MUDr. Pavel Štětka ARK FNUSA Brno

MUDr. Pavel Štětka
ARK FNUSA Brno





úloha ledvin – homeostáza (ABR, ionty, voda,
urea/kreat)
přesně nevíme kdy s CRRT začít (asi dříve +)
už vůbec nevíme, zda stupeň korekce homeostázy
koreluje s MM (studie mluví o dávce CCR,ale ne,
zda např. nemocní s U10 měli jinou MM než s U20)
– zde chybí data ??
má práce se převážně týká ABR
analyzuje 43 nemocných léčených CRRT na LO
ARK 2012 (celkem 620 přijatých/rok) 7%
1. těžká hyperkalemie
 2. těžká MAC
 3.odstranění N
katabolitů 30/300 u
stabilního pacienta
 4.přetížení tekutinami
refrakterní k léčbě
diuretiky

1. hemodynam.
instabilní pacient (
sept.šok, těžká
kard.insuf)
 2 zvýš.ICP
 3. zabránění rebound
(intoxikace Li,
hyperfosfatémie)
 + non-renální
indikace--sepse,
rhabdomyolýza??


1. těžká hyperkalemie

2. těžká MAC
3.odstranění N
katabolitů 30/300 u
stabilního pacienta
 4.přetížení tekutinami
refrakterní k léčbě
diuretiky

1. hemodynam.
instabilní pacient (
sept.šok, těžká
kard.insuf)
 2 zvýš.ICP
 3. zabránění rebound
(intoxikace Li,
hyperfosfatémie)
 + non-renální
indikace--sepse,
rhabdomyolýza??


Kritický pacient- často s MOF-multifaktoriální
–AKI + laktátová acidoza+ zvýšený
proteinový katabolismus(sulfáty + tkáňová
ischemie + iv podání např.
hyperchloremických roztoků atd neboli
laktát, ketony, otrava n.AKI

Škodí H+, anionty kyselin , obojí n. primární
abnormalita např. sepse a změny ABR jen
sekundární fenomén?
.M
U
D
P
I
L
E
S
Methanol
Uremia
Diabetic Ketoacidosis
Paracetamol
Infection
Lactic Acidosis
Ethylene Glycol,Ethanol
Salicylates



pH < 7.10 fatalní KT, snížení kontraktility
myokardu a inotropní odpovědi na
katecholaminy tj. hypotenze a kongestivní
kardiální selhání
Klinický obraz + laboratorní vyšetření—
určení příčiny acidozy a následná léčba zákl.
příčiny má potenciál úpravy ABR
perzistující acidoza spíše jako výraz
refrakternosti stavu
Copyright © 2009 Wolters Kluwer. Published by Lippincott Williams & Wilkins.
7
MAL jako komplikace
MAL nejčastější ABR porucha na ICU50% mortalita 45% u pacientů s
arteriálním pH 7,55
 ledviny vyloučí i nadměrné množství
bikarbonátu, jak exogenního-infuze
NaHCO3 n.endogenního(laktátová
acidoza-metabolizace na bikarbonát, při
AKI toto narušeno

 tetanie,
křeče, poruchy vědomí,
snížení koronárního průtoku—
arytmie , u spont. ventilujících—
hypoventilace, obtížný weaning
 posun disociační křivky hgb
Copyright © 2009 Wolters Kluwer. Published by Lippincott Williams & Wilkins.
9






Koncentrace bikarbonátu 30-35mmol/l normalizace do 24-48hodin
Někdy, laktátová acidoza –nutno 50mmol/l
Dříve acetát ,laktát , bikarbonát
CVVH-----→CVVHD
Heparin---→citrát
35ml/kg/hod -----→20-25ml/kg/hod






Koncentrace bikarbonátu 30-35mmol/l normalizace do 24-48hodin, 20mmol/l
Někdy, laktátová acidoza –nutno 50mmol/l
Dříve acetát ,laktát , bikarbonát
CVVH-----→CVVHD
Heparin---→citrát
35ml/kg/hod -----→20-25ml/kg/hod

Dial.roztok k CVVHD


Na 133

 K 2-4
 Ca 0
HCO3 20
Glu 6.1
pH 7,4
 Osmolarita 278
 P0


Na 141
K0
Ca 0.8


 Mg 0,75
 Cl 118

Medisol Bi0
 Mg 1
 Cl 104

HCO3 40
Glu 6.7
pH 7,4
 Osmolarita 298
 P 0,8


 Průtok krve 200 ml/min
 Potřebujeme vůbec ještě 13-
14F ?
 Průtok
krve 200 –dnes
100ml/min
 Potřebujeme vůbec ještě 1314F 2PL ? 11.5F vs.
 Tj. dříve problémy s MAL
 Tč.spíše problémy s MAC
C
 43 pt. Ze 620 hospitalizovaných
 40x CVVHD 3x CVVH
 Mortalita 72%!!!!!!

Dial.roztok k CVVHD


Na 133

 K 2-4
 Ca 0
HCO3 20
Glu 6.1
pH 7,4
 Osmolarita 278
 P0


Na 141
K0
Ca 0.8


 Mg 0,75
 Cl 118

Medisol Bi0
 Mg 1
 Cl 104

HCO3 40
Glu 6.7
pH 7,4
 Osmolarita 298
 P 0,8


 CVVHD s citrát. AK
 Dříve MAL, nyní MAC
 Perzistence MAC nad 24-48hod
během CRRT=známka špatné
prognozy
Copyright © 2009 Wolters Kluwer. Published by Lippincott Williams & Wilkins.
31