1. Úvod 2 2. Co je mízní systém?

Obsah
1. Úvod
2
2. Co je mízní systém?
3
3. Co jsou mízní otoky?
4
4. Primární lymfedém
5
5. Sekundární lymfedém
6
6. Jiné otoky končetin
7
7. Diagnostika lymfedému končetin
8
8. Komplikace lymfedému končetin
9
9. Léčba lymfedému končetin 10
9.1 Kompresivní léčba 10
9.1.1 Bandáže obinadly 10
9.1.2 Zdravotní punčochy a pažní návleky 19
9.2 Manuální lymfodrenáž 20
9.3 Tlaková segmentální masáž – pressoterapie 20
9.4 Lehká tělesná cvičení 21
9.4.1 Cviky pro otoky nohou 22
9.4.2 Cviky pro otoky rukou 25
10. Další rady a doporučení 29
1
Úvod
Milá pacientko, milý paciente, otok
mízního původu, který se nazývá lymfedém, se vyskytuje častěji, než bychom
si mysleli. Počet pacientů, kteří trpí
mízními otoky končetin, je odhadován
na 2 % obyvatel; častěji jsou postiženy
ženy.
Lymfedém je onemocněním celoživotním a přináší pacientovi jak fyzickou,
tak psychickou zátěž. Pokud otok není
léčen nebo je léčen nesprávně, může
vést k invalidizaci, k poruchám hybnosti a ke snížení kvality života. Léčba
lymfedému musí být důsledná a trvalá
a rozhodně vyžaduje aktivní přístup
a spolupráci nemocného, stejně jako
jeho obrovskou trpělivost a ukázněnost.
Dostává se Vám do rukou příručka,
která byla vytvořena proto, aby Vám
pomohla objasnit podstatu choroby
a dala Vám odpověď na otázky, které
2
v souvislosti s Vaším onemocněním
vznikají. Tento odborný rádce by pro
Vás měl být jednoduchým návodem,
jak Vy sami můžete přispět k léčbě
mízních otoků a jak se můžete podílet
na stabilizaci stavu končetin.
Upřímně Vám přeji co nejrychlejší
uzdravení a trvale spokojený život.
MUDr. Sabina Švestková
2
Co je mízní systém?
Mízní (lymfatický) systém je složen
z mízních cév a mízních uzlin (obr. č. 1).
Úkolem mízních cév je odvádět 10 %
tkáňové tekutiny zpět do krevního oběhu a mízní uzliny fungují jako filtr
odstraňující z mízy bakterie, odumřelé
a abnormální buňky. Nejvíce mízních
uzlin je na krku, pod dolní čelistí,
v podpažních jamkách, v tříslech
a v dutině břišní.
Mízní
uzliny
Mízní
cévy
obr. č. 1: Schematické znázornění
mízního systému
3
3
Co jsou mízní otoky?
Pokud mízní systém není schopen
v dostatečné míře odvádět stále se
tvořící tkáňový mok, objeví se otok –
lymfedém, který je způsoben nahromaděním tekutiny v podkoží. Otok se
může objevit prakticky kdekoli na těle,
ale nejčastěji postihuje horní a dolní
končetiny, méně často genitál, obličej,
břicho.
Nedostatečnost mízního systému může
být způsobena absencí mízních cév
nebo mízních uzlin (příčina vrozená –
primární lymfedém), nebo poškozením mízního systému, např. úrazem,
operací, nádorem, ozářením apod.,
(příčina získaná – sekundární lymfedém).
4
4
Primární lymfedém
Primární lymfedém je podmíněn primárními patologickými změnami na mízním
systému, jejichž příčinou je vývojová
porucha, kdy dojde k nedokonalému
vývoji mízních cév nebo mízních uzlin.
Avšak i tento defektní mízní systém může
po určitou dobu zvládat běžnou zátěž
a končetiny ještě neotékají. Jde
o tzv. latentní stadium, které může být
i poměrně dlouhé.
Pokud dojde k většímu zatížení mízního
systému (např. velká námaha, hormonální změny, těhotenství, infekce, dočasné
vyřazení končetiny z funkce – např. sádrovou fixací apod.), nezvládne primárně
méněcenný mízní systém tuto zátěž
a objeví se otoky končetin. Hovoříme
o tzv. klinické manifestaci otoku.
Primární lymfedém se objevuje spontánně hlavně na dolních končetinách, zprvu
v oblasti nártů a kotníků, postupně se šíří
směrem nahoru (obr. č. 2). Může vznik-
obr. č. 2: Primární lymfedém
nout v každém věku na obou dolních
končetinách zároveň, může však být
i jednostranný.
Vzniká pozvolna, je patrný obvykle navečer, zvláště po zátěži končetin, a zpočátku
do rána mizí, postupem doby se však
stává přítomným trvale.
5
5
Sekundární lymfedém
Vzniká jako důsledek patologického
procesu, který má původ mimo vlastní
mízní systém (např. úraz, infekce, operace, ozáření), ale který vede k částečné
nebo úplné blokádě mízního řečiště.
Vznik sekundárního lymfedému u onkologických pacientů je závislý na rozsahu
operačního výkonu, na lokálním poškození mízního systému, na počtu odstraněných mízních uzlin, na dávce záření,
na kompenzačních mechanismech
organismu a také na věku a tělesné
hmotnosti pacienta.
Sekundární lymfedém postihuje téměř
vždy jen jednu končetinu, začíná pod
místem blokády a šíří se rychle směrem
dolů (obr. č. 3).
6
obr. č. 3: Sekundární lymfedém
6
Jiné otoky končetin
Lymfedém by neměl být zaměňován
s otoky jiného původu, hlavně žilního,
ale na druhé straně neléčená žilní
nedostatečnost může dospět do smíšené formy otoku mízního a žilního a je
léčena stejně.
Otoky dolních končetin jsou také přítomny při mnohých vnitřních chorobách (onemocnění srdce, ledvin, štítné
žlázy apod.). Od lymfedému je lze odlišit na základě klinického obrazu, anamnézy a výsledků vyšetření. Jejich
léčba je odlišná.
7
7
Diagnostika lymfedému končetin
Diagnózu lymfedému lze stanovit
na základě anamnestických údajů
pacienta, klinického vzhledu otoku
a velkým přínosem pro diagnostiku
lymfedému je radionuklidová lymfografie, event. i magnetická rezonance.
8
8
Komplikace lymfedému končetin
U pacientů s mízními otoky končetin
jsou vážnými komplikacemi zdravotního stavu různé kožní nemoci. Velmi
často se setkáváme s plísní v oblasti
meziprstí na nohou, která díky přítomným prasklinám může být vstupní branou pro další infekční komplikace,
např. záněty mízních cév, záněty žil
nebo závažnou streptokokovou infekci
s názvem růže (erysipel).
Růže začíná netypickými příznaky –
únavou, zimnicí, třesavkou, nevolností,
dále nastupují vysoké teploty až 40 °C
a objevuje se zarudnutí kůže v postižené oblasti. Růže prohlubuje poškození
mízního systému a může výrazně zhoršit stav mízního otoku. Léčí se dlouhodobě antibiotiky.
Při déletrvajícím otoku na dolní končetině
můžeme pozorovat ztluštění kůže hlavně
na hřbetech prstů nohou a postupně
i vznik bradavičnatých výrůstků.
9
9
Léčba lymfedému končetin
Neočekávejte ústup otoku ze dne
na den. Onemocnění mízního systému
vyžaduje pravidelnou, každodenní
a dlouhodobou léčbu, která, má-li být
úspěšná, vyžaduje aktivní spolupráci
nemocného.
9.1. Kompresivní léčba
Základním léčebným opatřením je
zevní komprese, které docílíme nošením zdravotních punčoch, pažních
návleků či bandážováním končetiny.
Zevní komprese snižuje tvorbu mízy,
zvyšuje její odtok, normalizuje zpětnou
dopravu krve a zmenšuje objem končetiny. Vhodná a důsledná zevní komprese může zabránit vzniku a rozvoji
mízního otoku, při léčbě udrží zmenšený objem končetiny a stabilizuje její
stav.
10
9.1.1. Bandáže obinadly
Na začátku léčby většinou používáme
obinadla, která se lépe přizpůsobí změnám objemu končetiny, a v rámci intenzivní léčby můžeme obinadla s krátkým
tahem použít i na noc. Největší úbytek
objemu končetiny můžeme očekávat
během prvních 7–10 dnů.
V rámci intenzivní léčby otoku se ve fázi
redukce otoku používá vícevrstevná
komprese, kterou pro její složitost provádí vyškolený pracovník.
Rady pro přikládání
kompresivního obvazu
Přikládání kompresivního obvazu je
umění, které se dá naučit, potřebuje
ovšem jistý trénink. Následující rady by
Vám při tom měly pomoci. V závislosti
na objemu končetiny jsou pro bandáže
dolních končetin nejvhodnější obinadla
o šířce 8 cm nebo 10 cm, na horní končetinu použijeme obinadla šířky
6 cm a 8 cm. Nezapomeneme na bandáže prstů, na které používáme obinadla šířky 1,5–3,5 cm.
Kompresivní obvaz by se měl přikládat
ráno, nejlépe hned po provedené
masáži končetiny.
11
Uchopte obinadlo do ruky tak, aby jeho
srolovaná část ležela nahoře a ukazovala směrem ven. Jen tak se dá obinadlo na končetině odvíjet (obr. č. 4).
správně
Při přikládání obinadlo odvíjejte bezprostředně na kůži (obr. č. 5, 6) a obě
hrany natahujte rovnoměrně ve směru
odvíjení.
Končetiny se obvazují vždy celé, od prstů, aby se stagnující míza vytlačovala
pouze směrem vzhůru.
nesprávně
4
Obinadlo při ovazování prstů příliš neutahujte, prsty nesmějí zbělat.
Obvaz drží vždy lépe, pokud se přes
hlavní obinadlo přiloží v protiběžném
směru obinadlo druhé. To platí zejména
pro bandáž dolní končetiny.
Dobře přiložený obvaz by Vám měl
poskytovat pocit bezpečné opory a pocit
tíhy v končetině by měl ustoupit.
správně
5
Nestane-li se tak, nebo objeví-li se
dokonce nová bolest, je nutno obvaz
sejmout a přiložit znovu.
nesprávně
6
12
Přiložení kompresivního obvazu
Následuje popis přiložení bandáže
na dolní končetinu, stejně lze provést
i bandáž končetiny horní.
Jako první zavážeme jednotlivé prsty.
Po přiložení obinadla na prst je důležité následně provést otáčku kolem ruky
či nártu a teprve potom pokračovat
s bandážováním dalšího prstu
(obr. č. 7).
7
Obr. č. 8: Pokračujeme širším obinadlem, které přiložíme pod prsty směrem zevnitř ven.
Obr. č. 9: Po 2–3 otáčkách kolem střední části chodidla obtočíme obinadlo
přes patu a vedeme je přes vnitřní kotník zpátky k nártu.
8
9
13
Obr. č. 10: Dalšími dvěma otáčkami
dodatečně zafixujeme kraje první otáčky kolem paty. Obinadlo přitom probíhá přes horní okraj této otáčky nad
kotníkem a následně přes spodní okraj
této otáčky do klenby nohy.
Obr. č. 11: Po další otáčce kolem střední části chodidla vedeme obinadlo přes
ohbí nártu zpět pod kotník, přičemž
kopírujeme tvar nohy, a dále jej obtočíme ve strmých otáčkách přes celé
lýtko.
10
Obr. č. 12: Pod kolenem obinadlo jednou obtočíme kolem bérce a při kopírování tvaru končetiny je vedeme opět
dolů a překryjeme vzniklé mezery mezi
jednotlivými otáčkami.
11
12
14
13
14
Obr. č. 13: Druhé obinadlo přiložíme
na kotník protiběžně zvenku směrem dovnitř a vedeme první otáčku
přes patu zpět k nártu.
Obr. č. 14: Dvě další otáčky zafixují
nejdříve horní a poté spodní okraj otáčky kolem paty.
15
Obr. č. 15: Následně obinadlo obtočíme ještě jednou kolem střední části
nohy a poté je vedeme, stejně jako
obinadlo první, strmě vzhůru po lýtku
a opět zpátky.
Obr. č. 16: Hotový obvaz zafixujeme.
16
15
Účinný kompresivní obvaz musí končetinu velmi pevně obepínat, protože
jedině míznice komprimované při
svalové kontrakci zajistí dostatečnou
drenáž. Přitom platí, že čím méně je
obvazový materiál poddajný, tím silnější je tlak, kterým na tkáň působí. U lymfedému je také výhodné použití pěnových podložek, inlejí, do míst, která
jsou prohloubená a působení tlaku je
zde omezené, anebo na místa, kde je
otok nejvýraznější a kde chceme tlak
zesílit.
Velký pracovní tlak vyvíjejí obinadla
s krátkým tahem, jako např.
Ideal, Idealflex, Idealast-haft nebo
Pütter-Verband, která jsou k bandážím
u mízních otoků nejvhodnější. Tato
obinadla mohou zůstat přiložená
i přes noc a celkem mohou zůstat
na končetině až 3 dny. Obinadla
s krátkým tahem jsou málo pružná, a proto je bez obav musíme
při přikládání více utáhnout, aby
nesjížděla.
16
Největší tažnost ze všech obvazových
materiálů vykazují obinadla s dlouhým
tahem, jako např. Idealtex. Dobře se
přizpůsobují tvaru nohy a neomezují
končetiny v pohybu, takže jsou vhodná
např. pro sportovce. Pro léčbu lymfedému se nehodí a na noc nebo při
delším odpočinku musíme obinadla
s dlouhým tahem vždy sejmout.
Ideal
Idealast-haft
Elastické obinadlo s krátkotažným
efektem je vhodné k ošetřování akutních a chronických fází onemocnění
žilního a mízního systému u pohyblivých i nepohyblivých pacientů. Toto
obinadlo můžeme použít vždy, když
potřebujeme zabezpečit zevní kompresi. Může zůstat na končetině i přes noc.
Velkou předností obinadla je materiál
ze 100% bavlny. Nebojme se obinadlo
při přikládání utáhnout.
Kohezivní, trvale elastické obinadlo
s krátkým tahem, které má dvě rozhodující přednosti: nevytahuje se a nesjíždí.
Používá se na středně silnou kompresi
při léčbě žilních onemocnění nebo jako
podpůrný a odlehčovací obvaz při
poškození pohybového aparátu.
17
Pütter-Verband
Idealflex
Pevné obinadlo s krátkým tahem, které
se používá pro silnou kompresi při chorobách žilního a mízního systému,
při všech akutních a chronických otocích v důsledku městnání žilní krve
a mízy a při bércových vředech.
Trvale elastické univerzální obinadlo
s krátkým tahem. Vytváří silnou kompresi a vzhledem k tomu nachází širokou oblast použití v léčbě onemocnění
žilního a mízního systému.
Při přikládání toto obinadlo musíme
utahovat a každou otáčku uhladíme.
Obinadlo je ze 100 % bavlny.
18
9.1.2. Zdravotní punčochy
a pažní návleky
Při stabilizaci stavu otoku používáme
zdravotní punčochy a pažní návleky.
Musí mít přiměřený svěr, musí vyhovovat střihem a nesmí nikde končetinu
zaškrcovat. Zdravotní návleky se vyrábí ve čtyřech kompresivních třídách
(KT) podle toho, jakým tlakem končetinu svírají (tab. č. 1). Velikost návleku
se vybírá podle obvodu konstantních
míst na končetinách, změřených ráno,
a podle tabulek jednotlivých výrobců.
Výběr typu návleku, kompresivní třídy
i velikosti nechejte na svém ošetřujícím
lékaři. Pokud návlek ztratí pružnost, je
nutné jej vyměnit.
Je třeba mít na paměti, že většina zdravotních návleků (punčoch i rukávů) je
vhodná jen pro chodící pacienty.
Na noc či při delším odpočinku je nutné návleky svlékat.
tabulka č. 1
I. KT 15–21 mmHg
lehká komprese
počínající varixy, otoky
po námaze, těhotenství
II. KT
onemocnění žilního systému
23–32 mmHg
středně silná komprese
III. KT 34–56 mmHg
silná komprese
onemocnění žilního
a mízního systému
IV. KT
onemocnění mízního systému
nad 59 mmHg
extra silná komprese
19
9.2. Manuální lymfodrenáž
9.3. Tlaková segmentální masáž –
pressoterapie
Speciální masáž, která podporuje mízní oběh a napomáhá odtoku mízy
z končetiny. Manuální lymfodrenáž je
zcela odlišná od klasické masáže. Tato
léčba se provádí na specializovaných
pracovištích pod vedením zkušených
pracovníků. V rámci intenzivní léčby
otoku končetiny by měla být manuální
lymfodrenáž nedílnou součástí intenzivního přístupu na začátku léčby otoku a měla by se provádět 1x denně
po dobu 4–6 týdnů.
Léčebný postup, při kterém dochází
k cyklickým masážím končetiny drenážním návlekem na horní nebo dolní
končetinu (k dispozici jsou i celé kalhoty). Návlek se skládá z několika
komor (5–14), které se postupně plní
vzduchem a naráz se vyprazdňují. Při
rozmasírovávacím programu se nafukují komory z centra k periferii, při
vlastní masáži dochází k nafukování
komor z periferie do centra. Pressoterapie by neměla být aplikována bez
předchozí manuální lymfodrenáže.
Podmínkou aplikace je nepřítomnost
infekčního onemocnění a je nutná klidová fáze nádorového onemocnění.
Existují profesionální přístroje pro
odborná zdravotnická zařízení a jsou
také přístroje k domácí léčbě.
Podmínkou provádění lymfodrenáží je
nepřítomnost infekčního onemocnění
a případné nádorové onemocnění musí
být bez známek aktivity.
20
9.4. Lehká tělesná cvičení
Důležitou součástí komplexu léčebných opatření u lymfedému končetin
jsou lehká tělesná cvičení. Svaly kontrahované při cvičení stlačují stěny
mízních cév a zlepšují lymfatickou drenáž. Pravidelně provádějte lehká
tělesná cvičení (procházky, plavání,
gymnastika, krátký běh, jízda na kole
apod.).
Účinek cviků zvýšíte, cvičíte-li s přiloženou zevní kompresí. Všechny cviky
provádějte zdravou i nemocnou končetinou, pohyby musí být volné, dotahované do plného rozsahu, a každému
cviku věnujte 3–5 minut. V žádném
případě končetiny nepřetěžujte,
cvičení přizpůsobte svému celkovému
zdravotnímu stavu, nebo se poraďte
s lékařem.
21
9.4.1. Cviky pro otoky nohou
1. Chůze s důrazem na našlapování
na patu a špičku, přenášejte váhu
při chůzi z paty na špičku.
2. Chůze jen po špičkách, chůze jen
po patách.
3. Chůze po vnějších hranách chodidel,
chůze po vnitřních hranách chodidel.
4. Sešlapujte molitanový míč špičkou
chodidla, přičemž pata je opřená
o zem a nezvedá se; špičkou cvičíte
vší silou (obr. č. 17).
obr. č. 17
5. Vsedě se střídavě opírejte o špičky
a o paty (obr. č. 18).
obr. č. 18
22
6. Vsedě se opřete o paty a špičkami
pohybujte do stran (obr. č. 19).
obr. č. 19
7. Vsedě s napnutými končetinami
stlačujte míč mezi kotníky
(obr. č. 20).
8. Vleže s nataženou špičkou kružte
nohou v kotníku.
obr. č. 20
9. Vleže propínejte a krčte špičku střídavě jedné a druhé nohy
(obr. č. 21).
obr. č. 21
23
10. Vleže se zvednutými končetinami
krčte a natahujte prsty
(obr. č. 22).
obr. č. 22
11. Vleže simulujte jízdu na kole
(obr. č. 23).
obr. č. 23
12. Vleže pokládejte pokrčené nohy
střídavě ze strany na stranu
(obr. č. 24).
obr. č. 24
24
9.4.2. Cviky pro otoky rukou
1. Házejte molitanový míč na zeď
do různé výše.
2. Při chůzi si nad hlavou předávejte
míč z jedné ruky do druhé
(obr. č. 25).
3. Při chůzi si předávejte míč z jedné
ruky do druhé co nejdále před tělem
a za tělem.
obr. č. 25
25
4. Vsedě na židli střídavě otevírejte
a zavírejte pěst. Paže přitom plynule
přechází ze vzpažení do upažení
a předpažení (obr. č. 26a, b).
obr. č. 26a
obr. č. 26b
26
5. Vsedě střídavě svírejte pěst a pohybujte celou horní končetinou shora
dolů a zpět.
6. Vsedě si podávejte míč pod kolenem
z jedné ruky do druhé, potom za zády
a nad hlavou.
7. Vsedě stlačujte míč mezi rukama
ve směru vodorovném i svislém
(obr. č. 27a, b)
obr. č. 27a
obr. č. 27b
27
8. Vzpažte a kružte končetinou v zápěstí oběma směry (obr. č. 28).
obr. č. 28
9. Vsedě provádějte rukama pohyby
jako při plavání, důraz dejte na kroužení zápěstí (obr. č. 29a, b).
10. Vsedě se uvolněte a ruce protřepejte všemi směry nad hlavou.
obr. č. 29a
obr. č. 29b
28
10
Další rady a doporučení
10.1. Zvýšená poloha končetin
v době odpočinku napomáhá odtoku
mízy, proto polohujte končetiny podle
možností i během dne. Při otoku horní
končetiny můžete použít závěs
na ruku.
10.2. Zvýšená zátěž končetin vede
ke zvýšené tvorbě mízy. Proto nepřetěžujte končetiny (např. dlouhým stáním,
pochody či sezením), ruku příliš nenamáhejte, vyhněte se činnosti, při které
musíte tlačit končetinou proti odporu,
nenoste těžká břemena. Snažte se
v tomto smyslu zvolit nebo upravit
zaměstnání. Při práci v domácnosti
nebo na zahrádce používejte ochranné
rukavice.
10.3. Otokem postižená končetina je
náchylná k infekcím, které mohou
následně zhoršit otok. Snažte se
zabránit drobným poraněním, jako
jsou oděrky, otlaky, popáleniny,
bodnutí hmyzem apod., protože tato
poranění mohou být vstupní branou
infekce. Buďte opatrní při provádění
manikúry a pedikúry. Udržujte kůži končetin v čistotě a suchu, zvláště meziprstní prostory a kožní záhyby. Vzniklá
infekce musí být vždy léčena
dlouhodobě antibiotiky a pod vedením
lékaře.
10.4. Vysoká teplota výrazně zvyšuje
tvorbu mízy, a proto nevystavujte postiženou končetinu nadměrné teplotě
(horké koupele, sauna, opalování).
10.5. Nikdy nesmí být do postižené
končetiny aplikovány injekce a nesmí
na ní být měřen krevní tlak.
10.6. Udržování přiměřené tělesné váhy
je nezbytné, protože při nadváze dochází k vyššímu zatížení mízního oběhu.
Jezte pestrou stravu, méně solte. Žádná
zvláštní dietní opatření nejsou nutná.
29
10.7. Na cestu letadlem si vždy navlékněte zdravotní návlek a při dlouhých
letech ještě přes něj přiložte bandáž.
10.8. Na oteklé končetině nenoste
příliš těsné šperky (prsteny, náramky,
hodinky).
10.9. K odstranění chloupků používejte raději elektrický strojek, kterým se
neporaníte.
10.10. Nenoste příliš těsný oděv,
punčochy nebo ponožky by neměly
končetinu zaškrcovat.
10.11. Při zhoršení otoku či jiné
změně stavu končetiny ihned vyhledejte lékaře.
10.12. Léčbu lze doplnit užíváním
léků, které mají lymfotonický a lymfokinetický účinek, nelze jim však přisuzovat zázračnou moc, jsou pouze
doplňkem důležitější fyzikální léčby.
Léky na odvodnění nejsou k léčbě lymfedému končetin vhodné.
30
Přehled obinadel
ke kompresivní léčbě
Ideal
elastické krátkotažné obinadlo
délka 5 m v napnutém stavu,
jednotlivě páskované
velikost
balení
VZP
6 cm
8 cm
10 cm
12 cm
14 cm
bal. à 1 ks
bal. à 1 ks
bal. à 1 ks
bal. à 1 ks
bal. à 1 ks
0000877
0000878
0000879
0000882
0000883
Idealflex
elastické krátkotažné obinadlo
délka 5 m v napnutém stavu,
jednotlivě balené
6 cm
8 cm
10 cm
12 cm
15 cm
20 cm
bal. à 1 ks
bal. à 1 ks
bal. à 1 ks
bal. à 1 ks
bal. à 1 ks
bal. à 1 ks
0022329
0022330
0022331
0022332
Idealtex
elastické dlouhotažné obinadlo
délka 5 m v napnutém stavu
8 cm
10 cm
12 cm
14 cm
bal. à 1 ks
bal. à 1 ks
bal. à 1 ks
bal. à 1 ks
0000888
0000885
0022441
0004711
31
Pütter-Verband
elastické krátkotažné obinadlo
délka 5 m v napnutém stavu, baleno
jednotlivě
Idealast-haft
elastické obinadlo
délka 4 m v napnutém stavu
Idealast Color Cohesive
elastické kohezivní obinadlo
délka 4 m v napnutém stavu,
jednotlivě v krabičkách
32
velikost
balení
VZP
6 cm
8 cm
10 cm
10 cm
12 cm
bal. à 1 ks
bal. à 1 ks
bal. à 1 ks
bal. à 2 ks
bal. à 1 ks
0081481
0022335
0022336
0022336
0022337
6 cm
8 cm
10 cm
12 cm
bal. à 1 ks
bal. à 1 ks
bal. à 1 ks
bal. à 1 ks
0080103
0080104
0080105
0080106
modré: 4 cm
6 cm
8 cm
10 cm
červené: 4 cm
6 cm
8 cm
10 cm
bal. à 1 ks
bal. à 1 ks
bal. à 1 ks
bal. à 1 ks
bal. à 1 ks
bal. à 1 ks
bal. à 1 ks
bal. à 1 ks
0080527
0080528
0080529
0081577
0080531
0080532
0080533
0081534