními anastomózami, kterými mohou vajíčka embolizovat dále do plic.
Klinické příznaky onemocnění jsou závislé na počtu přítomných parazitů, imunitní
odpovědi hostitele a době, která uplynula od nákazy. V případě cerkáriové dermatitidy
dochází i po krátké expozici sladké vodě s larvami schistosom po několika hodinách až dnech
k rozvoji pruritu a výsevu drobných makul či makulopapul. Cerkáriová dermatitida spontánně
odezní do 7 až 10 dnů. Horečka Katayama představuje systémovou hypersenzitivní reakci na
přítomnost migrujících schistosomul a zahájení produkce vajíček dospělými jedinci. Tuto
formu onemocnění vyvolávají především původci střevní schistosomózy. Začátek obtíží však
bývá obvykle náhlý a objevuje se 2 týdny až 3 měsíce po nákaze. Mezi nejčastější příznaky
patří zvýšená teplota či horečka, často septického charakteru, únava až pocit celkové
vyčerpanosti organismu, bolesti hlavy, kloubů a svalů. V úvodu onemocnění si pacienti
mohou stěžovat i na suchý dráždivý kašel. V dalším průběhu nákazy, kdy dochází k maturaci
schistosomul pacienti mohou pociťovat tlak či bolesti břicha. U většiny postižených tyto
příznaky spontánně ustoupí během 2 až 10 týdnů, avšak u některých nemocných může být
průběh
onemocnění
protrahovaný
a
doprovázen
intenzivními
bolestmi
břicha,
hepatosplenomegalií, váhovým úbytkem, dušností, výsevem prchavého makulopapulózního
enantému a otoky podkoží. V laboratoři bývá leukocytóza s eozinofilií, elevace zánětlivých
parametrů (středně zvýšené CRP), mírná elevace jaterních testů bez hyperbilirubinémie,
přítomnost cirkulujících imunokomplexů a zvýšené celkové imunoglobuliny tříd IgE i IgM.
30
Mezi příznaky močové schistosomózy patří dysurie, polakisurie a hematurie.
Přítomnost krve bývá obvykle pozorována v terminální porci moči. Chronická infekce může
vést k obstrukční uropatii, renálnímu selhání a rozvoji karcinomu močového měchýře. Střevní
schistosomóza se projevuje chronickými intermitentními bolestmi břicha, nechutenstvím a
dolním dyspeptickým syndromem. Ve stolici může být přítomna příměs krve a hlenu.
Pokročilá hepatosplenická forma se manifestuje výše popsanými příznaky portální
hypertenze, nemocní jsou ohroženi především krvácením z jícnových varixů, k jaternímu
selhání však dochází vzácně.
Diagnostika onemocnění je založena na průkazu přítomnosti vajíček schistosom v
moči nebo ve stolici, avšak tento způsob průkazu onemocnění je zatížen relativně nízkou
senzitivitou v závislosti na tíži infekce. Alternativně lze vyšetřit bioptické vzorky sliznice
rekta či močového měchýře. V časné (prepatentní) fázi onemocnění, tj. v době migrace
schistosomul a usídlování schistosom, nelze přítomnost vajíček v klinickém materiálu
zachytit. V akutní fázi infekce lze u cestovatelů využít sérologických metod nepřímé detekce
protilátek, která se však mohou tvořit s latencí 1 – 3 měsíců (viz kazuistika)! Pro časnou
diagnostiku se zavádějí metody na detekci cirkulujících antigenů a parazitární DNA (PCR)
v krvi.
Lékem volby je praziquantel, který je účinný proti všem druhům schistosom, ale
nepůsobí na larvální stádia. Toto pyrazonové antihelmintikum vyvolává tetanické kontrakce
svaloviny dospělých motolic a poškozuje jejich tegument, avšak přesný molekulární
mechanismus působení léku nebyl dosud přesně objasněn. Mezi jeho nežádoucí účinky patří
nauzea, zvracení a bolesti břicha. Léčivo lze bezpečně užívat u dětí starších 4 let, lze jej
rovněž užívat v těhotenství (kategorie B dle FDA) a při laktaci, avšak kojení se doporučuje
přerušit na 3 dny po požití preparátu. Žádný preparát s praziquantelem není v ČR registrován.
Léky je pro nutno pro pacienty získat na individuální dovoz. V Evropě je dostupný Cesol,
Merck (1 balení obsahuje 6 tbl. á 150 mg, cena v lékárně Nemocnice na Bulovce je 800 Kč) a
Biltricide, Bayer (1 balení obsahuje 6 tbl. á 600 mg). Praziquantel se podává jednorázově v
dávce je 40 mg/kg tělesné hmotnosti, která se vzhledem k neúčinnosti na vajíčka a nezralé
formy obvykle opakuje s odstupem 6-12 týdnů. Pacienty je nutno poučit o zákazu řízení
motorových vozidel a obsluze strojů vyžadujících zvýšenou pozornost 48 hodin po užití
preparátu. V případě akutní systémové schistosomózy s komplikovaným či protrahovaným
průběhem se doporučuje nasazení kortikosteroidů (např. prednisonu v dávce 0,5-1mg/kg/den).
V nedávné době bylo prokázáno, že artemisininové deriváty, které jsou úspěšně využívány v
31
terapii malárie, jsou účinné proti nezralým stádiím S. japonicum, S. mansoni a pravděpodobně
též S. haematobium, a proto se zvažuje jejich využití v léčbě akutní systémové infekce.
Schistosomóza představuje jednu z nejčastějších závažných tkáňových helmintóz
importovaných do Evropy. Na Klinice infekčních, parazitárních a tropických nemocí
Nemocnice Na Bulovce v Praze bylo v období let 2004-14 diagnostikováno a léčeno 20
pacientů se schistosomózou. Infekce byla v 19 případech importována z Afriky a u jedné
pacientky z Indonésie. Jedenáct pacientů prodělalo akutní schistosomózu diagnostikovanou na
základě anamnestických, klinických a laboratorních údajů a pozitivní sérologie. Čtyři pacienti
byli léčeni s močovou formou nákazy (z nich dva chlapci ve věku 12 a 14 let) a 5 pacientů se
střevní schistosomózou prokázanou parazitologicky.
Závěrem sdělení předkládáme kazuistiku akutní systémové schistosomózy, která byla
diagnostikována a léčena na naší klinice. 31letý dosud zdravý muž byl odeslán na akutní
ambulanci k vyšetření pro febrilní stav po návratu z tropů. Od 8.7. do 6.8.2014 pobýval v Ugandě,
kde pracoval jako dobrovolník v místní škole. Před odjezdem byl očkován proti virové hepatitidě
A a B, břišnímu tyfu, žluté zimnici, meningokokovým nákazám a vzteklině. Pacient řádně užíval
antimalarickou profylaxi (atovachon/proguanil) a během pobytu byl bez zdravotních obtíží. Od
18.8. se objevily subfebrilie (do 37,5°C), zvýšená únava, nechutenství, bolesti kloubů a svalů.
Dne 21.8. byl vyšetřen na naší akutní ambulanci, byla vyloučena malárie a výsledky provedených
hematologických a biochemických vyšetření byly v normě. Obtíže spontánně ustoupily po 3
dnech. Avšak od 30.8. dochází k recidivě onemocnění. Pacient je opět subfebrilní, stěžuje si na
únavu, bolesti hlavy, svalů, kloubů a občasné tlakové bolesti břicha. Proto je opakovaně
vyšetřován na naší specializované ambulanci. V kontrolních odběrech je prokázán vzestup
absolutního i relativního počtu eozinofilů. Dále dochází ke zvýšení aktivity jaterních
aminotransferáz (AST, ALT), LDH a beta-2-mikroglobulinu. Ultrasonografické vyšetření břicha
prokazuje splenomegalii a difúzní jaterní lézi. Na cílený dotaz pacient připouští koupání ve
sladkých stojatých vodách během pobytu v Ugandě, proto je doplněna sérologie schistosomózy.
První odběr z 8.9. je negativní, teprve v kontrolním odběru z 23.9. je prokázán signifikantní
vzestup titru protilátek. Subfebrilie přetrvávají až do 12.9., poté dochází ke spontánnímu ústupu
obtíží. I po té však dochází k dalšímu nárůstu eozinofilie, přičemž nejvyšší hodnota, 37 % (1400
eozinofilů/μl krve), je zaznamenána až 22.10. Parazitologická vyšetření moči a stolice, která byla
opakovaně prováděna po dobu několika měsíců od začátku příznaků, však neprokázala přítomnost
vajíček schistosom. V lednu a březnu 2015 pacient užíval praziquantel v dávce 40 mg/kg a léčbu
toleroval dobře. V současné době se cítí zdráv, laboratorní parametry, včetně eozinofilů, se zcela
normalizovaly, přetrvává pozitivita protilátek proti schistosomóze.
32
Importovaná giardióza rezistentní na léčbu metronidazolem
František Stejskal1,2,3, Milan Trojánek1, Ivana Zicklerová4, Eva Nohýnková4
1
I. infekční klinika 2. LF UK a Nemocnice na Bulovce v Praze
2
Infekční oddělení Krajské nemocnice Liberec
3
Ústav imunologie a mikrobiologie 1. LF UK a VFN v Praze
4
Oddělení tropické medicíny 1. LF UK v Praze
Email: [email protected]
Historie
Giardióza je kosmopolitní střevní parazitární infekce vyvolaná bičíkovcem Giardia
intestinalis. První popis giardií pochází od Antonie van Leewenhoeka, který v roce 1681
popsal přítomnost těchto mikroorganizmů ve své stolici. První věrné vyobrazení tohoto
prvoka, tak jak ho viděl ve stolici nakaženého dítěte mikroskopem, podal Vilém Dušan Lambl
v roce 1859 a nazval ho Cercomonas intestinalis. V roce 1888 Blanchard navrhl jméno
Lamblia intestinalis, ale Charles W. Stiles jej v roce 1902 změnil na Giardia duodenalis. V
roce 1915 Kofoid na památku práce Dušana Lambla použil jméno Giardia lamblia. Již
předtím, v roce 1882, však Kunstler nazval prvoky z pulců Giardia agilis a poprvé tak použil
rodové jméno Giardia. Do tohoto rodu jsou nyní ještě řazeni parazité ptáků, G. ardeae a G.
psittaci, a hlodavců, G. microti a G. muris (ta byla v roce 1879 poprvé Grassim pojmenována
Dimorphus muris). Vzhledem k principu priority je tedy správný vědecký název lidského
parazita Giardia intestinalis a pojmenování G. lamblia, G. duodenalis se používají jako
vědecky nesprávná synonyma.
Etiologie, epidemiologie a patogeneze
K epidemiologickým studiím a taxonomii Giardia intestinalis se v současné době
používají molekulárně biologické metody, neboť izoláty od lidí i zvířat jsou morfologicky
identické. Tento prvok se dělí do 8 genotypů („asseblages“ A – H). Lidé mohou být
infikováni pouze genotypem A a B, ale jejich zástupci se významně liší biochemickými a
molekulárně genetickými vlastnostmi, a proto se zvažuje, zda netvoří samostatné druhy.
Ostatní genotypy se nachází pouze u zvířat (např. u psů, koček, dobytka, ovcí, koz, prasat,
hlodavců). Genotypy A a B se mohou nakazit i další savci (primáti, psi, dobytek aj.), ale asi
pouze bobři mohou být epidemiologicky významným rezervoárem infekce pro člověka.
Kompletní genom G.intestinalis, který je umístěn na 5 chromosomech a obsahuje asi 11,7
Mb, byl sekvenován (http://giardiadb.org).
33
Prvok se vyskytuje ve dvou formách: binárně se dělící dvoujaderný trofozoit (9-21 x
5-16 μm) se čtyřmi páry bičíků a vůči zevnímu prostředí odolná čtyřjaderná cysta (8-12 x 710 μm). Trofozoity osídlují duodenum a přední část jejuna, kde adherují ke střevnímu epitelu,
ale na rozdíl od Entamoeba histolytica nepronikají hlouběji do střevní stěny. Infekce vyvolává
zvýšenou migraci lymfocytů do submukózy, morfologické (zkrácení a zesílení mikroklků) a
biochemické (snížení aktivity membránových transportérů a disacharidáz, enzymů štěpících
sacharidy a lipidy) změny střevní sliznice, což vede ke zhoršení vstřebávání živin a
vzniku vodnatých průjmů. Adherované trofozoity mohou narušit „tenké spoje“ mezi
enterocyty, indukovat jejich apoptózu a zvyšovat permeabilitu epitelu.
Cysty jsou infekční ihned po defekaci a jsou velmi odolné vůči zevnímu prostředí,
neusmrtí je běžné chlorování vody ani opakované zmražení a rozmražení. Spolehlivě je ničí
var, zahřátí potravin na 85-95 °C na několik minut a UV záření s intenzitou nad 100 mJ/cm2.
Zdrojem nákazy je nejčastěji nakažený člověk, který může denně vylučovat ve stolici 109–
1010 cyst. Přenos se uskutečňuje nejčastěji prostřednictvím kontaminované vody a potravin,
ale zdrojem v kolektivu může být přímo i nakažený člověk neboť, infekční dávka je malá (10
až 100 cyst).
G. intestinalis se vyskytuje na celém světě a odhaduje se, že je nakaženo 450 milionů
osob. Nejvyšší prevalence (15–30%) je v tropech a oblastech s nízkým hygienickým
standardem u dětí do 10 let. Giardióza je příčinou asi 3% průjmů u cestovatelů. V ČR je
v posledních letech hlášeno kolem 130 případů za rok, z nichž je asi 40% importovaných
českými turisty a necelých 10% zahraničními imigranty. Nákaza je častější u malých dětí, u
osob se sníženou aciditou žaludku, s hypogamaglobulinémií a s deficitem IgA.
Klinický obraz
Inkubační doba akutní infekce je obvykle 5 – 25 dnů s průměrem 2 týdny. Vylučování
cyst začíná asi 1 týden po vzniku obtíží. Asymptomatické nosičství je běžné a dosahuje až
90%. Manifestní nákaza se projeví bolestmi břicha, meteorizmem, pyrózou a říháním.
Horečka ani zvýšená teplota nebývají. Průjem je vodnatý, žlutý, s příměsí nevstřebaných tuků
(steatorea), bez krve, vzácně s hlenem a výrazně hnilobně páchne. Tato akutní fáze trvá 1-4
týdny, po té se příznaky zmírní. U části postižených přetrvávají chronické potíže
charakterizované nadýmáním, meteorismem, nesnášenlivostí tučných a mléčných produktů a
někdy střídáním průjmů se zácpou. Komplikacemi těžkých infekcí u dětí v tropických zemích
je malabsorpční syndrom s poruchou vstřebávání tuků, některých vitamínů a s nesnášenlivostí
laktózy. Masivní a opakované infekce mohou způsobit růstovou a vývojovou retardaci. Po
34
prodělané infekci se protektivní imunita nevytvoří, ale se stoupajícím věkem dochází k větší
odolnosti vůči infekci.
Diagnostika
Na giardiózu myslíme u osob s déletrvajícím vodnatým průjmem, především u
cestovatelů, dětí z kolektivních zařízení, osob žijících v azylových ústavech, u zaměstnanců
dětských nebo geriatrických zařízení a u homosexuálů. Diagnóza je založena na průkazu cyst,
popř. ve vodnaté stolici i trofozoitů při parazitologickém vyšetření. Je nutné vyšetřit
minimálně tři vzorky stolice s odstupem minimálně dvou dnů. U infekcí kmeny giardií, které
tvoří málo cyst, je možné prokázat trofozoity přímo v duodenální šťávě odebrané
nazoduodenální sondou nebo endoskopem při gastroduodenoskopii. V zahraničí je dostupný
tzv. „String test“, kapsle zavěšená na vláknu, které pacient spolkne, a které se po několika
hodinách se vytáhne a mikroskopem se na něm hledají adherované trofozoity. Duodenální
šťáva a string test se musí vyšetřovat neodkladně (30-60 min. po odběru), aby nedošlo
k destrukci parazitů. Na trhu je řada komerčních kitů na průkaz specifických antigenů ve
stolici (koproantigenů) pomocí monoklonálních protilátek metodou ELISA (ProSpecT
Giardia Microplate Assay, Giardia Test, Premier Giardia lamblia). Jejich nevýhodou je
vysoká cena a ne vždy spolehlivé výsledky.
Terapie a prevence
Lékem volby giardiózy jsou, podobně jako u amébózy a trichomonózy, 5nitroimidazolové preparáty. Existuje snížená citlivost i rezistence giardií k metronidazolu.
Naše zkušenosti ukazují, že dávky běžně doporučované v učebnicích (např. metronidazol 250
mg á 8 hod. po dobu 7 dnů) nejsou ve většině případů dostatečné a zvláště u importovaných
případů dochází k selhání léčby. Zároveň se nepřikláníme ke zkrácenému podávání vyšších
dávek 5-nitroimidazolů (např. 2 g metronidazolu v jedné dávce s jídlem před odchodem na
lůžko po dobu 2-3 dnů nebo 2 g ornidazolu či tinidazolu v jedné večerní dávce po dobu 1-2
dnů), které je často doporučováno v tropech z důvodu nízké “compliance”. Námi doporučené
trvání léčby a dávkování 5-nitroimidazolů či albendazolu u giardiózy je shrnuto v tabulce.
S ostatními uvedenými antiparazitiky nemáme dostatečné zkušenosti nebo nejsou v ČR
dostupné a proto uvádíme literární údaje. Metronidazol podáváme dospělým v dávce 3 x 500
mg, dětem 3 x 10 mg/kg po dobu 10 - 14 dnů, v případě ornidazolu a tinidazolu jsou dávky
dospělým 2 x 500 mg a dětem 2 x 10 mg/kg a délka léčby stejná. Existuje snížená citlivost i
rezistence giardií k metronidazolu, ale přesné mechanizmy této rezistence, na rozdíl od
rezistence u Trichomonas vaginalis nejsou známy. V případě, že selže terapie samotným
metronidazolem, doporučujeme kombinaci tinidazolu (2 x 500 mg) nebo ornidazolu (2 x 500
35
mg) s albendazolem (Zentel) v dávce 2 x 400 mg po dobu 14-16 dnů. Navýšení dávky
metronidazolu na 3 x 750 mg na 14 dnů v monoterapii se nám neosvědčilo, přibylo
nežádoucích příznaků a léčba obvykle selhala také.
Dobrý efekt albendazolu na giardie byl prokázán “in vitro“, ale v klinických studiích
byl v monoterapii albendazol účinný pouze u dětí. Účinnost kombinace 5-nitroimidazolů s
mebendazolem (Vermox), který je na rozdíl od albendazolu v ČR registrován, není známá.
Současné podávání metronidazolu s mebendazolem není, vzhledem k riziku závažných
alergických reakcí, doporučováno. Alternativním lékem giardiózy je nevstřebatelné
aminoglykosidové antibiotikum paromomycin (Humatin). Užívá se v dávce 3 x 500 mg po
dobu 7 dnů a lze jej, jako jediný preparát nasadit i v prvním trimestru těhotenství. Podle
našich omezených zkušeností ale není příliš účinný na rezistentní kmeny parazitů.
Nitrofuranové deriváty (nifuroxazid, nifurtimox, nifuratel) považujeme v léčbě giardiózy jako
zcela nevhodné. V zahraničí se osvědčil zvláště u dětí preparát nitazoxanid, který je však
v Evropě obtížně dostupný a zkušenosti s léčbou rezistentních kmenů jsou omezené. Ještě
vyšší účinnost na rezistentní kmeny má asi kombinace 5-nitroimidazolů a antimalarikem
Atebrinem (quinacrin), která se u rezistentních případů používá především v USA. Kontrolní
vyšetření stolice se provádí asi za 4 týdny po ukončení léčby, aby předešlo falešně negativním
výsledkům při vyšetření bezprostředně po léčby.
Jedinou spolehlivou prevencí giardiózy u cestovatelů je konzumace nezávadné vody a
potravin. Infikované osoby by měly dodržovat zásady osobní hygieny a děti s giardiózou se
vylučují z kolektivních zařízení. U rodinných a jiných těsných kontaktů nemocného se
provádí parazitologické vyšetření stolice.
36
Tabulka: Přehled terapie giardiózy
Preparát
Dávkování
5-nitroimidazoly (5-NIZ)
Metronidazol 500 mg á 8 hod.,
(MTZ)
10-14 dnů
Dávkování u dětí
Poznámka
10 mg/kg á 8 hod.,
7-10 dnů
Účinnost 60-100%1
Tinidazole2
500 mg á 12 hod., 30-75 mg/kg
10-14 dnů
jednorázově (max. 2 g)
Ornidazole2
500 mg á 12 hod., 30-50 mg/kg
10-14 dnů
jednorázově (max. 2 g)
Nitrofurany
Nifuroxazid
200 mg á 6 hod.,
7 dnů
200 mg á 6-8 hod.,
7 dnů
100 mg á 8 hod.,
7 dnů
15mg/kg/den
ve 2 dávkách, 7 dnů
100 mg á 6 hod.,
7-10 dnů
Ostatní antiparazitika
Paromomycin2 500 mg á 8 hod.,
5-10 dnů
2- 6 mg/kg á 6 hod.,
7-10 dnů
Nifuratel
Furazolidon2,3
25-35 mg/kg/den
ve 3 dávkách, 5-10 dnů
Albendazole2
400 mg á 12 hod., 15 mg/kg/den
10-14 dnů
v 1-2 dávkách, 5-7 dnů
Nitazoxanid2,3
500 mg á 12 hod., 100 mg (1-3 roky),
200 mg (4-11 let)
3 dny
á 12 hod., 3 dny
Quinacrin
(Atebrin)2,3
100 mg á 8 hod.,
5-7 dnů
1
Literární údaje
2
V ČR není registrován
3
Dostupný pouze v USA
2-6 mg/kg á 8 hod., 5-7
dnů (max. 300 mg/den)
37
Účinnost 74-100%1
Jednorázové podání málo
účinné
Účinnost 92-100%1
Jednorázové podání málo
účinné
Málo účinný,
kontraindikován u dětí do 6
let
Málo účinný,
kontraindikován u dětí do 5
let
Účinnost 80-96%1
Účinnost 55-88%1
Lze podat i v 1. trimestru
gravidity, nevstřebává se
Účinný u dětí
V kombinaci s 5NIZ u
dospělých s rezistencí
Děti, imunosuprimovaní
pacienti
V Evropě obtížně dostupný
Účinnost 90-95%1
V kombinaci s MTZ na
rezistentní kmeny