Pilotní návrh nových DRG bází v MDC 06

Pilotní návrh nových DRG bází v MDC 06
Tomáš Pavlík, Ladislav Dušek a analytický tým DRG Restart
3. zasedání Expertní rady projektu DRG Restart a zástupců referenční sítě
23. 9. 2015
Struktura prezentace
• Shrnutí z minula: Taxonomie a klíčové prvky nového klasifikačního systému
• Etapy vývoje klasifikačního systému a datové podklady
• Změny v zastoupení diagnóz MDC 06
• Návrh DRG kategorií MDC 06
• DRG kategorie „Nezařaditelné“ a DRG kategorie „Problematické“
• Příklad: navržené báze v rámci DRG kategorie Nemoci anorekta
• Příklad: navržené báze v rámci DRG kategorie ZN tlustého střeva a konečníku • Typologie vedlejších diagnóz (nejen pro identifikaci DRG skupin)
• Od DRG bází k DRG skupinám
2
Shrnutí z minula: Taxonomie a klíčové prvky nového klasifikačního systému
Taxonomie klasifikačního systému – návrh
4
Kritéria pro vytvoření homogenních skupin pacientů
• Kritéria pro vytvoření klinicky jednoznačně definované skupiny případů:
1. Případy odpovídající onemocnění, které je léčeno dle standardního protokolu schváleného příslušnou odbornou společností.
2. Případy odpovídající onemocnění, jehož léčba je vázána na centra vysoce specializované péče.
3. Případy odpovídající vzácným onemocněním (rare diseases).
• Konkrétní skupina pacientů splňujících alespoň jeden z bodů 1‐3 budou tvořit izolovanou taxonomickou jednotku, která bude disjunktní vzhledem k ostatním jednotkám (např. samostatnou DRG kategorii).
• Dalšími kritérii pro návrh DRG kategorií a DRG bází, jsou:
1.
Chronická povaha onemocnění,
2.
Invazivní povaha diagnostického nebo terapeutického přístupu.
5
Zařazení do DRG báze s využitím hlavní diagnózy i procedur
• Znalost toho, „co“ a zároveň „proč“ bylo (nebo nebylo) během hospitalizačního případu provedeno, popisuje klinický stav a kvantifikuje ekonomickou náročnost dvěma způsoby: přímo a nepřímo: • „CO“ reprezentované provedenými výkony „přímo“ popisuje klinický stav a „přímo“ kvantifikuje ekonomickou náročnost.
• „PROČ“ reprezentované hlavní diagnózou „nepřímo“ popisuje klinický stav a „nepřímo“ kvantifikuje ekonomickou náročnost.
• Proto pro účely klasifikace hospitalizačních případů používáme pro zařazení do DRG báze hlavní diagnózu i vykázané procedury.
6
Zařazení do DRG báze a skupiny s využitím dalších proměnných
• Klinickou a potažmo i ekonomickou homogenitu systému může zvýšit využití dalších proměnných, které jsou relevantní vzhledem k jednotlivým onemocněním/stavům a s tím souvisejícími náklady na hospitalizaci.
• Využíváme proto pro klasifikaci případů do DRG bází a DRG skupin i dalších proměnných s tím, že hlavní diagnóza a vykázané výkony jsou použity vždy (samozřejmě s výjimkou bází bez kritického výkonu):
Hlavní klasifikační proměnné
Hlavní
diagnóza
Procedury
Vedlejší
diagnózy
Vedlejší klasifikační proměnné
Věk
Ukončení
hospitalizace
Délka
hospitalizace
atd.
DRG
báze X
DRG
báze Y
...
DRG
báze Z
Vedlejší proměnné mohou mít určitý gradient důležitosti pro klasifikaci
7
Stratifikace DRG skupin
• Navrhujeme zrušit plošné dělení DRG bází do tří skupin: bez CC, s CC, s MCC.
• Navrhujeme toto paušální dělení nahradit individuálním přístupem v rámci jednotlivých MDC, který bude založen na využití statistických metod.
• Vykazování vedlejších diagnóz kritických pro klasifikační algoritmus navrhujeme dále logicky provázat s hlavní diagnózou, případně hlavním kritickým výkonem.
→ Typologie vedlejších diagnóz specifická dle MDC. 8
Více typů diagnóz
• Pro širší možnosti kódování navrhujeme rozšířit typy diagnóz využívané klasifikačním systémem, a to následujícím způsobem:
1. Doplnit hlavní diagnózu o tzv. specifikující diagnózu, která by umožnila blíže specifikovat podmínky vzniku hlavní diagnózy.
2. Rozdělit vedlejší diagnózu na dvě dle toho, zda se vztahují k období před hospitalizací a jsou známy při přijetí, tzv. komorbidity, případně zda vznikly až v průběhu hospitalizace, tzv. komplikace.
• Návrh parametrizace vykázaných diagnóz hospitalizačního případu:
Diagnóza dle MKN‐10
Hlavní diagnóza
Specifikující diagnóza
Komorbidity
Komplikace
Četnost
Právě 1krát
Maximálně 1krát
0 a vícekrát
0 a vícekrát
Kódování
Povinné
Volitelné
Volitelné
Volitelné
9
Etapy vývoje klasifikačního systému a datové podklady
Etapy vývoje klasifikačního systému hospitalizačních případů
• Redefinice stávajícího klasifikačního systému vychází ze stávajících primárních klasifikací (MKN‐10, seznam hospitalizačních výkonů) a dané sady dalších proměnných.
→ s využitím stejné datové základny nelze čekat jednorázové skokové zlepšení prediktivní síly systému. => Plánované tři fáze vývoje:
1. S využitím stávajících primárních klasifikací a bez nového nákladového ocenění,
2. S využitím stávajících primárních klasifikací a novým nákladovým oceněním,
3. S využitím nových primárních klasifikací, nových proměnných a novým
nákladovým oceněním.
11
Datové podklady
• Primárními daty pro vývoj jsou produkční data zdravotnických zařízení akutní lůžkové péče za rok 2013 předaná ÚZIS plátci zdravotní péče:
1. Hospitalizační případy sestavené dle (zatím) platné metodiky NRC,
2. Výkonové položky,
3. Zvlášť účtované materiálové položky.
• Vycházíme z dat, která nejsou nákladově oceněná, náklady jsou tedy kalkulovány jako body (výkonové položky) + koruny (zvlášť účtované materiálové položky).
• S ohledem na redefinici DRG systému podle jednotlivých MDC není zásadním problémem nesrovnatelné bodové ohodnocení výkonů napříč odbornostmi.
12
Změny v zastoupení diagnóz MDC 06
Změny hlavních diagnóz pro MDC 06
1.
Přidány diagnózy z: • MDC 17 (Z510 – Radioterapie, Z511/Z512 – Chemoterapie) jako specifikující diagnózy s hlavní diagnózou ZN trávicí soustavy,
• MDC 09 (L05 – Pilonidální cysta jako hlavní diagnóza),
2.
Přesun diagnóz do: • MDC 15 (P00‐P96 – Některé poruchy a stavy týkající se trávicí soustavy vzniklé v perinatálním období),
• MDC 05 (I774 – Syndrom komprese tepny břišní), • MDC 07 (D017 – Carcinoma in situ ‐ jiné určené trávicí orgány),
• MDC 17 (Zhoubné a nezhoubné nádory retroperitonea a peritonea),
• MDC 19 (F505 – Zvracení spojené s jinými psychologickými poruchami).
14
Mapování hlavních diagnóz z MDC 06 dle dat za rok 2013 I84, K351 – Neplatné kódy dle MKN‐10
P00‐P97 ‐ Stavy týkající se trávicí soustavy vzniklé v perinatálním období do MDC 15
n=25
n=51
n=3
L05 ‐ Pilonidální cysta
z MDC 09
n=1707
Všechny diagnózy řadící do MDC 06 dle stávající verze grouperu
n=10 320
n=182 198 pro rok 2013
Z510‐Z512 ‐ Radioterapie /chemoterapie z MDC 17 jako specifikující dg. pro ZN
n=4
n=756
n=11
I774 – Syndrom komprese tepny břišní do MDC 05
D017 ‐ Ca.in situ ‐ jiné určené trávicí orgány do MDC 07
Zhoubné a nezhoubné nádory retroperitonea a peritonea do MDC 17
F505 ‐ Zvracení spojené s jinými psychologickými poruchami do MDC 19
Pro redefinici klasifikace bylo do MDC 06 přidáno celkem 12 071 hospitalizačních případů, 825 případů bylo přesunuto a celkem 25 případů bylo vyjmuto pro vykázání na již neplatný kód hlavní diagnózy dle MKN‐10. Dle nových kritérií, tedy jen na základě hlavní dg. spadá do MDC 06 15
celkem 193 375 hospitalizační případů.
Návrh DRG kategorií MDC 06
Taxonomie klasifikačního systému – návrh
17
Dimenze pro definici DRG kategorií MDC 06
• DRG kategorie byly definovány na základě příslušné sady hlavních diagnóz, které mají společný klinický základ (DRG kategorie jsou vzájemně disjunktní).
• Návrh seznamu DRG kategorií vychází z kombinace lokalizace onemocnění (dle postiženého orgánu nebo skupiny orgánů) a charakteru onemocnění (dle základních pravidel diferenciální diagnostiky).
•
Orgány trávicí soustavy
1. Jícen
2. Žaludek
3. Dvanáctník
4. Tenké střevo
5. Tlusté střevo
6. Konečník
7. Řiť a řitní kanál
•
Charakter onemocnění / postižení
1. Zánět / infekce
2. Funkční postižení
3. Novotvar
4. Vrozená vada
5. Trauma / poranění
6. Pomůcky týkající se trávicí soustavy
18
Mapa DRG kategorií pro MDC 06 – část 1
MDC 06
CHARAKTER ONEMOCNĚNÍ
ZÁNĚT / INFEKCE
ORGÁN
JÍCEN
REFLUXNÍ ONEMOCNĚNÍ A ZÁNĚT JÍCNU
ŽALUDEK DVANÁCTNÍK
PEPTICKÝ VŘED A GASTRITIDA
TENKÉ STŘEVO
TLUSTÉ STŘEVO KONEČNÍK
ŘIŤ
STŘEVNÍ INFEKČNÍ NEMOCI
CROHNOVA NEMOC A ULCERÓZNÍ KOLITIDA
NEMOCI APENDIXU
DIVERTIKULÁRNÍ NEMOC
STŘEVNÍ MALABSORPCE
SRŮSTY POBŘIŠNICE
FUNKČNÍ POSTIŽENÍ
FUNKČNÍ PORUCHY JÍCNU A ŽALUDKU
NEMOCI ANOREKTA
KÝLY
VASKULÁRNÍ ONEMOCNĚNÍ STŘEVA A OBSTRUKCE TRÁVICÍ SOUSTAVY
JINÉ NEMOCI A PORUCHY TRÁVICÍ SOUSTAVY
19
Mapa DRG kategorií pro MDC 06 – část 2
MDC 06
CHARAKTER ONEMOCNĚNÍ
ORGÁN
JÍCEN
ZN JÍCNU
ŽALUDEK DVANÁCTNÍK
ZN ŽALUDKU
TENKÉ STŘEVO
ZN TENKÉHO STŘEVA
TLUSTÉ STŘEVO KONEČNÍK
ŘIŤ
ZN TLUSTÉHO STŘEVA A KONEČNÍKU
ZN ŘITI
NOVOTVAR
NEZHOUBNÝ NOVOTVAR TRÁVICÍCH ORGÁNŮ
VROZENÁ VADA
VROZENÉ VADY TRÁVICÍ SOUSTAVY
TRAUMA / PORANĚNÍ
PORANĚNÍ, POPÁLENINA, POLEPTÁNÍ, CIZÍ TĚLESO V TRÁVICÍ SOUSTAVĚ
POMŮCKY
OŠETŘENÍ UMĚLÝCH VYÚSTĚNÍ
20
Sumarizace DRG kategorií pro MDC 06
DRG kategorie MDC 06
Pro MDC 06 (Poruchy a onemocnění trávicí soustavy) byl navržen:
• počet DRG kategorií: 22
• počet DRG bází: 118
* Počty hospitalizačních případů jednotlivých DRG kategorií za rok 2013 jsou sumarizovány na základě návrhu změn hlavních diagnóz pro MDC 06, bez dlouhodobých umělých plicních ventilací a hemofiltrací (MDC 00), polytraumat (MDC 25) a pacientů s HIV (MDC 24), n=367.
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L
M
N
O
P
Q
R
S
T
U
V
Střevní infekční nemoci
Zhoubný novotvar jícnu
Zhoubný novotvar žaludku
Zhoubný novotvar tenkého střeva
Zhoubný novotvar tlustého střeva a konečníku
Zhoubný novotvar řiti a řitního kanálu
Nezhoubný novotvar trávicích orgánů
Refluxní onemocnění a zánět jícnu
Funkční poruchy jícnu a žaludku
Peptický vřed a gastritida
Nemoci apendixu
Kýly
Crohnova nemoc a ulcerózní kolitida
Obstrukce trávicího systému
Divertikulární nemoc střeva
Nemoci anorekta
Srůsty pobřišnice
Střevní malabsorpce
Vrozené vady trávicí soustavy
Poranění, popálenina, poleptání, cizí těleso v trávicím systému
Jiné nemoci a poruchy trávicí soustavy
Ošetření umělých vyústění trávicí soustavy
n 2013*
15 390
2041
3611
425
20 446
565
7377
2839
1566
11 784
11 752
33 262
5649
6283
5805
10 599
1123
588
338
1214
46 614
21
859
DRG kategorie „Nezařaditelné“ a DRG kategorie „Problematické“
Případy s hlavní diagnózou z MDC 06 a zásadně odlišným kritickým výkonem v rámci MDC 06 ● Po rozčlenění hospitalizačních případů dle nových kritérií pro MDC 06, zůstává neklasifikováno celkem 2 878 (1,5 %) hospitalizační případů. Pro tyto hosp. případy vytvořena dočasně kategorie „Nezařaditelné“.
● Kategorie „Nezařaditelné“, která vykazuje vysokou míru variability, je zahrnuta i do hodnocení prediktivní síly návrhu nového klasifikačního systému.
1.
Hlavní diagnóza z MDC 06 + výkon nesouvisející s trávicí soustavou (např. kardiochirurgie nebo výkony na ženských pohlavních orgánech) → vyřazení hospitalizačních případů z definovaných DRG kategorií a bází MDC 06
(případné zařazení do jiných MDC skupin).
2.
Hlavní diagnóza z MDC 06 + velký výkon na trávicí soustavě (převážně resekční výkony), které nejsou kritickými výkony DRG bází příslušné DRG kategorie → vyřazení z definovaných DRG kategorií a bází MDC 06,
23
Případy s hlavní diagnózou z MDC 06 a zásadně odlišným kritickým výkonem v rámci MDC 06 – příklady Hlavní diagnóza
1.
2.
Hlavní diagnóza z MDC 06 + výkon nesouvisející s trávicí soustavou (např. kardiochirurgie nebo výkony na ženských pohlavních orgánech) Hlavní diagnóza z MDC 06 + velký výkon na trávicí soustavě (převážně resekční výkony), které nejsou kritickými výkony DRG bází příslušné DRG kategorie n 2013
Výkon
R10
Břišní a pánevní bolest
90804
(drg) resekce ovaria laparoskopicky
53
R10
Břišní a pánevní bolest
90807
(drg) salpingektomie laparoskopicky
50
R10
Břišní a pánevní bolest
90808
(drg) ovarektomie laparoskopicky
4
R10
Břišní a pánevní bolest
90809
(drg) adnexektomie laparoskopicky
47
51359
Resekce a anastomóza tlustého střeva nebo rektosigmatu břišním přístupem, kolomyotomie
1
51215
Subtotální nebo totální resekce jícnu transtorakální
1
51355
Dvoj ‐ a vícenásobná resekce a (nebo) anastomóza tenkého střeva, strikturoplastika
12
K20
Zánět jícnu
K631 Perforace střeva
K43
Břišní kýla
24
Případy s hlavní diagnózou z MDC 06 a nesouvisejícím výkonem v rámci MDC 06 – příklady •
•
Z hlediska klinické klasifikace lze jako problematické případy uvést i případy s hlavní diagnózou z MDC 06 + pouze s menšími výkony na trávicí soustavě, které nejsou kritickými výkony DRG bází příslušné DRG kategorie.
→ zařazení do příslušné terapeutické DRG báze bez kritických výkonů.
•
Do DRG bází bez kritických výkonů bylo zařazeno celkem 6391 (3,3 %) hospitalizačních případů s menšími výkony na trávicí soustavě. Hlavní diagnóza z MDC 06 + pouze s menšími výkony na trávicí soustavě, které nejsou kritickými výkony DRG bází příslušné DRG kategorie Hlavní diagnóza
Výkon
n 2013
K601 Chronická řitní trhlina
51425 Hemoroidektomie
236
K603 Řitní píštěl
51425 Hemoroidektomie
73
K604 Konečníková píštěl
51425 Hemoroidektomie
107
25
Další problematické případy, které však byly zařazeny do DRG bází
•
Celkem bylo zařazeno do DRG bází také 2232 (1,2 %) hospitalizačních případů do DRG bází, přestože nesplňovaly definovaná kritéria pro zařazení (hlavní nebo specifikující diagnózy). Hlavní diagnóza
D371‐D379
R10
R10
R10
Výkon
Zařazení případu do DRG báze
n 2013
Novotvar nejistého nebo Kritický výkony DRG báze neznámého chování odpovídající DRG kategorie ZN trávicích orgánů
trávicí soustavy
DRG báze odpovídající kritickým výkonům DRG kategorií ZN trávicí soustavy
1186
Břišní a pánevní bolest
Laparoskopická apendektomie (kódy: 90795, 90819)
Laparoskopická apendektomie při apendicitidě bez komplikující hlavní diagnózy
233
Břišní a pánevní bolest
Laparotomická apendektomie (kódy: 51367, 51369)
Laparotomická apendektomie při apendicitidě bez komplikující hlavní diagnózy
176
Břišní a pánevní bolest
Adheziolýza
(kódy: 51353, 90783, 90817,
90836, 90847, 90860)
Uvolňování srůstů pobřišnice
526
26
Příklad: navržené báze v rámci DRG kategorie Nemoci anorekta
Taxonomie klasifikačního systému – návrh
28
Hlavní diagnózy DRG kategorie Nemoci anorekta
•
Do DRG kategorie Nemoci anorekta jsou zařazeny případy s následujícími hlavními diagnózami:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
K594 – Řitní spazmus K600‐K605 – Trhlina a píštěl řitní a konečníkové krajiny K610‐K614 – Absces řitní a konečníkové krajiny K622 – Anální výhřez K623 – Výhřez konečníku
K624 – Stenóza řiti a konečníku K626 – Vřed řiti a konečníku K627 – Radiační proktitida K640‐K649 – Hemoroidy a perianální žilní trombóza
L050‐L059 – Pilonidální cysta R15 – Inkontinence stolice
29
Návrh DRG bází v rámci kategorie Nemoci anorekta
ID
DRG báze
Typ DRG báze
06‐P‐01
Resekce a/nebo stomie tlustého střeva a konečníku pro nemoci anorekta
Terapeutická chirurgická
94
06‐P‐02
Chirurgická léčba nemocí anorekta mimo resekce
Terapeutická chirurgická
4065
06‐P‐03
Chirurgická léčba hemoroidů staplerovou metodou
Terapeutická miniinvazivní
547
06‐P‐04
Chirurgická léčba hemoroidů klasickou metodou
Terapeutická chirurgická
1789
06‐P‐05
Chirurgická léčba hemoroidů ‐ jednodenní chirurgie
Terapeutická chirurgická
‐ jednodenní
*
06‐P‐06
Konzervativní léčba nemocí anorekta mimo hemoroidy
Terapeutická bez kritického výkonu
2467
06‐P‐07
Konzervativní léčba hemoroidů
Terapeutická bez kritického výkonu
1326
* Jednodenní péče není v datových podkladech ÚZIS obsažena.
n 2013
30
Sumarizace nákladů v rámci DRG bází kategorie Nemoci anorekta
99% percentil
100 000
Průměr
Náklady (body + Kč)*
90 000
80 000
Medián
75% percentil
70 000
25% percentil
1% percentil
60 000
50 000
40 000
30 000
20 000
10 000
0
06‐P‐01
06‐P‐02
06‐P‐03
DRG báze*
06‐P‐04
06‐P‐06
06‐P‐07
n
Průměr
Medián
1% percentil
99% percentil
94
66 033
54 061
15 017
234 954
06‐P‐01
Resekce a/nebo stomie tlustého střeva a konečníku
06‐P‐02
Chirurgická léčba nemocí anorekta mimo resekce
4065
10 381
9382
2879
40 360
06‐P‐03
Chirurgická léčba hemoroidů staplerovou metodou
547
22 715
22 869
8395
40 346
06‐P‐04
Chirurgická léčba hemoroidů klasickou metodou
1789
9335
8494
4613
31 352
06‐P‐06
Konzervativní léčba nemocí anorekta mimo hemoroidy
2467
7782
6450
1901
37 930
06‐P‐07
Konzervativní léčba hemoroidů
1326
6723
5380
1711
36 179
* Jednodenní péče (DRG báze Chirurgická léčba hemoroidů ‐ jednodenní chirurgie) není v datových podkladech ÚZIS obsažena.
31
Klasifikační pravidla DRG báze: Resekce a/nebo stomie
tlustého střeva a konečníku pro nemoci anorekta
Hlavní diagnózy
K603
K604
K605
K610
K611
K612
K613
Řitní píštěl
Konečníková píštěl
Anorektální píštěl
Absces řiti
Absces konečníku
Anorektální absces
Ischiorektální absces
K614
K622
K623
K624
K626
K627
R15
Intrasfinkterický absces
Anální ‐ prolaps ‐ výhřez
Výhřez konečníku ‐ prolapsus recti
Stenóza řiti a konečníku
Vřed řiti a konečníku
Radiační proktitida
Inkontinence stolice
Kritické procedury
51357
51359
51415
90822
90864
90880
Jejunostomie, ileostomie nebo kolostomie, antepozice tlustého střeva
Resekce a anastomóza tlustého střeva nebo rektosigmatu břišním přístupem, kolomyotomie
Abdominoperineální, vaginální, sakrální amputace rekta
(drg) kolostomie laparoskopicky
(drg) resekce tlustého střeva laparoskopicky
(drg) nízká přední resekce rekta laparoskopicky
Další definiční faktory
‐
32
DRG báze Resekce a/nebo stomie tlustého střeva a konečníku pro nemoci anorekta – příklad
Hlavní diagnóza = K623 ‐ Výhřez konečníku
→ DRG kategorie Nemoci anorekta
DRG kategorie
Výkon 51359 Resekce a anastomóza tlustého střeva nebo rektosigmatu břišním přístupem, kolomyotomie
→ DRG báze Resekce a/nebo stomie tlustého střeva a konečníku pro nemoci anorekta
06‐P‐01
DRG báze
DRG 1
DRG 2
DRG 3
DRG
DRG 4
DRG 5
Zatím bez specifikace…
33
Nemoci anorekta – mapování stávajících a navrhovaných DRG bází
Zařazení dle IR‐DRG
Návrh nových DRG bází Resekce a/nebo stomie tlustého 06‐P‐01 střeva a konečníku pro nemoci anorekta
DRG báze 0601
DRG báze 0609
Jiné výkony při Velké výkony na Anální a poruchách a tlustém a stomické výkony onemocněních tenkém střevu
trávicího systému
DRG báze 0638
MDC 09
Jiné poruchy trávicího systému
Onemocnění a poruchy kůže, podkožní tkáně a prsou
X
X
X
X
X
06‐P‐02 Chirurgická léčba nemocí anorekta mimo resekce
X
06‐P‐03 Chirurgická léčba hemoroidů staplerovou metodou
X
06‐P‐04 Chirurgická léčba hemoroidů klasickou metodou
X
06‐P‐05 Chirurgická léčba hemoroidů ‐
jednodenní chirurgie
X
06‐P‐06 Konzervativní léčba nemocí anorekta mimo hemoroidy
06‐P‐07 Konzervativní léčba hemoroidů
DRG báze 0610
X
X
34
Příklad: navržené báze v rámci DRG kategorie ZN tlustého střeva a konečníku Hlavní diagnózy DRG kategorie ZN tlustého střeva a konečníku •
Do DRG kategorie Nemoci anorekta jsou zařazeny případy s následujícími hlavními diagnózami:
• C180‐C189 – ZN tlustého střeva • C19 – ZN rektosigmoideálního spojení • C20 – ZN konečníku ‐ recta
• C260 – ZN ‐ střeva, část NS • C268 – ZN ‐ léze přesahující trávicí soustavu • C269 – ZN ‐ nepřesně určené lokalizace v trávicím ústrojí
• C762 – ZN ‐ břicho • C785 – Sekundární ZN tlustého střeva a konečníku • C788 – Sekundární ZN jiných a neurčených trávicích orgánů
• D010‐D012, D014 – Carcinoma in situ ‐ tlusté střevo a konečník • D373‐D375 – Novotvar nejistého nebo neznámého chování tlustého střeva a konečníku
36
Navazující etapy průběhu chronického onemocnění
Hospitalizace pacienta
s chronickým
onemocněním*
* V rámci průběhu onemocnění u konkrétního pacienta může být určitá fáze vynechána (nenaplněna).
** Každá hospitalizace a jí příslušná DRG báze vždy odpovídá právě jedné z definovaných fází, DRG báze se
tedy mezi jednotlivými fázemi nepřekrývají.
Diagnostická fáze**
Cílem hospitalizace v
rámci diagnostické fáze je
stanovit rozsah a tíži
daného onemocnění a
získání podkladů pro
nastavení další léčby.
Provedení
diagnostických metod je
hlavní a zároveň jedinou
náplní diagnostické
hospitalizace (nelze ji
tedy kombinovat s
hospitalizací s léčebným
záměrem).
Léčebná
(terapeutická) fáze**
Management
pacientova stavu**
Cílem terapeutické
hospitalizace je provedení
konkrétního výkonu nebo
podání léčby, vždy se však
jedná o akutní péči.
Samotná léčebná fáze
může mít několik částí:
Cílem třetího typu
hospitalizací je
zvládnutí definovaných
závažných komplikací
léčby, vyžadujících
specifickou péči.
Primární léčba
Následná léčba neterminální
Diagnostická hospitalizace
tedy bude obsahovat
vybrané diagnostické
výkony, které budou mít
status kritického výkonu.
Léčba terminálních stavů
37
ZN tlustého střeva a konečníku – návrh DRG bází
ID
DRG báze
Typ DRG báze
n 2013
06‐E‐01
Rozsáhlý výkon pro ZN tlustého střeva a konečníku
35
06‐E‐02
Amputace nebo resekce konečníku pro ZN tlustého střeva a konečníku
06‐E‐03
Resekce tlustého střeva pro ZN tlustého střeva a konečníku
06‐E‐04
Resekce tenkého střeva pro ZN tlustého střeva a konečníku
06‐E‐05
Stomické a exploratorní výkony pro ZN tlustého střeva a konečníku
Terapeutická chirurgická
Terapeutická chirurgická
Terapeutická chirurgická
Terapeutická chirurgická
Terapeutická chirurgická
06‐E‐06
Endoskopické a miniinvazivní výkony pro ZN tlustého střeva a konečníku
06‐E‐07
Diagnostika a staging ZN tlustého střeva a konečníku
06‐E‐08
RT cyklus pro ZN tlustého střeva a konečníku
06‐E‐09
Cílená léčba pro ZN tlustého střeva a konečníku
06‐E‐10
CHT cyklus pro ZN tlustého střeva a konečníku
06‐E‐11
Symptomatická a paliativní léčba ZN tlustého střeva a konečníku
* Informace o diagnostice a stagingu ZN a cílené léčbě není v datových zdrojích dostupná.
Terapeutická miniinvazivní
Terapeutická bez kritického výkonu
Terapeutická bez kritického výkonu
Terapeutická bez kritického výkonu
Terapeutická bez kritického výkonu
Terapeutická bez kritického výkonu
692
4659
249
719
915
*
759
*
7441
4863
38
Sumarizace nákladů DRG bází v rámci kategorie ZN tlustého střeva a konečníku 99% percentil
300 000
Průměr
Medián
75% percentil
Náklady (body + Kč)
250 000
25% percentil
200 000
1% percentil
150 000
100 000
50 000
0
06‐E‐01
06‐E‐02
06‐E‐03
06‐E‐04
DRG báze
06‐E‐01
06‐E‐02
06‐E‐03
06‐E‐04
06‐E‐05
06‐E‐06
06‐E‐08
06‐E‐10
06‐E‐11
Rozsáhlý výkon pro ZN Amputace nebo resekce konečníku pro ZN Resekce tlustého střeva pro ZN
Resekce tenkého střeva pro ZN Stomické a exploratorní výkony pro ZN Endoskopické a miniinvazivní výkony pro ZN RT cyklus pro ZN
CHT cyklus pro ZN
Symptomatická a paliativní léčba ZN
06‐E‐05
06‐E‐06
06‐E‐08
n
Průměr
Medián
35
692
4659
249
719
915
759
7441
4863
192 942
116 566
99 410
97 543
60 054
21 516
55 183
13 987
15 254
178 530
104 699
86 798
73 903
47 176
16 422
33 680
12 384
10 353
06‐E‐10
1% percentil
69 017
46 785
33 064
18 197
13 461
7530
2697
2338
1808
06‐E‐11
99% percentil
540 956
432 112
382 396
468 086
274 384
92 549
280 186
50 946
107 621
Zařazení hospitalizačních případů do DRG kategorie ZN tlustého střeva a konečníku Zařazení pouze na základě hlavní diagnózy:
Zařazení na základě kombinace hlavní diagnózy a specifikující diagnózy:
C18
ZN tlustého střeva
Hlavní diagnóza:
Specifikující diagnóza:
C19
ZN rektosigmoideálního spojení
D373 NNCH ‐ červovitý přívěsek
C180, C181, C785, D010
C20
ZN konečníku (rekta)
D374 NNCH ‐ tlusté střevo
C18, C19, C785, D010, D011
C19, C20, C785, D011, D012
ZN ‐ střeva, část NS
D375 NNCH ‐ konečník
C260
D379 NNCH ‐ trávicí orgán NS
C260, C268, C269, C762, C788
C269
ZN ‐ léze přesahující trávicí soustavu
ZN ‐ nepřesně určené lokalizace v trávicím ústrojí
C762
ZN ‐ břicho
C268
Zařazení na základě kombinace hlavní diagnózy, specifikující diagnózy a výkonů:
C788
Sekundární ZN tlustého střeva a konečníku
Sekundární ZN jiných a neurčených trávicích orgánů
D010
Carcinoma in situ ‐ tlusté střevo
K561‐K567 Střevní neprůchodnost
D011
Carcinoma in situ ‐
rektosigmoideální spojení
K561‐K567 Střevní neprůchodnost
D012
Carcinoma in situ ‐ konečník
K561‐K567 Střevní neprůchodnost
C785
Hlavní diagnóza:
K561‐K567 Střevní neprůchodnost
Specifikující dg.: Výkony:
Rozsáhlé výkony C18‐C20
(kódy: 51363, 51810)
Amputace a resekce rekta C18‐C20
(kódy: 51415, 90880)
Resekce tlustého střeva C18‐C20
(kódy: 51359, 51361, 90864)
Resekce tenkého střeva C18‐C20
(kódy: 51355, 51388)
40
Klasifikační pravidla DRG báze: Amputace nebo resekce konečníku pro ZN tlustého střeva a konečníku
Hlavní diagnóza
Specifikující diagnóza
Výkon
C18‐C20
C260
C268
C269
C762
C785
C788
D373
D374
D375
D379
K561‐K567
C18‐C20
C260
C268
C269
C762
C785
C788
D373
D374
D375
D379
K561‐K567
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
C180, C181, C785
C18‐C19, C785
C19‐C20, C785
C260, C268, C269, C762, C788
C18‐C20
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
C180, C181, C785
C18‐C19, C785
C19‐C20, C785
C260, C268, C269, C762, C788
C18‐C20
51415
51415
51415
51415
51415
51415
51415
51415
51415
51415
51415
51415
90880
90880
90880
90880
90880
90880
90880
90880
90880
90880
90880
90880
ZN tlustého střeva, rektosigmoideálního spojení a konečníku
ZN ‐ střeva, část NS
ZN ‐ léze přesahující trávicí soustavu
ZN ‐ nepřesně určené lokalizace v trávicím ústrojí
ZN ‐ břicho
Sekundární ZN tlustého střeva a konečníku
Sekundární ZN jiných a neurčených trávicích orgánů
NNCH ‐ červovitý přívěsek
NNCH ‐ tlusté střevo
NNCH ‐ konečník
NNCH ‐ trávicí orgán NS
Střevní neprůchodnost bez kýly
ZN tlustého střeva, rektosigmoideálního spojení a konečníku
ZN ‐ střeva, část NS
ZN ‐ léze přesahující trávicí soustavu
ZN ‐ nepřesně určené lokalizace v trávicím ústrojí
ZN ‐ břicho
Sekundární ZN tlustého střeva a konečníku
Sekundární ZN jiných a neurčených trávicích orgánů
NNCH ‐ červovitý přívěsek
NNCH ‐ tlusté střevo
NNCH ‐ konečník
NNCH ‐ trávicí orgán NS
Střevní neprůchodnost bez kýly
* 51415
* 90880
Abdominoperineální, vaginální, sakrální amputace rekta
(drg) nízká přední resekce rekta laparoskopicky
41
Klasifikační pravidla DRG báze: Amputace nebo resekce konečníku pro ZN tlustého střeva a konečníku
Hlavní diagnóza
Specifikující diagnóza
Výkon
C18‐C20
C260
C268
C269
C762
C785
C788
D373
D374
D375
D379
K561‐K567
C18‐C20
C260
C268
C269
C762
C785
C788
D373
D374
D375
D379
K561‐K567
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
C180, C181, C785
C18‐C19, C785
C19‐C20, C785
C260, C268, C269, C762, C788
C18‐C20
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
C180, C181, C785
C18‐C19, C785
C19‐C20, C785
C260, C268, C269, C762, C788
C18‐C20
51415
51415
51415
51415
51415
51415
51415
51415
51415
51415
51415
51415
90880
90880
90880
90880
90880
90880
90880
90880
90880
90880
90880
90880
ZN tlustého střeva, rektosigmoideálního spojení a konečníku
ZN ‐ střeva, část NS
ZN ‐ léze přesahující trávicí soustavu
ZN ‐ nepřesně určené lokalizace v trávicím ústrojí
ZN ‐ břicho
Sekundární ZN tlustého střeva a konečníku
Sekundární ZN jiných a neurčených trávicích orgánů
NNCH ‐ červovitý přívěsek
NNCH ‐ tlusté střevo
NNCH ‐ konečník
NNCH ‐ trávicí orgán NS
Střevní neprůchodnost bez kýly
ZN tlustého střeva, rektosigmoideálního spojení a konečníku
ZN ‐ střeva, část NS
ZN ‐ léze přesahující trávicí soustavu
ZN ‐ nepřesně určené lokalizace v trávicím ústrojí
ZN ‐ břicho
Sekundární ZN tlustého střeva a konečníku
Sekundární ZN jiných a neurčených trávicích orgánů
NNCH ‐ červovitý přívěsek
NNCH ‐ tlusté střevo
NNCH ‐ konečník
NNCH ‐ trávicí orgán NS
Střevní neprůchodnost bez kýly
* 51415
* 90880
Abdominoperineální, vaginální, sakrální amputace rekta
(drg) nízká přední resekce rekta laparoskopicky
42
DRG báze Amputace nebo resekce konečníku pro ZN tlustého střeva a konečníku – příklad klasifikace
Hlavní diagnóza = C20 ‐ ZN konečníku
→ DRG kategorie Zhoubný novotvar tlustého střeva a konečníku
DRG kategorie
06‐E‐02
Výkon 51415 Abdominoperineální, vaginální, sakrální amputace rekta
→ DRG báze Amputace nebo resekce konečníku pro ZN tlustého střeva a konečníku
DRG báze
DRG 1
DRG
DRG 2
DRG 3
Zatím bez specifikace…
43
ZN tlustého střeva a konečníku – mapování stávajících a navrhovaných DRG bází
Zařazení dle IR‐DRG
Návrh DRG bází DRG báze 0601
DRG báze 0603
Velké výkony Menší výkony na střevu
na střevu
DRG báze 0609
Anální a stomické
výkony
DRG báze 0610
DRG báze 0630
Jiné výkony na Maligní trávicím onemocnění
systému
DRG báze 0638
MDC 17
Jiné poruchy Radioterapie/ trávicího
chemoterapie
systému
06‐E‐01
Rozsáhlý výkon
X
06‐E‐02
Amputace nebo resekce konečníku
X
06‐E‐03
Resekce tlustého střeva
X
06‐E‐04
Resekce tenkého střeva
X
06‐E‐05
Stomické a exploratorní
výkony
X
06‐E‐06
Endoskopické a miniinvazivní výkony
06‐E‐08
RT cyklus
X
06‐E‐10
CHT cyklus
X
06‐E‐11
Symptomatická a paliativní léčba
X
X
X
X
X
X
X
44
Typologie vedlejších diagnóz
(nejen pro identifikaci DRG skupin)
Vedlejší diagnózy z pohledu stávajícího DRG systému
•
•
Výskyt vedlejších diagnóz (komorbidit a komplikací) je v současnosti jediným
faktorem pro klasifikaci případů do výsledných DRG skupin (bez CC, s CC, s MCC), které by měly být co nejvíce klinicky a především ekonomicky homogenní.
Současná CCseverity klasifikace závažnosti vedlejších diagnóz (převzatá z IR‐DRG a AP‐DRG bez výraznějších úprav) však není vyhovující zejména z těchto důvodů:
1. Nejasná interpretace míry závažnosti dané diagnózy Nejsou odlišeny závažné diagnózy, které jsou spojeny s vyššími náklady a zároveň vyšším rizikem úmrtí, od diagnóz, jejichž závažnost je spojena jen s vyššími náklady na léčbu, anebo jen vyšší mírou rizika úmrtí.
2. Nespecifičnost vzhledem k hlavní diagnóze hospitalizace
Diagnóza má vždy stejný stupeň závažnosti bez ohledu na to, co je hlavní příčinou hospitalizace (případně je pouze vyřazena dle pravidel ze seznamu C) a nelze zohlednit skutečnost, že některé diagnózy mohou mít různou míru závažnosti, vyskytnou‐li se při léčbě různých orgánových soustav.
•
Nedostatky stávající CCseverity klasifikace komorbidit a komplikací mohou následně vést ke snížení kvality celého klasifikačního DRG systému.
46
Typologie vedlejších diagnóz pro klasifikační systém •
Navrhujeme nahradit stávající CCseverity klasifikaci pomocí nové typologie vedlejších diagnóz, která bude:
•
•
•
•
•
vycházet z analýzy reálných dat doplněné o poznatky expertů (zejména v případě málo četných diagnóz a za účelem kritického zhodnocení analýzy z klinického pohledu),
interpretovat míru závažnosti jednak ze strany nákladnosti péče spojené s přítomností vedlejší diagnózy, ale také s ohledem na riziko vyšší mortality,
lépe predikovat zvýšení nákladů spojené s výskytem vedlejší diagnózy,
definovat míru závažnosti specificky pro MDC a bude logicky provázána s hlavní diagnózou,
použita pro zařazení hospitalizačních případů do výsledných DRG skupin společně s dalšími faktory, tak aby bylo dosaženo maximální ekonomické homogenity při zachování jednoduché klinické interpretace.
47
Metodika pro vytvoření typologie vedlejších diagnóz
1. Selekce vedlejších diagnóz vykazovaných společně s hlavní diagnózou z dané MDC.
2. Kvantifikace proměnných souvisejících se zvýšením nákladů na péči a nárůstem rizika úmrtí v souvislosti s výskytem dané vedlejší diagnózy (stanovení minimálního významného zvýšení nákladů a mortality).
3. Využití vícerozměrných statistických metod pro transformaci dat do dvourozměrného prostoru, jehož jedna dimenze představuje standardizovanou míru zvýšení nákladů a druhá dimenze míru zvýšení rizika úmrtí.
4. Identifikace základních shluků diagnóz s podobnými charakteristikami závažnosti a jejich následná validace pomocí vícerozměrných analýz – doplnění/přesun/vyřazení diagnóz napříč základními shluky, tak aby bylo dosaženo maximálně klinicky konzistentní typologie.
48
Typologie vedlejších diagnóz pro MDC 06
Diagnózy spojené s vyšším rizikem úmrtí bez minimálního navýšení nákladů.
(N=616)
1A
Diagnózy spojené s velkým zvýšením nákladů (≥100 %) a vyšším rizikem úmrtí.
(N=88)
Diagnózy spojené se středním
zvýšením nákladů (≥66 %) a vyšším rizikem úmrtí.
(N=65)
M
2A
Diagnózy spojené s mírným zvýšením nákladů (≥33 %) a vyšším rizikem úmrtí.
(N=104)
3A
Dimenze asociovaná s vlivem diagnózy na celkové náklady
2B
Ø
Diagnózy nesplňující kritérium minimálního významného navýšení nákladů a mortality nejsou v grafu zobrazeny.
1B
3B
Dimenze asociovaná s vlivem diagnózy na hospitalizační mortalitu
Diagnózy spojené s mírným zvýšením nákladů (≥33 %).
(N=97)
Diagnózy spojené s velkým zvýšením nákladů (≥100 %).
(N=20)
Diagnózy spojené se středním
zvýšením nákladů (≥66 %).
(N=14)
Jednotlivé body grafu představují pozice vedlejších diagnóz ve dvourozměrném prostoru a velikost každého bodu odpovídá četnosti výskytu dané diagnózy.
Za minimální významné navýšení mortality je považován nárůst o 5%.
Za minimální významné navýšení nákladů je považován absolutní nárůst o 5000 Kč/bodů a zároveň relativní navýšení o jednu třetinu.
Příklad: typ 1A/1B vedlejších diagnóz pro MDC 06
1A
1B
Typ 1A – diagnózy spojené s velkým zvýšením nákladů (≥100 %) a vyšším rizikem úmrtí (N=88):
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Enterokolitida: Clostridium difficile
Sepse
Akutní infarkt myokardu
Pokračující infarkt myokardu
Srdeční zástava s úspěšnou resuscitací
Mozkový infarkt
Pneumonie
Pneumotorax
Akutní plicní nedostatečnost
Respirační selhání
Selhání ledvin
Kardiogenní šok
Šok během nebo následující po výkonu
Roztržení ‐ disrupce ‐ operační rány
Typ 1B – diagnózy spojené s velkým zvýšením nákladů (≥100 %) bez navýšení mortality (N=20):
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nedostatek koagulačních faktorů
Von Willebrandova nemoc
Diabetes mellitus s ketoacidózou
Poruchy dýchací soustavy po výkonech
Výhřez konečníku, vřed řiti a konečníku
Pooperační malabsorpce, neprůchodnost střev
Erythema nodosum
Infekce po infuzi, transfuzi a injekci
Rezistence na methicilin
Rezistence zprostředkovaná ESBL
50
Srovnání CCseverity klasifikace a nové typologie diagnóz
•
Srovnání je provedeno pomocí kvantifikace nákladů (body + Kč) v jednotlivých kategoriích obou klasifikačních systémů a jejich průniků (v rámci kontingenční tabulky) – toto umožňuje odhalit případnou zvýšenou heterogenity na úrovni některých kategorií.
Kategorie stávajícího CCseverity systému jsou:
• MCC: výskyt závažné komplikace
• CC: výskyt komplikace
• Bez CC: bez výskytu komplikace
Kategorie nové typologie diagnóz jsou:
• 1A/1B: výskyt komplikace spojené s velkým zvýšením nákladů • 2A/2B: výskyt komplikace spojené se středním zvýšením nákladů • 3A/3B: výskyt komplikace spojené s mírným zvýšením nákladů • 0/M: bez výskytu komplikace zvyšující náklady
•
Protože závažnost vedlejších diagnóz je faktor, který se používá při zařazení do DRG skupiny, má smysl takové srovnání provést pouze na úrovni bezprostředně nadřazené jednotky = DRG báze.
51
Srovnání CCseverity klasifikace a nové typologie diagnóz
DRG báze: Laparotomické výkony při tříselné, stehenní, pupeční nebo břišní kýle u dospělých
Srovnání nákladů (body + Kč) při dělení DRG báze dle stávajícího systému a s využitím nové typologie.
CCseverity
MCC
CC
bez CC
Celkem
1A/1B
74 431
(n=92)
54 003
(n=21)
118 260 (n=2)
69 905 (n=115)
2A/2B
34 237 (n=124)
31 389
(n=156)
24 934
(n=80)
31 899
(n=360)
3A/3B
18 157 (n=100)
19 731
(n=654)
15 873 (n=1 001)
17 302
(n=1 755)
0/M
13 797
(n=76)
13 878
(n=1 330)
11 845
(n=13 119)
12 009
(n=14 525)
Celkem
26 149
(n=392)
16 005
(n=2 161)
12 072
(n=14 202)
12 582
(n=16 755)
Typ diagnózy
Uveden je medián celkových nákladů.
•
Stávající CCseverity sama o sobě sice dělí případy do nákladově odlišných celků, avšak v rámci výsledných skupin ponechává značnou heterogenitu, kterou lépe popisuje nová typologie diagnóz. CCseverity klasifikace vedlejších diagnóz není za účelem ekonomické homogenity DRG skupin dostatečná.
52
Srovnání CCseverity klasifikace a nové typologie diagnóz
DRG báze: Sutura žaludku a/nebo duodena pro peptický vřed a gastritidu
Srovnání nákladů při dělení DRG báze dle stávajícího systému a s využitím nové typologie.
CCseverity
MCC
CC
bez CC
Celkem
1A/1B
108 239 (n=94)
75 946 (n=3)
‐
(n=0)
106 717 (n=97)
2A/2B
76 439 (n=23)
91 056 (n=9)
43 143 (n=2)
78 383 (n=34)
3A/3B
82 229 (n=34)
63 951 (n=20)
81 827 (n=9)
80 516 (n=63)
0/M
46 055 (n=177)
49 195 (n=48)
40 851 (n=211)
43 806 (n=436)
Celkem
60 431 (n=328)
54 502 (n=80)
41 350 (n=222)
51 671 (n=630)
Typ diagnózy
Typ diagnózy 1
Typ diagnózy 2/3
Bez diagnózy zvyšující náklady
Uveden je medián celkových nákladů (v Kč + body).
•
•
Stávající CCseverity sama o sobě sice dělí případy do nákladově odlišných celků, avšak v rámci výsledných skupin ponechává značnou heterogenitu (především v případě MCC), kterou lépe popisuje nová typologie diagnóz. CCseverity klasifikace vedlejších diagnóz není za účelem ekonomické homogenity DRG skupin dostatečná (stávající CCseverity: R2 = 0,073 vs. nová typologie: R2 = 0,243).
Vyšší počet výchozích kategorií vedlejších diagnóz navíc umožňuje dodatečně sloučit výsledné nákladově podobné skupiny. Srovnání CCseverity klasifikace a nové typologie diagnóz
DRG báze: Sutura žaludku a/nebo duodena pro peptický vřed a gastritidu
Srovnání nákladů při dělení DRG báze dle stávajícího systému a s využitím nové typologie.
CCseverity
MCC
CC
bez CC
Celkem
1
108 239 (n=94)
75 946 (n=3)
‐
(n=0)
106 717 (n=97)
2/3
81 042 (n=57)
71 861 (n=29)
61 737 (n=11)
80 327 (n=97)
Bez diagnózy zvyšující náklady
46 055 (n=177)
49 195 (n=48)
40 851 (n=211)
43 806 (n=436)
Celkem
60 431 (n=328)
54 502 (n=80)
41 350 (n=222)
51 671 (n=630)
Typ diagnózy
Uveden je medián celkových nákladů (v Kč + body).
•
•
Stávající CCseverity sama o sobě sice dělí případy do nákladově odlišných celků, avšak v rámci výsledných skupin ponechává značnou heterogenitu (především v případě MCC), kterou lépe popisuje nová typologie diagnóz. CCseverity klasifikace vedlejších diagnóz není za účelem ekonomické homogenity DRG skupin dostatečná (stávající CCseverity: R2 = 0,073 vs. nová typologie: R2 = 0,243 vs. nová typologie se sloučenými skupinami: R2 = 0,243).
Sloučení skupin individuálně na úrovni DRG báze vede ke zjednodušení systému při zachování predikční schopnosti. Od DRG bází k DRG skupinám
Principy stratifikace DRG skupin
• Plošné dělení DRG bází do tří skupin (bez CC, s CC, s MCC) bude nahrazeno individuálním přístupem s použitím více vysvětlujících proměnných tak, aby výsledná struktura klasifikačního systému lépe odpovídala realitě klinické praxe a zároveň také maximalizovala ekonomickou homogenitu výsledných skupin.
o Rozdělení DRG báze do skupin bude založeno na využití simulačních algoritmů a statistických metod.
o Počet výsledných skupin mezi bázemi se může lišit (cílem je vždy optimalizovat celý systém – pokud rozdělení báze nezvyšuje kvalitu klasifikačního systému, nebude báze dále dělena, a naopak pokud se dělení prokáže jako přínosné, bude moci vzniknout i více než tři skupiny).
o Místo stávající CCseverity klasifikace bude použita nová typologie vedlejších diagnóz.
o Faktory použité pro dělení do DRG skupin budou vedle závažnosti komorbidit a komplikací individuálně rozšířeny o další proměnné (pohlaví, věk, tíže onemocnění, časné úmrtí, …).
56
DRG báze Konzervativní léčba peptického vředu a gastritidy bez krvácení a perforace – rozdělení na DRG skupiny
Konzervativní léčba peptického vředu a gastritidy bez krvácení a perforace (n = 7870)
DRG báze
DRG skupina
Bez výskytu komplikace zvyšující náklady
(n = 6757)
Výskyt komplikace spojené se zvýšením nákladů (n = 1113)
• Analyzované faktory pro rozdělení jsou
• pohlaví
• věk • závažnost komorbidit a komplikací.
• Optimální rozdělení bylo vybráno pouze na základě faktoru závažnosti komorbidit a komplikací.
• DRG báze byla na základě navržených kritérií rozdělena do dvou skupin (další dělení nebylo podle navržených kritérií přijato).
95% perc.
75% perc.
Celkové náklady (v tis.)
Medián
Báze
n
Průměr
Medián
DRG báze 06‐J‐05
7870
10 656
7933
‐ Bez výskytu komplikace zvyšující náklady
6757
9 149
7 193
‐ Výskyt komplikace spojené se zvýšením nákladů 1113
19 811
16 098
25% perc.
5% perc.
Průměr a medián je uveden v Kč + body.
Bez výskytu komplikace zvyšující náklady
Výskyt komplikace spojené se zvýšením nákladů
DRG báze Amputace nebo resekce konečníku pro ZN tlustého střeva a konečníku – příklad rozdělení na DRG skupiny
DRG báze
Amputace nebo resekce konečníku pro ZN tlustého střeva a konečníku
n = 676*
DRG skupina
Bez výskytu komplikace zvyšující náklady
n = 459
Výskyt komplikace spojené s mírným/středním zvýšením nákladů n = 144
Výskyt komplikace spojené s velkým zvýšením nákladů n = 73
• Analyzované faktory pro rozdělení jsou
• pohlaví
• věk • závažnost komorbidit a komplikací.
• Optimální rozdělení bylo vybráno pouze na základě faktoru závažnosti komorbidit a komplikací.
• DRG báze byla na základě navržených kritérií rozdělena do tří skupin (další dělení nebylo podle navržených kritérií přijato).
95% percentil
75% percentil
Medián
25% percentil.
Celkové náklady (v tis.)
5% percentil.
Báze
n
Průměr
Medián
DRG báze 06‐E‐02
676
118 121
104 699
‐Bez výskytu komplikace 459
zvyšující náklady
101 436
97 281
‐Výskyt komplikace spojené s mírným/středním 144
zvýšením nákladů
126 911 118 847
205 694
163 678 ‐Výskyt komplikace spojené s velkým zvýšením nákladů Bez výskytu Výskyt komplikace spojené Výskyt komplikace spojené komplikace zvyšující s mírným/středním s velkým zvýšením nákladů
náklady
zvýšením nákladů 73
Průměr a medián je uveden v Kč + body.
* Pro rozdělení na skupiny bylo použito pouze 98 % případů.
DRG báze Apendektomie při komplikující hlavní diagnóze – rozdělení na DRG skupiny
Apendektomie při komplikující hlavní diagnóze
(n = 424)
DRG báze
DRG skupina
Sk. A: Bez výskytu komplikace zvyšující náklady,
věk 16 – 60 let
(n = 189)
Sk. B: Bez výskytu komplikace zvyšující náklady,
věk <16 nebo 60+ let
(n = 135)
Sk. C: Výskyt komplikace spojené se zvýšením nákladů, věk 16 – 60 let
(n = 52)
95% perc.
Sk. D: Výskyt komplikace spojené se zvýšením nákladů, věk <16 nebo 60+ let
(n = 48)
• Analyzované faktory pro rozdělení jsou
• pohlaví
• věk • závažnost komorbidit a komplikací
• DRG báze byla na základě navržených kritérií rozdělena do čtyř skupin
• DRG skupiny byly rozděleny pomocí kombinace závažnosti vedlejší diagnózy a věku.
Báze
n
Průměr
Medián
DRG báze 06‐K‐01
424
49 975
42 141 ‐ Sk. A: Bez výskytu komplikace zvyšující náklady, věk 16‐60 let
189
38 323
32 892
‐ Sk. B: Bez výskytu komplikace zvyšující náklady, věk <16 nebo 60+ let
135
46 856
42 765
‐ Sk. C: Výskyt komplikace spojené se zvýšením nákladů, věk 16‐60 let
52
59 953
51 921
‐ Sk. D: Výskyt komplikace spojené se zvýšením nákladů, věk <16 nebo 60+ let
48
93 817
78 296
75% perc.
Medián
Celkové náklady (v tis.)
25% perc.
5% perc.
Průměr a medián je uveden v Kč + body.
Skupina A
Skupina B
Skupina C
Skupina D
DRG báze Chirurgická léčba hemoroidů staplerovou metodou – rozdělení na DRG skupiny
Chirurgická léčba hemoroidů staplerovou metodou
(n = 536)
Četnosti
Chirurgická léčba hemoroidů staplerovou metodou
(n = 536)
DRG báze
DRG skupina
• Analyzované faktory pro rozdělení jsou
• pohlaví
• věk • závažnost komorbidit a komplikací
• Báze je dostatečně homogenní a žádné dělení dle uvažovaných faktorů nevede k vytvoření nákladově odlišných skupin.
• Výsledkem je jedna DRG skupina shodná s DRG bází.
Báze
n
Průměr
Medián
Staplerová metoda
536
22 707
22 854
Průměr a medián je uveden v Kč + body.
Celkové náklady Děkuji za pozornost!
Hodnocení homogenity nákladů v rámci MDC 06 na úrovni DRG bází a skupin
MDC 06
• Pro MDC 06 (Poruchy a onemocnění trávicí soustavy) byl navržen: • počet DRG kategorií: 22, počet DRG bází: 118, počet DRG skupin:
• IR‐DRG systém měl v datech za rok 2013 v rámci MDC 06 – Poruchy a onemocnění trávicí soustavy 20 DRG bází a 60 DRG skupin.
Stávající DRG báze MDC 06
n 2013
Stávající DRG báze MDC 06
0601 Velké výkony na tlustém a tenkém střevu
11 372
0611 Výkony na apendixu při komplikující hlavní diagnóze
2396
8831
n 2013
0602 Velké výkony na žaludku, jícnu a dvanáctníku
1999
0630 Maligní onemocnění trávicího systému
0603 Menší výkony na tlustém a tenkém střevu
1769
0631 Peptický vřed a gastritida
0604 Uvolňování srůstů pobřišnice
1616
4336
0605 Výkony na apendixu
Laparoskopické výkony při tříselné, stehenní, 0606 umbilikální nebo epigastrické kýle
8538
0632 Poruchy jícnu
Divertikulitida, divertikulóza a zánětlivé onemocnění 0633 střeva
7735
0634 Vaskulární insuficience gastrointestinálního systému
263
0607 Menší výkony na žaludku, jícnu a dvanáctníku
Laparotomické výkony při tříselné, stehenní, 0608 umbilikální nebo epigastrické kýle
588
0635 Obstrukce gastrointestinálního systému
3612
0636 Závažné infekce gastrointestinálního systému
571
0609 Anální a stomické výkony
Jiné výkony při poruchách a onemocněních trávicího 0610 systému
23 122
11 030
9642
5803
0637 Jiná gastroenteritida a bolest břicha
27 452
3001
0638 Jiné poruchy trávicího systému
48 529
63
.
Metodika hodnocení homogenity nákladů
Koeficient determinace, R2 (coefficient of determination, R squared) – odráží procento variability dat vysvětlené na základě vysvětlující proměnné. Nabývá hodnot od 0 do 1, přičemž čím je hodnota R2
vyšší, tím daná proměnná (klasifikační systém) lépe vysvětluje variabilitu v pozorovaných datech.
R2  1

2
(
x

x
)
ij
j
j 1  i 1
K
ni
2
(
x

x
)
 i 1 i
n
64
Scénáře pro hodnocení homogenity nákladů
Uvažované scénáře
Hodnocené taxonomické jednotky
Scénář 1: Všechny hospitalizační případy
1) DRG kategorie
Scénář 2: Po odstranění 1 % hospitalizačních případů s nejnižšími a 1 % s nejvyššími náklady
2) DRG báze
3) DRG skupiny
Scénář 1
MDC 06 dle IR‐DRG
MDC 06 dle DRG restart
n= 182 198
n= 193 419
Všechny hosp. případy
Všechny hosp. případy
Scénář 2
Odstranění 1 % hospitalizačních případů s nejnižšími a 1 % s nejvyššími náklady
98% hosp. případů
98% hosp. případů
65
Porovnání R2 u IR‐DRG a nově navrhovaného klasifikačního systému MDC 06 dle projektu DRG restart
IRG‐DRG
1.0
DRG restart
0.8
IRG‐DRG
DRG restart
Scénář 1 ‐ Všechny hospitalizační případy
0.6
R2 – koeficient determinace
MDC 06
0.501
0.441
0.403
0.4
0.149
0.2
0.088
0.0
Kategorie
Báze
Skupina Kategorie
Báze
DRG kategorie
‐
0,088
DRG báze
0,149
0,403
DRG skupiny
0,441
0,501
Skupina
Scénář 2 ‐ Po odstranění 1 % hospitalizačních případů s nejnižšími a 1 % s nejvyššími náklady
1.0
0.8
0.6
0.493
0.565
0.537
0.621
DRG kategorie
-
0,116
DRG báze
0,493
0,537
DRG skupiny
0,565
0,621
0.4
0.116
0.2
0.0
Kategorie
Báze
Skupina Kategorie
Báze
Skupina
66