Závěrečná zpráva

SEKK
Závěrečná zpráva k vyhodnocení cyklu EHK
Divize EHK
určená pro účastníky cyklu
Cyklus: DIF1/16 - Hodnocení nátěru periferní krve
Tento akreditovaný cyklus byl realizován v souladu s dokumentem Plán EHK 2016, který je k dispozici na adrese
www.sekk.cz v oddíle EHK. V tomto dokumentu naleznete informace, které se týkají jak tohoto konkrétního cyklu, tak
EHK obecně.
Kontakt na poskytovatele EHK a na koordinátora EHK naleznete na www.sekk.cz v oddíle O nás.
Popis algoritmu určování vztažných hodnot a přijatelných rozdílů naleznete v dokumentu „Určování vztažných hodnot
a bodové hodnocení výsledků“, který je k dispozici na www.sekk.cz v oddíle Infoservis.
Vzorky
Oba nátěry pro tento cyklus EHK byly připraveny na pracovišti subdodavatele, kterým je Fakultní nemocnice Brno.
Nátěry byly připraveny v souladu se standardním operačním postupem, který harmonizuje postup při přípravě nátěrů na
pracovištích různých subdodavatelů a definuje proces kontroly kvality nátěrů před jejich odesláním účastníkům cyklu.
Krev pro přípravu nátěrů byla získána od dvou pacientů, u kterých byla předem prokázána negativita definovaných
infekčních markerů.
Fotografie, na které v textu komentáře odkazujeme, jsou součástí vyhodnocení cyklu na webu (www.sekk.cz).
Procentuální zastoupení všech nálezů uvedených účastníky naleznete ve statistice výsledků, která je jako součást
vyhodnocení cyklu umístěna na webu.
Komentář supervizora
Tohoto cyklu se účastnilo 141 laboratoří, z toho 23 ze Slovenska.
Vzorek A
I když u většiny účastníků tohoto cyklu je jen malá pravděpodobnost, že by se s podobným nálezem setkali v praxi,
zařadili jsme tento vzorek proto, aby si účastníci cyklu uvědomili, jaké změny mohou růstové faktory granulocytární
řady v periferním rozpočtu a v morfologii buněk vyvolat.
20měsíční chlapec.
V listopadu 2015 byla stanovena diagnóza neuroblastomu
pravé nadledviny, 3. klinické stadium, léčen chemoterapií
pro vysoké riziko. Den před odběrem byla provedena
separace periferních kmenových buněk krvetvorby po
stimulaci G-CSF (Neupogen).
KO v den odběru pro přípravu nátěrů pro cyklus EHK
(stanoven na analyzátoru Abbott CD Sapphire):
Leukocyty
Erytrocyty
Hemoglobin
Hematokrit
MCV
Trombocyty
MCH
MCHC
RDW
MPV
PDW
PCT
5,53
4,29
123
0,36
84,7
31,1
28,6
338
14,8
10,6
15,9
0,331
·109/l
·1012/l
g/l
fl
·109/l
pg
g/l
%
fl
(10GSD)
·10-3
Diferenciální rozpočet leukocytů: byl patologický – podání růstového faktoru má za následek vyplavení mladších forem
granulopoezy do periferní krve, to znamená, že v nátěru jsou viditelná všechna vývojová stadia neutrofilní řady, a
tento nález se nazývá posun doleva. Ojediněle byly zastiženy též erytroblasty. Vzhledem k věku dítěte je patrná
neutrofílie a lymfocytopenie.
Leukocyty morfologie: hypergranulace neutrofilů, Döhleho inkluze; vakuolizace cytoplazmy neutrofilů. Jsou přítomny
reaktivní formy lymfocytů (je ale lymfocytopenie).
Erytrocyty: nebyly přítomny výraznější změny, snad místy lehčí anizocytóza (RDW je na horní hranici normy), oj.
eliptocyty, sférocyty a dakryocyty.
Trombocyty: bez výraznějších změn.
Diagnóza: Reaktivní změny po stimulaci růstovým faktorem.
V souboru vztažných hodnot byly provedeny následující úpravy (ve srovnání s konsenzem expertů):
Nález udalo 6 expertních pracovišť, inkluze ale byly poměrně nenápadné, proto bylo hodnocení
Döhleho inkluze
změněno na možný výsledek (>).
Nález sice udala dvě expertní pracoviště – jednalo se ale o náhodné nálezy, které vzhledem
LGL/velké formy
k lymfocytopenii nemohly splnit kritéria (viz Pokyny pro zápis výsledků). Proto bylo
lymfocytů
hodnocení změněno na chybný výsledek.
Zprávu autorizoval: Ing. Marek Budina, ředitel společnosti SEKK
Dne: 3.3.2016
Strana 1 z 4
SEKK
Závěrečná zpráva k vyhodnocení cyklu EHK
Divize EHK
určená pro účastníky cyklu
Cyklus: DIF1/16 - Hodnocení nátěru periferní krve
Lymfocytopenie
Anizocytóza
Eliptocyty,
ovalocyty
Polychromázie
Holá jádra/jaderné
stíny
Nález uvedlo 6 expertních pracovišť, rozsah přijatelných výsledků ale zasahuje i do normálních
hodnot, proto je hodnocení změněno na možný výsledek (>).
Nález uvedlo 6 expertních pracovišť, ale vzhledem k hraničním nálezům (RDW bylo
v referenčních mezích) bylo hodnocení změněno na možný výsledek (>).
Nález uvedlo 6 expertních pracovišť, nálezy ale nesplňují požadavek 10 a více na 1000
erytrocytů, proto bylo hodnocení změněno na možný výsledek (>).
Nález udala 3 expertní pracoviště, jednalo se však pouze o ojedinělé nálezy, proto bylo
hodnocení změněno na chybný výsledek.
Nález uvedla 2 expertní pracoviště, nálezy ale nesplňují požadavek 10 a více na 1000
erytrocytů, proto bylo hodnocení změněno na chybný výsledek.
Výsledky
Leukocyty: Většina účastníků (98 %) správně udala posun doleva a monocytózu (79 %); neutrofílii udalo 16 %
laboratoří, lymfocytopenii zaznamenalo pouze 24 % účastníků (jednalo se o 20 měsíční dítě) – oba nálezy byly
akceptovány. Oj. byly přítomny erytroblasty (max. 3 na 100 leukocytů). Někteří účastníci ale měli problém
s identifikací buněk – někteří účastníci uvedli 16 % blastů, či 19 % promyelocytů, nebo 49 % lymfocytů, i 36 %
monocytů – to vše jsou chybné údaje.
Morfologické změny: Hypergranulaci správně udalo 95 % účastníků a vakuolizaci 89 %, Döhleho inkluze
zaznamenalo pouze 24 % účastníků a 27 % uvedlo atypické/reaktivní monocyty. 56 % identifikovalo i reaktivní
lymfocyty (početně byl ale tento nález na hraně akceptovatelnosti), oj. v nátěru přítomné LGL formy určitě
nepřekročily hranici patologie. Podobně ojedinělá přítomna holá jádra a jaderné stíny nesplňovaly početní podmínku
alespoň 10 na 100 leukocytů.
Erytrocyty: Byly v podstatě bez nápadnějších změn (20 % udalo beze změn), 33 % laboratoří zaznamenalo hraniční
anizocytózu, 37 % eliptocyty, 27 % sférocyty, 23 % dakryocyty – vše akceptováno jen jako přijatelný výsledek,
protože žádný nález nesplňoval definovaná kritéria 10 a více patologických erytrocytů na 1000 erytrocytů.
Trombocyty: Beze změn uvedlo 45 % účastníků, 44 % vidělo makrotrombocyty – nálezy akceptovány. My jsme na
prohlédnutých sklech ale žádné makrotrombocyty nenalezly.
Klinické doporučení: Zde můžeme hodně diskutovat – vzhledem k tomu, že většina se shodla na reaktivních změnách,
je údaj, že nátěr je patologický (86 %) velmi zajímavý a vůbec nezohledňuje vydané doporučení. S tímto
koresponduje i dosti nepochopitelné doporučení vyšetření hematologem, které by vydalo 76 % účastníků. Opravdu
nám není jasné, co by měl hematolog v tomto případě dělat. Změny jsou jednoznačně v důsledku podání růstových
faktorů, a protože se jednalo o záměr, těžko je můžeme označit za patologii.
Odhad diagnózy: 65 % udalo reaktivní změny, 23 % jiné. V zadání byla jednoznačně uvedena léčba, proto jsou
poněkud překvapivé údaje o akutní leukémii či CML. Trombocytopenie je vs. sekundární při nádorovém onemocnění
či v rámci chemoterapie.
Techniku nátěru hodnotilo jako nevyhovující 19 laboratoří; s obarvením nebylo spokojeno 12 účastníků.
K tomuto jen malou poznámku – po podání růstových faktorů dochází k vyplavení mladších forem, dochází
k rychlejšímu vyzrávání a buňky jsou fragilnější, toto pochopitelně ovlivňuje kvalitu nátěru a barvení.
Vzorek B
Muž 60 let.
V anamnéze mírný váhový úbytek v posledních dvou
měsících, cca 14 dnů před vyšetřením pozoroval
zvětšené uzliny na krku, u praktického lékaře zjištěna
leukocytóza, trombocytopenie, submandibulární
lymfadenopatie a lehká splenomegalie.
KO v den odběru pro přípravu nátěrů pro cyklus EHK
(stanoven na analyzátoru Abbott CD Sapphire)
Leukocyty
Erytrocyty
Hemoglobin
Hematokrit
MCV
Trombocyty
MCH
MCHC
RDW
MPV
PDW
PCT
113
4,24
128
0,41
97,0
67,1
30,1
310
13,5
8,34
17,5
0,56
·109/l
·1012/l
g/l
fl
·109/l
pg
g/l
%
fl
(10GSD)
·10-3
Diferenciální rozpočet leukocytů je patologický, většinu buněk nátěru tvoří atypické lymfocyty. Oj. byly přítomny
erytroblasty (max. do 3 na 100 leukocytů). Je zřejmá neutropenie a monocytopenie.
Zprávu autorizoval: Ing. Marek Budina, ředitel společnosti SEKK
Dne: 3.3.2016
Strana 2 z 4
SEKK
Závěrečná zpráva k vyhodnocení cyklu EHK
Divize EHK
určená pro účastníky cyklu
Cyklus: DIF1/16 - Hodnocení nátěru periferní krve
Leukocyty morfologie: Dominantní nález jsou atypické lymfocyty, četná holá jádra a jaderné stíny, v neutrofilech jsou
hypo- až agranulární formy, je přítomna vakuolizace cytoplazmy.
Erytrocyty: Normocytóza, oj. sférocyty, stomatocyty, polychromázie – žádný znak ale není výrazný. Jemné bazofilní
tečkování, oj. Howell-Jollyho tělíska.
Trombocyty: Velikostně bez výraznějších změn, hypogranulární formy.
Diagnóza: Infiltrace B lymfomem typu MCL (mantle cell) – větší lymfoidní buňky než u typické formy CLL, které jsou
pleomorfní, mají jemně kondenzovaný chromatin, jádro naštípnuté, nepravidelně tvarované, místy jsou patrná jadérka či
je cytoplazma prostornější. Dle průtokové cytometrie byly patologické lymfocyty: CD20+, CD5+, cyklinD1+, CD23-,
CD3+ lymfocyty řídce v pozadí. Dle FISH nalezena translokace t(11;14); vysoká proliferační aktivita atypických buněk
v kostní dřeni (Ki67 – 60 až 80 %).
V souboru vztažných hodnot byly provedeny následující úpravy (ve srovnání s konsenzem expertů):
Nález udala 4 expertní pracovitě, nálezy jsou ale pouze ojedinělé a jednoznačně nesplňují
Eliptocyty,
požadavek 10 a více na 1000 erytrocytů, proto bylo hodnocení změněno na chybný výsledek.
ovalocyty
Nález udala dvě expertní pracovitě, nálezy jsou ale pouze ojedinělé a jednoznačně nesplňují
Dakryocyty
požadavek 10 a více na 1000 erytrocytů, proto bylo hodnocení změněno na chybný výsledek.
Nález udalo 7 expertních pracovišť, nálezy však pouze hraničně splňovaly kritérium 10/1000
Polychromázie
ery, proto bylo hodnocení změněno na možný výsledek (>).
Výsledky
Leukocyty: lymfocytózu udala většina účastníků, podobně i neutropenii, monocytopenie si všimlo 70 %. Některé
laboratoře ale zřejmě atypické lymfocyty zařazovaly do blastů (jedna laboratoř udala 0,965 blastů!!!).
Morfologické změny: Atypické lymfocyty uvedlo 89 % laboratoří, jaderné stíny 96 %; překvapivě jen 12 % poznalo
hypogranulaci neutrofilů (viz foto) – srovnejte si s prvním vzorkem.
Erytrocyty: Opět nevýrazné změny – normocytóza 50 %, sférocyty 30 %, stomatocyty 53 %, polychromázie 14 %,
bazofilní tečkování 33 %, Howell-Jollyho tělíska 14 %, Pappenheimerova tělíska 9 %.
Trombocyty: 63 % účastníků udává beze změn, v nátěru však byly hypogranulární formy (14 % - viz foto), 18 %
vidělo i makrotrombocyty.
Klinické doporučení: V tomto případě je jednoznačné a shodlo se na něm 99 % účastníků - nátěr je patologický a
pacient patří do péče hematologa.
Odhad diagnózy: Správně většina uvedla neoplázii ze „zralých“ lymfoidních buněk – asi nejsprávněji se ale jeví „jiné“
(40 %), příp. „blíže nelze určit“ (13 %), 57 % zadalo CLL.
Techniku nátěru hodnotily jako nevyhovující 4 laboratoře; s obarvením nebylo spokojeno 10 účastníků.
Formální nedostatky
Opakovaně se setkáváme se 2 typy chyb:
• Účastník si neudělá zkoušku (v aplikaci Cibule stačí po zadání výsledků stisknout tlačítko Formální kontrola) a
součet podílů jednotlivých buněk rozpočtu leukocytů není 1,000.
• Někteří účastníci uvádějí chybně počet erytroblastů – namísto počtu erytroblastů na 100 diferencovaných
buněk (očekávaný výsledek je tedy např. 2 nebo 4 apod.) uvádějí podíl erytroblastů – tedy jakési desetinné
číslo, což je špatně.
Výše uvedených chyb se v tomto cyklu dopustilo 6 účastníků, kteří ve svých výsledkových listech naleznou
individuální komentáře, které je na tyto chyby upozorňují.
Důležité upozornění
Je naprosto nezbytné, abyste se při zápisu výsledků vždy řídili aktuálním návodem Pokyny pro zápis výsledků –
dokument je k dispozici v aplikaci Cibule a navíc je trvale k dispozici na www.sekk.cz v oddíle Infoservis v sekci DIF.
Neuvádějte náhodné nálezy!
Pravidla pro určování konsenzu expertů a pro bodové hodnocení výsledků účastníků najdete na www.sekk.cz v oddíle
Infoservis v sekci DIF v dokumentu Určování vztažných hodnot a bodové hodnocení výsledků.
Poznámka k hodnocení výsledků účastníků
Již řadu let funguje v programu DIF (a podobně v programech NF a NKDF) systém hodnocení, kdy všichni účastníci,
kteří dosáhli alespoň 60 % maximálního možného počtu bodů, jsou hodnoceni jako úspěšní.
Navíc, jako doplňující informaci, ve svých výsledkových listech naleznete v závěrečné tabulce, která shrnuje počty
dosažených bodů, i pořadí vašeho pracoviště podle počtu dosažených bodů. Toto pořadí však nemá nic společného
s úspěšností!
Zprávu autorizoval: Ing. Marek Budina, ředitel společnosti SEKK
Dne: 3.3.2016
Strana 3 z 4
SEKK
Závěrečná zpráva k vyhodnocení cyklu EHK
Divize EHK
určená pro účastníky cyklu
Cyklus: DIF1/16 - Hodnocení nátěru periferní krve
Je to stejný princip jako např. v cyklech Krevní obraz (KO), kde třeba v případě stanovení počtu erytrocytů je
maximální přijatelná odchylka od vztažné hodnoty Dmax = 7 % a také se zde dále nezkoumá, zda se úspěšný účastník se
svým výsledkem odchýlil o 0,1 % nebo o 6,9 %. Prostě je úspěšný, protože jeho relativní chyba nepřesáhla 7 %.
Pořadí, na kterém jste se umístili v cyklu DIF, tak vždy považujte za orientační informaci a případně podnět ke
zlepšování, ale v žádném případě nejde o kritérium úspěšnosti!
Supervizor:
MUDr. Miloslava Matýšková, CSc.
MUDr. Dana Mikulenková
FN Brno - pracoviště Bohunice
ÚHKT, Morfologicko – cytochemická laboratoř
Oddělení klinické hematologie
U Nemocnice 1
Jihlavská 20, 625 00 Brno
128 20 Praha 2
e-mail: [email protected]
e-mail: [email protected]
Seznam všech supervizorů včetně kontaktů na ně je k dispozici na adrese www.sekk.cz v oddíle EHK.
Závěrečná zpráva s výjimkou příloh je veřejná (je zveřejněna jako součást souhrnného vyhodnocení cyklu na
www.sekk.cz). Jednotlivé přílohy, označené kódem konkrétního účastníka EHK, jsou určeny pouze pro potřebu tohoto
účastníka.
Přílohy
Jako přílohu této zprávy jednotliví účastníci cyklu dále dostávají:
Název přílohy
Poznámka
Osvědčení o účasti
Dostávají účastníci, kteří splnili podmínky pro jeho vystavení.
Výsledkový list
Dostávají účastníci, kteří uvedli výsledky.
(s bodovým hodnocením)
Poznámka k výsledkovým listům
Ve svých výsledkových listech naleznete v závěrečné tabulce, která shrnuje počty
dosažených bodů, i pořadí vašeho pracoviště podle počtu dosažených bodů. Pracoviště,
která dosáhla shodného počtu bodů s jinými pracovišti, mají pořadí označeno jako
interval. Například zápis 42 – 53 znamená, že 12 pracovišť dosáhlo shodného počtu
bodů a společně se umístila na 42. až 53. místě z pohledu počtu dosažených bodů.
Pořadí není kritérium pro hodnocení, je to doplňující informace.
Histogramy
Pouze pro kvantitativní výsledky.
Youdenovy grafy
Pouze pro ty parametry diferenciálního rozpočtu leukocytů, kde převažují nenulové
výsledky pro oba vzorky.
Poznámky:
• Vysvětlení obsahu jednotlivých zpráv naleznete na adrese www.sekk.cz v poddíle EHK pod odkazem Zprávy pro účastníky EHK.
• Souhrnný přehled výsledků tohoto cyklu je k dispozici na adrese www.sekk.cz.
Přílohy jsou identifikovány svým názvem, označením cyklu a kódem účastníka.
Zprávu autorizoval: Ing. Marek Budina, ředitel společnosti SEKK
Dne: 3.3.2016
Strana 4 z 4