Co se mění v péči o CMP

Co se mění v péči o CMP mo1o: co je lepší, hrušky nebo jablka ? 12.10. 2011 Lukáš Klečka Proč je třeba mluvit o mrtvicích? Rok 2010 Počet CMP Muži ženy Ischemie Krvácení+ SAK Trom
bolýz
a Rekanali
zace + LIT. % trombolýz 530 248 282 490 40 38 6 8.97 20 10 59 2008 458 217 241 396 62 25 9 400 na 100 000 obyvatel 2009 446 195 251 387 7.75 8.58 Poměr krvácení a ischemie Co se mění v péči o CMP •  Organizace péče •  Diagnos]ka •  Terapie Organizace péče •  Síť iktových center •  10 KCC, 38 iktových center, ostatní neurologická oddělení •  Výběrové řízení 2010, realizace 1.1.2011 •  KCC: neurologie, NCH, intervence 24/7, podmínka více než 500iktů za rok, více než 20 trombolýz, více než 50 EAT, více než 50 intervencí na karo]dách, JIP jen pro ikty 12 lůžek Organizace péče •  Iktové centrum: neurologie s JIP, 8 lůžek pro ikty, CT, SONO, kardiolog., více než 300 iktů za rok, více než 20 trombolýz za rok •  MNO: 600 iktů za rok, EAT 48, stenty > 50, trombolýza: 2009: (20+10), 2010: 38 +6), 2011: (32+8), NCH, akutní intervence ne v režimu 24/7, JIP lůžka: NCH 5, neurologie 6 Organizace péče •  Moravskoslezský kraj: •  KCC: FN Ostrava •  Iktová centra-­‐ dle velikos] spádu: • 
• 
• 
• 
• 
Vítkovická nemocnice MNO Karvinská hornická nemocnice Krnov Třinec Iktová centra MS kraje Spád KCC do 8 hodin-­‐FN Ostrava Co se mění v péči o CMP •  Organizace péče •  Diagnos]ka •  Terapie Diagnos]ka-­‐ co zůstává ž Ideálním protokolem za současných podmínek je: Na]vní CT mozku + Perfúzní CT mozku + blood volume, blood flow, ]me to peak CT angiografie Možno nahradit duplexním SONO karo]d + TCCS ž Případně ideálním MRI protokolem Diagnos]ka-­‐ co nového •  Standartem CT a výše uvedené, minimálně 64 detektorů, 128 již i CTA zadní jámy, 256 ….. •  Stále častěji MRI protokol: zaváděcí sekvence, T1, T2, DWI, ADC mapa, MRA celkem do 15 ] minut •  Zobrazí kvalitně celý mozek včetně kmene, je senzi]vní i pro zadní jámu •  Výtěžnost mul]detektorového CT (nad 128) je prak]cky stejná jako MRI MRI -­‐ zobrazení CMP Diagnos]ka-­‐ co nového •  Ultrazvuk: Karo]dy-­‐ jemnější diagnos]ka •  TCCS: dnes rozlišení jako MRI •  Cévy: ACM, ACA, ACI, ACP, AB, komunikanty, ovalmická periferie, aneurysmata včetně longitud. sledování, na]v event. + echokontrast •  Vyšetření cerebrální vasomotorické reak]vity •  Anatomické struktury: zejména kmene-­‐ neurodegenera]vní onemocnění, RS, atd., op]cký nerv TCCS •  Fusion imaging: TCCS + MRI •  Terapeu5cká metoda: SONOtrombolýza, SONOtripse, užívá se standardní diagnos]cká sonda nastavena na max. výkon •  Vyšetření hlubokého žilního systému, význam v patogenezi RS, CCSVI -­‐ Chronic Cerebro Spinal Venous Insufficiency CCSVI -­‐ Chronic Cerebro Spinal Venous Insufficiency •  Diagnos]ka: •  CT venografie, SONO + TCCS, MRI 3T-­‐ venografie •  Obraz segment. stenos, dilatací a chlopenní insuff., vede k refluxu krve do mozku, ukládání depozit železa a metabolických produktů vede k akcentaci autoimunity. •  Může se jednat jeden z mechanismů rozvoje RS angiografie •  Diagnos]ka jen v rámci indikace k výkonům na tepnách: sten]ng, EAT, aneurysmata, AVM… ne již ru]nní diagnos]ka •  Výkony: elek]vní x akutní Co se mění v péči o CMP •  Organizace péče •  Diagnos]ka •  Terapie Terapie •  Důraz na rekanalizaci, ne na podání tromboly]ka •  Upřesnění indikací •  Prodloužení terapeu]ckého okna •  Kombinace metod •  Bezpečnost •  Nové metody Rekanalizace •  Cílem je zajis]t op]mální otevření mozkové cévy, které zajisx dostatek O2 a glukosy pro neuron včas, což vede k nárůstu soběstačnos] během 3 měsíců( odds ra]o = 5,4) •  i.v. trombolýza: kompletní rekanalizace ACI do 8%, ACM do 10%, parciální cca 40% (TICI/TIBI) •  X •  i.a, kombinace metod zvýšení účinnos] při stejném % komplikací ( Solitaire AB parciální nad 90%, kompletní TICI 3 50%) • 
• 
TICI-­‐ trombolysis in cerebral infarc]on, TIBI-­‐ Thrombolysis in Brain Ischemia 0-­‐ bez toku t; 1-­‐ minimalní; 2-­‐obleněný; 3-­‐ zpomalený; 4-­‐ steno]cký; 5-­‐ normal. Podat trombolýzu , či nepodat •  Zde CT ischemie a krvácení Indikace, bezpečnost-­‐ poznámky •  Věk: nad 80 let profit (ECASS 3, ECASS 3, N Engl J Med., 2008, metaanalýza, J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2011): horší outcome, vyšší mortalita pro] mladším 80] let, SICH stejné. Ve stejné věkové skupině nad 80 let, více mRS 0-­‐2 u trombolyzovaných •  Epilepsie-­‐ nutný průkaz uzávěru Kontraindikace?? Absolutní : IC krvácení,…. relat.: , ale významné: • 
• 
• 
• 
• 
Hypertenze-­‐ nutnost razantní korekce Diabetes-­‐ nad 20mmol/l, či razatní korekce Věk nad 80let Čas nad 3 hodiny od vzniku Nádory, stavy po operacích mozku, další interní choroby (Jaterní, renální selhávání, atd…) Indikace, bezpečnost-­‐ poznámky •  CMP obvykle nebolí •  Doba okna je 4,5 hodiny pro IVT, počítá se od posledního kontaktu, ale je to počátek CMP •  Odpověď: studie WAKE-­‐UP, nábor od 2012, kdy indikací pro trombolýzu je mismatch FLAIR x DWI, kdy FLAIR (fluid a1enuated inversion recovery) je první 4.5 hodiny nega]vní až v 90% Časování výkonů ž Trombolýzu lze podat •  Systémová trombolýza do 4.5 hodin od vzniku Změna doporučení od roku 2008, ECASS 3, N Engl J Med. 2008 Stále jediná schválená metoda •  Lokální trombolýza + mechanická rekanalizace při uzávěru střední mozkové tepny do 6] hodin. kvalita studií…, výrazně vázáno na zkušenost intervenčního týmu •  SONOtripse: lze provést do 8 hodin •  Při uzávěru ve V-­‐B povodí do 12(24)hodin od vzniku Směřování trombolýzy dle časového okna - MNO
0-4,5 hodiny
0-6 hod- susp. uzávěr M1
NIHSS 4-8bodů
NIHSS nad 8 bodů
4,5-6 hodin
i.v. trombolýza,
rtPA 0,9mg/kg
CT, perfúzníCT, CTA
Nekroza pod 1/3 ACM
i.v. trombolýza,
rtPA 0,9mg/kg
Rekanalizace-NE
ANO
6-8 hodin
klinicky a zobr.
CT a CTA
M1 uzávěr- ANO
NE
Basilární tepna
NE
Není okluze kmene
+ pod 4,5hod
i.a trombolýza
do 22mg rtPA
Rekanalizace NE
ANO
Neurologická JIP
SONOtripse
Rekanalizace-ANO
NE
Mechanická rekanalizace:
Extrakce trombu
Primární stent PTA
Kombinace metod, nové metody •  i.v. v dávce 0,9mg rt-­‐ PA, max. 90mg, zaxm žádné další tromboly]kum •  i.a. trombolýza, do 22mg k trombu či do trombu •  Kombinace i.v. + i.a. •  i.a. + mechanická rekanalizace •  Primární intrakraniální angioplas]ka •  Extrakční systémy: MERCI, CATCH, Solitaire AB -­‐ samoexpandibilní stent, možnost opakované extrakce •  i.v. + TCCS: SONO trombolýza, SONOtripse •  Akutní desobliterace ACI •  Endovaskulární sonotrombolýza systém EKOS •  Intravaskulární laser, atd. Farmakologická terapie •  An5trombo5cká terapie: primární prevence: ASA nesnižuje riziko CMP •  Sekundární: ASA 50-­‐320 mg , ASA + dipyridamol, Clopidogrel v monoterapii či kombinaci (max. 3 měsíce po CMP) •  An5koagulace: časná an]koagulace do 3 hodin od vzniku heparinem či LMWH, s benefitem (RAPID)-­‐ v indik. případech kardioembolické CMP •  Jinak LMWH jen v prevenci TEN, zvýšení rizika SICH •  Plný heparin či terap. LMWH není v sek. prevenci nekardioembolické CMP indikován •  Warfarin za 7-­‐14 dní od vzniku (nesignifikantní pokles recidivy iCMP, signifikantní nárůst SICH, metaanalýza) •  Nová p.o. an]kogulancia…. Farmakologická terapie iktu • 
• 
• 
Hypolipidemika: metaanalýza 26 studií: redukce RR 21%, fatálních CMP o 9% SPARCL-­‐Stroke Preven]on by Aggressive Reduc]on in Cholesterol Levels , 2006: 16% pokles rizika iCMP při terapii 80mg Atorvasta]nu, za cenu minim. nárůstu rizika ICH, NNT 258 • 
Poslední metaanalýza z 2011 nepotvrzuje riziko nárůstu ICH při terapii sta]ny v sek. prevenci CMP (obvyklé dávkování není 80mg J) • 
Přesto závěrem: terapie sta]ny je na zvážení u pac s anamnesou lobárního krvácení • 
Kontrola glykemie: kontroverznost těsné kontroly hyperglykemie, výrazné riziko opakované hypoglykemie) •  O2 terapie-­‐ 3l/min brýlemi, 5-­‐6l/min maskou •  Terapie a prevence komorbidit: ATB, atd. •  An]depresiva v kombinaci s rehabilitací vedou ke zepšení motorických funkcí 90 dní po CMP( fluoxe]n 20mg/den,5-­‐10 dní po CMP), (FLAME:Chollet, F. et al., Lancet, 2011) Farmakologická terapie iktu •  Nootropika bez efektu v každé fázi iktu •  Neuroprotekce: nefunguje •  Recentní studie :-­‐ např.: •  Dokončená AXIS 2: ovlivnění rozsahu infarktového ložiska v povodí ACM podáním leukocytárního růstového faktoru (vliv na velikost penubry) •  Elektros]mulace trigeminálního jádra do 24 hodin od vzniku CMP •  A další … Kontroverznost terapie CMP -­‐příklady •  Intenzivní farmakologická terapie x intervence •  Sten]ng Versus Aggressive Medical Therapy for Intracranial Arterial , Stenosis SAMMPRIS Trial , N Engl J Med. 2011 •  Primární Endpoint: 30 denní mortalita a morbidita •  Farmakologická větev: kontrola TK, dyslipidemie, diabetu, ASA + clopidogrel, zanechání kouření: 5,8% •  Stent PTA symptoma]cké steno]cké tepny (70-­‐99%) : 14,7%, předčasně ukončeno po náboru 471 pacientů Kontroverznost terapie -­‐příklady •  Kontrola TK po CMP •  Permisivní hypertenze po CMP zlepšuje outcome pacientů (Sandset et al, 2011). •  Candesartan (atacand) x placebo (KV smrt, CMP, IM) 111 x 120 příhod, vyšší mRS ve intervenční skupině po 6 měsících, odds ra]o 1,17, 2029 pacientů, Candesarten ]trován do 16mg •  Ale jak dlouho a do jaké výše TK •  Riziko krvácení, riziko rekurence iktu •  Nadále tedy plax kontrola nad 220 sTK a 120dTK (Stroke, 2007) a pro IC krvácení 180-­‐200 (Stroke, 2010) •  V chronické fázi nadále plax: cílové hodnoty TK = snížení rizika o 30-­‐40% Terapie maligního edému mozku •  Při uzávěru kmenových cév je smrxcí maligní edém mozku •  Faramakologická terapie: •  Hypertonický NaCl 10% do CVK •  Manitol 20% v dávce 0,5g/kg co 6-­‐8 hodin •  UPV s normoven]lací či minimální hyperven]lací •  Analgosedace •  Barbiturové koma Dekompresivní kraniotomie-­‐
chirurgická terapie The Lancet Neurology, 2009 DECIMAL=DEcompressive Craniectomy In MALignant middle cerebral artery infarc]on. DESTINY=DEcompressive Surgery for the Treatment of malignant INfarc]on of the middle cerebral arterY. HAMLET=Hemicraniectomy Aver Middle cerebral artery infarc]on with Life-­‐threatening Edema Dekompresivní kranitomie •  Co jsem věděli: •  operovaní exitus: 20-­‐30% (8-­‐50%) •  konzerva]vní terapie 70-­‐80% •  Co víme( tušíme ?) po analýze prospek]vních studií: •  Věk : ≤ 60 let •  Čas: do 48 hodin od vzniku •  Je vstupní klinický stav kontraindikací? Hypotermie •  Pokles teploty o 1°C vede ke snížení spotřeby O2 o 6%, •  snížení produkce volných radikálů, snížení koncentrace prozánětlivých cytokinů •  hypotermie ke 35°C jádra •  Malé studie: COOL AID I, II, ICTuS, ICTuS-­‐L, 2006-­‐kombinace hypotermie a dekomprese (Els T., Cerebrovasc Dis 21, 2006) •  Bez sta]s]cké významnos] na klinický stav po 3 měsících, vyšší množství pneumonií, různé protokoly chlazení •  Popsán jistý benefit ke zlepšení klinického stavu, málo subjektů dosáhlo cílové teploty, •  diskutuje se od kdy, jak dlouho, jak intezivně, metody… Hypotermie •  Odpovědí může být prospek]vní studie •  EuroHYP-­‐1: 1500 pacientů, NIHSS 6-­‐18 do 6 hodin od vzniku CMP, bez trombolýzy či s IVT, •  Chlazení po dobu 24 hodin na 34-­‐35°C jádra •  Iniciace 20ml/kg FR 4°C po 30-­‐60min, pak kon]nuální chlazení po dobu 24 hodin •  Nábor od 2010 SONO TROMBOLÝZA CT angiografie LOKÁLNÍ TROMBOLÝZA A MECHANICKÁ REKANALIZACE Kardioembolická CMP LOKÁLNÍ TROMBOLÝZA A MECHANICKÁ REKANALIZACE STÁLE JSEM NEOPOVĚDĚL ZA JSOU LEPŠÍ JABLKA NEBO HRUŠKY Jablka nebo hrušky •  Epidemiologická observační studie, (9/11 online, 11/11 in Stroke) •  20 000, věk 20-­‐65 let, follow-­‐up 10 let, Nizozemí •  Sledován příjem ovoce a zeleniny ve stravě. •  Rozdělena dle barvy: zelená (kiwi, brokolice) žlutá/oranžová(citrusy, mrkev), fialová/
červená (rajčata, bobule), bílá (cibule, česnek, jablka, hrušky, banány, okurky) Jablka nebo hrušky •  Zelená, žlutá, červená bez snížení rizika •  Bílá:riziko sníženo o 52%, •  Každých 25g/den snižuje riziko o 9% •  První kvar]l: ≤ 78g/den, 4 kvar]l: > 171g/den •  Vysoký obsah vlákniny, querce]n v jablcích •  Vliv životního stylu? Barva Medián příjmu v gramech Zelená 62 Žlutá/oranžová 87 Červená/fialová 57 bílá 118