Úhrady zdravotní péče

Úhrady zdravotní péče
2011 – 2015
z pohledu krajské nemocnice
Přednáška na konferenci „Úhrady 2015“
Praha 4.12.2014
Ing. František Lešundák
předseda představenstva
Klatovská nemocnice, a.s.
Obsah
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Úvod – seznámení s přednášejícím
Specifika řízení zdravotnických zařízení
Úhrady rok 2011
Úhrady rok 2012
Úhrady rok 2013
Úhrady rok 2014
Úhrady rok 2015
Závěr
Úvod -Seznámení se s přednášejícím
Klatovská nemocnice, a. s., kdo jsme a kde se nacházíme
• KN a.s. je největší krajskou nemocnicí Plzeňského kraje a
druhou největší v PK vůbec (po FN v Plzni)
• Je součástí ZHPK, kde je soustředěných 6 nemocnic, z toho 4
akutní (Klatovy, Domažlice, Rokycany a Stod) a 2 nemocnice
následné péče (Horažďovice a Sv. Anna v Plané)
• KN a.s. má 18 oborů, cca 650 zaměstnanců, cca 300 lůžek,
roční obrat více než 600 mil. Kč
• KN a.s. je lokalizovaná v 2. největším městě PK, které je
bránou do oblasti Šumavy
• V měsíci říjnu 2012 byl otevřen nový monoblok, který je
vybaven moderním nábytkem, IT a novou zdravotnickou
technologií, a kam se přestěhovala
většina lůžkových oddělení3
Klatovská nemocnice
Klatovská nemocnice
nový monoblok
Klatovská nemocnice
4
Specifika řízení zdravotnických
zařízení
I když to ne všichni chtějí uznat, je možné říci, že řízení
zdravotnických zařízení má skutečně svá specifika. Častokrát
zaznívá otázka „Je možné nemocnici řídit jako podnik? Ano
je, ale jen částečně, hlavně lidi a procesy, jinak to má silná
specifika.“
Pokusme se na ně krátce podívat:
• Vlastnictví, resp. zřizovatel :
Forma:
 Organizace přímo řízené MZ ČR
Akciové společnosti
 Nemocnice řízené kraji
Příspěvkové organ.
 Městské nemocnice
Rozpočtové organ.
 Soukromé nemocnice
jiné
Specifika řízení zdravotnických
zařízení
• Podmínky k „podnikání“:
 Podmínky stanovuje exklusivně MZ ČR a ty se každý rok mění
 Úhradová vyhláška, jako základní podmínka financování
sektoru zdravotnictví, je vydávána koncem roku (prosinec) –
možnost plánování ???
 Vydání UV předchází „dohadovací řízení“ mezi zástupci
provozovatelů (reprezentují je asociace nemocnic) a
zdravotních pojišťoven. Toto jednání, za poslední roky, v
podstatě nikdy nevedlo z dohodě.
 UV exaktně stanovuje, kolik může být zaplacené za jednotlivé
výkony, a za jakých podmínek. Za posledních 5 let se vždy UV
měnila a někdy úplně zásadně.
Specifika řízení zdravotnických
zařízení
• Podmínky k „podnikání:
 Rozhodnutí zvenku o navýšení vašich nákladů – navýšení platů
lékařů a sester (rok 2010 a 2011 - děkujeme odcházíme)
 Povinnost nemocnic zajišťovat péči i v situaci, když ji již
poskytujete nad hranici referenčního období, versus
skutečnost, že ZP nejsou povinné za tuto péči platit
 Různé ceny za stejné výkony u různých nemocnic
 Historické dědictví paušální úhrady péče s nemožností změny
její výše - stop stav
 DPH – plátce, ale bez možnosti odpočtu na vstupu, plus
úprava DPH, která představuje přímo zvýšení nákladů
Specifika řízení zdravotnických
zařízení
• Možnosti a struktura péče:
 Různé podmínky ve struktuře péče dané historicky
 Chybějící struktura komplementu, z jehož výnosů je možné
kompenzovat jiné „ztrátové“ obory (rozprodej lékáren,
laboratoří, sanitek apod. v minulosti)
 Nemožnost plného využití kapacit – omezené limity
nasmlouvané péče ZP (TEP, OKA apod.)
 Nemožnost realizovat kapacity v péči komerčně – neumožňuje
to zákon
 Absence zdravotního připojištění, které by mohlo případně
dodat další zdroje do zdravotnictví.
Specifika řízení zdravotnických
zařízení
Vše, o čem jsme doposud mluvili, opakovaně:
• specifika v řízení zdravotnického zařízení
• permanentně se měnící pravidla ve společnosti (DPH ..)
• každoročně se měnící Úhradová vyhláška, podle které
jsou realizované platby od ZP
vede k tomu, že management musí mít dobré nástroje, na řízení
jak procesů v nemocnici, tak i pro vyjednávaní se ZP. Když chce
nemocnice v takovém prostředí uspět, musí mít přesně
spočítáno, „na co si může sáhnout“. Je potřebné říci, že ZP
akceptují připravenost nemocnic, podloženou konkrétními daty.
Když chci uspět, musím mít dobré nástroje, abych při
jednání s pojišťovnami věděl, co můžu chtít a
následně v průběhu roku to ureguloval.
9
Klatovská nemocnice
Úhrady rok 2011
nový management
 Platby dle UV- 98% úhrady roku 2009, bez možnosti navýšení
 Nemocnice historicky bodově podhodnocená
 Individuální sazby pod celostátním průměrem, u
zaměstnaneckých pojišťoven (35% objemu plateb) výrazně
 Platby od pojišťoven realizované formou paušálních plateb,
které v případě takových nemocnic, jako KN, generují
pravidelnou ztrátu
 Akce – Děkujeme, odcházíme – navýšení nákladů
 Neexistující, resp. v silné konkurenci působící komplement
 Ve výstavbě nová nemocnice s termínem otevření 2012, s
budoucí potencí navyšování výkonů, ale i případnými vyššími
provozními náklady
Úhrady rok 2012
rok změny
Proč je v KN a.s. rok 2012 vnímán skutečně jako rok změny?
 Změna systému úhrad od ZP z paušální na úhrady za DRG,
který jediný může nasměrovat platby tam, kde jsou výkony (je
tu pořád otevřená otázka, kde se kolik platí za stejný výkon)
 Dne 19.10.2012, po předchozím dvoutýdenním stěhování a
paralelním provozu, byl spuštěn provoz nemocnice v novém
monobloku. Ke změně došlo po 98 letech provozu původní
nemocnice pavilónového typu.
Jakou může mít ambici nemocnice s nově otevřeným mono –
blokem? Žádné jiné, než využít potencí nové nemocnice a
navýšit výnosy prostřednictvím navýšení počtu pacientů, při
stejných personálních kapacitách
Úhrady rok 2012
Úhradová vyhláška
1. Individuální sazba
 Průměrná republiková sazba MZ stanovená na 29 500,- Kč
 Při nižší individuální sazbě započítat do výnosů výkony s aplikací 25%
navýšené republikové sazby
2. Úhrada za DRG B

Navýšení úhrady v oblasti DRG B max. o 3%
3. Úhrada za ambulance
 Navýšení objemu bodů referenčního období poměrem unicitních pacientů
a úhrada za stand. sazbu. I po překročení referenčního období úhrada za
degr. sazbu, která pokrývá min. náklady na materiál. V podstatě výkony
závislé jen na počtu pacientů
4. Úhrada za DRG A
 Při navýšení počtu hospitalizací o více než 3% zvýší se úhrada max. o 5% CM
Úhrady rok 2012
Výpočet IZS2012 a ICB2012
Je to první a základní krok pro celý další postup
 Je potřebné získat groupery z MZ (až tak rychlé to nebylo)
 Je potřebné realizovat přepočet referenčního období na rok
2012, abyste je vůbec mohli porovnávat
 Výsledkem jsou jednotlivé IS podle ZP, což dává dobrou
výchozí pozici při jednání s nimi (kromě VZP většina
zaměstnaneckých ZP neakceptovala UV, ale chtěla paušály)
Doplňující tabulka uvádí konkrétní IS KN a.s. pro jednotlivé ZP.
Je tu vidět skutečný rozdíl v platbách ZP za výkony.
Popis
IZS2010 - s EM
ICBref
ZS2012
111
28 640
0,95
29 708
201
24 413
0,82
26 488
205
23 102
0,81
25 490
207
23 655
0,70
25 911
211
19 159
0,61
22 486
217
Celkem
10 391
25 992
0,55
0,87
15 807
27 691
Úhrady rok 2012
Výpočet úhrady 2012 dle ZP
Je to druhý důležitý krok, který umožňuje zjistit:
 Kolik se může získat výnosů navíc, při 100% výkonů
referenčního období
 Kolik můžete získat max. výnosů navíc, při využití spolu všech
možností IS (25% z 29 500,-Kč)+DRG B (3%)+ DRG A (5%CMI)
Výpočet úhrady dle referenčího roku 2010 přepočítaného dle úhradové vyhlášky pro rok 2012
Popis
111
201
205
207
211
217
Celkem
100% výkonů roku 2010
PUdrgAlfa2012 (Kč)
125 171 652 8 222 208 10 169 292 3 988 378
9 818 566 6 474 190 163 844 285
PUbeta2012 (Kč)
21 305 993 1 349 741 1 770 999 458 288
978 296
706 248 26 569 564
navýšení (Kč)
3 361 085
571 949
857 740 322 716
1 400 357 2 180 437
8 694 284
+5% CM + 3% PP
PUdrgAlfa2012(Kč)
131 430 234 8 633 318 10 677 757 4 187 797 10 309 494 6 797 899 172 036 499
PUbeta2012 +3% (Kč)
21 945 172 1 390 233 1 824 129 472 036
1 007 645 1 019 685 27 658 901
navýšení (Kč)
10 258 848 1 023 551 1 419 334 535 883
1 920 634 2 817 584 17 975 835
Úhrady rok 2013
Úhradová vyhláška
Úhrady za DRG beta – minoritní část úhrady
Úhrady za individuální kontrakty (TEP,OKA)
Možnosti:
- Navýšení za určitých podmínek, nutné jasně specifikovat, hlavně
u jednodenní péče
- Podmínky individuálních kontraktů jsou známé až po vyjednávání
se ZP (povinnost ZP uhradit 85% péče)
- Minoritní rozsah z celkového objemu úhrad
15
Klatovská nemocnice
Úhrady rok 2013
Úhradová vyhláška
Úhrada za DRG A
- CMI se snižuje na 95% hodnoty roku 2011, přičemž se nesmí
snížit počet případů. Když se sníží, opětovně se snižuje úhrada.
- Navíc se aplikuje koeficient přechodu pojištěnců. V PK je to u VZP
koeficient 0,96
Vyhláška je silně restriktivní. V případě PK je pro úhrady od VZP
referenční období násobené koef. 0,912 (0,95x0,96), tj. zaplacené
91,2% hospitalizací roku 2011
Úhrada za ambulance
Jaksi se nám vytratila možnost navýšení Referenčního období
poměrem unicitních pacientů.
Limitace výkonů max. na 101% x Kpp. Není možnost pracovat s
fenoménem UP. Není možnost pracovat za degresívní sazbu
16
Klatovská nemocnice
Úhrady 2013
Porovnání UV 2012 a 2013
• Úhradová vyhláška pro rok 2013 je z hlediska postavení úhrad
nepříznivá a restriktivní.
• Zásadní problém je zejména fakt, že VZP tvoří více než 70%
podílů veškerých úhrad , přičemž v současné úhradové
vyhlášce je vypočet dán zejména koeficientem změny
pojištěnců, který u této pojišťovny tvoří -4% dohromady skoro
9% oproti DRG v 2012. Když to porovnáme s možností úhrady
5% CMI navíc v 2012, tento rozdíl v potenci dosáhnutí výnosů
představuje cca 14%.
• Tento rozdíl není možné vyrovnat ani navýšením příjmů
ostatních ZP, které v celkovém objemu úhrad tvoří částku nižší
řádově , i když se i tady aplikuje koeficient navýšení pojištěnců.
Úhrady 2013
Výpočet úhrady dle UV
Popis
MNP
UPS
Sestry+lékaři
Celkem hosp. (Kč)
Celkem hosp. pro ZS2011 (Kč)
Celkem ambulance (Kč)
Celkem bez S+L 2011 (Kč)
Celkem úhrada 2011 (Kč)
Extramulární vše 10 (Kč)
IZS2011
ICBref2011
ZS2013
Body přepočtené 2011
ZUP 2011 (Kč)
výnosy Alfa (95%*IZS2011)*Kpp
Koridor +102% + 107%
rozdíl ve výnosech Hosp.
111
4 219 714,19
1 144 200,00
11 274 108,93
144 286 013,00
159 779 836,12
104 748 024,10
254 397 951,29
265 672 060,22
8 238 415,67
32 887,28
0,99
31 193,64
225 894 029
41 632 765
109 234 404
111 419 092
-10 540 162
201
205
1 034 263,00 1 604 918,00
137 200,00
1 328 904,00 1 881 775,55
6 650 929,34 17 726 646,27
9 014 096,34 21 213 339,82
10 641 114,66 13 573 177,75
17 292 044,00 33 041 942,02
18 620 948,00 33 318 799,57
805 901,29
637 960,16
25 200,22
23 215,15
0,85
0,71
27 350,11
26 357,57
18 863 333
40 133 208
2 652 057
4 924 101
8 026 201
16 441 779
8 588 036
17 592 703
1 267 295
-865 357
207
211
0,00
2 077 034,53
2 077 034,53
2 842 336,47
4 919 371,00
4 919 371,00
237 392,62
11 969,59
0,49
20 734,80
7 348 729
1 294 130
1 470 400
1 573 328
-93 024
187 200,00
2 491 870,95
9 295 841,50
11 787 712,45
7 550 334,98
17 033 376,48
19 525 247,43
540 903,99
22 668,11
0,64
26 084,05
24 503 848
3 933 966
8 923 338
9 547 972
-108 381
Konkrétní dopad změny UV 2013
oproti UV 2012 do výnosu KN.
původní plán 2013
Navýšení
úhrad roku
2011
+
DIP, LDN
+
laboratoře
VZP
ROZDÍL
Ostatní ZP
komentář
268 014 000Kč*1,05 =
281 414 700 Kč
Dle předpokladu a reality 2012
281 414 700 + 16 800 000 =
298 214 700 Kč
298 214 700 + 9 000 000 Kč = Počítáno s navýšením laboratoří 307 214 700 neomezeně
307 214 700 tis. Kč
CELKEM NENAPLNĚNÍ VÝNOSŮ
Za VZP:
PROTI PŮVODNÍMU PLÁNU
aktuální plán 2013
komentář
250 020 146*0,96 = Částka pro úhradu byla počítána v původním návrhu dle
tehdy dostupných údajů - celý paušál + 1 500 000 Kč za
240 019 340 Kč
pohotovostní službu +MNP 7 500 000 Kč
240 019 340 + 18 705 300 = Počítáno s vyšší úhradou za DIP + LDN - dle 4. kvartálu
258 724 640 Kč 2012
258 724 640 + 0 = dle Úhradové vyhlášky propláceno v paušálu 258 724 640 Kč ambulance - navýšení max. do 101%
258 724 640 tis. Kč
48 490 tis. Kč Celkové snížení výnosů bez započtení lékárny
původní plán 2013 aktuální plán 2013 komentář
Rozdíl
VoZP
21 000 000
23 830 292 ambulance max. 101%, koeficient nárůstu 25%
2 830 292
Oborová
MV
8 216 000
23 000 000
v ambulancích max 101% x koeficient poklesu = nárůst 0 + koeficient poklesu v
5 207 853 hospitalizaci 1 %
18 465 715 koeficient nárůstu - pouze 4 %
-3 008 147
-4 534 285
ČPZP+ M-A
CELKEM
35 756 000
Nenaplnění výnosů
32 701 842 koeficient poklesu 0%
7 767 tis. Kč
Snížení u ostatních ZP bez započtení výnosů z lékárny
-3 054 158
Skutečnost oproti původním záměrům představuje snížení výnosů od ZP celkem
v roce 2013 pro KN 56 mil. Kč, z toho od VZP 48,5 mil. Kč
19
Klatovská nemocnice
Úhrady rok 2014
Úhradová vyhláška
Na základě zkušeností je potřebné počítat s tím, že UV vždy překvapí.
Stalo se to i ve vyhlášce pro rok 2014.
Charakteristika vyhlášky:
• Přechod na kompletní jednotné DRG bez dělení na jednotlivé druhy
• Nastavení jednotných koeficientů DRG v příloze UV a jejich jednotné
ocenění
• Zavedení Ksp – koeficientů specializace, za účelem možnosti vyššího
ohodnocení pracovišť s komplikovanou péči (většinou FN)
• Zavedeni jednotné technické sazby ve výši 22 000,- Kč
• Pokračující aplikace Kpp (koeficient přechodu pojištěnců) pro ZP
• Nastavení max. úhrady pro ambulance ve výši 105% x Kpp ref. obd.
Důsledek:
 Vzhledem k takto stanoveným výchozím podmínkám se sníží úhrady
od majoritní VZP a navýší se od zaměstnaneckých ZP
 Je nevyhnutné přepočítat úhrady od jednotlivých ZP
20
Klatovská nemocnice
Úhrady rok 2014
Výpočet celkové úhrady pro ZP
Přepočet referenčního roku 2012 dle úhradové vyhlášky 2014
Nemocnice
Počet případů
CMI 2012 CMIP 2014 2012
ZP
KN
111
4 923
4 745
KN
201
415
415
KN
205
923
931
KN
207
199
202
KN
211
549
565
7 010
6 859
KN
Celkem
SUMA Ksp Průměrné Ksp Celková úhrada Celková úhrada Celková úhrada
2014
na případ
hospitalizace 2012 ambulance 2012 2012
6 524
8 261
1,266229307
592
758
1 421
1 823
282
364
1,289219858
3 521 113
812
1 036
1,275812808
11 151 620
9 631
12 242
1,271072578
190 614 931
145 912 863
Úhrada H
2014*Kpp TZS * Ksp 2012
Kpp
148 300 000
103 000 000
251 300 000
27 857
-19 807 490 0,972
1,280945946
9 537 393
10 398 055
19 935 448
28 181
4 792 516 1,224
1,282885292
18 104 805
18 327 934
36 432 739
28 223
9 046 688 1,033
4 123 404
7 644 517
28 363
2 648 861 1,078
10 063 470
21 215 090
28 068
5 887 589 1,075
336 527 794
27 964
2 568 163
CMI 2012
MIS
Celkový součet relativních vah v roce 2012 (všechny skupiny DRG)
CMIP 2014
MIS +vyhláška 2014
Celkový součet relativních vah v roce 2012 dle nového grouperu (příloha č. 10 vyhlášky)
Počet případů 2012
MIS
Počet případů v roce 2012 (všechny skupiny DRG)
SUMA Ksp 2014
MIS +vyhláška 2014
Celkový součet koeficientu Ksp dle DRG skupin za rok 2012 (příloha č. 10 vyhlášky)
Celková úhrada hospitalizace 2012
vyúčtování
Úhrada dle vyúčtování 2012 za hospitalizace ( všechny skupiny DRG)
Celková úhrada ambulance 2012
vyúčtování
Úhrada dle vyúčtování 2012 za ambulance
Celková úhrada 2012
vyúčtování
Úhrada dle vyúčtování 2012 celkem
Úhrada od VZP se sníží o 19,8 mil. Kč, úhrada od ostatních ZP se
navýší o 22,4 mil. Kč. Celková úhrada se navýší o 2,6 mil. Kč.
Úhrady 2014
•
•
•
Jedná se opětovně o další zásadní změnu ve financování
zdravotní péče. Je potřebné to pojmenovat jasně. Sanuje se
VZP a ostatní ZP se k ní musí přiblížit sazbami.
Na to, aby se vykryl výpadek plateb od VZP, se musí pracovat s
pacienty ostatních ZP. Koridory dávají dokonce i malý potenciál
na navýšení péče, ale pacienti ze zaměstnaneckých pojišťoven
musí do nemocnice přijít, jinak to bude znamenat dokonce
snížení úhrad.
Poprvé je zavedená jednotná technická sazba 22 000,- Kč, ale
za cenu nestandardní bonifikace některých nemocnic přes Ksp
(sazba je potom v podstatě 22 000 x Ksp). Výsledek - sazby VZP
se snížily, sazby ostatních ZP se zvýšily.
Úhrady rok 2015
• Podle zvyku i v tomto roce jsme očekávali překvapení, ale měli
jsme tendenci si myslet, že UV může být dříve než v prosinci.
Historie se opakuje s pravidelností.
• Dnes budeme mluvit o tom, co se pravděpodobně očekává od
UV, po tom, když se za poslední dva týdny asi čtyřikrát
upravila, a to od jednotné technické sazby se seznamem DRG
bez Ksp a ref. obdobím 2013, až po paušální úhradu podle
2014, navýšenou o 3,5%.
• To, jak se pracuje s KPP, ani není potřebné komentovat.
• Jak se říká, důležitý je výsledek. Ještě ho nemáme , ale
věříme.
Úhrady rok 2015
Takže jsme vzali pravidla pro výpočet:
• Hospitalizace:
použili jsme upravené Kpp pro rok 2014, použili úhrady 2014 a
připočetli poplatky roku 2013 a vypočetli max. úhrady podle ZP
• Ambulance:
použili jsme Kpp roku 2013, přepočetli jsme body roku 2013 na
rok 2015 a vypočetli max. úhradu.
Autorům vyhlášky se nějak vytratily úhrady za poplatky při
ambulantních výkonech. Nevíme, zdali nedopatřením, nebo
úmyslně.
Úhrady rok 2015
2.verze - úprava z 28.11.2014
Ambulance
111
201
205
207
211
Celkem
Úhr_amb 2013
KPp13 IPU 2015
108 045 276
0,94 105 117 249
10 396 055
1,05
11 297 913
18 327 934
0,98
18 590 023
4 123 404
1,04
4 438 432
10 063 470
1,04
10 832 319
150 956 139
150 275 936
Rozdíl 2014
- 4 586 522
- 501 898
95 516
- 189 883
- 283 790
- 5 466 576
Úhrady rok 2015
2.verze - úprava z 28.11.2014
Max IPU 2014 Hospitalizace PUdrg2014
KPp14 Úhrada 2015
111
128 400 000
0,99 130 929 480
14 226 240
201
1
14 653 027
26 644 468
205
1
27 443 802
5 693 640
207
1,02
5 981 738
16 026 271
211
1,04
17 167 341
Celkem
190 990 619
196 175 389
Rozdíl 2014
2 529 480
426 787
799 334
288 098
1 141 070
5 184 770
Úhrady rok 2015
2.verze - úprava z 28.11.2014
Amb. + hosp. Max. úhrada 2015
111
263 793 217
201
26 333 276
205
46 732 578
207
10 578 600
211
28 568 575
Celkem
376 006 246
Rozdíl 2014
- 2 057 042
- 75 111
894 851
98 215
857 281
- 281 806
MÚ.+Amb 1,8%
265 739 327
26 536 639
47 067 198
10 658 492
28 763 556
378 765 212
• Regulační poplatky uhrazené a vykázané ZP započítávám jen do hospitalizační péče.
• Neuhrazené regulační poplatky za rok 2013 jsou ve výši 490tis.Kč
• K úhradě je potřeba přičíst úhradu za léčivé přípravky vyjmuté z platby případovým
paušálem cca 500tis.Kč
• MÚ.+Amb 1,8% - zvýšení úhrady po přepočtu HB bez degrese roku 2013 dle roku
2015
Úhrady rok 2015
2.verze - úprava z 28.11.2014
• V naši nemocnici 3,5% navýšení mezd -tarifů s odvody v roku
2015 představuje 6,6 mil. Kč
• Ambulance -proti 2014 je to v podstatě o 2,5 mil. Kč méně i při
přepočtu degrese ambulantních bodů z roku 2013 na 2015.
• Z hospitalizaci navýšení představuje 5,0 mil.Kč
• Je možné říci, že úhrada 2015 je oproti 2014 vyšší o 2,5 mil.Kč.
• Regulační poplatky ambulantní( 30 Kč), které nejsou ve
vyhlášce ani ve výpočtu, přestavují 2 mil. Kč.
• Teda kdyby byly kompenzovány, dostaneme 4,5 mil.Kč
Bude to postačovat na navýšení platů a o kolik % ???
Úhrada rok 2015
Je důležité stejně, aby byly připomínky pro
2015 zohledněné v UV a i pro rok 2016 byly
pravidla konzistentní a nezměnili se tak, že
úpravy platů nebudou kryté.
Dávat je lehčí jako brát
Závěr
Co říci závěrem. Jaká pravidla v této situaci v řízení
zdravotnických zařízení v současné době použít?
Kdybychom to trochu parafrázovali:
 Poraď si jako můžeš
 Najdi si co nejvíce kontaktů, hlavně směrem ke ZP
 Buď minimálně tak šikovný jako ZP, a dokaž jim, že jsi
partner
 Motivuj všechny i sebe k úsporám
 Dojednej co nejvíce bonusů od dodavatelů
 Snaž se získat co nejvíce dotací, darů a jiných prostředků
Snaž se co nejlépe danou situaci zdůvodnit svému
zakladateli, majiteli a hlavně sám sobě.
Děkuji za pozornost
Klatovská nemocnice
31