stáhnout

www.fetalmedicine.cz
Ultrazvukové markery nejčastějších
vrozených vad plodu, metody screeningu
Frisová V., Vlk R., Krofta L., Ľubušký M., Gerychová I.
2. LF UK a FN Motol, ÚPMD Praha, FN Olomouc, FN Brno
www.fetalmedicine.cz
Doporučený postup: Zásady dispenzární péče
ve fyziologickém těhotenství (17.5.2012)
Komplexní prenatální vyšetření do 14. týdne (14+0):
• Jeho nedílnou součástí je kromě pravidelně prováděných vyšetření i vystavení
těhotenské průkazky s podrobnou informací o dalším průběhu prenatální péče.
• Těhotné ženě by měl být nabídnut screening nejčastějších morfologických a
chromozomálních vrozených vad plodu a poskytnuta informace o metodách
screeningu, poskytovatelích i formě úhrady. Preferován by měl být kombinovaný
biochemický a ultrazvukový screening v I. trimestru těhotenství, zatím však není
hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění.
• Invazivní metody prenatální diagnostiky na základě vyhodnocení výsledku
screeningu indikuje a provádí pouze gynekolog.
www.fetalmedicine.cz
Prenatální diagnostika vrozených vad
CHROMOZOMÁLNÍ VADY
Amniocentéza
Kordocentéza
STRUKTURÁLNÍ VADY
CVS
Efektivita diagnostiky:
Kordocentéza
• 11.-14. gestační týden: 50%
Amniocentéza
• 20.-24. týden: 25-92%
CVS
11
15
18
Gestační týden (týdny)
40
1% riziko potratu ⇒ riziková populace
Randomized studies on safety,
Cochrane database, Issue 4, 2003
EUROCAT- Garne et al 2005. Syngerlaki et
al 2011, Souka et al 2006
0% riziko potratu
⇒ všechna těhotenství
www.fetalmedicine.cz
Neinvazivní diagnostika chromozomálních vad
plodu prostřednictvím cfDNA
Vzorek krve (plazma) matky v 10. týdnu těhotenství
Massive Parallel Shortgun Sequencing
Selective Sequencing
MaterniT21 (SEQUENOM) (2 200 USD)
Harmony (ARIOSA) (1 000 USD)
DR
FPR
DR
FPR
99.1%
(333/337)
100%
(59/59)
91.7%
(11/12)
0.3%
(7/2 027)
0.3%
(5/1 688)
0.95%
(16/1 688)
100%
(167/167)
97.9%
(94/96)
63.6%
(7/11)
0.03%
(1/3 311)
0.07%
(2/3 311)
0%
(0/145)
Trizomie 21
Trizomie 18
Trizomie 13
Chiu et al 2011, Ehrich et al 2011
Palomaki et al 2011
DR ≠ 100% & FPR ≠ 0%
⇒ ne diagnostický test
⇒ vysoce efektivní screeningový test
Trizomie 21
Trizomie 18
Trizomie 13
Sparks et al 2012, Ashoor et al 2012,
Norton et al 2012
• Pouze pro trizomii 21 & 18 (& 13)
• Analýza selhává u ⇑ BMI, vysoká cena
• Materni21 v ČR (IMALAB, 2 200USD)
www.fetalmedicine.cz
Screening Downova syndromu
Věk matky
Efektivita
Triple test
Cena
1trim. screening (NT)
Dostupnost
Integrovaný test
Lokální kvalita
Genetický ultrazvuk
Efektivita screeningu trizomie 21 v ČR (rok 2011): 86%DR při 13.6%FPR
Věk matky - Česká republika: 15% těhotných žen ⇑ 35 let
Celosvětový trend: ⇓ FPR & ⇑ DR
www.fetalmedicine.cz
Efektivita screeningových testů trizomie 21
Populace 10,000,000 & 100, 000 těhotenství/rok
FPR 5% = 5,000 invazivních výkonů/rok (50 potratů)
Metoda screeningu
DR
Věk matky (⇑ 37 let)
30% (60/200)
Triple test v 16. týdnu těhotenství
65% (130/200)
Nuchální translucence (NT) ve 12.týdnu
80% (160/200)
Kombinovaný test (NT, free-ß-hCG, PAPP-A) ve 12.týdnu
90% (180/200)
Kombinovaný UZ multi-markerový test ve 12. týdnu
(NT, free-ß-hCG,
free-ß-hCG, PAPP-A
PAPP-A aa NB
NB nebo
nebo TR
TR nebo
nebo ductus)
ductus
(NT,
98% (196/200)
Kompletní integrovaný test
(NT, PAPP-A ve 12.tý & free-ß-hCG, E3, AFP, Inh v 16.tý)
94% (188/200)
Sérum integrovaný test
(PAPP-A v 10.tý & free-ß-hCG, E3, AFP, Inh v 16.tý)
85% (170/200)
Genetický ultrazvuk v 16.-23. týdnu těhotenství
69% (138/200)
Nicolaides 2011, Kjersti M. Aagaard-Tillery et al 2009, Breathnach et al
2007, SOGC Clinical Practice Guideline 2007, Wald et al 2005, FMF London
www.fetalmedicine.cz
Věk matky
1
Riziko 1 : n
10
50%
30% plodů s T21
u žen ≥ 35 let
50% plodů s T21
70%
u žen < 35 let
100
1,000
2000
1970
20%
FPR
5% FPR
10,000
15
20
25
30
35
Věk matky (roky)
40
45
50
www.fetalmedicine.cz
Biochemický screening
ve 2. trimestru těhotenství
Metoda screeningu
FPR
DR
Double test (free-β-HCG)
5% 60-65%
Triple test (free-β-HCG)
5% 65-70%
Quadrupple test (free-β-HCG) 5% 70-75%
Test s využitím intaktního HCG
⇒ senzitivita o ⇓ 5% nižší
Nicolaides 2011, Breathnach et al 2007,
SOGC Clinical Practice Guideline 2007
Věk matky = významný faktor při kalkulaci rizika ⇒ ⇑ FPR u starších žen
• Test prováděn v 16.-20.týdnu těhotenství ⇒ pozdní výsledek
• Často suboptimální sdělení výsledků testu
Bělošovičová et al 2012
www.fetalmedicine.cz
Prvotrimestrální kombinovaný test
(NT, free-ß-hCG, PAPP-A)
Medián MoM
5.0
ß-hCG
1.0
0.5
PAPP-A
0.1
75 80 85 90 95 100
Gestační stáří(dny)
75-80% DR při 5% FPR
65% DR při 5% FPR
Kombinovaný test: 90% DR při 5% FPR
Nicolaides 2011
www.fetalmedicine.cz
FMF protokol pro vyšetření NT
• CRL 45-84 mm (11-13+6 týden)
• Mid-sagitální rovina
• Neutrální pozice
• Zvětšení (hlava-hrudník)
• Odlišení NT od amnion
• Místo nejvyšší hodnoty NT
• Kalipery uvnitř linek na
hranici s tekutinou
• Automatické softwary měření
• Snížení gainu při zvětšení
• Více měření, nejvyšší zálohovat
www.fetalmedicine.cz
FMF certifikace na kompetenci
provádět UZ měření NT translucence
Získání FMF cetifikátu & licence:
FMF certifovaný sonografista:
•FMF e-teaching: Internetový kurz
• Seznam FMF certifik. lékařů
• Logbook 3 obrázků
• Zdarma software na kalkulaci rizika
Česká republika: 131 FMF certifikovaných sonografistů
www.fetalmedicine.cz
Proveditelnost NT screeningu FMF
certifikovanými sonografisty v celé ČR
131 FMF certifikovaných sonografistů
100,000 těhotných žen / rok
763 vyšetření / sonografista / rok
763 vyšetření / sonografista / rok
252 pracovních dní / rok 2012
4 měření NT/sonografista/prac.den
www.fetalmedicine.cz
FMF auditace pro UZ vyšetření
v 1.trimestru těhotenství
FMF audity:
•Každých 12 měsíců
•Logbook 3 obrázků & distribuce NT hodnot ≥ 30 případů/rok
• Individuální přístup u ≤ případů/rok
• Seznam FMF auditovaných sonografistů
Česká republika: 78 FMF auditovaných sonografistů
www.fetalmedicine.cz
Dvoj-krokový screening trizomie 21
Kombinovaný test v I. trimestru
Další metoda screeningu
Nosní kůstka
Genetický ultrazvuk
Trojcípá chlopeň
(detailní morfologie plodu
& echokardiografie ve 2.tr.)
Ductus venosus
Biochemický screening
ve 2. trimestru
(integrovaný test)
www.fetalmedicine.cz
Screening Downova syndromu:
Možnosti kombinace testů
Kombinovaný dvoj-krokový test:
• free -hCG + PAPP-A v 9-10.tý. & NT v 11-13+6 tý.
Kombinovaný jedno-krokový (OSCAR) test:
• free -hCG + PAPP-A, NT ve 12.tý.
Integrovaný nepřerušovaný test:
• všichni pacienti další metoda screeningu
Dvoj-krokový sekvenční test:
• nízko- a středně-rizikoví pacienti další screening
Kontingenční test:
• středně-rizikoví pacienti další metoda screeningu
Breathnach et al 2007. Nicolaides 2011
www.fetalmedicine.cz
Dvoj-krokový (step-wise) screening
trizomie 21
Kombinovaný test v I. trimestru
Nosní kůstka
Ductus venosus
Genetický ultrazvuk
(detailní morfologie plodu
& echokardiografie ve 2.trim)
Biochemický test
ve 2. trimestru
(integrovaný test)
98%DR při 5%FPR
96% DR při 6% FPR
94%DR při 5%FPR
Trojcípá chlopeň
96%DR při 2.5%FPR
Brreathnach et al 2007. Nicolaides 2011
Integrovaný test
www.fetalmedicine.cz
Nepřerušový integrovaný test s NT:
•94% DR při 5% FPR
Nepřerušovaný sérum-integrovaný test (bez NT):
• 87% DR při 3% FPR
• Pozdní výsledek testu
• Část populace bez druhého kroku
• Horší efektivita než I.trim. UZ multimarkerový
Sekvenční independentní integrovaný test:
•94-98% DR při 11-17% FPR
• ⇑ FPR
Sekvenční dvoj-krokový & kontingenční integrovaný test:
•DR 94% při 5% FPR
• Možnost volby v místech bez dostupnosti CVS
Breathnach et al 2007. Nicolaides 2011
www.fetalmedicine.cz
Screening strukturálních vrozených vad
v 11-13+6 týdnu těhotenství
www.fetalmedicine.cz
Úspěšnost záchytu strukturálních vrozených vad
při UZ vyšetření v 11.-14. týdnu těhotenství
VROZENÉ STRUKTURÁLNÍ VADY
DETEKOVATELNÉ
NEDETEKOVATELNÉ
Body stalk anomálie
Fetální tumory
CNS: anencefalie,
lobární holoprosencefalie
CNS: mikrocefalie, ACC,
anomálie zadní jámy lební,
většina ventrikulomegalií
Břicho: gastroschíza,
omfalokéla
Hrudník: echogenní léze plic
Pánev: megavezika
Břicho: GIT atrézie
Pánev: většina hydronefróz
Senzitivita screeningu strukturálních vvv v 11.-14.tý: 43,6%
Syngelaki et al 2011
www.fetalmedicine.cz
Screening NTD v 11.-14. týdnu těhotenství:
Intrakraniální translucence (IT)
Normální
Spina bifida
T
B
M
MO
CM
IT
IT ?
Chaoui 2009
Absence IT = ⇑ riziko NTD
Efektivita IT při screeningu NTD (n=200):
• 100% DR (4/4) at 0% FPR
Chaoui et al 2009
www.fetalmedicine.cz
TR & DR
rev
100
80
100
TR
60
DV rev.
40
Normal
Doppler
20
Senzitivita (%)
Riziko závažných vvv srdce (%)
Screening vrozených vad srdce plodu
v 11.-14.týdnu těhotenství
90
80
70
60
-2.0
0
2.0
4.0
Delta NT (mm)
6.0
53% 58%
FPR
8%
50
40
30
20
10
0
75%
10%
0
History NT/TR/DV 4V &
markers
Cheleman et al 2011, Pereira et al 2011, Rembouskas et al 2011
www.fetalmedicine.cz
Závěr
Kombinovaný screening T21 v 11-14. týdnu:
•90%DR při 5%FPR
Dvoj-krokový screening T21 :
•Sekvenční & kontingenční & integrovaný
•94-98%DR při 5%FPR
Screening strukturálních vvv ve 12. týdnu:
•DR 50%
UZ screening rizika vvv srdce a NTD v 1. trim.
www.fetalmedicine.cz
Děkuji za pozornost
[email protected]
www.fetalmedicine.cz
www.profema.cz