Zborník vedeckých a odborných príspevkov HOSPICE V

Transkript

EDITORIÁL
Vážení čitatelia!
Od roku 2006 sme sa v roku 2012 už štvrtý raz stretli na pozvanie Hospice, o. z. v Martine,
aby sme na konferencii riešili niektoré pálčivé problémy zdravotníctva a vlastne celej spoločnosti
v oblasti hospicovej starostlivosti. Na našich konferenciách odznelo veľa príspevkov, ktoré sa
zaoberali pestrým spektrom situácií vznikajúcich pri napĺňaní hospicovej starostlivosti
o terminálnych pacientov, ich rodiny či blízkych a pod. Zo všetkých štyroch bienále vznikli
zborníky prezentovaných prác, ktoré sa vždy tešili a, veríme, že aj budú tešiť − čitateľskej priazni.
Téma prvého bienále a zborníka „Mozaika hospicovej starostlivosti“ dala priestor aktuálnym
otázkam týkajúcim sa rozličných činností súvisiacich so starostlivosťou o terminálneho pacienta.
V druhom zborníku hlavná téma „Povolania v hospicovej starostlivosti“ umožnila prezentáciu
skúseností pracovníkov hospicov,
paliatívnych oddelení zdravotníckych zariadení a iných
zainteresovaných, aby vypovedali o úlohách rozličných odborníkov v systéme manažmentu
starostlivosti o zomierajúcich. V treťom zborníku sa riešili problémy sprevádzania s názvom
„Pacient, rodina a blízki v hospicovej starostlivosti“. Pozornosť sa v nich zamerala aj na pomoc
ľuďom sprevádzajúcim pacienta, ktorí znášajú bolesť a smútok nad nezvratným, ťažkým stavom
príbuzného či blízkeho.
Súčasný, štvrtý zborník je venovaný téme „Hospice v záverečných prácach“, ktorá vznikla
na základe skúseností členov Hospice, o. z. v Martine, zväčša pedagógov na Jesseniovej lekárskej
fakulte UK v Martine a školiteľov záverečných prác (doktorských, bakalárskych, magisterských či
doktorandských) študentov medicíny, ošetrovateľstva a nelekárskych študijných programov na
domácej fakulte, ale aj na iných fakultách na Slovensku i v Česku. Na poslednom bienále dostali
priestor tí, ktorí záverečné práce už obhájili, alebo na nich pracujú. Tieto príspevky sú obsahom
zborníka, ktorý práve držíte v rukách.
Smutnou správou pre usporiadateľov konferencie, zostavovateľov zborníka, pre celú obec
pracovníkov v hospicových a paliatívnych zariadeniach, ako aj pre pedagógov a širokú obec sestier,
dobrovoľníkov a ďalších odborníkov je definitívna absencia nestorky vysokoškolského vzdelávania
sestier a dlhoročnej podpredsedníčky Hospice, o. z. v Martine, taktiež dobrovoľníčky pri mnohých
zmysluplných činnostiach v oblasti zdravotníctva, sociálnych vecí, charity a pedagogiky − doc.
PhDr. Alžbety Hanzlíkovej, PhD., ktorá predčasne zomrela 16. apríla 2012.
Doc. Hanzlíková sa aktívne zapájala do organizovania všetkých predchádzajúcich
martinských hospicových konferencií. Vďaka bohatým skúsenostiam, vedomostiam, ochote
6
a pracovitosti bola ich štartérom, motorom i katalyzátorom, ako aj energickým ohnivkom
vedeckých aj pracovných výborov. Veľký diel práce vykonala pri recenzovaní predchádzajúcich
troch zborníkov. Sama prispievala svojimi nenahraditeľnými poznatkami do programov konferencií
pozvanými prednáškami a podnetnými príspevkami do zborníkov. V prednáškach a príspevkoch
nezištne úročila dlhé roky života venované najmä zdravotníctvu a školstvu, ale aj verejným
aktivitám a dobrovoľníckej práci. Aj v čase nepoznaných terminálnych štádií choroby naša
„Eržébet“, ako ju volali všetci priatelia, horlivo pracovala. Takmer do konca prednášala na piatich
fakultách na Slovensku aj v českých krajoch. Horlivo viedla záverečné práce, bola ich
vyhľadávanou múdrou, spravodlivou, nezaujatou oponentkou, redigovala, editovala a vždy
a každému poslúžila dobrou radou.
Za svoju prácu zaslúžene získavala aj početné ocenenia. V pedagogickej a vedeckej oblasti
to boli členstvá vo viacerých vedeckých radách na slovenských univerzitách a v redakčných radách
odborných časopisov. Bola čestnou členkou medzinárodných ošetrovateľských organizácií, v roku
2008 jej bola udelená Cena dobrovoľníka mesta Martin, získala titul Sestra roka za celoživotné
dielo a minulý rok 2011 titul Výnimočná žena v rámci ŽSK. V roku 2012, bohužiaľ, už in
memoriam, získala aj najvyšší slovenský sesterský titul Biele srdce za celoživotné dielo.
Aj keď je to veľmi osobné, i na tomto mieste treba skonštatovať, že svoju niekoľko rokov
poznanú chorobu Eržébet zvládala doslova hrdinsky, v duchu viery, medzi svojimi v rodine, ale aj
priateľmi a známymi, ktorí zväčša o vážnom zdravotnom stave pacientky ani netušili. Mali sme
možnosť byť svedkami, ako niekoľko hodín pred svojím skonom ešte ubezpečovala do mobilu
kolegu, že prácu, ktorú sľúbila urobiť, dokončí, keď sa z nemocnice vráti domov. Už sa nevrátila.
Zborník, ktorý teraz držíte v rukách, sme všetci zúčastnení pripravili v duchu spomienky na
našu milú priateľku, spolupracovníčku, učiteľku, radkyňu a pri celej jej skromnosti aj veľkú
osobnosť doc. PhDr. Alžbetu Hanzlíkovú, PhD., ďakujúc za jej „slnečnú“ povahu, láskavosť,
veľkodušnosť, humor i prácu, ktorú v jej spoločnosti bolo vždy radosťou vykonávať. Requiescat in
pace.
Prof. MUDr. Katarína Adamicová, PhD.
7
Doc. PhDr. Alžbeta Hanzlíková, PhD.,
pri preberaní Ceny dobrovoľníka mesta Martin za rok 2008
8
HOSPICOVÉ TÉMY V ZÁVEREČNÝCH PRÁCACH
OBHÁJENÝCH NA
JESSENIOVEJ LEKÁRSKEJ FAKULTE UK V MARTINE
Prof. MUDr. Katarína Adamicová, PhD.,1, 2 doc. MUDr. Želmíra Fetisovová, PhD.,1, 3 MUDr.
Alena Mažgútová, PhD.1, 4
1
HOSPICE-EDU, o. z., Martin
2
Univerzita Komenského v Bratislave, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Ústav patologickej
anatómie
3
Univerzita Komenského v Bratislave, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Ústav nelekárskych
študijných programov
4
Univerzitná nemocnica v Martine, Psychiatrická klinika
ABSTRAKT
Dialógy a „multilógy“ o hospicovej starostlivosti na Slovensku sa začali krátko po novembri 1989.
V akom stave sa nachádza táto špecifická forma zdravotníckej a multidisciplinárnej starostlivosti
v súčasnosti, teda v roku 2012, je veľmi dobre známe všetkým, ktorých sa to týka. Štátna politika
zrkadliaca sa v legislatíve a realizovaná zdravotnými poisťovňami nie je dostatočná. Preto sa
náročná hospicová starostlivosť zväčša musí zabezpečovať neštátnymi subjektmi vrátane
charitatívnych organizácií. Na stránke http://www.zzz.sk/?page=hospice je uvedených 27 inštitúcií,
ktoré sa na Slovensku venujú činnostiam úzko spojeným s hospicovou starostlivosťou. Všetky tieto
organizácie, či už skutočne pracujúce výlučne ako hospicové, alebo sa venujúce aj ďalším
činnostiam, potrebujú do svojich tímov erudovaných pracovníkov.
Časť profesionálov v hospicových zariadeniach sú už vysokoškolsky vzdelaní odborníci, ktorých
vychovali vysoké školy či univerzity. Jesseniova lekárska fakulta Univerzity Komenského
v Martine má veľký podiel na vzdelaní týchto odborníkov. Preto je dôležité, ktoré témy
zdravotníckej problematiky upútajú záujem študentov rozličných zdravotníckych profesií.
V príspevku sa autorky venujú prehľadu záverečných prác s hospicovou tematikou, ktoré boli
obhájené na JLF UK v Martine.
Kľúčové slová: hospice, záverečné práce, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Univerzita
Komenského v Bratislave
9
ÚVOD
Ústav ošetrovateľstva (ÚO) na JLF UK v Martine bol založený v roku 1991 ako prvá
inštitúcia vysokoškolského vzdelávania sestier na Slovensku. Jeho devízou je fakt, že patrí do
zväzku Univerzity Komenského, najstaršej, najväčšej a najlepšej univerzity v Slovenskej republike.
JLF UK v Martine ako prvá otvorila v akademickom roku 1991/1992 štúdium všeobecného
lekárstva v anglickom jazyku pre zahraničných študentov – samoplatiteľov, čo doplnilo program
výučby aj na ÚO. Pre široké rozpätie vedeckých a pedagogických záujmov týkajúcich sa tohto typu
štúdia vznikol v roku 2005 odčlenením od ÚO ústav nelekárskych študijných programov (ÚNŠP).
Obidva ústavy sú zamerané na pregraduálne štúdium v 1. aj 2. stupni a na postgraduálne štúdium
v 3. stupni vysokoškolského vzdelávania. V roku 2005 sa v študijnom programe ošetrovateľstvo
rozšírila spôsobilosť JLF UK v Martine na konanie rigoróznej skúšky a obhajoby rigoróznej práce
s udelením akademického titulu PhD. V roku 2008 dostal ústav osvedčenie o akreditácii študijného
programu sústavného vzdelávania v kategórii sestra – mentor klinickej praxe v odbore
ošetrovateľstvo. Tieto činnosti zabezpečuje 17 pedagógov z
ústavu ošetrovateľstva a osem
pedagógov z ústavu nelekárskych študijných programov (6).
Meradlom úspešnosti vedecko-pedagogických pracovísk je aj počet vyštudovaných
absolventov v 1., 2. aj 3. stupni vysokoškolského štúdia.
Táto práca je zameraná na záverečné práce, ktoré sú podľa platnej legislatívy podmienkou
na záverečné skúšky v bakalárskom a magisterskom štúdiu či obhajobu doktorandských prác,
a dôraz sa kladie na výber tých prác, ktoré sa venujú hospicovým témam.
MATERIÁL A METODIKA
Pomocou akademického informačného systému (AIS-2) a v spolupráci s Akademickou
knižnicou a audiovizuálnym strediskom JLF UK v Martine autorky vyhľadali v databáze dostupné
záverečné práce v kategórii bakalárske, magisterské, doktorandské, rigorózne a habilitačné práce;
dovedna ich bolo 2 915 (7). Z tohto počtu bolo v anglickom jazyku odovzdaných a obhájených 68
a v českom jazyku 30 prác. Záznamy o kandidátskych a habilitačných prácach sa viedli od roku
1992. Ošetrovateľské témy boli zaznamenané od roku 1995. Zo všetkých záznamov sa
individuálnou analýzou vyčlenilo 91 prác, v ktorých sa autori venovali hospicovým témam.
10
VÝSLEDKY
Tab. 1 Záverečné práce podľa kategórií
Kategórie
záverečných Počet (91)
prác
bakalárske
magisterské
doktorandské
iné (rigorózne)
%
14
73
3
1
15,38
80,22
3,29
1,09
Graf 1 Záverečné práce podľa kategórií
Z vybraných 91 záverečných prác boli najpočetnejšie zastúpené magisterské práce (73), čo
bolo 82,22 % z vybraného celku. Nasledovali bakalárske práce (14), teda 15,38
%.
Z doktorandských prác s hospicovou tematikou boli obhájené tri práce (3,29 %) a iba jedna
rigorózna práca (1,09 %).
Podľa roku obhájenia možno konštatovať pestré tematické zastúpenie všetkých záverečných
prác.
Tab. 2a, 2b Počet záverečných prác s hospicovou tematikou v rokoch 1996−2012
Rok
1996
1997
1998
1999
2000
11
2001
2002
2003
2004
Počet
%
1
1,09
Rok
Počet
%
2005
3
3,29
1
1,091
2006
3
3,29
1
1,09
2007
31
34,05
2
2,19
2008
6
6,59
3
3,29
2009
14
15,38
1
1,09
1
1,09
2010
5
5,49
2011
6
6,59
0
0
1
1,09
2012
12
13,18
Graf 2 Počet záverečných prác s hospicovou tematikou v rokoch 1996−2012
Na základe rozdelenia záverečných prác s hospicovou tematikou v rokoch 1996−2012
možno konštatovať iba skromné začiatky v prvých desiatich sledovaných rokoch. Ich počty boli od
jednej do troch. Akcelerácia záujmu o hospicovú tému sa začala rokom 2007, keď vznikol najvyšší
počet týchto prác, a to 31. Neskôr sa zaznamenali undulujúce počty − 5 až 14 prác. V poslednom
sledovanom roku 2012 autori obhájili 12 prác s uvedenou tematikou.
Následne sa autorky zamerali aj na zadelenie prác do jednotlivých obsahových kategórií.
Vytvorili štyri skupiny. Prvou, hlavnou témou boli pacienti, 2. hlavnou témou bol vzťah pacient
a rodina, resp. blízki, 3. hlavnou témou bol personál pracujúci v hospicových zariadeniach alebo pri
terminálnom pacientovi a do poslednej, 4. skupiny boli zaradené práce so všeobecnejšími témami.
Zistenia sa usporiadali do grafickej podoby.
V grafe 3 je uvedený počet tých prác, ktoré boli zamerané na pacientov hospicových
zariadení a na ich jednotlivé potreby, najmä somatického charakteru (9), či
psychické (1),
spirituálne (4), sociálne (1) potreby, a prác zameraných na kvalitu života (2), resp. dôstojnosť
pacienta (2).
12
Graf 3 Práce obsahovo zamerané na pacienta
V grafe 4 sú tie práce, ktoré sa venovali vzťahom hospicového pacienta a jeho rodiny či
blízkych, a to tak smerom k pacientovi (3), ako aj smerom k problémom rodiny a blízkych (4).
Graf 4 Práce obsahovo zamerané na pacienta a jeho rodinu, resp. blízkych
Graf 5 znázorňuje práce so zameraním sa na personál pracujúci v hospicovej starostlivosti
a na jeho problémy pri tejto činnosti. Ide o problémy z aspektu ošetrovateľských (39) a lekárskych
povolaní
(0),
sociálnej
(1)
a charitatívnej
práce
a interdisciplinárnej spolupráce (2).
13
(0),
z
pohľadu
dobrovoľníkov
(1)
Graf 5 Práce obsahovo zamerané na personál
V grafe 6 sú znázornené iné témy týkajúce sa hospicovej starostlivosti všeobecne (6),
nazerajúce na hospicovú starostlivosť očami mladých ľudí či študentov (5), na problematiku
manažmentu (5), systémové otázky (2), ako aj na eticko-právne aspekty (2) či iné (2).
Graf 6 Práce obsahovo zamerané na iné témy týkajúce sa hospicovej starostlivosti
DISKUSIA
JLF UK v Martine bola vôbec prvou lekárskou fakultou na Slovensku, ktorá v akademickom
roku 1990/1991 začala poskytovať päťročné magisterské štúdium v študijnom odbore
ošetrovateľstvo. Potreba zmien v ošetrovateľskej praxi vyžadovala rýchlejšie tempo zvyšovania
kvalifikácie v odbore a dosiahnutie kompatibilnej úrovne vzdelávania v rámci legislatívy krajín
Európskej únie. Implementáciou európskeho systému štúdia (stupeň kvalifikácie, proces
14
akreditácie) sa mohlo dynamicky reagovať na spoločenské zmeny a zabezpečiť pre prax dostatok
univerzitne vzdelaných absolventov štúdia ošetrovateľstva.
Mníchovská deklarácia z roku 2000 zdôraznila potrebu permanentného skvalitňovania
vzdelávania sestier, úpravy študijných programov a garancie väčších kompetencií sestier v zmysle
ich samostatnosti a zodpovednosti za ošetrovateľskú starostlivosť. Implementačné zmeny sa
postupne potvrdzovali základnými legislatívnymi dokumentmi, napr. Zákonom č. 311/2002 Z. z.
o povolaní sestry, Zákonom č. 576/2004 Z. z. o poskytovaní zdravotnej starostlivosti, Vyhláškou
MZ SR 364/2005 Z. z. o rozsahu ošetrovateľskej praxe poskytovanej sestrou či Koncepciou odboru
ošetrovateľstva. V roku 2003 bola JLF UK v Martine vybraná do medzinárodného projektu
európskej komisie Tuning Educational Structure in Europe v študijnom odbore ošetrovateľstvo ako
jedna z 13 fakúlt Európy (6).
Postupnú obdivuhodnú formáciu pracoviska, resp. pracovísk, a rozsahu záujmov spolu
s graduáciou pedagogického tímu možno vyvodzovať aj z počtu prác podľa rokov existencie ÚO
a ÚNŠP. Kým od roku 1996 do roku 2005 sa pozornosť hospicovej tematike venovala iba
jednotlivo, s výnimkou roku 2000, keď vznikli tri práce, od roku 2005 záverečné práce s touto
tematikou pribúdali neskutočne rýchlo. Napr. v roku 2007 bolo obhájených až 31 takýchto prác.
Odpovedať na otázku, „prečo sa tak náhle zvýšil záujem o tieto témy záverečných prác“, môžu
predovšetkým učitelia. Témou týkajúcou sa terminálneho pacienta, hospicovej a paliatívnej
starostlivosti sa zaoberali mnohí z nich. Jednou z nich bola doc. MUDr. Želmíra Fetisovová, PhD.,
zakladajúca členka Nadácie Hospice sv. Martina v Martine v roku 1995, v roku 2000 vedúca
Ústavu ošetrovateľstva JLF UK a od roku 2005 vedúca ÚNŠP. Ako školiteľka viedla viaceré práce
s uvedenou tematikou a tento záujem podporovala či podnecovala aj u ďalších pedagógov, ktorí
takisto neskôr pracovali (a pracujú) aj v Hospice, o. z. v Martine ako dobrovoľníci.
Magisterské štúdium je v ÚO a ÚNŠP najdlhšie akreditované na Slovensku, preto je,
pochopiteľne, najviac prác s hospicovou tematikou publikovaných práve v tejto kategórii (77).
Bakalárske štúdium je na JLF UK v Martine od roku 2000, externé bakalárske štúdium podľa
Sústavy študijných odborov MŠ SR č. 2090/2002 od roku 2006 aj s externým magisterským
štúdiom a doktorandským štúdiom v odbore ošetrovateľstvo. Pre úplnosť: v roku 2005 získal ÚO
možnosť konať aj rigorózne skúšky (PhD.). Vo všetkých týchto kategóriách vznikli záverečné práce
aj s hospicovou tematikou, ako možno vidieť v tabuľke 1 a grafe 1.
Zaujímavé je porovnávať a skúmať obsahy záverečných prác s hospicovou tematikou.
V záujme prehľadnosti sa simplifikovane zaradili témy do štyroch skupín.
15
V prvej skupine sú zaradené práce, ktoré sa hlavnou témou týkali pacienta, jeho
psychologických, somatických, spirituálnych a sociálnych potrieb, ako aj pacientovej kvality života
a jeho dôstojnosti. Išlo o 19 prác.
V druhej skupine sa riešil vzťah rodiny a príbuzných či blízkych, a to tak s dôrazom na
pacienta − 3, ako aj s dôrazom na problémy vznikajúce u rodiny a blízkych terminálneho pacienta −
4.
Do tretej skupiny je zaradená problematika personálu pracujúceho v zariadeniach
hospicového typu. Je pochopiteľné, že s ohľadom na profiláciu absolventov bolo v tejto skupine
najviac prác venovaných ošetrovateľskej téme − 39. Pozoruhodná je úplná absencia tém týkajúcich
lekárskej a charitatívnej problematiky − iba jedna práca bola zameraná na dobrovoľníctvo.
Všetky ostatné témy sa zaradili do štvrtej skupiny pod názvom Iné. V týchto prácach
absolventi riešili všeobecné otázky týkajúce sa vzniku a histórie hospicov (šesť prác), päť prác sa
venovalo hospicovej starostlivosti „zvonku“, a to najmä očami mladých ľudí a študentov
ošetrovateľstva. V ostatných prácach sa riešili otázky manažmentu hospicovej starostlivosti (päť
prác), po dve práce rozoberali problematiku systémových krokov a zmien v hospicovej praxi, ako aj
etických a právnych dokumentov aplikovateľných na hospicovú starostlivosť. Dve práce sa nedali
zaradiť podľa uvedených kritérií. Išlo o témy „skúsenosť so smrťou“.
Témy hospicu a starostlivosti o terminálneho pacienta na alma mater v Martine mohli byť
iniciované aj konferenciami nazývanými Bienále hospicovej starostlivosti, ktorých IV. ročník sa
uskutočnil v roku 2012. Tradícia konferencií bola založená v roku 2006 a usporiadateľmi boli vždy
dobrovoľníci z organizácie Hospice, o. z. v Martine, medzi ktorých patria autorky aj početné
zastúpenie pedagógov ÚO a ÚNŠP JLF UK v Martine (1, 2, 3). Nie je vylúčené, že aj zistený
„boom“ záverečných prác – v roku 2007 31 (!) − bol motivovaný práve týmto momentom.
ZÁVER
Z 2 915 záverečných prác obhájených na JLF UK v Martine je 91 (3,12 %) venovaných
problematike hospicovej starostlivosti (7). Či je toto číslo vysoké, alebo nízke, nemožno hodnotiť
jednoznačne.
S ohľadom na to, že väčšina študentov JLF UK v Martine nepozná skutočnú hospicovú prax
s jej problémami súvisiacimi so stavom legislatívnych nedokonalostí, nezáujmom spoločnosti,
uprednostňovaním
majetkovo-ekonomických
cieľov
či
záujmov
a
hodnôt
jednotlivcov
i spoločenského environmentu, autorky sa domnievajú, že uvedené číslo nie je nízke (4, 5, 8).
Pre potreby hospicovej starostlivosti a jej nevyhnutne interdisciplinárny vzťah bude
potrebných veľa erudovaných, vysokoškolsky vzdelaných a teóriou i praxou zdokonalených a
16
špecializovaných odborníkov aj v tejto nesmierne dôležitej terminálnej zdravotníckej oblasti
pomáhania človeku (9).
Občasný návrat k štúdiu obhájených záverečných prác týkajúcich sa najrozličnejších oblastí
starostlivosti o akéhokoľvek pacienta môže ukázať pozitíva, ale aj negatíva či absenciu tém,
dôležitých pre kvalitné fungovanie vyspelej spoločnosti.
LITERATÚRA
1. ADAMICOVÁ, K., FETISOVOVÁ, Ž. a kol. 2007. Mozaika hospicovej starostlivosti. Zborník
vedeckých a odborných
príspevkov z medzinárodnej konferencie pracovníkov v hospicovej
starostlivosti v Martine, Hospice, o. z. v Martine, Martin 2007. 136 s.
2. ADAMICOVÁ, K., FETISOVOVÁ, Ž. a kol. 2008. Povolania v hospicovej starostlivosti.
Zborník vedeckých a odborných
príspevkov z II. medzinárodnej konferencie pracovníkov
v hospicovej starostlivosti v Martine, Hospice, o. z. v Martine, Martin 2008. 132 s.
3. ADAMICOVÁ, K., FETISOVOVÁ, Ž., MAŽGÚTOVÁ, A. 2010. Sprevádzanie. Pacient,
rodina a blízki v hospicovej starostlivosti. Zborník z III. medzinárodnej konferencie pracovníkov
v hospicovej starostlivosti v Martine. Hospice, o. z. v Martine, Martin 2010. 111 s.
4. Hospice.sk, Slovenská webová stránka, 2012: http://www.hospice.sk/hospice1/index1.php
5. Hospicová stránka občianskeho združenia v Martine, 2012: http://hospicemartinoz.szm.com/
6. Univerzita Komenského v Bratislave Jesseniova lekárska fakulta v Martine. Webové stránky,
2012, http://www.jfmed.uniba.sk/
7.
Záverečné
práce.
AIS-2
Univerzita
Komenského
v Bratislave,
2012
https://moja.uniba.sk/zaverecne-prace/
8. Zoznam zdravotníckych zariadení. Zoznam hospicov. ZZZ. Sk 2012 http://www.zzz.sk/?
page=hospice
9. ŽIAKOVÁ, K., a kol. 2009. Ošetrovateľstvo: teória a vedecký výskum. Martin: Vydavateľstvo
Osveta, 2009. 322 s.
Kontaktné údaje prvej autorky:
Ústav patologickej anatómie JLF UK a UNM
Kollárova 2
036 59 Martin
Telefón: 0903 513 122
[email protected]
17
UVEDENIE DO ZMYSLU PÍSANIA HOSPICOVÝCH PRÁC
Mgr. PhLic. Juraj Jendrejovský,
duchovný správca Univerzitnej nemocnice v Martine
V duchu, v mene a pre †MUDr. Alicu Valkyovú,
svedka príkladnej hospicovej služby
ABSTRAKT
Z filozofických koreňov vzniku hospicového hnutia možno čítať antropologický rozmer človeka,
ktorý ho ako bytie transcenduje. Všetci tí, ktorí sa doteraz zaoberajú hospicovou tematikou,
uvedomujú si fundament vlastnej ohraničenosti svojou smrteľnosťou a vychádzajú z neho. Stavanie
služby paliatívnemu pacientovi na biblickom zjavení otvára perspektívu nastúpenia novej kvality
ľudského života, ktorý sa rodí v tajomstve zmŕtvychvstalého. To je výzva a pre mnohých
provokácia poctivo hľadať odpovede na otázky a pýtať sa, čo je v téme „hospic“ podstatné, aby sme
to nestratili. Inak by sme ohrozili samotný zmysel služby. Ako udržať túto nosnú ideu v dnešnej
situácii v nás? Teoretické koncepty možno tvoriť, ale ako pomôcť životu v praxi v hospicových
domoch? Ako vytrvať a nevyhorieť? Rezonancia poctivého opakovania zmyslu hospicu nám môže
pomôcť načrtnúť východiská pre prax.
Kľúčové slová: záverečné práce, hospicové témy
Záverečné práce s hospicovou témou sa na Slovensku píšu najviac od roku 1990. Okrem
fakúlt zdravotníctva sa téma hospicu objavuje i u absolventov: sociálnej práce, filozofických vied,
teológie, psychológie, sociológie, ekológie, ba dokonca ekonómie. Tvorí u mnohých študentov iba
okrajovú časť, ktorej sa dotýkajú v súvislosti s niečím špecifickým.
U menšiny začínajúcich profesionálov je to nosná téma, v ktorej hľadajú odpovede, robia
výskum alebo kompilujú vydané materiály z celého sveta.
Po niekoľkomesačnom odstupe je zaujímavé vnímať odpovede tých, ktorí sa venovali
hospicovým témam v záverečných prácach. Otázky by mohli byť: Ktorá skutočnosť ma ovplyvnila
pri rozhodovaní sa písať prácu o hospicovej starostlivosti?
Aké poznanie a emócie sú spojené s písaním mojej práce? K čomu som dospel? Jestvuje v mojej
námahe niečo, čo som objavil vo svojom živote? V čom to spočíva?
18
Je možné, že by ma na téme hospic priťahovalo i niečo tajomné (smrť), nevysvetliteľné (riešenie
utrpenia), nevypovedateľné (tušenie nového začiatku)???
Práce, ktoré sú ovplyvnené istým druhom perfekcionalizmu, 1 v ktorom by mal hospic pracovať, sa
nám v dnešných podmienkach trhového mechanizmu javia ako utopistické. Napriek tomu táto
premisa „ideálneho domu, ako pôrodnice do neba“ stále v nás rezonuje, ak máme chuť byť
svedkami zázraku. Ten spočíva v pozorovaní, ako človek bezpodmienečne prijatý, perfektne
ošetrený, sociálne nasýtený, emočne vystabilizovaný a duchovne vyrovnaný dostáva chuť žiť
a v tomto stave sa rodí pre blaženú večnosť.
Akokoľvek sa vzďaľujeme v realite od tohto ideálu, nenechajme ho zomrieť. Tým by sme
myšlienku hospicovej služby zredukovali na: čo najlacnejšie, efektívne, pragmatické, rýchle,
bezbolestné, inými slovami eutanastické riešenia.
Evanjelium nesie v sebe posolstvo o láske a starostlivosti voči trpiacemu alebo
zomierajúcemu. Z tejto kresťanskej filozofie je cirkev podnecovaná k starostlivosti o zomierajúcich
a je iniciovaná k budovaniu prvých hospicov vo svete.
Ide o snahu zabezpečiť dôstojný prechod človeka, na Boží obraz stvoreného, z časnosti do
večnosti. Jestvovanie posmrtného života sa vo všetkých náboženstvách, nielen v kresťanstve,
pokladá za samozrejmosť. No kresťanstvo je sociálne silným náboženstvom v tom, že dáva zmysel
utrpeniu, zomieraniu i samotnej smrti človeka. Poskytnúť zomierajúcemu blaho sa pokladá za
skutok milosrdenstva, pomocou ktorého si má pacient prežiť, že je Bohom milovaný i vo svojom
zomieraní. Toto je možno pre našu dobu tá nadčasová výzva, ktorá nás musí stále konfrontovať
s našimi možnosťami ohľadom zabezpečenia kvalitnej komplementárnej starostlivosti pre
zomierajúceho. Bolo by preto potrebné viac rozpracovať témy, ktoré vyžaduje život, napr. odlišnosť
prístupu k hospicovému pacientovi; služba rodine pacienta zahŕňajúca sprevádzanie pri zomieraní;
služba zamestnancom pri zvládaní emócií, ako prevencia vyhorenia.
Hoci sa nám na Slovensku, takmer v dvoch desiatkach domov, ktoré si prisvojujú názov
hospicové, nedarí za minimálnu mzdu udržať sestry, zabezpečiť kvalitnú paliatívnu medicínu,
algeziológiu a dostupnosť vyšetrenia odborníkmi, nevzdávajme to! Hoci sú niektoré domy pred
dilemou, či zatvoriť, alebo ísť do mínusu, a tým riskovať blížiacu sa exekúciu, pracujme, kým
môžeme! Napriek tomu, že väčšina domov vznikala z iniciatívy cirkvi, ktorá javila ochotu prijímať
každého, kto to bude potrebovať, sme svedkami toho, že tieto zariadenia si zväčša môžu dovoliť len
solventné deti pre svojich rodičov. No napriek tomu pátrajme po možných sponzoroch chudobných!
A keď sa cítime vyhorení, pre nedostatok odstupu, odpočinku, nemožnosť zdieľať emócie
1
Máme tu na mysli: hospic, starostlivosť, zabezpečenie, ideálne podmienky pre fyzicko-psychický, sociálny, spirituálny
komfort, v ktorom môže človek dostať chuť žiť.
19
v psychoterapeutických sedeniach s odborníkom, pomáhajme si, hoci aj laicky! A ak sa nám stáva,
že nemáme jednotu medzi kolegami v spôsobe pravdivej komunikácie, učme sa to! A vtedy, keď
nemáme jasno, kde je hranica neústupnej liečby, začínajúcej sa dystanázie, hroziacej eutanázie,
prosme o svetlo. Sú v paliatívnej starostlivosti momenty, keď sme pozvaní robiť viac srdcom ako
hlavou. Je to viac medicína ako umenie než veda. Stávame sa v hospicovom tíme pôrodníkmi
zomierajúceho človeka, ktorý nie je na náš obraz. Preto si chceme uchovať vo svojej práci niečo
posvätné. Pozvaní sme byť jednoducho spolutvorcami budúcnosti človeka, a pritom nepodľahnúť
pokušeniu, že sme bohmi.
Ako máme vo svojich, neraz vysoko odborných, vedeckých
prácach písať, aby sme
nestratili kontakt s realitou, videli cieľ a sami boli obohatení zmysluplnou tvorbou? Myšlienka
hospicovej
starostlivosti
o zomierajúceho
človeka
je
výsostne
potvrdzujúca
túžbu
po
bezpodmienečnom prijatí, ktorá je v každom z nás. Táto túžba je podopretá i biblickým zjavením.
Ono potvrdzuje správnosť nášho rozhodnutia postarať sa o človeka v jeho prechode do večnosti.
Toto postaranie sa v sebe nesie moment nášho vedomého rozhodnutia. Bude nás to stáť, že
nedostaneme veľké spoločenské uznanie, stratíme lukratívnejšie miesto, bude veľa odriekania,
menej peňazí, viacej času, námahy bez odmeny, riskovanie zániku niektorých vzťahov a ešte
mnohé iné, nie priveľmi radostné, čo život prinesie. Toto je skutočnosť! Kto by robil hospicovú
službu s ambíciou podnikať, prosperovať, robiť kariéru, mať isté zabezpečenie, dosiahnuť úspech,
bol by možno schopný pomenovať svoju prevádzku aj hospicová, no zakrátko by išlo o nevydarený
žart.
Ako teda možno v tejto náročnosti pracovať, ísť dopredu, ba nakoniec i tvoriť, písať a mať
radosť z práce, ktorá prináša život tam, kde sa začína smrť?
Spomenuté biblické zjavenie je nám pomocou. Sú v ňom miesta, z ktorých čerpáme silu
k svojej službe, keď im veríme.
Vtedy, keď strácaš status profesionála a berieš službu, ktorá ti nebude preplatená, je pre
tvoje postavenie možno ponižujúca, počuješ: Keď som teda ja, Pán a Učiteľ, umyl nohy vám, aj vy
si máte jeden druhému nohy umývať. Dal som vám príklad, aby ste aj vy robili, ako som ja urobil
vám.2
Keď na konci dňa unavený rozmýšľaš, kde je hranica v darovaní sa terminálne chorému,
počuješ: Nik nemá väčšiu lásku ako ten, kto položí život za svojich priateľov.3
Ak riskuješ, že do služby dávaš srdce, môže ti niekedy začať byť ľúto. Začneš osobnejšie
pristupovať k trpiacemu. Ošetruješ, robíš dopravcu, doprosuješ sa potrebných vyšetrení, nakoniec si
2
Jn 13, 14−15
Jn 15, 13
3
20
ešte vyzvaný aj zaplatiť. Veď je to na tvoju objednávku. Napokon ešte nevieš, či nebudeš dlžný
a nebudeš nútený splácať službu kolegovi. Poisťovňa nie vždy na to má a trpiacemu niekedy
nezostáva čas čakať na schválenia. Všetko je to povedané v podobenstve o tom, kto je vlastne
blížny: Prišiel k nemu istý cestujúci Samaritán, a keď ho uvidel, bolo mu ho ľúto. Pristúpil k nemu,
nalial mu na rany oleja a vína a obviazal mu ich; vyložil ho na svoje dobytča, zaviezol ho do
hostinca a staral sa oň. Na druhý deň vyňal dva denáre, dal ich hostinskému a povedal: „Staraj sa
oň a ak vynaložíš viac, ja ti to zaplatím, keď sa budem vracať.“4
Niekedy budeš zdesený pri príjme pacienta a budeš mať chuť spýtať sa: Toto je človek? Pilát im
povedal: „Hľa, človek!“5
Máš chuť niekedy niekomu vynadať a hodiť telefón pri arogantných požiadavkách
zriaďovateľov, ako treba šetriť a do čoho už nie je potrebné investovať, a máš slovo: Buďte
milosrdní, ako je milosrdný váš Otec! 6
Zostávaš obklopený v službe iba tými, ktorí teba potrebujú, akoby si bol bez odkázanosti na
pomoc ty sám, a si vyzvaný porozumieť tomu: Keď chystáš hostinu, pozvi chudobných, mrzákov,
chromých a slepých. A budeš blahoslavený, lebo oni sa ti nemajú čím odplatiť.7
Napokon často ti nezostane nič, čo by si už mohol trpiacemu ponúknuť. Vyčerpal si už
všetky možnosti? Kto by dal piť jednému z týchto maličkých čo len za pohár studenej vody ako
učeníkovi, veru hovorím vám: Nepríde o svoju odmenu.8
Hoci si s napĺňaním zmyslu svojho života v očiach mnohých čudák, môžeš sa pristihnúť
hovoriť: Zvelebujem Ťa, Otče, Pán neba i zeme, že si tieto veci skryl pred múdrymi a rozumnými
a zjavil si ich maličkým.9
Skadiaľ chceš načerpávať silu vydržať a zostať hoden toho, čo si pochopil ako svoje
povolanie? Kto neberie svoj kríž a nenasleduje ma, nie je ma hoden.10
Byť niekedy aj preťažený v námahe vyžaduje od teba čas, aby si sa zastavil a odpočinul si.
Poďte ku mne všetci, ktorí sa namáhate a ste preťažení, a ja vás posilním.11
To máme aspoň niekoľko kontaktných momentov, kde sa nám stretáva zažívaná náročná
prax s biblickým posolstvom. Je to cesta pre tých, ktorí sú každodenne ochotní približovať sa
k tomuto prameňu, z ktorého neustále čerpajú silu slúžiť.
4
Lk 10, 33−35
Jn 19, 5
6
Lk 6, 36
7
LK 14, 1−14
8
Mt 10, 42
9
Mt 11, 25
10
Mt 10, 38
11
Mt 11, 28
5
21
Zmyslom písania všetkých hospicových prác by malo byť premostenie teórie s praxou.
Dostať sa do kontaktu s konkrétnymi ľuďmi, ktorí slúžia konkrétnym hospicovým pacientom.
Znamená to dýchať ten istý vzduch ako oni a otvoriť sa často pred skutočnosťou smrti. To znamená
potrebu byť zraniteľný a vo svojej vlastnej krehkosti chcieť objaviť prítomnosť človeka. Gui
Gilbert sa priznáva: „Sme často nešikovní, keď jednáme s trpiacimi. Počúvať a podať im ruku je
veľmi dôležité.“12 Mať fyzický kontakt so smrteľnosťou blížneho znamená prežívať budúcnosť. To,
čo veľakrát pozorujeme prístrojmi, vyšetreniami, zmyslami, nie je až tak definitívne, ako sme v
pokušení osobného komfortu náchylní veriť. Oveľa podstatnejšia je nádej, ktorá rodí život. To sa
deje účasťou na živote toho, kto aj s našou pomocou prichádza k podstate svojho života. Byť teda
čo najautentickejší pre druhého sa javí ako zmysel hospicovej služby. Inak ju prežije stážista,
študent, dobrovoľník, zamestnanec v úlohe: lekára, sestry, asistenta, ošetrovateľa, psychológa,
kňaza, ekonóma, pomocnice. Napriek tomu zdravé vzťahy v takomto tíme, ak ich cieľavedome
podporujeme a rozvíjame, môžu byť najživotnejšími väzbami, ktoré môžu každého budovať
a prinášať mu nepochopiteľnú radosť. A to sa javí opravdivým zmyslom života. To, že sa tak stáva
v hospicovej službe, v kontakte so smrťou, je tiež správa evanjelia, t. j. dobrá správa.
Kontaktné údaje autora:
Mgr. PhLic. Juraj Jendrejovský,
duchovný správca UNM
Univerzitná nemocnica
Kollárova 2
036 59 Martin
22
ZVYŠOVANIE EFEKTÍVNEJ KOOPERÁCIE V HOSPICOVOM TÍME
Doc. PhDr. Mgr. Patricia Dobríková, PhD. et PhD., Mgr. et Mgr. Katarína Levická, PhD.
Trnavská univerzita v Trnave, Fakulta zdravotníctva a sociálnej práce, Katedra sociálnej práce
ABSTRAKT
V hospicovom a paliatívnom tíme sa hranice medzi profesiami stierajú, čo je spôsobené snahou
jednotlivých profesií o biopsychosociálno-spirituálny prístup k pacientovi a nevyhnutnosťou
osobnostnej vyspelosti odborníkov smerujúcej k pokore pred životom.
Jeden
z najdôležitejších
predpokladov
úspešného
o zomierajúceho i jeho blízkych spočíva v efektívnej
poskytovania
paliatívnej
starostlivosti
spolupráci členov hospicového, resp.
paliatívneho tímu profesionálov. Autorky v príspevku upozorňujú na niektoré možnosti, ktoré
kooperáciu zlepšujú. Konkrétne vymedzujú dôležitosť pravidelných tímových stretnutí, supervízie
a voľnočasových aktivít.
Kľúčové slová: kooperácia, hospicový tím, supervízia
ABSTRACT
The palliative team is blurring the boundaries between professions, caused by the efforts of
individual professions to bio-psycho-social-spiritual approach to patient and necessity of a personal
maturity of specialists towards the humility from life.
One of the most important assumptions for the successful providing of palliative care for the dying
and their loved ones is the effective cooperation of the members of hospice resp. palliative team of
professionals. This paper highlights some of the opportunities that enhance cooperation. Concretely
we specify the importance of regular team meetings, supervision and leisure activities.
Key words: cooperation, hospice team, supervision
ÚVOD
Z hľadiska holistického prístupu k zomierajúcemu pacientovi i potreby starostlivosti o jeho
blízkych je namieste hovoriť o dôležitosti kooperácie členov hospicového tímu. Je veľmi veľa
atribútov, ktoré sa zúčastňujú na tom, či daný tím, resp. určití jednotlivci v tíme budú, alebo nebudú
efektívne kooperovať s ostatnými. Netýka sa to len pracovných aspektov, ale aj zloženia tímu, jeho
veľkosti, motivácie (aj finančnej), prípadne osobnostných predpokladov jednotlivcov. Autorky sa
zamerali na tri dôležité možnosti, ktoré by sa mali v hospici realizovať, lebo prispievajú k zlepšeniu
komunikácie medzi členmi tímu, k objektívnejšiemu posúdeniu vlastnej situácie a napokon aj
23
k neformálnemu budovaniu vzťahov. Ide o realizáciu tímových stretnutí, supervíziu a možnosti
voľnočasových aktivít.
TÍMOVÉ STRETNUTIA
Na tímových stretnutiach by sa mal zúčastniť zástupca každej profesie, ktorá sa
spoluzúčastňuje na paliatívnej starostlivosti o pacienta. Dôvodom je to, že treba obsiahnuť všetky
dimenzie pacienta jednotlivo (multidisciplinárne) a súčasne porozumieť aj ostatným oblastiam
kolegov, ktoré majú spojitosť s vlastným profesijným zameraním, a tak pôsobiť na zabezpečenie
spoločného benefitu pre človeka. Keďže prieniky potrieb sú veľmi rozsiahle (napríklad pri potrebe
tíšenia bolesti), z multidisciplinárneho prístupu na tímových stretnutiach sa stáva interdisciplinárna
spolupráca, keď sa viaceré profesie zamerajú na zvládnutie spoločného cieľa so svojimi vlastnými
špecifickými intervenciami, a v niektorých prípadoch až transdisciplinárna spolupráca, pri ktorej
nastáva vzájomné prelínanie hraníc jednotlivých profesií zdieľaním vedomostí a zručností v rámci
jednotlivých disciplín. Dôraz sa kladie na vzájomné vzdelávanie, pričom výsledkom je výborná
spolupráca založená na vzájomnom posudzovaní možných rozhodnutí týkajúcich sa pacienta
odborníkmi, ktorí majú vlastnú základnú špecializáciu a získané špecifické vedomosti a zručnosti
z paliatívnej starostlivosti aj z iných profesií. A tak keď lekár konzultuje s tímom, či je vhodné
nasadiť určitú terapiu, pri transdisciplinárnej spolupráci sa môže rovnocenne a erudovane každý
člen tímu vyjadriť z pozície vzdelaného odborníka na paliatívnu starostlivosť všeobecne a súčasne
zo svojej vlastnej špecifickej profesijnej orientácie. V zahraničí prebiehajú rozličné tréningy
jednotlivých členov hospicového tímu, ktoré sú založené transdisciplinárne (1). Uvedené pojmy
definuje aj Šramatá a Hromková (3), ktoré uvádzajú, že termínom multiprofesionálny sa označuje
proces spolupráce, v ktorom každý člen pracuje s klientom samostatne a o informácie sa delí
s členmi tímu. Interdisciplinárny predstavuje hlbšiu formu spolupráce, keď je proces hodnotenia
potrieb a vytvárania stratégie plánu pomoci tvorený spoločne za účasti všetkých odborníkov,
pričom každý z členov tímu prispieva svojimi odbornými vedomosťami. Transprofesionálne tímy
využívajú integrovaný spôsob práce. I keď sú úlohy členov špecializované, členovia sú pripravení
nielen dopĺňať sa, ale v prípade potreby aj navzájom sa zastúpiť. Dôležité však je, aby jednotlivé
tímové roly boli navzájom komplementárne a nikdy neboli vnímané ako konkurenčné.
Ideálne a dá sa povedať, že aj reálne, sú stretnutia raz až dvakrát do týždňa, pričom
základnou myšlienkou je referovanie o každom pacientovi z hľadiska všetkých aspektov jeho
osobnosti aj rodinných súvislostí, keď každý odborník hovorí o svojej oblasti, plus čo si všimol z
iných oblastí, pričom sa rozvíja diskusia k jednotlivým pacientom a intervenciám, ktoré boli
urobené, i k tým, ktoré sú naplánované. Potrebné je aj zapísanie informácií do vopred pripraveného
24
formulára, ktorý by mal byť súčasťou pacientovej dokumentácie v zariadení, aby mali možnosť
starostlivosť sledovať a participovať na nej aj ostatní členovia tímu, ktorí sa nezúčastnili na stretnutí
(týka sa to najmä sestier).
Benefity tímových stretnutí sú rozsiahle a zasahujú do viacerých oblastí, ktoré patria do
pôsobnosti paliatívnej starostlivosti, pričom z pohľadu kooperácie je najdôležitejšie zlepšenie
komunikácie o pacientovi medzi odborníkmi aj komunikácie navzájom – ústna i písomná forma
komunikácie a prevencia nedorozumení medzi členmi tímu (najčastejšie sestra vs. lekár ohľadom
indikovanej liečby), pretože práve na stretnutiach je možnosť objasnenia. Toto všetko napokon
smeruje k zlepšeniu starostlivosti o klienta i jeho blízkych (1). Ďalším benefitom je aj to, že
prispievajú k prevencii syndrómu vyhorenia, pretože syndróm vyhorenia má zelenú tam, kde nie je
presne určené, čo sa od koho očakáva, a tam, kde sú nedostatky horizontálnej a vertikálnej
komunikácie, neinformovanosť, resp. zlá informovanosť vedenia alebo podriadených, chýbanie
skupinových rozhovorov o tom, čo všetkých trápi a pod. (2).
SUPERVÍZIA
V súčasnosti je povinnosť supervízie podľa príslušných zákonov nariadená pracovníkom
detských domovov, krízových centier a pracovníkom v zariadeniach sociálnych služieb. Supervízia
sa odporúča aj v iných pracovných pozíciách, najmä v takých, ktoré sú veľmi náročné na priamu
prácu s klientom. Základné delenie supervízie, ktorú možno využiť v hospicových tímoch, je
individuálna a tímová supervízia.
Individuálna supervízia je rozhovor medzi supervízorom a supervidovaným (môže sa týkať
prípadu, hraníc, pracovnej pozície, rozvoja nových zručností, konfliktu vo vzťahoch, začlenenia v
nových úlohách, nových rolách, práci v tíme a pod.). Supervízor podporuje supervidovaného
zorientovať sa v jeho situácii, vytvára mu bezpečný priestor na sebareflexiu, na hľadanie cesty,
ktorá by najlepšie vyhovovala daným okolnostiam. Tímová supervízia je orientovaná na podporu
tímu, definovanie jeho potrieb, záujmov, otázok, kompetencií, rolí a pod. Môže byť viac analytická,
ak to potrebuje tím, alebo podporná. Môže sa sústreďovať na strategické veci, rovnako na
operatívne veci (www.supervizia.sk).
V súvislosti s hospicovou starostlivosťou je dôležité spomenúť aj to, že oveľa vhodnejšie je
zavolať si externého supervízora než interného, ktorý sa väčšmi pokladá za osobu, ktorá môže
skutočne objektívne pomôcť.
Autorky mali možnosť pôsobiť pred niekoľkými rokmi v pozícii supervízora pre niektoré
české hospice, kde sa im veľmi osvedčila tímová supervízia, a minulý rok realizovali pre dva
slovenské hospice individuálnu supervíziu, na ktorej sa zúčastnilo 33 odborníkov z hospicu (30 žien
25
a traja muži), pričom boli zastúpené nasledujúce profesie: lekári, sestry, opatrovatelia, sociálni
pracovníci, psychológovia. Na záver sa skonštatovali určité prieskumné zistenia, vypovedajúce
o faktoroch, ktoré najväčšmi vplývajú na profesionálov pracujúcich v hospici.
Prieskumné zistenia
Ako prvé autorky zaujímalo, či pracovníci poznajú pojem supervízia a či vedia, čo od nej
môžu očakávať.
Zistili, že slovo supervízia nemalo u všetkých pracovníkov pozitívnu konotáciu – šiesti
z nich pociťovali zo supervízie strach a úzkosť, najmä v súvislosti s tým, ako sa použijú výsledky
zo stretnutia so supervízorom; po informácii, že všetko zostáva pred inými v tajnosti, sa viditeľne
upokojili. Ďalší štyria mali k supervízii negatívny postoj najmä preto, lebo ju pokladali za kontrolu
od svojich nadriadených a báli sa o svoju prácu, ak sa odhalia nejaké ich omyly. Po vysvetlení svoj
postoj zmenili. Konštatovalo sa, že iba ôsmi pracovníci približne vedeli, o čo v supervízii ide,
ostatní mali buď veľmi skreslené predstavy, alebo im bol obsah slova supervízia neznámy.
Druhým nosným zistením boli informácie najčastejšie sa týkajúce problémov a otázok
supervidovaných členov hospicového tímu. Zistilo sa, že za najčastejšie problémy supervidovaní
pokladajú tieto faktory:
1. Neprijateľná vertikálna interpersonálna komunikácia medzi členmi tímu (nepodávanie
informácií, ohováranie).
2. Nedostatočná komunikácia o liečebných postupoch na horizontálnej rovine (lekári
nekomunikujú so sestrami, vrchné sestry majú nereálne očakávania od personálu a pod.).
3. Vyčerpanie zamestnancov z dôvodu preťažovania (nedostatok personálu) a nemožnosti
finančne si dovoliť dovolenku.
4. Problémy v interakcii s príbuznými pacientov.
5. Náročnosť práce so zomierajúcimi – otázky týkajúce sa správneho reagovania
v komunikácii so zomierajúcim + fyzická náročnosť.
Možno si všimnúť, že oblasť týkajúca sa vzťahov a komunikácie s kolegami a nadriadenými
trápila supervidovaných častejšie než nároky, ktoré so sebou prináša starostlivosť o zomierajúceho
a jeho blízkych.
S ohľadom na súčasnú realitu hospicov na Slovensku a ich časové a finančné možnosti je
supervízia pre zamestnancov ojedinelá. Ostáva veriť, že sa to časom zmení, keďže supervízia v tejto
oblasti je prospešná a je vhodné ju realizovať aspoň raz za pol roka – tak skupinovú, ako aj
individuálnu.
26
REALIZÁCIA SPOLOČNÝCH VOĽNOČASOVÝCH AKTIVÍT
Budovanie tímu sa dá uskutočňovať aj v rámci voľnočasových aktivít jednotlivých členov.
Hospicoví odborníci často nemajú ani chuť, ani energiu stretávať sa so svojimi kolegami ešte aj
mimo práce. Voľné chvíle radšej venujú oddychu, alebo čas trávia s rodinou. Napriek tomu sa vo
viacerých zahraničných hospicoch zaznamenal významný pozitívny efekt voľnočasových aktivít pri
budovaní vzťahov, a tým aj zlepšovaní komunikácie a kooperácie. Treba však dodať, že personál
v hospicoch nebol taký vyťažený, ba v niektorých hospicoch až preťažený, ako je to momentálne na
Slovensku. Z organizovaných spoločných tímových voľnočasových aktivít sa najväčšmi osvedčili:
− športové podujatia (napr. raz do týždňa hospic prenajíma pre zamestnancov telocvičňu na
volejbal, bowling, ľadovú plochu a pod.),
− návšteva kultúrnych podujatí,
− hospicový ples,
− výlety, turistika,
− víkendové „teambuildingy“.
Aspekt voľného času je potrebný aj na udržiavanie kladnej energetickej bilancie, pretože
opak môže vyústiť až do veľmi nepríjemného stavu, pre ktorý sa aj v našej spoločnosti ustálil výraz
syndróm vyhorenia, resp. burnout, ktorého varovné signály sa prejavujú vo fyzickej, v psychickej
i sociálnej rovine, pričom v posledných štádiách zdravotník môže prežívať veľkú dezilúziu
a sklamanie zo svojho povolania. Je frustrovaný, cynický, jeho emocionálne rezervy sa zmenšujú
a on má pocit, že zlyhal. Napokon sa usiluje robiť len nevyhnutnú prácu, vyhýba sa zdĺhavej
komunikácii s klientmi aj s kolegami (!!!). Záverečná etapa je charakteristická vyhýbaním sa
profesionálnym úlohám a stiahnutím sa do izolácie. Tomu sa dá zabrániť aj pozitívnymi zážitkami,
ktoré vyššie uvedené aktivity a podujatia sprevádzajú.
ZÁVER
Na záver treba poznamenať, že kvalitná starostlivosť o členov tímu má okrem primárneho
efektu, ktorým je zlepšenie komunikácie, kooperácie a eliminovanie rizika vzniku burnout, aj
sekundárny efekt súvisiaci s výrazným zlepšením starostlivosti o zomierajúceho i jeho príbuzných.
LITERATÚRA
1. DOBRÍKOVÁ, P. 2012. Benefity multidisciplinárnej spolupráce v starostlivosti o nevyliečiteľne
chorých – potreba tímových stretnutí. Paliatívna medicína a liečba bolesti. 5(S2), 2012, s. 15−17.
ISSN 1337-9917.
27
2. DOBRÍKOVÁ, P., FABIANOVÁ, L. 2010. Syndróm vyhorenia u ľudí pracujúcich na úradoch
práce, sociálnych vecí a rodiny. In: Výskum v sociálnej práci. Trnava: Trnavská univerzita
v Trnave, 2010, s. 21−31. ISBN 978-80-8082-341-2.
3. ŠRAMATÁ, M., HROMKOVÁ, M. 2012. Teoretické východiská sociálnej práce v hospicovej a
paliatívnej starostlivosti. Paliatívna medicína a liečba bolesti. 5(S2), 2012, s. 56−58. ISSN 13379917.
4. www.supervizia.sk
Doc. PhDr. Mgr. Patricia Dobríková, PhD. et PhD.
Trnavská univerzita v Trnave
Fakulta zdravotníctva a sociálnej práce
Katedra sociálnej práce
Univerzitné námestie 1
918 43 Trnava
28
ŠPECIFIKÁ ZOMIERANIA V ZARIADENIACH PRE SENIOROV
Mgr. et Mgr. Katarína Levická, PhD., Mgr. Veronika Hanzalíková,
doc. PhDr. Mgr. Patricia Dobríková, PhD. et PhD.
Trnavská univerzita v Trnave, Fakulta zdravotníctva a sociálnej práce, Katedra sociálnej práce
ABSTRAKT
Autorky na základe svojich dlhoročných skúseností v príspevku upozorňujú na špecifiká
zomierania seniorov v sociálno-zdravotných zariadeniach. Zameriavajú sa na modely zomierania,
špecifiká zomierania v zariadeniach pre seniorov, súčasné práva seniorov v týchto zariadeniach,
aspekty komplexnej starostlivosti aj následnej starostlivosti.
Kľúčové slová: starostlivosť o seniorov, práva terminálnych pacientov, komplexná starostlivosť,
následná starostlivosť
ÚVOD
Každý zomierajúci človek má svoje práva, ktoré majú zabezpečiť dôstojné prežívanie
posledných chvíľ jeho života. Zariadenia pre seniorov, s ohľadom na služby, ktoré poskytujú, majú
svoje špecifikácie, pre ktoré niekedy nemusia byť tieto práva naplnené v plnej miere. Cieľom
príspevku je upozorniť na to, v ktorých situáciách by sa mala zomierajúcemu seniorovi venovať
zvýšená pozornosť tak, aby jeho práva boli zachované a jeho potreby naplnené v maximálnej
možnej miere.
MODELY ZOMIERANIA
V súčasnosti možno vidieť nasledujúce tzv. modely zomierania, v závislosti najmä od
prostredia, v ktorom umierajú dlhodobo a nevyliečiteľne chorí jednotlivci:
− domáci model,
− inšitucionalizovaný model,
− hospicový a paliatívny model (1).
V minulosti prevládajúci domáci model, v ktorom sa do poslednej chvíle o zomierajúceho
starala jeho rodina a príbuzní, sa dnes stáva takmer ojedinelým. V súčasnosti prevláda najmä
inštitucionalizovaný model. V ňom je starostlivosť o zomierajúceho prenechaná na rozličné
zdravotnícke zariadenia, najmä na nemocnice. V porovnaní s domácim modelom má najmä tú
výhodu, že v rámci neho sa zomierajúcim poskytuje profesionálna zdravotnícka starostlivosť, ktorá
môže uľahčiť posledné chvíľky človeka, zvyčajne však len z medicínskej a ošetrovateľskej stránky.
29
Jeho veľkou nevýhodou je to, že človek zomiera v cudzom prostredí, spojenie s rodinou
a najbližšími je oslabené. Spolu s rozvojom paliatívnej medicíny a hospicovej starostlivosti možno
dnes hovoriť aj o hospicovom a paliatívnom modeli zomierania. Tento model poskytuje
zomierajúcemu vysoko odbornú starostlivosť zameranú najmä na tíšenie bolesti, ktoré sa často
spája s nevyliečiteľným ochorením, ako je napr. rakovina. Súčasťou hospicového tímu je i personál
odborne
pripravený
na
poskytovanie
sociálnej
opory
a psychologickej
starostlivosti
o zomierajúceho, ako aj na sprevádzanie jeho rodiny. V takom prostredí sa teda, v porovnaní
s bežným inštitucionalizovaným modelom, dbá aj na iné než len fyziologické potreby
zomierajúceho. Ak by sa mali modely kompletizovať, treba spomenúť, že podľa niektorých autorov
možno hovoriť aj o modeli eutanázie. So zreteľom na profesionálne zameranie autoriek, ako i na
ich odbornú prax, rovnako aj ich osobné hodnoty však nemožno nedodať, že s týmto modelom sa
nestotožňujú, pretože podľa ich názoru nepredstavujú dôstojné podmienky ani pre jedného človeka.
Zároveň tento model nemožno pokladať za aktuálny ani s ohľadom na súčasne platnú legislatívu
Slovenskej republiky.
ŠPECIFIKÁ ZOMIERANIA V ZARIADENIACH PRE SENIOROV
Zomieranie v zariadeniach pre seniorov má svoje špecifiká. Predovšetkým väčšina klientov
zomiera tzv. prirodzenou smrťou s ohľadom na ich vek a polymorbiditu, ktorá je pre tento vek
príznačná. Väčšina klientov teda zomiera náhle alebo ich zomieranie naberá rýchly spád počas
niekoľkých dní. V zariadeniach pre seniorov je spravidla len malé množstvo klientov s dlhodobým
ochorením, ktorí zostávajú v zariadení pre seniorov až do konca života.
Predovšetkým, podľa zákona č. 448/2008 Z. z. o sociálnych službách, zariadenia pre seniorov nie
sú zdravotníckym zariadením. To znamená, že v tomto type zariadení jeho personál, podľa § 22
tohto zákona, poskytuje zdravotnú starostlivosť v rozsahu ošetrovateľskej starostlivosti.12 Pre
zomierajúceho klienta to napokon znamená, že služby, ktoré mu na sklonku života môže zariadenie
pre seniorov poskytovať, nie sú na rovnakej úrovni, na ktorej sú služby v mnohých zdravotníckych
zariadeniach, napr. nemocniciach. Tieto obmedzenia sa týkajú najmä vybavenia prístrojmi,
možnosťami odbornej starostlivosti v oblasti tíšenia bolesti a pod. Aj keď je zariadenie pre seniorov
inštitúciou, v ktorej sa poskytujú sociálne služby, zomieranie v tomto type zariadení by sa skôr
mohlo pokladať za zomieranie v domácom prostredí. Mnohí klienti v zariadeniach pre seniorov žijú
niekoľko rokov, čím sa pre nich pôvodne cudzie prostredie stáva domácim prostredím. V poslednej
fáze života je preto pre mnohých z nich nemysliteľné toto prostredie opustiť a odísť napr. do
nemocnice. S ohľadom na spomínané obmedzenie v oblasti poskytovania zdravotnej starostlivosti
12
Podľa zákona č. 578/2004 Z. z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch,
stavovských organizáciách v zdravotníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov
30
to môže byť pre klientov nevýhodou. V procese zomierania, najmä pre starých ľudí, je však často
dôležitejšou otázkou uspokojenie sociálnych a psychologických potrieb, čo v tomto prípade
znamená zostať v známom prostredí, s personálom, ktorému môže klient dôverovať, s priateľmi,
ktorých si tu našiel.
Podľa autoriek treba zomieranie v zariadeniach pre seniorov vnímať ako špecifický model,
ktorý existuje na rozhraní domáceho a inštitucionálneho modelu. Toto tvrdenie podopierajú
viacerými argumentmi.
1. Z vyššie spomenutého vyplýva, že interpersonálne väzby medzi zomierajúcim
a zamestnancami, ako aj medzi zomierajúcim a ostatnými klientmi sú intenzívnejšie ako v inom
type inštitúcií (napr. v nemocnici), kde sa z rozličných dôvodov (napr. pre krátkosť pobytu
v inštitúcii a pod.) nevytvárajú také intenzívne vzťahy. Na druhej strane však nie sú také intenzívne
ako vzťahy v rodine a nemajú preto potenciál vyplniť emocionálnu potrebu stráviť tento úsek života
s blízkymi (ak ich majú). Zariadenia pre seniorov nie sú pripravené na to, aby rodina zomierajúceho
strávila v zariadení napr. tri súvislé dni a pod., ako je to v hospicovom modeli. Skutočnosť, že
senior strávil v konkrétnom zariadení napr. ostatných päť rokov, môže vyústiť do mylnej úvahy, že
jeho potreba mať v procese zomierania pri sebe dcéru, syna vnuka a pod. nie je taká intenzívna ako
u zomierajúceho, ktorý prežil celý svoj život v kruhu rodiny.
2. Medzi ďalšie faktory, ktoré vedú človeka k tomu, aby zomieranie v zariadeniach pre
seniorov chápal ako samostatný model, patrí skutočnosť, že proces zomierania sa realizuje
v priamom kontakte, takpovediac, „na očiach“ iných klientov, ktorí sú v podobnom zdravotnom
stave či veku ako zomierajúci a sú tak konfrontovaní s vlastnom smrteľnosťou oveľa intenzívnejšie
ako v domácom či inom inštitucionálnom prostredí. Zomieranie ich kolegu, kamaráta a pod. môže
spustiť negatívne procesy nielen u jedného klienta, ale niekedy súbežne u väčšieho počtu klientov.
3. Jedným z ďalších špecifík môže byť osobitosť ostatných klientov zariadení pre seniorov.
Zariadenia pre seniorov sú domovom pre klientov s mnohými rozdielnymi diagnózami. Niekedy
nemožno zabrániť tomu, aby v takom zariadení nebol umiestnený aj klient so psychiatrickou
diagnózou. Nielen tento typ klientov, ale napr. aj klienti s Alzheimerovou chorobou či akýkoľvek
iný klient, ktorého vnímanie reality je z rozmanitých príčin narušené, či klient s neprispôsobivým
správaním môžu negatívne pôsobiť na zomierajúceho seniora. Tento problém je závažný najmä
vtedy, keď sú takíto „problémoví“ klienti spolubývajúcimi zomierajúceho. Klienti, ktorí nie sú
schopní adekvátne vnímať proces zomierania svojho spolubývajúceho, prispôsobiť svoje správanie
tejto situácii a pod., môžu predstavovať sťaženie podmienok, v ktorých klient zomiera. Žiaľ, s touto
skutočnosťou nemožno v zariadeniach pre seniorov urobiť takmer nič. Pre kapacitné a priestorové
obmedzenia nemožno zomierajúcich klientov izolovať od ostatných klientov. Napriek tomu mnohé
31
ďalšie aspekty starostlivosti o zomierajúcich možno ovplyvniť, a preto sa treba usilovať urobiť
maximum pre to, aby sa zomierajúcemu klientovi v zariadeniach pre seniorov vytvorili čo
najdôstojnejšie podmienky počas jeho posledného úseku životnej cesty.
PRÁVA ZOMIERAJÚCICH
Každý zomierajúci má svoje práva. Aj keď nasledujúci prehľad práv bol vypracovaný najmä
pre ľudí zomierajúcich v súvislosti s nevyliečiteľnou chorobou, tieto práva sú aktuálne pre všetkých
zomierajúcich, teda aj pre klientov v zariadeniach pre seniorov.
Práva zomierajúcich:
Mám právo na to, aby sa so mnou zaobchádzalo ako so živým človekom až do mojej smrti.
Mám právo udržať si nádej, než už sa zameriava na čokoľvek.
Mám právo vyjadriť svoje city, týkajúce sa blížiacej sa smrti, a to svojím vlastným
spôsobom.
Mám právo zúčastniť sa na rozhodnutiach, ktoré sa týkajú mňa samého.
Mám právo očakávať nepretržitý medicínsky i ošetrovateľský záujem o mňa samého, aj
keď sa budú musieť liečebné ciele nahradiť cieľmi sledujúcimi udržanie mojej pohody.
Mám právo na to, aby som nezomieral osamotený.
Mám právo na úľavu od bolesti.
Mám právo na čestné odpovede na moje otázky.
Mám právo na to, aby ma nikto neklamal.
Mám právo na to, aby mi vo chvíli, keď si uvedomím hroziacu smrť, pomohla moja rodina
a aby pomoc bola poskytnutá aj mojim príbuzným.
Mám právo umrieť pokojne a dôstojne.
Mám právo ponechať si svoju individualitu a nebyť súdený za svoje rozhodnutia, ktoré
môžu byť v protiklade so stanoviskami iných.
Mám právo na rozhovory a rozširovanie svojich náboženských alebo duchovných názorov
bez ohľadu na to, čo znamenajú pre iných.
Mám právo očakávať, že neporušiteľnosť ľudského tela sa bude rešpektovať aj po mojej
smrti.
Mám právo na to, aby sa o mňa starali citliví, starostliví a skúsení ľudia, ktorí sa budú
snažiť porozumieť mojim potrebám a ktorým prinesie ich konanie pri konfrontácii so smrťou určité
uspokojenie (2).
32
KOMPLEXNÁ
STAROSTLIVOSŤ
O ZOMIERAJÚCEHO
V ZARIADENÍ
PRE
SENIOROV
Ako vyplýva aj zo samých práv zomierajúceho, starostlivosť by mu mal v jeho záverečnej
fáze života poskytovať multidisciplinárny tím. Jednotliví členovia tímu sa zameriavajú na
uspokojovanie fyziologických, psychologických, sociálnych, ale aj duchovných a spirituálnych
potrieb. V rámci fyziologických potrieb sa zvyčajne kladie dôraz predovšetkým na zabezpečovanie
tíšenia bolesti a spánku či pokoja zomierajúcemu. Zvýšená pozornosť by sa však mala venovať
zabezpečovaniu dostatočnej a primeranej potravy. Rovnako dôležité je uvedomiť si, že zomierajúci
klienti môžu mať pre zdravotné problémy, nedostatok fyzických síl a rozličné iné komplikácie
problémy aj s vylučovaním, ktoré môžu predstavovať ďalší zdroj nepohodlia. V tejto fáze života
treba dbať aj na zvýšenú hygienu zomierajúceho klienta. Všetky telesné procesy spojené so
zomieraním kladú vyššie nároky aj na zabezpečovanie hygieny. Na tú treba dbať nielen zo
zdravotného alebo estetického, ale aj z ľudského dôvodu. Dostatočná hygiena môže byť často
zdrojom zachovania poslednej dôstojnosti klienta, pričom, naopak, jej zanedbanie môže mať veľmi
negatívny účinok aj na psychické prežívanie klienta.
V oblasti psychologických potrieb je nevyhnutné sústrediť sa najmä na to, aby zomierajúci
mal pocit bezpečia, ktorý je dôležitý predovšetkým preto, že zomierajúci klienti sa často musia
vysporiadať s pocitom bezmocnosti spojeným s ich prežívaním konca života, stratou posledných síl.
Pre priveľké zaťaženie personálu veľkým počtom nevládnych klientov v zariadeniach pre seniorov,
ktoré môže vyústiť až do burnout syndrómu, je pri práci so zomierajúcim riziko, že personál môže k
zomierajúcemu pristupovať skôr ako k telu než k človeku. Dehumanizácia však môže byť
spôsobená aj celkom neúmyselne, keď sa personál usiluje urobiť všetko, čo je v jeho silách, na
zabezpečenie fyziologických potrieb, čo môže klient vnímať ako nedostatok záujmu o zvyšok jeho
osobnosti. Zomierajúcemu preto treba dostatočne prejavovať, že jeho ľudská dôstojnosť sa
rešpektuje, že je vnímaný ako človek. Uvedomovanie si konečnosti vlastného života neraz vyvoláva
pocity beznádeje. Napriek tomu, že klientmi zariadení pre seniorov sú ľudia vo vysokom veku,
ktorí si často pre svoje chronické zdravotné problémy, ako aj zmeny sociálnej situácie želajú
„zomrieť“, „skončiť toto trápenie“, zomieranie ich prekvapí rovnako ako mladého, zdravého
človeka. Na smrť ešte nie sú pripravení a radi by svoj život predĺžili ešte aspoň o pár rokov. Preto je
dôležité zomierajúcim klientom zabezpečovať najmä psychickú pohodu, vďaka ktorej môže byť táto
beznádej spracovaná. Treba sa usilovať o zmiernenie nielen fyzického, ale aj duševného utrpenia,
keďže takíto klienti prežívajú úzkosť a strach zo smrti. Ako najdôležitejšia psychologická potreba
sa často označuje potreba lásky. Podľa názoru autoriek je v prostredí zariadení pre seniorov
naplnenie práve tejto potreby najzávažnejšie. Mnohí seniori stratili svojich manželov a manželky,
33
v súvislosti s umiestnením do zariadenia nastáva aj ich zvýšená sociálna izolácia sprevádzaná
oslabením ostatných rodinných, ale aj priateľských väzieb. Nezriedka sú aj takí klienti, ktorí počas
mnohých rokov svojho života v zariadení nemajú žiadne návštevy príbuzných. Tak sa človek,
zvyknutý počas svojho predchádzajúceho života aspoň na určité prejavy lásky, stáva
„nemilovaným“ človekom. Akokoľvek veľká je fyzická bolesť, skutočnosť a pocit, že zomiera bez
toho, aby bol milovaný do poslednej chvíle, je oveľa náročnejšia. Prejavy lásky, ktoré môže
personál zomierajúcemu klientovi poskytnúť, spočívajú aj v takých malých gestách, ako je úsmev,
milý tón, podržanie za ruku a pod.
Oblasť sociálnych potrieb, ktoré by sa mali u zomierajúceho klienta naplniť, opätovne
vychádza zo špecifikácie života v zariadení pre seniorov. V súvislosti s už spomínanými
narušenými rodinnými väzbami by úlohou personálu malo byť úsilie o obnovenie kontaktu a
komunikácie medzi zomierajúcim a jeho rodinou. Mal by sa usilovať o posilnenie, udržanie, resp.
obnovu rodinných vzťahov. Samozrejme, do tejto súkromnej oblasti života možno zasahovať len
vtedy, ak s tým klient súhlasí. Niekedy je však žiaduca ponuka zo strany personálu o kontaktovanie
rodiny. Napr. vnuknúť klientovi myšlienku na zmierenie sa s rodinným príslušníkom môže klient
chápať aj ako vieru personálu v to, že takýto narušený vzťah má šancu na urovnanie, pobádanie
môže pôsobiť povzbudzujúco a motivujúco.
V rámci duchovných a spirituálnych potrieb sa treba zameriavať na mobilizáciu
vnútorných zdrojov klienta, ktoré sú potrebné na akceptáciu vlastnej konečnosti, vyrovnanie sa s
pocitmi beznádeje, strachu zo smrti. Nemalo by sa zabúdať na to, aby sa zomierajúcemu klientovi
zabezpečilo duchovné sprevádzanie kňazom a prijatie príslušných sviatostí. Preto by personál mal
poznať náboženské zvyčaje klientov, či klient bol veriaci, ako často navštevoval bohoslužby, ako
často sa zvykol spovedať a pod. Najmä v súvislosti so svätou spoveďou by sa nemalo subjektívne
posudzovať, či napr. posledná spoveď z minulého mesiaca alebo týždňa je pre klienta postačujúca,
ale treba zistiť, či si klient neželá byť vyspovedaný opakovane. Posledné chvíľky života prežívané
vo veľkom fyzickom utrpení môžu byť sprevádzané myšlienkami, ktoré hlboko veriaci klienti
pokladajú za porušovanie Božích prikázaní. Pre takých klientov preto môže byť veľmi žiaduce a
potrebné naposledy sa z týchto hriechov vyspovedať, aby mohli zomrieť v pokoji. Nemožnosť
vykonať svätú spoveď, „odísť nevysporiadaný“, môže byť pre veriacich klientov zdrojom veľkého
napätia, strachu či iných negatívnych pocitov. Oblasť duchovných a spirituálnych potrieb však
nepredstavuje len zabezpečenie spovede, posledného pomazania a pod., ale aj rozhovory s klientom
na tému blížiacej sa smrti. Tu vždy treba rešpektovať klientovu prípadnú neschopnosť zaoberať sa
touto tému.
34
NÁSLEDNÁ STAROSTLIVOSŤ
Starostlivosť o zomierajúceho by sa mala premietnuť aj do tzv. následnej starostlivosti. Pre
mnohých ľudí je významné napr. aj to, v akom oblečení budú pochovaní, ktoré doplnky si môžu na
sebe ponechať. Náš predpoklad, že klient si želá byť pochovaný v čiernom alebo tmavom oblečení,
môže byť mylný. Klientka si napr. môže želať, aby jej bola oblečená blúzka, ktorú jej manžel kúpil
na poslednej spoločnej dovolenke. Iný klient môže mať želanie, aby mu bol do truhly vložený
ruženec, ktorý dostal od vnúčat. Vo viacerých zariadeniach sociálnych služieb je zvykom prijímať
klienta aj s nachystaným tzv. balíčkom do truhly, teda s oblečením, v ktorom má byť pochovaný.
Počas pobytu v zariadení môže však klient pribrať alebo schudnúť tak, že mu toto oblečenie už
nebude dobré. Preto treba skontrolovať, či klient má vhodné oblečenie, v ktorom môže byť
pochovaný.
Tak ako mnohí ľudia mali v mladosti predstavu o tom, ako má vyzerať ich svadba, starí
ľudia majú predstavu o tom, ako by mal vyzerať ich pohreb. Pohrebné rituály sa stávajú dôležitou
otázkou najmä v prípade klienta s iným než katolíckym vierovyznaním. Nielen však u nich, ale u
všetkých klientov by personál mal zistiť, či nemajú špecifické požiadavky na priebeh pohrebu.
Klienti môžu mať napr. želanie, aby pri ich poslednej rozlúčke odznela konkrétna pieseň. Takéto
veci v domácom modeli zomierania zabezpečuje pozostalá rodina. V prostredí zariadenia pre
seniorov však zvyčajne nie je čas na to, aby ich rodina riešila. Preto to môže byť práve člen
personálu, ktorého požiadajú o takúto službu. Tam, kde to dovoľuje čas a pracovné povinnosti, by
boli najvyšším prejavom záujmu o zomierajúceho práve otázky smerované do tejto oblasti.
K nasledujúcej starostlivosti možno zaradiť aj starostlivosť o telo zomretého. Rodinní
príslušníci by mali mať príležitosť so zosnulým sa rozlúčiť, s čím sa spája otázka, kde ponechať
telo tak, aby im rozlúčka bola sprístupnená. Ak by sa telo ponechalo v posteli, v izbe, v ktorej
zosnulý žil, môže to negatívne pôsobiť na jeho spolubývajúcich, pre ktorých to znamená, že musia
niekoľko hodín zostávať v prítomnosti mŕtvoly. Osobitne problematické je to v situácii, keď sú
spolubývajúci imobilní, a preto sa z danej izby nemôžu vzdialiť. Riešením je uloženie tela do tzv.
smútočnej miestnosti, ktorá môže slúžiť na takéto ciele. Takáto miestnosť by potom mala byť
svojím zariadením a dekoráciami prispôsobená práve na rozlúčku so zosnulým.
Napokon v záujme personálu by mala byť aj komunikácia s pozostalými. Nielen v zmysle
empatického oznámenia úmrtia, ale aj ďalších rozhovorov týkajúcich sa zabezpečovania pohrebu,
vybavovania pozostalosti a pod. V zariadeniach sociálnych služieb sa nezriedka môže stať, že po
úmrtí seniora rodina žiada o vyplatenie zvyšného dôchodku, prípadne zvyšných peňazí, ktoré má
senior uložené v zariadení. Rovnako však ako ostatné veci aj financie sa okamihom smrti stávajú
predmetom dedičského konania. Rodine teda treba vysvetliť, že žiadne financie sa im v tej chvíli
35
nemôžu vyplatiť. V súvislosti s narušenými rodinnými väzbami môže, tak ako aj v domácom
prostredí, nastať situácia, keď sa pozostalí začnú dohadovať o vybavovaní pohrebu, riešení
dedičstva a s tým súvisiacich náležitostiach, takpovediac, nad telom zosnulého. V súvislosti
s dôstojnou smrťou treba rodinu viesť k tomu, aby sa takéto rozhovory odohrávali mimo priestorov
zariadenia pre seniorov, predovšetkým mimo situácie rozlúčky so zosnulým.
ZÁVER
Starostlivosť o zomierajúcich klientov v zariadeniach pre seniorov si vyžaduje komplexný
prístup celého personálu. K zabezpečovaniu čo najhumánnejších podmienok môže teda prispieť
každý zamestnanec, či už je to ošetrovateľka, opatrovateľka, sociálny pracovník, psychológ, alebo
svojím milým úsmevom aj pomocný personál. Tento príspevok nebol spracovaný ako kritika
poskytovaných služieb v zariadeniach pre seniorov. Autorky ním chceli upozorniť na riziká
starostlivosti o zomierajúcich klientov v zariadeniach pre seniorov, ktoré vyplývajú z celkovej
špecifickosti starostlivosti a podmienok v takom type zariadení. Ich cieľom bolo najmä motivovať
personál, starajúci sa o zomierajúceho klienta, k zamysleniu sa nad tým, ako starostlivosť
poskytovať na čo najvyššej profesionálnej, ale aj ľudskej úrovni.
LITERATÚRA
1. GULÁŠOVÁ, I., ŠVECOVÁ, J., BREZA, J., RIEDL, I. 2010. Manažment ošetrovateľskej
starostlivosti o umierajúceho pacienta. In: Judičková, M., Chalupková, M., Miženková, Ľ.,
Ištoňová, M. 2010. Kvalitná ošetrovateľská starostlivosť základný predpoklad kvality
života pacientov. Dostupné online na: http://www.pulib.sk/elpub2/FZ/Mizenkova1/pdf_doc/12.pdf
2. WICZMÁNDYOVÁ, D., MURGOVÁ, A. 2011. Terminálna starostlivosť v pomáhajúcich
profesiách. In: Laca, S., Dancák, P., Laca, P. 2011. Zborník z medzinárodnej vedeckej konferencie
Spolupráca pomáhajúcich profesií v paliatívnej a hospicovej starostlivosti. Dostupné online na:
http://hospice.sk/hospice1/data/bardejov-konferencie2011.pdf
3. Zákon č. 448/2004 o sociálnych službách
Mgr. et Mgr. Katarína Levická, PhD.
Trnavská univerzita v Trnave
Fakulta zdravotníctva a sociálnej práce
Univerzitné námestie 1, 918 43 Trnava, [email protected]
36
SOCIÁLNA PODPORA V HOSPICOVEJ A PALIATÍVNEJ STAROSTLIVOSTI
PhDr. Ján Danko, PhD.1 doc. MUDr. Želmíra Fetisovová, PhD.2
1
Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety v Bratislave, Katedra sociálnej práce
2
ABSTRAKT
Príspevok upozorňuje na význam sociálnej podpory a analyzuje úroveň poskytovania sociálnej
podpory v troch hospicových a paliatívnych zariadeniach na Slovensku. Výskum bol zameraný
predovšetkým na sociálnu dimenziu a s ňou spojenú profesionálnu sociálnu starostlivosť
a sociálnu podporu, spokojnosť so sociálnou podporou a vplyvom podpory na psychosociálny
stav pacientov.
Štúdia sa realizovala štandardizovanými dotazníkmi používanými v štruktúrovanom
rozhovore. Zisťoval sa stav a vzájomný vplyv poskytnutej sociálnej podpory a spokojnosti
u 103 pacientov v troch zdravotníckych zariadeniach, a to aj s ohľadom na výskyt depresie.
Výsledky analýzy predstavujú jeden z mála prehľadov týkajúcich sa poskytovanej sociálnej
podpory na Slovensku a zároveň upozorňujú na potrebu väčšieho dôrazu na sociálne
intervencie v hospicovej a paliatívnej starostlivosti u pacientov s terminálnym ochorením
v kontexte s ošetrovateľstvom.
Kľúčové slová: prirodzené sociálne prostredie, sociálna podpora, stupeň depresie
ÚVOD
Jedným z ústredných cieľov hospicovej starostlivosti je zachovanie prirodzeného
sociálneho prostredia v čo najväčšej možnej miere všade tam, kde sa pacient nachádza. Práve
sociálna podpora zdravého prirodzeného sociálneho prostredia je mimoriadne účinná pri
záťažových psychických situáciách, ktoré so sebou prináša ochorenie s infaustnou prognózou (1).
Tam, kde to nie je úplne možné, je cieľom náhrada tejto starostlivosti tzv. pohostinnou
starostlivosťou, kde sa predpokladá mimoriadna a zvýšená starostlivosť, aby pacient predčasne
nekapituloval v takom záťažovom stave a nenastávala sociálna smrť (6). Vyviazanie zo sociálnych
vzťahov so sebou prináša depresiu a žiadosti o eutanáziu (5), čomu chce hospicová filozofia
predchádzať komplexom praktických opatrení, ktoré definuje a ponúka.
37
Cieľom tejto práce bolo preto zistiť vzájomné korelácie sociálnej podpory a spokojnosti
v súvislosti s depresiou v troch centrách poskytujúcich hospicovú a paliatívnu starostlivosť na
Slovensku.
METODIKA
Na zistenie úrovne poskytnutej sociálnej podpory a spokojnosti s ňou sa použil
štruktúrovaný rozhovor na vyplnenie štandardizovaných dotazníkov SSQT a SSQS, ktoré tvorilo 23
položiek. Tie boli rozdelené podľa komponentov do dvoch hlavných dimenzií. Dimenzia 1 (DIM 1)
sleduje emočnú rovinu a zachytáva dennú emočnú podporu, problémovo orientovanú emočnú
podporu a sociálne partnerstvo a sociálnu spoluúčasť. Druhá dimenzia (DIM 2) hodnotí
inštrumentálnu podporu sledovaním dennej inštrumentálnej podpory a problémovej inštrumentálnej
podpory. Spojenie obidvoch dimenzií sa označovalo ako „SUM“. Poskytnutá podpora sa
označovala písmenom „A“, spokojnosť s poskytnutou podporou „B“. Označenie „AB“ tak opisuje
celkovú poskytnutú podporu a spokojnosť s ňou.
Stupeň depresie sa zisťoval podľa Geriatrickej škály depresie GDS a odpovede kategorizovali do
troch skupín: normálny stav, depresívna nálada – ľahká depresia a ťažká depresia. Získané
informácie sa štatisticky spracovali programom SPSS pre Windows v.10.0 a Epi info v. 6.0.
MATERIÁL
Sledovaný súbor predstavovalo 103 klientov (26 mužov, 77 žien) vo veku od 60 rokov, ktorí
boli prijatí do licencovaného zariadenia na poskytovanie hospicovej a paliatívnej starostlivosti: do
Hospicu v Bardejovskej Novej Vsi (34 jednotlivcov), na paliatívne oddelenie Onkologického
ústavu v Bratislave (40 jednotlivcov) a do domácej hospicovej starostlivosti v Hospici sv. Kataríny
Labouré v Bratislave (29 jednotlivcov).
VÝSLEDKY
Výsledky poskytujú komplexnejší pohľad na vzájomné spolupôsobenie poskytnutej
sociálnej podpory a spokojnosti s ňou na stupeň depresie. V celkovom hodnotení sa potvrdila
významnosť vplyvu sociálnej podpory a spokojnosti na stupeň depresie vo všetkých dimenziách
a aj pri SUM_AB (tab. 1). Záporná korelácia svedčí o klesajúcom stupni depresie pri rastúcom
množstve poskytnutej podpory a spokojnosti s ňou. Najsilnejšia korelácia sa zaznamenala v celom
38
súbore medzi stupňom depresie a celkovou podporou a spokojnosťou (SUM_AB), najslabšia
korelácia bola medzi stupňom depresie a inštrumentálnou podporou.
Rozdelením súboru podľa pohlavia sa zistila u mužov štatisticky významná korelácia iba
medzi inštrumentálnou dimenziou (DIM 2_AB) a depresiou. U žien bola štatisticky významná
korelácia medzi celkovou podporou a spokojnosťou (SUM_AB) s depresiou a v prvej, emočnej
dimenzii.
Tab. 1 Korelácie celkovej sociálnej podpory a spokojnosti s depresiou u mužov a u žien
Spolu
r
Muži
p
r
Ženy
p
R
p
SUM_AB – DEP
-0,428
<0,001*** -0,180
0,378
-0,511
<0,001***
DIM 1_AB – DEP
-0,379
<0,001*** -0,180
0,378
-0,441
<0,001***
DIM 2_AB – DEP
-0,240
0,015*
-0,162
0,160
0,015*
-0,473
Vysvetlivky: SUM_AB – celkovo poskytnutá sociálna podpora a spokojnosť, DIM 1_AB − poskytnutá
sociálno-emočná podpora a spokojnosť v sociálno-emočnej dimenzii, DIM 2_AB − poskytnutá sociálna
podpora a spokojnosť v inštrumentálnej dimenzii, DEP − depresia, r − korelačný koeficient, p – hodnota
štatistickej významnosti, * − korelačný koeficient je signifikantný na hladine významnosti α = 0.05, ** - α
= 0.01, *** - α = 0.001.
Rozdelením súboru podľa typu zariadenia sa zistili štatisticky významné korelácie medzi
depresiou a SUM_AB a depresiou a DIM 1_AB vo všetkých zariadeniach (tab. 2). Najsilnejšia
korelácia (r = -0,633) sa zistila medzi SUM_AB a depresiou v hospici. Vzťahy medzi
inštrumentálnou podporou a depresiou neboli štatisticky významné ani v jednom sledovanom
zariadení.
Tab. 2 Korelácie sociálnej podpory a spokojnosti (v dimenziách) s depresiou
v jednotlivých zariadeniach
H
PO
DHS
p
SUM_AB - DEP
r
-0,633
p
<0,001
r
-0,426
p
0,006
R
-0,381
0,041
DIM 1_AB - DEP
-0,610
***
<0,001
-0,554
**
<0,001
-0,378
*
0,043
DIM 2_AB - DEP
-0,260
***
0,138
-0,245
***
0,127
-0,143
*
0,459
Vysvetlivky: SUM_AB – celkovo poskytnutá sociálna podpora a spokojnosť, DIM 1_AB − poskytnutá
39
sociálno-emočná podpora a spokojnosť v sociálno-emočnej dimenzii, DIM 2_AB − poskytnutá sociálna
podpora a spokojnosť v inštrumentálnej dimenzii, DEP − depresia, r − korelačný koeficient, p –
hodnota štatistickej významnosti, * − korelačný koeficient je signifikantný na hladine významnosti α =
0.05, ** - α = 0.01, *** - α = 0.001.
DISKUSIA
Výsledky na základe spoločných korelácií sociálnej podpory a spokojnosti s depresiou
ukazujú, že depresia sa pri zvyšovaní sociálnej podpory a spokojnosti znižuje až stráca, o čom píše
aj Krol et al. (9) a Spitzer et al. (11). Kořínková et. al. (7) uvádza, že v klinickom obraze depresie sa
vyskytujú rodové rozdiely a u žien je depresia výraznejšia pri zníženej emočnej podpore. U mužov
vyvoláva zvýšenú úzkosť nízky počet priateľov (8). Tieto zistenia potvrdzuje aj táto štúdia, v ktorej
u žien bol štatisticky významný vplyv emočnej dimenzie na stupeň depresie a u mužov vplyv
inštrumentálnej dimenzie. Nárazníkový vplyv sociálnej podpory proti stresu a depresii spomínajú aj
iné štúdie, v ktorých sa však nepodarilo dostatočne demonštrovať celkový vplyv sociálnej podpory
v súvislosti s depresívnymi pocitmi, pretože výskyt a hladiny depresie boli nízke (2; 10). Zo
spomínaných štúdií vyplýva dôležitosť poskytovania sociálnej podpory a spokojnosti aj pre klientov
v terminálnom štádiu ochorenia. Sociálna podpora je však doménou nielen ošetrovateľstva, ale mali
by na nej participovať viaceré, aj nemedicínske odbory (4).
ZÁVER
Ako ukazujú výsledky tejto štúdie, nástroje sociálnej podpory majú v hospicovej
a paliatívnej starostlivosti svoj opodstatnený význam. Nemali by byť simplifikované a sociálna
podpora by sa mala poskytovať adekvátnym spôsobom, aby mala účinok. Vhodné by bolo, ak by
bol na tento cieľ vyčlenený odborne vyškolený profesionálny zamestnanec.
LITERATÚRA
1. DANKO, J. 2007. Význam sociálnej podpory v hospicovej a paliatívnej starostlivosti. Dizertačná
práca, Martin, 2007. 162 s.
2. DOEGLAS, D., SUURMEIJER, T., KROL, B., SANDERMAN, R., VAN RIJSWIJK, M., VAN
LEEUWEN, M. 1994. Social support, social disability, and psychological well-being in rheumatoid
arthritis. In: Arthritis Care Res, 7, 1994, s. 10–15.
3. FETISOVOVÁ, Z., ADAMICOVÁ, K., ČAPČÍKOVÁ, Z. 2004. Medicínske a ošetrovateľské
aspekty starostlivosti o chronicky chorého pacienta. In: Teória, výskum a vzdelávanie
40
v ošetrovateľstve. Eds. K. Žiaková, E. Holmanová, J. Čáp. Martin, 2004, s. 300. ISBN 80-8886632-4.
4. FETISOVOVÁ, Ž., JANKECHOVÁ, A. 2005. Ošetrovateľské aspekty v paliatívnej
starostlivosti. In: Nevyliečiteľne chorí v súčasnosti, význam paliatívnej starostlivosti. P. Dobríková
et al. Trnava: SSV, 1. vyd., 2005. 280 s. ISBN 80-7162-581-7.
5. GREY, E. 2004. Teaching of ethics to helping professions. New challenges for medicine and
health care in Europe. 10-th Congres of European federation of catholic physicians assotiation.
2004.
6. HAŠKOVCOVÁ, H. 1989. Fenomén stáří. Praha: Panorama. Podľa: Sociálna starostlivosť
o zomierajúcich a ich rodiny. J. Melišová. Diplomová práca, Trnava, 2000. 80 s.
7. KOŘÍNKOVÁ, V., KAČINCOVÁ, S., NOVOTNÝ, V., POSPÍŠIL, R., VOJTEKOVÁ, Ľ. 2001.
Rodové rozdiely v klinickom obraze depresie hospitalizovaných pacientov. In: Psychiatrie pro
praxi, 2001, 5, s. 224–226.
8. KRAIMAAT S. 1995. In: KOVÁŘOVÁ, M. 2003. Sociálna podpora a kvalita života chorých
s reumatoidnou artritídou. Rožňava: Roven, 2003. 124 s.
9. KROL, B., SANDERMAN, R., SUURMEIJER, T.P.B.M. 1993. Social support, rheumatoid
arthritis and quality of life: concepts, measurement, and research. In: Patient Education and
Counselling, 20, 1993, s. 101–120.
10. RANJITH, G., FARMER, A., McGUFFIN, P., CLEARE, A. J. 2005. Personality as a
determinant of social functioning in depression. In: Journal of affective disorders, 2005, 94, s.
73−76.
11. SPITZER, A., BAR–TAL, Y., GOLANDER H. 1995. Social support: how does it really work?
In: J Adv Nurs, 22, 1995 Nov, č. 5, s. 850–854.
Kontaktné údaje prvého autora:
PhDr. Ján Danko, PhD.
Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety
Nám. 1. mája č. 1, 811 06 Bratislava, [email protected]
NAJČASTEJŠIE OŠETROVATEĽSKÉ DIAGNÓZY V TERMINÁLNEJ STAROSTLIVOSTI
PhDr. Mariana Mišinová
Trenčianska univerzita Alexandra Dubčeka v Trenčíne, Fakulta zdravotníctva
41
ABSTRAKT
Podstatou poskytovania komplexnej ošetrovateľskej starostlivosti nevyliečiteľne chorým a
zomierajúcim je holistický pohľad na prijímateľa tejto starostlivosti. Komplexná ošetrovateľská
starostlivosť o biologické, psychické, sociálne a spirituálne potreby pacienta si od sestry nevyžaduje
iba dobré odborné vedomosti a zručnosti pri jej vykonávaní, ale taktiež schopnosť využívať
poznatky zo psychológie, z etiky, komunikácie a iných humanitne zameraných odborov. Paliatívna
starostlivosť nerieši odstránenie príčiny problému, ale je zameraná na tzv. symptómový
manažment, čo znamená snahu o čo najefektívnejšie zvládnutie následkov nevyliečiteľného
ochorenia. Príspevok definuje úlohu sestry pri starostlivosti o terminálne chorého pacienta v oblasti
posúdenia a definovania biologických, psychických, sociálnych a spirituálnych potrieb podľa
klasifikácie NANDA taxonómie ošetrovateľských diagnóz.
Kľúčové slová: potreby terminálne chorého, paliatívna starostlivosť, posudzovanie, diagnostika,
NANDA taxonómia
ABSTRACT
The essence of providing comprehensive nursing care for the terminally ill and dying is a
holistic view of the care recipient. Comprehensive nursing care of the biological, psychological,
social and spiritual needs of the patient by the nurse does not only require good technical
knowledge and skills in its implementation, but also the ability to use knowledge of psychology,
ethics, communication, and other humanistic disciplines. Palliative care does not solve the problem
of removing the cause but is focused on what we refer to most effectively manage the consequences
of incurable diseases. The contribution defines the role of nurses in the care of terminally ill patients
in the assessment and definition of biological, psychological, social and spiritual needs according to
the NANDA Taxonomy of nursing diagnoses.
Key words: needs of the terminally ill, palliative care, assessment, diagnosis, NANDA Taxonom.
Hospicová starostlivosť je forma paliatívnej starostlivosti, ktorú tvorí súhrn lekárskych,
ošetrovateľských
a rehabilitačno-ošetrovateľských
činností,
poskytovaných
preterminálne
a terminálne chorým, u ktorých boli vyčerpané možnosti kauzálnej liečby, ale pokračuje
symptomatická liečba s cieľom minimalizovať bolesť a zmierniť všetky ťažkosti, vyplývajúce zo
základnej diagnózy a jej komplikácií, a zohľadňuje biopsychosociospirituálne potreby chorého.
Cieľom hospicovej starostlivosti je zabezpečiť pacientovi komfort, spokojnosť a pohodlie
tak, ako je to možné. Je to filozofia holistickej starostlivosti, jej cieľom je predĺženie zmysluplného
života zomierajúceho človeka.
42
Hospic je filozofia, koncepcia, hnutie a nemusí byť viazaný na konkrétne miesto. Ide
o starostlivosť, ktorá má špecifické zameranie a môže sa vykonávať kdekoľvek, kde sa nachádza
osoba, ktorá túto starostlivosť potrebuje (3).
Ak sestra posudzuje problém pacienta, zameriava sa nielen na prítomnosť symptómu, jeho
intenzitu, frekvenciu, dĺžku trvania, ale aj na distres, ktorý pacientovi spôsobuje. Distres výrazne
zhoršuje kvalitu života človeka a schopnosť vykonávať bežné denné aktivity (7).
Biologické (somatické) potreby umierajúceho sú ovplyvnené spomaľujúcimi sa telesnými
procesmi a narušenou homeostázou.
Z biologickej stránky sa sestra musí postarať najmä o nasledujúcich päť najčastejších
symptómov s prihliadnutím na špecifiká terminálneho stavu: bolesť, nechutenstvo, zápcha, slabosť,
dýchavičnosť (8).
Medzi ďalšie často sa vyskytujúce príznaky patria: únava, kachexia, kašeľ, nauzea a vracanie,
poruchy prehĺtania, zmena chuti, čkanie, sucho v ústach, edémy, potenie, pruritus, parestézie,
úzkosť, depresie, delírium (5; 4).
Osobitú pozornosť treba venovať bolesti, pretože je jedným z najcharakteristickejších
symptómov terminálne chorých. Je to zvyčajne chronická a trvalá bolesť a jej intenzita sa počas dňa
mení. Prvým krokom ošetrovateľskej starostlivosti je posúdenie bolesti (lokalizácia, druh, intenzita,
kvalita, časový faktor, hodnotenie behaviorálnych prejavov bolesti). Na manažment posúdenia
bolesti možno použiť odporúčanú schému, napr. „ABCDE postup“, kde názov obsahuje prvé
písmená anglických slov: A (ask) − pýtať sa, B (believe) − veriť pacientovi, C (choose) – vyberať
možnosti zvládania bolesti, D (deliver) − podávať lieky včas, E (empover, enable) – podporovať
pacienta. Určenie kvantitatívnej stránky bolestivého vnemu je zložitá úloha, na objektivizáciu tohto
subjektívneho pocitu sa často využívajú rozličné typy škál, ako je vizuálna analógová škála bolesti,
numerická škála od 0 do 10, prípadne od 0 do 100, verbálna škála, hodnotiaca bolesť podľa
ponúknutých slovných vyjadrení, obrázková škála tváričiek (WONCA).
Existujú aj hodnotiace nástroje, posudzujúce bolesť vo viacerých rozmeroch naraz. Možno
použiť dotazník Brief Pain Inventory, prípadne pri chronickej nenádorovej bolesti McGillov
dotazník bolesti.
Po posúdení pacientovho stavu sestra u veľkej časti pacientov v hospicovej starostlivosti
určuje ošetrovateľskú diagnózu akútna bolesť (00132), častejšie však chronická bolesť (00133).
Podávaním výživy a tekutín sa spravidla usiluje zabezpečiť fyzickú pohodu pacienta.
Prijímaná potrava v tomto období musí byť upravená, čo sa týka zloženia, množstva a technológie
43
prípravy. Malnutrícia sa vyskytuje u 51 % pacientov v pokročilom štádiu, u 80 % v terminálnej fáze
ochorenia (7). Subjektívne pacienti uvádzajú pocit nechutenstva (anorexie) a objektívne sa pozoruje
chorobné vychudnutie pacienta (kachexia).
Pri posudzovaní nutričného stavu pacienta sa treba zamerať na stav výživy (kachexia),
znaky dehydratácie (suchá koža a sliznice, u mladších ľudí znížený turgor kože), t. j. problémy
spojené s príjmom potravy aj tekutín. Posúdením výživovej anamnézy sa zisťujú stravovacie
návyky pacienta (typický 24-hodinový program stravovania), preferencia jedál, obmedzenia
v stravovaní, príjem tekutín (množstvo druh), príjem vitamínov, minerálov, medikamentózna liečba
(užívanie liekov v závislosti od jedla, ovplyvnenie chuti do jedenia, nežiaduce účinky liekov
vplývajúce na príjem a spracovanie potravy), ale aj sebestačnosť pacienta v terminálnom štádiu pri
príprave jedál, schopnosť nakrájať si jedlo, vložiť si potravu do úst, zaujať vhodnú polohu,
požiadavky na úpravu konzistencie jedla. Z objektívnych údajov sestra zisťuje BMI, výšku,
hmotnosť, môže zmerať kožnú riasu či obvod svalu ramena. Fyzikálnym posúdením hodnotí turgor
kože, stav nechtov, vlasov, jazyka a slizníc. Podľa ordinácie lekára odoberá biologický materiál na
posúdenie metabolizmu pacienta (hodnoty sérového albumínu, železa, nebielkovinového dusíka,
pečeňových testov, krvného obrazu, ionogramu...). Deficit sebestačnosti pri príjme potravy možno
sledovať posúdením schopnosti pacienta samostatne prijímať potravu podľa Gordonovej, na
posúdenie rizika podvýživy sa využívajú posudzovacie formuláre vypracované firmami
vyrábajúcimi výživové doplnky (napr. Nutricia, Abbot). Zaznamenáva sa príjem tekutín a hodnotí
pomer príjmu a výdaja tekutín.
V súvislosti s príjmom potravy a tekutín sestra rieši najčastejšie diagnózy: nevyvážená
výživa, menej, ako je potreba organizmu (00002), porucha prehĺtania (00103), znížený objem
tekutín v organizme (00027), resp. riziko zníženého objemu tekutín v organizme (00028).
S výživou súvisia mnohé ťažkosti s vyprázdňovaním u terminálne chorých. Medzi časté
problémy pri vyprázdňovaní stolice patrí zápcha a hnačka. Vylučovanie moču úzko súvisí
s príjmom tekutín terminálne chorého človeka. Cieľom je dosiahnuť adekvátny výdaj moču počas
24 hodín, zodpovedajúci príjmu tekutín (1). Anamnézou sa zisťuje pri posudzovaní vylučovania
moču zvyčajný spôsob močenia, frekvencia, vzhľad moču, problémy s močením, sebestačnosť pri
močení, pri posudzovaní vylučovania stolice zaužívané defekačné návyky, frekvencia, vznik
potreby defekácie, konzistencia, množstvo, farba, zápach stolice. Pri posudzovaní schopnosti
pacienta samostatne sa vyprázdniť možno využiť posúdenie sebestačnosti Barthelovým testom.
Najčastejšie riešené problémy pri potrebe vylučovania moču u terminálne chorého pacienta
sú: inkontinencia moču funkčná (00020), prípadne reflexná (00018) či stresová (00017); zhoršené
44
vylučovanie moču (00016), retencia moču (00023), inkontinencia stolice (00014), zápcha (00011),
resp. riziko zápchy (00015), hnačka (00013).
Terminálny stav pacienta často sprevádzajú problémy s dýchaním, najmä pocit dýchavice,
ktorý subjektívne pacient veľmi zle znáša. Vyskytuje sa taktiež kašeľ, ktorý pacienta vysiľuje a
bráni vykonávaniu bežných denných aktivít a dostatočnému oddychu a spánku. Už v definícii
dýchavice sa uvádza, že je to subjektívny pocit, pri posúdení sa sestra usiluje o doplnenie
objektívnych charakteristík kvantity či kvality tohto pocitu. Na jej posudzovanie sa málokedy
používajú hodnotiace škály, pacient sa skôr usiluje opisne vysvetliť tento pocit. Kašeľ je
charakterizovaný ako nárazový výdych, obranný mechanizmus. Anamnézou sa zisťuje výskyt
predchádzajúcich
ochorení
ovplyvňujúcich
dýchanie
(alergia,
astma,
bronchitída,
tbc,
kardiovaskulárne ochorenia, anémia), faktory životného štýlu (fajčenie, alkohol, stravovacie
návyky, hmotnosť, pohybová aktivita), užívané lieky ovplyvňujúce dýchanie. Terajší stav dýchania
pacient opisuje z pohľadu zmien v dýchaní, prítomnosti kašľa, bolestí na hrudníku, aj s prípadným
výskytom pocitu krátkeho dychu, palpitácií, závratu, vykašliavania spúta.
Sestra u terminálne chorého pacienta pri potrebe dýchania zameriava svoje činnosti na
riešenie diagnóz: neefektívny vzorec dýchania (00032), zhoršená spontánna ventilácia (00033),
prípadne diagnózy zhoršený komfort (00214) súvisiacej s dyskomfortom pri sťažení dýchania či
namáhavom kašli.
Pri obnove psychických a fyzických síl terminálne chorých má dôležitú úlohu dostatok
oddychu a spánku. Spánok je ovplyvňovaný množstvom faktorov, ako sú napr. biologickofyziologické faktory (choroba, bolesť, zmena spôsobu života), psychicko-duchovné faktory
(úzkosť, strach, strata zmyslu života), sociokultúrne faktory (medziľudské vzťahy), faktory
prostredia. Na posúdenie kvality spánku treba získať anamnézu spánku rozhovorom s pacientom
alebo príbuznými. Zisťuje sa typ spánku, dĺžka spánku a bdenia, kvalita, spánok počas dňa, zvyky,
rituály pred spaním, prostredie, v ktorom pacient bežne spal či oddychoval. Rovnako treba zistiť, či
pacient v predchádzajúcom období užíval lieky na spanie. Sestra sa usiluje o charakteristiku
súčasných zmien a ťažkostí.
Narušenie spánku a oddychu u pacienta v terminálnom štádiu môže mať rozličné podoby
definované v ošetrovateľských diagnózach ako nespavosť (00095), narušený vzorec spánku
(00198), nedostatok spánku (00096), únava (00093).
Pohybová aktivita (mobilita) vplýva na sebaúctu človeka a sebaúcta závisí od pocitu
samostatnosti, užitočnosti, potrebnosti a existencie. Neschopnosť fyzického pohybu v terminálnej
fáze ochorenia sprevádza celý rad telesných, somatických a psychosociálnych zmien. Posudzuje sa
aktuálny zdravotný stav pacienta, prekonané ochorenia, ktoré by mohli ovplyvniť schopnosť
45
pohybu (degeneratívne, vrodené, metabolické), pohybové obmedzenia a ich dosah na vykonávanie
denných činností (hygiena, vyprázdňovanie, príjem potravy...). Pátra sa po faktoroch
ovplyvňujúcich pohybovú schopnosť, ako je bolesť, lieky ovplyvňujúce vnímanie či prítomnosť
kostných metastáz. Na posúdenie schopnosti pohybu na vykonávanie denných aktivít sa využíva
Barthelov test, prípadne posúdenie IADL u pacientov v lepšom stave v domácej starostlivosti. Na
posúdenie rizika vzniku dekubitov možno použiť niektorú zo známych posudzovacích škál (Norton,
Braden, Knoll, Watwrlow, Shannon).
Najčastejšie stanovené diagnózy v tejto oblasti sú: zhoršená telesná pohyblivosť (00085),
zhoršená schopnosť premiestňovať sa (00090), zhoršená chôdza (00088),
intolerancia aktivity
(00092), následne pri zhoršenej telesnej pohyblivosti deficity v aktivitách denného života – deficit
starostlivosti o seba pri kúpaní (00108), obliekaní (00109), stravovaní (00102), vyprázdňovaní
(001110). Poškodenia následkom mobility možno definovať ako narušenú integritu kože (00046),
tkaniva (00044).
Okrem mnohých somatických obmedzení sprevádzajú zomierajúceho človeka významné
zmeny v oblasti emócií. Ide predovšetkým o úzkosť a strach zo smrti (9).
V taxonómii sesterských diagnóz v tejto oblasti sú prislúchajúce ošetrovateľské diagnózy:
úzkosť zo smrti (00147), beznádej (00124), bezmocnosť (00125).
Sociálna rovina zahŕňa spoluprácu ošetrujúceho personálu s umierajúcim a s jeho rodinou
a priateľmi. Ak si to príbuzní želajú, treba im umožniť účasť na terminálnej starostlivosti a prípadne
ich usmerniť, čo môžu konkrétne urobiť pre svojho blízkeho. Zabezpečenie kontaktu umierajúceho
s rodinou a ľuďmi, ktorých má rád, je veľmi dôležité, lebo sa s nimi môže rozlúčiť, a tak ľahšie
vyrovnať so svojím odchodom. V tejto oblasti možno stanoviť diagnózy: zhoršená sociálna
interakcia (00052), záťaž v role opatrovateľa (00061), prípadne riziko záťaže v role opatrovateľa
(00062), dysfunkčné procesy v rodine (00063), narušené procesy v rodine (00060), neschopnosť
zvládať záťaž v rodine (00074), po smrti pacienta sa môžu vyskytnúť problémy komplikovaného
trúchlenia (00135) alebo rizika komplikovaného trúchlenia (00172).
Vypĺňanie duchovných potrieb závisí od doterajšieho spôsobu ich uspokojovania, ale často
je ovplyvnené uvedomením si vlastného konca. Ten, kto je zodpovedný za starostlivosť
o umierajúceho človeka, musí rešpektovať jeho duchovnú vieru a preferencie a vytvoriť také
podmienky, aby vyhovovali duchovným potrebám pacienta, jeho rodiny a opatrovateľom.
V starostlivosti o umierajúceho má duchovná podpora mimoriadny význam. Jej cieľom je duchovná
pomoc v utrpení a usmernenie človeka v etickom a duchovnom zmysle tak, aby našiel zmierenie s
Bohom, ľuďmi a so samým sebou. Pastorálna starostlivosť je určená klientom, ktorí si ju želajú,
nikdy sa nesmie nikomu vnucovať. Obsahuje terapeutickú dimenziu, ktorá chýba klasickej
46
psychoterapii, a tou je viera v Božiu lásku a odpustenie hriechov (2). V terminálnom štádiu veriaci
pacient či rodina pacienta v našich podmienkach často požadujú prislúženie svatostí. Sviatosti sú
pre veriaceho človeka dôležitým prostriedkom, ktorým sa upevňuje a oživuje spoločenstvo
s Bohom. Ich prislúženie môže pomôcť pri riešení diagnóz: zhoršená religiozita (00169), príp.
riziko zhoršenej religiozity (00170), duchovné strádanie (00066), riziko duchovného strádania
(00067).
Definovanie ošetrovateľských problémov pomocou NANDA taxonómie (6) môže slúžiť ako
ďalší krok k plánovaniu a realizácii ošetrovateľského procesu v starostlivosti o terminálne chorého
pacienta.
LITERATÚRA
1. DOBRÍKOVÁ-PORUBČANOVÁ, P., et al. 2005. Nevyliečiteľne chorí v súčasnosti. Význam
paliatívnej starostlivosti. Trnava: Spolok svätého Vojtecha, 2005. 280 s. ISBN 80-7162-581-7.
2. GLASA, J., ŠOLTÉS, L., et al. 1998. Ošetrovateľská etika 1. Martin: Vydavateľstvo
Osveta,1998. 212 s. ISBN 80-217-0594-9.
3. HANZLÍKOVÁ, A. 2010. Poskytovanie hospicovej starostlivosti v domácom prostredí. In:
Sprevádzanie. Pacient, rodina a blízki v hospicovej starostlivosti: Vedecké a odborné príspevky
z III. medzinárodnej konferencie pracovníkov v hospicovej starostlivosti v Martine v septembri
2010. Martin: Hospice, občianske združenie, 2010. s. 96–102. ISBN 978-80-970593-9-2.
4. KIRKOVA, J., et al. 2010. Symptom severity and distress in advanced cancer. In: Palliative
medicine. 2010, Vol. 24, No. 3, p. 330–339.
5. MIYASHITA, M., et al. 2010. Inter-rater reliability of proxy simple symptom assesssment scale
between physician and nurse: a hospital-based palliative care team setting. In: European Journal of
Cancer care. 2010. Vol. 19, No. 4, p. 124–130.
6. NANDA International. 2010. Ošetřovatelské diagnózy. Definice&klasifikace. Praha: Grada
Publishing, a. s., 2010. 480 s. ISBN 978-80-247-3423-1.
7. OĆONNOR, M., ARANDA, S. 2005. Paliativní péče pro sestry všech oborů. Praha: Grada,
2005. 324 s. ISBN 80-247-1295-4.
8. POTTER, J. et al. 2003. Symptoms in 400 patients referred to palliative care services: prevalence
and patterns. In: Palliative medicine. 2003 Vol. 17, No. 6, p. 310–314.
9. SLAMKOVÁ, A., JAGELKOVÁ, Ľ. 2010. Úlohy sestry pri eliminácii negatívnych emócií u
pacientov v paliatívnej starostlivosti. In: Sprevádzanie. Pacient, rodina a blízki v hospicovej
starostlivosti: Vedecké a odborné príspevky z III. medzinárodnej konferencie pracovníkov
47
v hospicovej starostlivosti v Martine v septembri 2010. Martin: Hospice, občianske združenie,
2010. s. 48–55. ISBN 978-80-970593-9-2.
Kontaktné údaje autorky:
PhDr. Mariana Mišinová
Trenčianska univerzita Alexandra Dubčeka v Trenčíne
Fakulta zdravotníctva
Študentská 2
911 50 Trenčín
[email protected]
JE PALIATÍVNA STAROSTLIVOSŤ VYČERPÁVAJÚCA?
MUDr. Alena Mažgútová, PhD.,1, 4 MUDr. Mária Demeterová,1, 4 doc. MUDr. Želmíra
Fetisovová, PhD.,2, 4 prof. MUDr. Katarína Adamicová, PhD.,3, 4
1
2
48
3
anatómie
4
ABSTRAKT
Neuropsychickej záťaži v súvislosti s prácou sa venuje pozornosť len asi posledných 25 rokov. Za
zdraviu škodlivé sa pokladajú aj faktory súvisiace s prácou, ktoré negatívne ovplyvňujú psychické
funkcie, a tým aj pracovný výkon. Cieľom práce bolo zistiť u paliatívnych pracovníkov psychickú
pracovnú záťaž, celkový distres, životnú zmysluplnosť a riziko syndrómu vyhorenia a porovnať ich
s urgentnou
a tzv.
bežnou
zdravotníckou
starostlivosťou.
Kľúčové slová: psychická pracovná záťaž, distres, syndróm vyhorenia, zmysel života
ÚVOD
Na rozdiely v pracovnej záťaži zdravotníckych pracovníkov možno nahliadať rozlične – od
významu pracovného zaradenia cez vek až po špecializáciu a podobne. V práci autorky zvolili
hľadisko predpokladaného zamerania (kuratívneho či paliatívneho) pracovnej činnosti, ktorá má
z hľadiska zdravia, života, nádeje rozličnú perspektívu.
Pri paliatívne zameranej starostlivosti, pri terminálnych stavoch, sa ráta s umieraním, no
aj s možnosťou úľavy od mnohých zaťažujúcich príznakov. Nádej a perspektíva pre pacienta sú
skôr malé. Zmysluplnosť práce zdravotníka súvisí so zvládnutím konfliktu či súbežnosti
kuratívnych a paliatívnych ambícií, teda či sú v konflikte, alebo sú ponímané ako rovnocenná
možnosť zdravotníckej pomoci. Môže byť teda malá, alebo primeraná realite stavu pacienta.
Emočná záťaž zdravotníka býva veľká, pričom trvanie je ako pri chronickom strese, čo spôsobuje
vyčerpanie.
Pri urgentnej starostlivosti spravidla ide o náhle a vážne poškodenie zdravia, prípadne
ohrozenie života, no zameranie starostlivosti odvracia smrť a smeruje k prinavráteniu možného
stupňa zdravia. Nádej pre pacienta, ako aj zmysluplnosť zamerania zdravotníkovej práce sú veľké.
O perspektíve pacienta sa často urgentní zdravotníci nedozvedia (po zvládnutí ohrozenia života je
pacient zvyčajne preložený na iné oddelenie). Emočná záťaž býva ako pri akútnom strese.
Pri bežnej medicínskej starostlivosti síce existuje možnosť ohrozenia života či úmrtia
(v súvislosti s vážnosťou niektorých ochorení, príp. komplikácií), no starostlivosť je zameraná
najmä na uzdravenie alebo aspoň zlepšenie zdravotného stavu pacienta, resp. na jeho udržanie.
Nádej a perspektíva pre pacienta, ako aj zmysluplnosť zdravotníkovej práce sú všeobecné. Emočná
49
záťaž je síce menšia ako pri paliatívnej starostlivosti, no ako pri chronickom strese, teda skôr
vyčerpávajúcejšia.
Hlavným výskumným zámerom bolo zistenie psychickej pracovnej záťaže v troch
skupinách zdravotníckych pracovníkov, a to zameriavajúcich sa na zdravotnú starostlivosť: 1. s
významnejším podielom paliatívnej starostlivosti (pal), 2. s urgentnou a život zachraňujúcou
starostlivosťou (aro) a 3. s prevahou všeobecnej kuratívnej starostlivosti (int). Cieľom práce bolo
zistiť u týchto pracovníkov:
− stupeň psychickej pracovnej záťaže v zmysle celkového zaťaženia aj v jeho troch
faktoroch,
− mieru celkového distresu,
− dimenzie zmyslu života, mieru naplnenia zmysluplnosti života, stav spirituálnej
vyprahnutosti,
− riziko syndrómu vyhorenia.
METODIKA
Vo výskume sa použila dotazníková metóda, ktorá sa skladá zo štandardizovaných
dotazníkov. Dotazník bol distribuovaný vo februári až v apríli 2010 na jednotlivé pracoviská
Univerzitnej nemocnice Martin.
Meisterov dotazník na hodnotenie neuropsychickej záťaže je štandardná metóda na
zistenie celkovej miery neuropsychickej záťaže a v jej troch faktoroch: časová tieseň, monotónia
a nešpecifický faktor.
Sebaposudzovacia škála Symptom Checklist-90 meria psychický stav respondenta
v zmysle miery závažnosti psychopatológie v deviatich dimenziách: somatizácia (Som), obsesie –
kompulzie (OK), interpersonálna senzitivita (IS), depresia (De), úzkosť (Anx), hostilita (Hos), fóbia
(Fob), paranoidné ideácie (Par), psychoticizmus (Psy) a 10. dimenziu tvoria iné, nezaradené
položky (NP), ako poruchy spánku, prijímania potravy, myšlienky o smrti, pocit viny. Hodnotí sa aj
súhrnný ukazovateľ, GSI (General Severity Index), ktorý vyjadruje celkovú mieru distresu.
Škála životnej zmysluplnosti podľa Halamu (1) mapuje tri dimenzie životnej
zmysluplnosti, kognitívnu dimenziu, ktorá sa týka životného nasmerovania, pochopenia života či
životného poslania, motivačnú dimenziu, týkajúcu sa cieľov, plánov, ako aj sily a vytrvalosti
angažovania sa v nich, a napokon afektívnu dimenziu, ktorá sa týka životnej spokojnosti,
naplnenosti, optimizmu či v negatívnej rovine znechutenia, pocitov jednotvárnosti a pod.
Burnout Measure
podľa
Pinesovej a Aronsona je zameraný na riziko a syndróm
vyhorenia respondenta, prípadne na najťažší stupeň – akútnu krízu.
50
Zistené hodnoty jednotlivých dotazníkov sa dávali do vzťahu s jednotlivými typmi oddelení
– paliatívne (pal), interné (int) a urgentné (aro).
Pri štatistickom spracovaní výsledkov sa použili základné deskriptívne štatistické metódy,
priemerné hodnoty a smerodajné odchýlky, mediány, minimálne a maximálne hodnoty. Takisto sa
určovalo percentuálne zastúpenie výsledkov jednotlivých dotazníkov a pri troch dotazníkoch aj
dimenzné a faktorové skóre, ako to vyplýva z ich konštrukcie.
Na testovanie vplyvu kategorických premenných na charakteristiky dotazníkov, celkové
hodnoty aj podškály (faktory, dimenzie) sa použil ANOVA test.
Za hladinu významnosti pri štatistických testoch sa pokladala hodnota p = 0,05, p < 0,05 sa
pokladala za štatisticky významnú.
CHARAKTERISTIKA SÚBORU
Súbor tvorilo 199 respondentov s priemerným vekom 40,2 roka (± 9,8 r.), z toho 177 žien
s priemerným vekom 40,7 roka (± 9,9 r.) a 22 mužov s priemerným vekom 36,0 roka (± 8,6 r.).
Súbor respondentov autorky rozdelili podľa zamerania zdravotníckej starostlivosti na tri
podsúbory. Paliatívne zamerané oddelenia (pal) tvorilo 71 respondentov z onkologického
a rádioterapeutického, hematologického, pľúcneho oddelenia a z hemodialýzy. Urgentné oddelenia
(aro) tvorilo 67 respondentov z kliniky anesteziológie a intenzívnej medicíny a zo záchrannej
zdravotnej služby a bežné kuratívne oddelenia (int) tvorilo 61 respondentov z I. a II. internej
kliniky zamerané na všeobecnú internistickú starostlivosť.
Sledovaný súbor celkovo tvorilo 199 respondentov s priemerným vekom 40,2 roka (± 9,8
r.), z toho 177 žien s priemerným vekom 40,7 roka (± 9,9 r.) a 22 mužov s priemerným vekom 36,0
roka (± 8,6 r.).
Najstarší boli pracovníci oddelení s paliatívne zameranou starostlivosťou (42,3 ± 9,4 r.),
najmladší boli pracovníci s urgentne zameranou starostlivosťou s priemerným vekom 36,9 ± 9,3 r.
(tab. 1).
Tab. 1 Zloženie súboru respondentov podľa veku
vek
N
d
SD medián min max
40
22 62
všetci 199 40,2 9,8
71 42,3 9,4
40
26 60
pal
67
36,9
9,3
35
24 62
aro
61 41,3 10,1
43
22 58
int
40
22 62
ženy 177 40,7 9,9
33
25 58
muži 22 36,0 8,6
Vysvetlivky: pal – paliatívne oddelenia, aro – urgentné oddelenia, int – všeobecné interné oddelenia, n – počet
respondentov, d – aritmetický priemer, SD smerodajná odchýlka, min – minimálna hodnota, max – maximálna
hodnota
51
VÝSLEDKY
V tabuľke 2 sú prehľadne uvedené štatisticky významné rozdiely medzi jednotlivými
oddeleniami, a to v neuropsychickej záťaži podľa Meistera (p < 0,003), v celkovej závažnosti
psychopatologických príznakov podľa SCL-90 (p < 0,002) a pri syndróme vyhorenia podľa
Pinesovej a Aronsona (p < 0,000). Tiež sa zistili štatisticky významné rozdiel aj v dvoch faktoroch
záťaže podľa Meistera, a to v monotónii (p < 0,000) a nešpecifickom faktore (p < 0,030), ako aj vo
všetkých dimenziách SCL-90. Štatisticky sa síce nepotvrdili rozdiely v životnej zmysluplnosti, no
paliatívni pracovníci mali najnižší celkový zmysel života, ako aj najnižšie hodnoty v kognitívnej
a afektívnej dimenzii.
Tab. 2 Štatisticky významné rozdiely medzi jednotlivými podskupinami oddelení
v dotazníkoch a ich dimenziách
P(ANOVA)
H
p
M
6,071
0,003
tSCL
6,536
0,002
H
1,209
0,301
BOS
8,868
0,000
M_P
2,018
0,136
M_M
11,578
0,000
M_Nf
3,558
0,030
dSCL_Som
4,503
0,012
dSCL_OK
4,859
0,009
dSCL_IS
4,845
0,009
dSCL_De
4,193
0,017
dSCL_Anx
3,610
0,029
dSCL_Hos
4,227
0,016
dSCL_Fob
5,586
0,004
dSCL_Par
4,529
0,012
dSCL_Psy
6,278
0,002
dSCL_NP
4,454
0,013
GSI
6,536
0,002
0,888
0,413
H_K
0,922
0,399
H_M
1,922
0,149
H_A
Vysvetlivky: DPZ – dotazník psychického zdravia, M – Meisterov dotazník neuropsychickej záťaže, tSCL – celková
hodnota dotazníka SCL-90, H – životná zmysluplnosť podľa Halamu, BOS – syndróm vyhorenia podľa Pinesovej
a Aronsona, M_P – faktor preťaženia, M_M – faktor monotónie, M_Nf – nešpecifický faktor, dSCL_x – jednotlivé
dimenie SCL-90, GSI – súhrnný ukazovateľ SCL-90, H_K – kognitívna dimenzia zmysluplnosti, H_M – motivačná
dimenzia zmysluplnosti, H_A – afektívna dimenzia zmysluplnosti podľa Halamu, h – hodnota testovej štatistiky
Neuropsychická záťaž (podľa Meistera) je najvyššia v podsúbore pal (25,282 ± 7,552),
v porovnaní s normami presahuje kritickú hodnotu. Hraničná je aj v podsúbore int (25,000 ±
7,526). Najnižšia hodnota sa zistila v podsúbore aro (21,522 ± 5,682), no smerodajná odchýlka a
maximálne hodnoty upozorňujú na výskyt preťaženia aj na týchto oddeleniach (graf 1).
52
Graf 1 Neuropsychická záťaž podľa Meistera
50
45
40
35
30
M
25
20
15
10
Mean
Mean±SD
Min-Max
5
pal
aro
int
zataz
Vysvetlivky: M – hrubé skóre Meisterovho dotazníka
Podľa celkovej závažnosti psychopatologických príznakov (SCL-90) sa zistili štatisticky
významné rozdiely medzi jednotlivými oddeleniami, pričom najpočetnejšie boli na oddeleniach pal
(0,668 ± 0,412), nižšie na oddeleniach int (0,522 ± 0,374) a na oddeleniach aro (0,435 ± 0,328)
najmenej početné (graf 2).
Štatisticky významné rozdiely sa zistili prakticky vo všetkých dimenziách SCL-90, pričom
hodnoty znamenajúce patológiu boli pre oddelenia pal v dimenziách somatizácia (0,673 ± 0,468),
obsesie-kompulzie (1,008 ±0,527), interpersonálna senzitivita (0,803 ± 0,641), depresia (0,742 ±
0,575), anxieta (0,588 ± 0,483), hostilita (0,646 ± 0,532) a paranoidné ideácie (0,821 ± 0,646) a pre
oddelenia int v dimenzii somatizácia (0,680 ± 0,550). Pre oddelenia aro sa štatisticky významná
psychopatológia nezistila.
Graf 2 Celková závažnosť psychopatologických príznakov v SCL-90
53
2,4
2,2
2,0
1,8
1,6
1,4
1,2
GSI
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
-0,2
pal
aro
Mean
Mean±SD
Min-Max
int
zataz
Vysvetlivky: GSI – všeobecný ukazovateľ závažnosti
Vysoké riziko syndrómu vyhorenia (graf 3) sa zistilo na oddeleniach s paliatívnou
starostlivosťou (3,359 ± 0,699), len o niečo menšie na oddeleniach s bežnou internistickou
starostlivosťou (3,208 ± 0,735). Na oddeleniach s urgentnou starostlivosťou sa zistilo uspokojivé
mentálne zdravie (2,834 ± 0,794).
Graf 3 Riziko syndrómu vyhorenia
6,0
5,5
5,0
4,5
4,0
3,5
BOS
3,0
2,5
2,0
1,5
Mean
Mean±SD
Min-Max
1,0
pal
aro
int
zataz
Vysvetlivky: BOS – burnout syndrom
DISKUSIA
54
Profesionálna psychická záťaž u zdravotníkov nie je problémom len v našej krajine. Židková
so spolupracovníkmi (5) zistila u väčšiny sestier a nižších zdravotníckych pracovníkov telesné
ťažkosti spojené so psychickou záťažou a u 5 % syndróm vyhorenia.
Novotný so spolupracovníkmi (3) uvádza, že až 37,4 % pracovníkov v slovenskom
zdravotníctve pokladá svoju prácu za nevyhovujúcu pre nadmernú psychickú záťaž a až 78 %
pracovníkov predpokladá, že táto záťaž má negatívny vplyv na ich telesné a duševné zdravie.
Za dôležité autorky pokladajú zistenie, že najvyššia neuropsychická záťaž (podľa Meistera)
sa zistila na oddeleniach s paliatívnou starostlivosťou. Ide síce o orientačné, takmer skríningové
zisťovanie, no ďalšie, už špecializované testy zamerané napr. na výskyt psychopatologických
príznakov (SCL-90) či syndróm vyhorenia (Burnout Measure) potvrdzujú významnosť tohto
zistenia. Zvládanie pracovnej záťaže u pracovníkov vyčerpávaných poskytovaním paliatívnej
starostlivosti neuľahčuje ani zníženie životnej zmysluplnosti.
Predpokladalo sa, že zmysel práce (Škála životnej zmysluplnosti) sa hľadá ťažšie
pracovníkom s väčším podielom paliatívnej starostlivosti, ktorá je zároveň sústavne konfrontovaná
s aktuálnym stupňom zmyslu života a nádeje pacientov. Tento predpoklad sa síce štatisticky
nepotvrdil, no paliatívni pracovníci mali najnižší celkový zmysel života, ako aj najnižšie hodnoty
v kognitívnej a afektívnej dimenzii (rozdiely však neboli štatisticky významné). O význame
profesionality a osobnostného či osobného vzťahu k vlastnému poslaniu svedčí práve neznížený
motivačný faktor pracovného a životného zmyslu.
Z hľadiska výskytu psychopatologických príznakov sa na oddeleniach paliatívnej
starostlivosti zistili hodnoty znamenajúce patológiu v siedmich dimenziách z deviatich (ak sa
neberú do úvahy nezaradené položky, Np), teda okrem fóbií (Fob) a psychoticizmu (Psy). Možno
konštatovať, že zdravotníci pracujúci na týchto oddeleniach už sú preťažení somatizáciou (Som),
obsedantno-kompulzívnymi príznakmi (OK), interpersonálnou senzitivitou (IS), depresivitou (De),
anxiozitou (Anx), hostilitou (Hos) či paranoidnými ideáciami (Par). Pritom však musia poskytovať
veľmi špecifickú a náročnú zdravotnícku starostlivosť bez zvyčajných úľav, ktoré sa zohľadňujú
napr. pri niektorom druhu fyzikálnej záťaže (žiarenie a pod.).
Riziko syndrómu vyhorenia sa ukázalo u paliatívnych pracovníkov ako veľmi významne
vysoké (3,359), bolo však prítomné aj v bežných internistických disciplínach (3,208), len
v urgentnej starostlivosti sa zistila mentálna stabilita (2,834). V každej podskupine sú však
jednotlivci, ktorí pre extrémny stupeň syndrómu vyhorenia vyžadujú urgentnú pomoc, na čo
upozorňujú smerodajné odchýlky, ale najmä maximálne hodnoty v grafe 3. Rozdiely medzi
jednotlivými typmi oddelení boli vysoko štatisticky významné (p < 0,000).
55
Selko (4) uvádza, že sama práca zdravotníka je aj v optimálnych podmienkach sýtená
stresom. Na porovnanie s vytrvalou prácou paliatívneho pracovníka je pozoruhodné prirovnanie
k práci chirurga: pri meraní vplyvu stresu na zdravie tohto vcelku atraktívneho a akčného povolania
lekárov-chirurgov Selko zistil, že mladí, vitálni, zdanlivo bezstarostní a úspešní chirurgovia sú zo
psychologického hľadiska už na hranici vyhorenia. Paliatívni pracovníci sú už za ňou.
ZÁVER
Zdravotníci poskytujúci paliatívnu starostlivosť trpia nadmernou neuropsychickou záťažou,
pričom môžu mať aj mnohé psychopatologické príznaky bez jednoznačne pomenovateľnej duševnej
choroby. Zistilo sa u nich vysoké riziko syndrómu vyhorenia. Napriek týmto zisteniam sú vekovo
„najstarší“ zo sledovaných súborov, čo svedčí najmä o oddanosti ich práci, ale aj o zvýšenom riziku
vyhorenia. Vo viacerých prácach sa totiž potvrdil vzťah medzi dĺžkou expozície pracovnej záťaži
a syndrómom vyhorenia (2).
Tento stav svojho nadmernou záťažou atakovaného psychického zdravia, aj pri ich zdatnosti
a odolnosti, musia zvládať okrem každodenných profesijných povinností. Pri zníženom zmysle
života (okrem motivačnej funkcie), čo zvyčajne znamená aj znížený zmysel pracovného zaujatia, je
riziko syndrómu vyhorenia priveľké. Pre pracovníkov v paliatívnej starostlivosti by bolo prospešné,
ak by sa na ich pracovné zaťaženie začalo nahliadať spôsobom podobným fyzikálnemu preťaženiu.
Ak si najširšia sociéta uvedomí význam a zmysel paliatívnych povolaní, vrátane
špecifických psychických záťaží pracovníkov, možno sa dočkať satisfakcie zdravotníkov za ich
profesionálne a profesijné nasadenie v podobe aspoň niektorých pracovných úľav. Mohlo by ísť o
skrátený pracovný úväzok, rekondičné, rehabilitačné a kúpeľné pobyty, zvýšené odmeňovanie za
prácu, medializovanú úctu a mnohé ďalšie prejavy podporujúce úctyhodnosť paliatívnych povolaní.
LITERATÚRA
1. HALAMA, P. 2002. Vývin a konštrukcia škály životnej zmysluplnosti. Československá
psychologie, 46, 2002, 3, s. 265−276.
5. ŽIDKOVÁ, Z. a kol. 2001. Psychická zátěž zaměstnanců v „pomáhajících profesích“ ve
zdravotnictví. České pracovní lékařství, 2001, č. 1, s. 4–8. ISSN 1212-6721
3. NOVOTNÝ, V. a kol. 2002. Psychiatrická morbidita zdravotníckych pracovníkov. In:
Psychiatria, 2002, roč. 9, č. 1, s. 3–6.
4. SELKO, D. 2009. In: Zdravotnícke noviny, č. 34/2009, s. 1–7. ISSN 1335-4477.
2. MAŽGÚTOVÁ, A. 2011. Verejnozdravotnícky význam psychických porúch pri profesionálnej
záťaži, 2011. Dizertačná práca. 155 s.
56
MUDr. Alena Mažgútová, PhD.
Univerzitná nemocnica
Psychiatrická klinika
Kollárova 2
036 59 Martin
Telefón: 043/4203 369
[email protected]
57
STAROSTLIVOSŤ O UMIERAJÚCEHO PACIENTA A JEJ VPLYV NA SESTRU
PhDr. Milina Bubeníková, PhD.
ABSTRAKT
Ošetrovateľská starostlivosť o umierajúceho pacienta je pre sestry fyzicky, ale najmä psychicky
náročná. Konfrontuje ich nielen so smrteľnosťou najbližších osôb, ale aj s ich vlastnou. Záťaž, stres
sú rizikovými faktormi profesionálnej deformácie, syndrómu vyhorenia. Smrť a umieranie sú
v súčasnosti vytláčané na okraj napriek tomu, že hromadné oznamovacie prostriedky sú plné
informácií o rôznych tragických udalostiach. Autorka v príspevku venuje pozornosť tomu, ako toto
všetko vplýva na sestry a akým spôsobom sa s touto problematikou vyrovnávajú/nevyrovnávajú.
Kľúčové slová: sestra, umierajúci človek, starostlivosť o umierajúceho, komunikácia, identifikácia,
emócie
ÚVOD
Starostlivosť o umierajúceho ovplyvňuje každého človeka, ktorý je s ním v kontakte. Oveľa
väčší účinok má na toho, kto sa stará nie len o jedného pacienta/klienta. Podobne aj OĆonnor a
Aranda (2) uvádzajú, že zomierajúci človek býva najnáročnejší, pretože si vyžaduje veľa
trpezlivosti. Najvýznamnejším faktorom je vytvorenie prostredia pre trpiaceho človeka a takisto aj
sieť vzťahov, pocit bezpečia a dôvery. Vytvorenie takého prostredia a dôvery si vyžaduje veľkú
námahu a vedomé úsilie.
Práve to je úlohou predovšetkým sestry. Sestra sa z tohto dôvodu dostáva do „priameho“
kontaktu so smrťou. Na sestru nepôsobí len starostlivosť o zomierajúceho pacienta, ale aj
komunikácia s ním, s jeho príbuznými, ako aj iné faktory, ktoré majú vzťah k smrti a umieraniu.
Komunikácia so zomierajúcim aj s rodinou patrí medzi záťažové situácie v práci sestry pri
poskytovaní ošetrovateľskej starostlivosti umierajúcim pacientom. Sestra, ak ju čaká rozhovor
s umierajúcim, neraz nevie, o čom má komunikovať, ako viesť rozhovor, bojí sa, že jej pacient
položí otázku, na ktorú nebude vedieť, alebo nebude môcť, odpovedať, a to vyvoláva u nej neistotu
a pocity zlyhania. Niekedy sú v takej situácii skúsenosti dôležitejšie ako samy frázy z kníh. Ide o
celý komplex verbálnych a neverbálnych prejavov, ktoré sestra musí pri komunikácií zvládnuť (5).
58
Starostlivosť poskytovaná v rozličných štádiách zomierania a smrti je často príčinou
uvažovania aj o vlastnej smrti, smrteľnosti nielen vlastnej, ale aj blízkych, identifikovania sa
s pacientom, a môže ovplyvniť starostlivosť o zomierajúceho.
Identifikácia sa sestry s pacientom, ktorý jej pripomína niekoho blízkeho, môže pre ňu
predstavovať veľkú psychickú záťaž. Problémom môže byť poskytovanie starostlivosti pacientovi s
rovnakou diagnózou, fyzickou či vekovou podobnosťou, spôsobom správania, vlastnosťami a pod.,
aké mal jej blízky príbuzný. Niekedy sa môžu „otvoriť rany“, ktoré sa zdali byť už „zahojené“, čiže
aj po dlhom čase od straty/smrti blízkeho človeka (5).
Ďalším faktorom, ktorý vplýva na prácu sestry pri starostlivosti o umierajúceho, je strach z
umierania najbližších, ktorý sa často spája s uvedomením si bezmocnosti, neistoty a obavy z toho,
že bude svedkom utrpenia, keď nebude vedieť účinne pomôcť.
Iným činiteľom, ktorý môže ovplyvňovať starostlivosť o umierajúceho, je uvedomenie si
vlastnej smrteľnosti a smrteľnosti najbližších. Ak človek nie je s týmto faktom vyrovnaný,
umierajúci pacient mu túto skutočnosť jasne pripomína.
Druhým zdrojom môže byť pocit zlyhania v spojení s bezmocnosťou. Niektorí vnímajú
túto situáciu bez toho, aby si jej boli plne vedomí, ako výsledok a dôkaz vlastnej nedostatočnosti,
ktorá v nich vyvoláva pocit viny (5).
Strach z umierania a smrti môže byť vedomý a neuvedomovaný, niekedy iracionálny. O
vedomom strachu možno priamo hovoriť, jeho súvislosť so smrťou je človeku zrejmá. V praxi sa
dokázalo, že zdravotník s vedomým strachom zo smrti sa lepšie postará o zomierajúceho.
Pokojnejšie znáša to, čo si pravdivo uvedomuje a čo sa tak dostáva pod rozumovú kontrolu.
Neuvedomovaný strach sa prejavuje väčšou úzkosťou, keď sa jednotlivec vyrovnáva so smrťou
pomocou psychických obranných mechanizmov (5).
Vymětal (5) ako najčastejšie spôsoby, akými sa zdravotnícki pracovníci vyrovnávajú
s umieraním pacienta, uvádza: minimalizovanie a vyhýbanie sa kontaktu s umierajúcim a jeho
najbližšími, objektivizovanie umierania a zaobchádzanie s umierajúcim ako s vecou, alebo
únik do nadmernej činnosti − hyperaktivity. Všetky tieto tri uvedené spôsoby „pomôžu“
zdravotníkom „vyrovnať“ sa s umieraním pacienta, existuje však veľké riziko, že u umierajúceho
pacienta nastane skôr sociálna ako biologická smrť (5).
Z tohto, čo sa uviedlo, je zrejmé, že je to predovšetkým o emóciách, ktoré sestra prežíva pri
práci s trpiacim/umierajúcim pacientom. Často je tendencia potláčať ich, pretože sú to
predovšetkým negatívne emócie, ako je strach, neistota, úzkosť, ale aj vina, hanba, žiaľ.
59
METODIKA A MATERIÁL
To, čo sa prezentuje v odbornej literatúre, sa potvrdilo aj v záverečných prácach, ktoré sa
robili v Ústave nelekárskych študijných programov JLF UK v Martine.
Niektoré výsledky z dvoch záverečných prác: Diplomová práca Bc. A. Šulíkovej: Ako
vplýva na ošetrujúci personál (sestry a lekárov) poskytovanie zdravotnej starostlivosti terminálne
chorému (4), kde sa použila Frommelt´s Attitudes Toward Care of the Dying Scale. Škála je
zameraná na postoje sestier k starostlivosti o umierajúceho pacienta, komunikáciu s umierajúcim
a jeho rodinou, ošetrovateľskú starostlivosť, nadväzovanie vzťahov so zomierajúcim a s jeho
rodinou. Respondentmi boli sestry, ktoré pracovali na chirurgickom a internom oddelení a klinike
anesteziológie a intenzívnej medicíny. Súbor respondentov tvorilo 76 sestier, vek od 30 do 60 rokov
(priemerný vek 32,09 roka), dĺžka praxe od 2 do 30 rokov. Diplomová práca Bc. Z. Klyncyparovej:
Psychosociální zátěž zdravotníků při ošetřování umírajících (1), kde sa na zber údajov použil
dotazník vlastnej konštrukcie. Otázky boli zamerané na ošetrovanie a konfrontáciu so smrťou počas
prípravy na povolanie, ošetrovanie umierajúcich, vplyv konfrontácie so smrťou na hodnoty
a postoje sestry. Výskumný súbor tvorilo 142 sestier, vek 25–51 rokov.
VÝSLEDKY
Niektoré výsledky z diplomovej práce A. Sulíkovej, súbor 76 respondentiek:
Hovoriť o blížiacej smrti s umierajúcim človekom by bolo pre mňa nepríjemné.
S týmto tvrdením vyslovilo súhlas 72 respondentiek.
Dúfam, že pacient, o ktorého sa starám, neumrie v mojej službe. S týmto tvrdením
súhlasilo 61 respondentiek.
Cítila by som sa nepríjemne, ak by som vstúpila do miestnosti umierajúceho človeka a
našla by som ho plakať. Súhlas vyjadrilo 48 respondentiek.
Počet odpracovaných rokov v zdravotníctve spôsobil, že som menej citlivejšia
k umierajúcemu. Súhlasilo 74 respondentiek.
Niektoré výsledky z diplomovej práce Z. Klyncyparovej, súbor 142 respondentiek:
60
Tab. 1 Najväčšia záťaž pre sestru pri starostlivosti o umierajúcich
Otázky,
áno, často
áno niekedy
neviem
ani nie
nikdy
neuviedli
priemer
na
ktoré
Očakávania
nepoznám odpoveď
pacienta,
ktoré
45,1 %
43,7 %
0,7 %
7,0 %
3,5 %
0,0 %
1,8
nemôžem splniť
50,0 %
43,0 %
1,4 %
2,8 %
1,4 %
1,4 %
1,6
Pacientovo
Komunikácia
nevedomie smrti
s príbuznými
28,2 %
43,0 %
12,7 %
12,0 %
3,5 %
0,6 %
2,2
47,2 %
40,1 %
2,1 %
8,5 %
1,4 %
0,7 %
1,7
Výsledky uvedené v tabuľke 1 svedčia o tom, že pre sestru je veľkou záťažou odpovedať na
otázky, na ktoré nepozná odpoveď, a očakávania, ktoré nemôže splniť. Negatívne na ňu pôsobí
nielen komunikácia s pacientom, ale aj s príbuznými.
Tab. 2 Pocity pri starostlivosti o umierajúcich
Napätie
Neistota
Bezmocnosť
Strach
Úzkosť
Vina
Žiaľ
áno, často
21,1 %
4,9 %
43,7 %
11,3 %
25,4 %
0,7 %
13,4 %
áno, niekedy
34,5 %
24,6 %
33,8 %
24,6 %
43,0 %
5,6 %
41,5 %
neviem
7,0 %
15,5 %
4,9 %
9,9 %
8,5 %
15,5 %
9,2 %
ani nie
26,8 %
35,2 %
11,3 %
33,1 %
14,1 %
27,5 %
19,0 %
nikdy
8,5 %
14,8 %
6,3 %
16,2 %
6,3 %
48,6 %
14,8 %
neuviedli
2,1 %
5,0 %
0,0 %
4,9 %
2,7 %
2,1 %
2,1 %
priemer
2,6
3,1
2,0
3,0
2,2
4,1
2,7
Medzi najčastejšie emócie uvádzané sestrami pri starostlivosti o umierajúceho patrila
bezmocnosť, úzkosť a napätie, ktoré vplývajú výrazne negatívne na prežívanie sestry a ovplyvňujú
aj jej správanie.
Tab. 3 Služba s umierajúcim pacientom je záťaž
Celkovo v %
10,6
42,3
21,8
16,2
9,2
vyčerpávajúca
náročná
stresujúca
vydržím to
bežná
Väčšina respondentiek uvádza službu, počas ktorej zomiera pacient, za náročnú, prípadne
stresujúcu. Ako bežnú službu ju vníma len 9,2 % respondentiek.
Tab. 4 Po „ťažkej“ službe sa cítim
61
Celkovo v %
neuviedli
1,4
celkovo vyčerpaná
34,5
fyzicky vyčerpaná
9,2
emočne vyčerpaná
41,5
nepociťujem zmenu
13,4
Služba, ktorú sestra vníma ako ťažkú, vplýva predovšetkým negatívne na emocionálnu
stránku osobnosti, alebo spôsobuje pocit celkovej vyčerpanosti.
DISKUSIA
Prezentované výsledky potvrdzujú informácie uvádzané v odbornej literatúre. Sestra vníma
ošetrovanie umierajúceho pacienta ako záťaž. Najväčšie problémy spôsobuje komunikácia
s umierajúcim. Komunikovať s umierajúcim sa nedá naučiť z kníh, ale len vlastnou skúsenosťou.
Zdravotnícki pracovníci sa často obávajú otázok pacientov, na ktoré nevedia odpovedať, niekedy sa
obávajú akýchkoľvek otázok vôbec. Strach z komunikácie je ovplyvnený aj ich prijatím vlastnej
smrteľnosti, postojom k smrti a smrteľnosti svojich blízkych. Tak ako uvádza Vymětal (5), človek
má tendenciu popierať strach zo smrti a ako najčastejší spôsob využíva minimalizovanie kontaktu
s umierajúcim. Tento faktor môže negatívne vplývať na komunikáciu s pacientom aj s jeho
príbuznými. Emócie, najmä negatívne, ovplyvňujú správanie, konanie človeka a „spúšťajú“
obranné mechanizmy, ktorými sa usiluje tieto negatívne emócie „udržať“ ďaleko od seba. Aj
z prezentovaných výsledkov možno usúdiť, že sestry prežívajú pocit bezmocnosti, úzkosti a napätia
pri starostlivosti o umierajúceho pacienta. Prežívanie negatívnych emócií môže byť jednou z príčin
vnímania služby s umierajúcim pacientom tak emocionálne, ako aj celkovo ako vyčerpávajúcej.
Negatívne emócie sú príčinou, že sestra vníma situáciu, ako by jej uberala energiu, silu, odvahu
rozhodovať; sestry uvádzali najmä vedomie bezmocnosti.
ZÁVER
Aby človek cítil sám seba, cítil sa živý, je odkázaný na to, aby si pripúšťal emócie, aby ich
prežíval vedome. Musí pritom akceptovať, že rovnako ako nevie podržať pozitívne city, môže
dúfať, že sa dostane z negatívnych pocitov: hnev sa rozplynie, úzkosť odznie, smútok a bolesť sa
zmiernia.
62
V kontraste so vzrastaním a odznievaním vedome prežívaných emócií vytesnené emócie
pretrvávajú; udržiavajú sa svieže a po rokoch a desaťročiach môžu prepuknúť s prekvapujúcou
prudkosťou a živosťou.
Pri svojich emóciách sa jednotlivec dostáva do pohybu a pokúša sa zmeniť situáciu, ktorá
vyvolala emóciu, najmä ak je to negatívna emócia. V tomto zmysle sú emócie hybnými silami.
Prežívanie a prejavovanie emócií súčasne pre jednotlivca znamená odbremenenie, oslobodenie sa
od niečoho, čo sa chce prejaviť a vyjadriť. Keď sa emócie neprejavujú alebo keď ich človek u seba
nevníma, vzniká riziko, že budú spôsobovať intrapsychické napätie, a tým pretrvávajúcu
fyziologickú, vegetatívnu alebo hormonálnu aktiváciu, ktorá nie je zlučiteľná s telesným zdravím
(3).
Preto sa treba naučiť prejavovať emócie, rozumieť im, nepotláčať ich, resp. netváriť sa, že
neexistujú. Preto je dôležité naučiť sa práci s emóciami, hovoriť o nich, čo je pre mnohých ľudí
ťažké. Prežívajú ich, ale aj skrývajú, hrajú, ale ak majú o nich hovoriť, je veľký problém.
LITERATÚRA
1. KLYNCYPAROVÁ, Z. 2009. Psychosociální zátěž zdravotníků při ošetřování umírajících.
Diplomová práca. Martin: JLF UK, 2009. 71 s.
2. OĆONNOR, M., ARANDA, S. 2005. Paliativní péče pro sestry všech oborů. 1. vyd. Praha:
Grada Publishing, a. s., 2005. 45 s. ISBN 80-247-1295-4.
3. RUDOLF, G. 1993. Emotion. In: G. Rudolf: Psychotherapeutische Medizin. Stuttgart: Enke,
1993.
4. SULÍKOVÁ, A. 2011. Vplyv ošetrovateľskej starostlivosti o umierajúceho pacienta na sestru.
Diplomová práca. Martin: JLF UK, 2011. 88 s.
5. VYMĚTAL, J. 2003. Lékařská psychologie. Praha: Portál, s. r. o., 2003, s. 267−285. ISBN 807178-740-X.
PhDr. Milina Bubeníková, PhD.
Jesseniova lekárska fakulta
Ústav nelekárskych študijných programov
Malá Hora 5
63
036 01 Martin
[email protected]
SPÔSOB HODNOTENIA TÍMOVEJ PRÁCE V HOSPICOVEJ STAROSTLIVOSTI
Mgr. Dana Dolanová,1 prof. MUDr. Katarína Adamicová, PhD.2
1Masarykova univerzita v Brně, Lékařská fakulta v Brně, Pracoviště nelékařských oborů −
Katedra ošetřovatelství
64
2
anatómie
ABSTRAKT
Cieľ: Cieľom teoretickej štúdie bolo stručne charakterizovať tím a tímovú prácu v hospicovej
starostlivosti a navrhnúť spôsob jej hodnotenia − prezentovať vybraný merací nástroj použiteľný na
hodnotenie tímovej práce v hospicovej starostlivosti.
Východiská: Ťažiskom práce boli validizačné štúdie niekoľkých autorov (Hoegl, Gemuenden,
2001; Alexander et al., 2005; Sexton et al., 2006; Ryan, Cott, 2008; Kalisch, Lee, Salas, 2010),
ktorí sa zaoberali tvorbou meracích a hodnotiacich nástrojov na skúmanie efektivity, funkčnosti a
tímovej kultúry ošetrovateľských a/alebo multidisciplinárnych tímov v zdravotníctve.
Metodika: Analyticko-syntetickým prístupom sa analyzovali v zahraničí publikované a
validizované meracie nástroje na hodnotenie tímovej práce v zdravotníctve. Základ analýzy tvorili
literárne a elektronické zdroje, ktoré boli získané pomocou rešerše a recenzovaných fulltextových
online databáz (EBSCO, SCOPUS, Web of Knowledge, a pod.).
Záver: V súvislosti so zvyšujúcimi sa nárokmi na všetky druhy tímov pôsobiacich v oblasti
zdravotníctva je žiaduce rozširovať vedomostnú základňu o špecifickej problematike fungovania
multidisciplinárneho tímu v hospicovej starostlivosti a o možnostiach hodnotenia jeho efektívnosti
či funkčnosti.
Kľúčové slová: tím, tímová práca, hodnotenie tímovej práce, hospic, hospicová starostlivosť
ÚVOD
Nevyhnutnosť personálne obsadzovať v hospici všetkých členov multidisciplinárneho tímu
je nepopierateľná a nezastupiteľná. Kvalitne zostavený a efektívne fungujúci multidisciplinárny tím
je jedným z dôležitých atribútov kvalitnej starostlivosti a komplexného uspokojovania potrieb
hospicového pacienta. Práve z tohto dôvodu bolo cieľom predkladanej teoretickej štúdie
charakterizovať tím a tímovú spoluprácu v hospicovej starostlivosti a tiež navrhnúť spôsob
hodnotenia tímovej práce v hospici.
METODIKA
Analyticko-syntetickým prístupom sa analyzovali rozličné meracie nástroje na hodnotenie
funkčnej úrovne tímov a tímovej práce v zdravotníctve. Základ analýzy tvorili literárne (knižné aj
elektronické) zdroje, ktoré boli získané pomocou rešerše a recenzovaných fulltextových online
databáz (EBSCO, SCOPUS, Web of Knowledge a pod.), pomocou kľúčových slov v slovenskom,
65
českom a anglickom jazyku: tím, tímová práca, zdravotníctvo, ošetrovateľstvo, hodnotenie tímovej
práce, hospic, hospicová starostlivosť; tým, týmová práce, zdravotnictví, ošetřovatelství, hospic,
hospicová péče, hodnocení týmové práce; hospice, hospice care, team, teamwork, healthcare,
measuring teamwork, teamwork survey a teamwork questionnaire. Ťažiskom práce boli validizačné
štúdie niekoľkých autorov (5; 1; 12; 11; 6), ktorí sa zaoberali tvorbou meracích a hodnotiacich
nástrojov na skúmanie efektivity, funkčnosti a tímovej kultúry ošetrovateľských a/alebo
multidisciplinárnych tímov v zdravotníctve.
TÍM V HOSPICOVEJ STAROSTLIVOSTI
V prosociálne zameraných odboroch, a teda aj v odbore hospicovej starostlivosti, je tím
a tímová spolupráca nevyhnutnosťou. Pretože širokú škálu potrieb pacientov vyžadujúcich
hospicovú starostlivosť nie je schopná obsiahnuť jedna osoba, hovorí sa o multidisciplinárnych
tímoch. Všetci, ktorí tímovú prácu praktizujú, obhajujú jej užitočnosť, pretože existuje veľa
potenciálnych profesionálnych, politických i osobných výhod získaných pri tímovej práci. Vďaka
tímovej práci majú klienti zabezpečený prístup k viacerým terapeutom, terapeutickým prístupom,
čím sa môže zabezpečiť vysoká kvalita služieb a zdravotnej starostlivosti (15, s. 17).
Samou skladbou multidisciplinárneho tímu v hospicovej starostlivosti a požiadavkami na
jednotlivých jeho členov sa v súčasnosti zaoberajú mnohí autori (3; 13; 9; 2; 15; 7). Na základe
definícií uvedených autorov možno konštatovať, že kľúčových členov multidisciplinárnych
hospicových tímov tvoria odborníci, z ktorých každý je špecialistom vo svojom odbore a v ňom
zabezpečuje starostlivosť o pacienta v rámci svojich kompetencií. Ide o odborníkov zastupujúcich
odbory, ako je medicína, ošetrovateľstvo, fyziatria (fyzioterapia), rehabilitácia, dietológia,
psychológia, sociológia, teológia, pedagogika, právo a množstvo iných. Medzi najzdôrazňovanejšie
osobnostné predpoklady na výkon práce v hospicovej paliatívnej starostlivosti patria: profesionálny
a zároveň ľudský prístup k pacientom a ich blízkym osobám; schopnosť tímovej spolupráce a
vytváranie efektívnych komunikačných štruktúr; schopnosť napomáhať integráciu blízkych osôb
pacienta do poskytovanej starostlivosti; schopnosť preberať zodpovednosť a zaobchádzať s deľbou
práce v rámci kompetencií; psychická stabilita, schopnosť vyrovnávať sa s umieraním, smrťou a
zármutkom, schopnosť citlivo sprevádzať pozostalých; tolerancia k vekovým, kultúrnym,
náboženským a osobnostným diferenciáciám; aktívna účasť na pravidelných supervíziách,
školeniach a vzdelávaní a mnohé iné.
Personálne zabezpečenie hospicu by malo vychádzať z legislatívy danej krajiny. V našich
zemepisných podmienkach sú v súčasnosti tieto návrhy obsiahnuté v Koncepcii zdravotnej
starostlivosti v odbore paliatívna medicína vrátane hospicovej starostlivosti v Slovenskej republike
66
a v Štandardoch hospicovej paliatívnej starostlivosti v Českej republike. Tieto návrhy obsahujú
minimálne a optimálne personálne obsadenie hospicu s kapacitou 30 postelí (pozri tab. 1 a 2).
dobrovoľníci
0
1
duchovný
špeciálny
/liečebnýDeMH
0
1
pedagóg
1
3
sociálny pracovník
1
1(na 25DoP a
10 DeP)
3
asistentzdravotnícky
Ambulancia PM
Mobilný hospic
klinický psychológ
Personálne
zabezpečenie
sestra
lekár
Tab. 1 Minimálne a optimálne personálne obsadenie hospicu v Slovenskej republike
0
0
0
0
0
0
0
0
Hospic/odd. pal.
15
1
1
5
1
pp
pp
star.(20 postelí)
(Koncepcia zdravotnej starostlivosti v odbore paliatívna medicína vrátane hospicovej starostlivosti, 2006) *Pozn.: PM
= paliatívna medicína, DoP = dospelý pacient, DeP = detský pacient, DeMH = detský mobilný hospic, pp = podľa
potreby, odd. = oddelenie, pal. star. = paliatívna starostlivosť
Tab. 2 Minimálne a optimálne personálne obsadenie hospicu v Českej republike
Odbor
Lekár (index 3)
Lekár (index 2)
Lekár (index 1)
Minimálny úväzok
0,2
1,5
0
Lekár ÚPS (index 2/3)
Vrchná/staničná sestra
(index 9)
Vrchná/staničná sestra
(index 8)
Sestry (index 8)
Ošetrovateľky (index 7)
Diétna sestra
Psychológ
Sociálny pracovník
Duchovný
Optimálny úväzok
0,33
1,5
0,5
0,12
2
0,2
2
1
1
8
5
0
0
0
8
15
0,2
0,2
1
0
0,5
(2)
TÍMOVÁ PRÁCA V HOSPICOVEJ STAROSTLIVOSTI
V neprestajne sa meniacej pracovnej kultúre sa pracovníci z mnohých profesií usilujú čeliť
výzvam tímovej práce a prekonávať ich. Typ tímu, ktorý sa formuje, sa spolieha na to, že bude
schopný vnímať potreby a očakávané výsledky klientov. Významnou súčasťou tímovej práce je
rastúca potreba profesionálov spoločne pracovať na rôznych úrovniach tímu, a tak podporovať
a zvyšovať jeho úspech (15, s. 12).
Definíciami tímovej práce v zdravotníctve sa zaoberala napríklad aj Cohenová a Baileyová
(4) a Hoegl a Gemuenden (5), ktorí tímovú prácu v zdravotníctve chápu ako „kvalitu súvisiacu
s plnením úloh a sociálnymi interakciami medzi jednotlivými členmi tímu“, kde tímová práca
67
vyjadruje interakciu medzi jednotlivcami v protiklade s kvalitou ich spoločných aktivít (napr.
vhodnosť ich spoločne vytvoreného liečebného plánu), je výsledkom tak interakcií súvisiacich s
plnením úloh, ako aj sociálnych interakcií, a nakoniec špecifikujú, že interakcie sa dejú medzi
jednotlivými členmi tímu.
Podľa Bristol Royal Infirmary Inquiry (14) multiprofesionálna tímová práca vyžaduje
multiprofesionálne riadenie a multiprofesionálne vedenie. Tímová práca je kolektívnym úsilím
všetkých, ktorí sa starajú o pacienta. Starostlivosť o pacienta nepatrí len jednej profesii, zodpovední
sú všetci, ktorí sa o neho starajú. APHPP (2, s. 16) interdisciplinárnou spoluprácou rozumie
špecializovanú paliatívnu starostlivosť poskytovanú tímom pracovníkov rôznych profesií
a dobrovoľných spolupracovníkov. Cieľom ich práce je naplňovanie fyzických, psychických,
sociálnych a duchovných potrieb pacientov a ich blízkych osôb.
HODNOTENIE TÍMOVEJ PRÁCE V HOPICOVEJ STAROSTLIVOSTI
Hodnotením efektivity práce tímu, tímového výkonu alebo tímovej práce vo všeobecnosti sa
vo svojich prácach zaoberali viacerí autori (5; 1; 12). Meranie tímovej spolupráce je dôležité tak pre
posúdenie tímových zručností jednotlivcov i tímov a pre hodnotenie efektivity intervencií, ako aj
pre vzdelávacie programy, navrhovanie nového vybavenia alebo nových procesov tímovej
komunikácie (8, s. 103).
Dotazník dimenzií tímovej práce − Dimension´s of Teamwork survey – DTEAM (10; 11)
bol vytvorený na uskutočňovanie pravidelných prieskumov tímovej kultúry, ktoré by mali byť
súčasťou interných procesov (súčasť tímového informačného systému) multidisciplinárnych tímov
v zdravotníctve. Uvedený dotazník sa javí ako vhodný nástroj na meranie úrovne tímovej kultúry v
multidisciplinárnych hospicových tímoch. Parametre tímovej kultúry sa v ňom merajú 56 otázkami
rozdelenými do nasledujúcich siedmich úrovní tímovej kultúry:
a) problémy medzi klientmi a interdisciplinárnym tímom (Customer and inter-team issues),
b) zručnosti a silné stránky tímu (Team-member strengths and skills),
c) komunikácia a riešenie konfliktov (Communication and conflict management skills),
d) roly a závislosti (Team roles and interdependence),
e) jasnosť tímových cieľov (Clarity of team goals),
f) rozhodovanie a vedenie (Decisions-making and leadership),
g) organizačná podpora (Organizational support).
Odpovede na jednotlivé položky využívajú šesťbodovú Likertovu škálu: 1 = silno súhlasím,
2 = stredne súhlasím, 3 = mierne súhlasím, 4 = mierne nesúhlasím, 5 = stredne súhlasím, 6 = silno
nesúhlasím. Pri vyhodnocovaní sa body podľa priloženého kľúča prideľujú do tabuľky, ktorá
zároveň rozčleňuje otázky do siedmich dimenzií. Získané skóre tak možno hodnotiť celkovo a tiež
68
v každej dimenzii osobitne. V negatívne formulovaných položkách treba skóre otočiť (položky
označené hviezdičkou). Po zodpovedaní všetkých otázok možno dosiahnuť minimálne 56
a maximálne 336 bodov, pričom platí, že čím vyššie skóre, tým vyššia úroveň tímovej kultúry
a naopak. Validita a reliabilita dotazníka boli overené na základe bežných testovacích postupov
(pozri tab. 3).
Tab. 3 Overovanie validity a reliability DTEAM
Dimenzie tímovej práce
Problémy medzi klientmi a
interdisciplinárnym tímom
Zručnosti a silné stránky tímu
Roly a závislosti
Komunikácia a riešenie konfliktov
Jasnosť tímových cieľov
Rozhodovanie a vedenie
Organizačná podpora
* p < 0.05
Vnútorná
konzistencia
(n=116)
Medzipoložková
reliabilita
(n=28)
Test/Retest
reliabilita
(n=16)
Konvergentná
validita
(n=104)
0.47
0.58*
0.84*
0.46*
0.81
0.77
0.77
0.81
0.69
0.67
0.69*
0.45*
0.58*
0.60*
0.46*
0.28
0.93*
0.96*
0.96*
0.95*
0.96*
0.97*
0.72*
0.84*
0.74*
0.71*
0.79*
0.63*
(10)
ZÁVER
Domnievame sa, že v súvislosti so zvyšujúcimi sa nárokmi na všetky druhy tímov
pôsobiacich v oblasti zdravotníctva je žiaduce rozširovať vedomostnú základňu o špecifickej
problematike fungovania multidisciplinárneho tímu v hospicovej starostlivosti a o možnostiach
hodnotenia jeho efektívnosti či funkčnosti. Lídrom hospicových tímov preto odporúčame, aby sa
danej problematike venovali s náležitou dôležitosťou a hodnotenia tímovej práce svojich
multidisciplinárnych tímov realizovali pravidelne. V ďalšej etape nášho výskumu sa pripravuje
národná validizácia vybraného meracieho nástroja − DTEAM na hodnotenie tímovej práce
v hospicovej starostlivosti.
LITERATÚRA
1. ALEXANDER, J. A., et al. 2005. Cross-functional team processes and patient functional
improvement. Health Services Research. 2005, 40 (5): 1 335−55.
2. Asociace poskytovatelů hospicové paliativní péče. 2007. Standardy hospicové paliativní péče. 1.
vyd., APHPP, 2007. 32 s.
3. Cesta domů. 2004. O organizaci paliativní péče – Doporučení Rec (2003) 24 Výboru ministrů
Rady Evropy členským státům. Preklad: Agentura Sarah, vyd. 1. Praha: První dobrá 2004. 46 s.
69
4. COHEN, S. G., BAILEY, D. E. 1997. What Makes Teams Work: Group Effectiveness Research
from the Shop Floor to the Executive Suite. Journal of Management 23(3): 239−290.
5. HOEGL, M., GEMUENDEN, H. G. 2001. Teamwork Quality and the Success of Innovative
Projects: A Theoretical Concept and Empirical Evidence. Organization Science. 12 (4): 435–449.
6. KALISCH, B., LEE, H., SALAS, E. 2010. The Development and Testing of the Nursing
Teamwork Survey. Nursing Research. 59 (1): 42−50.
7. MARKOVÁ, M. 2010. Sestra a pacient v paliativní péči. 1. vyd. Praha: Grada, 2010. 128 s.
8. NEMETH, Ch. 2008. Improving Healthcare Team Communication: Building on Lessons from
Aviation and Aerospace. 4nd edition. Abingdon: Ashgate Publishing Limited; 2008. 280 p.
9. PAYNE, S., SEYMOUR, J., INGLETON, Ch. 2008. Palliative care nursing: principles and
evidence for practice. 2nd ed. Maidenhead: Open University Press, 2008. 717 p.
10. RYAN, P. D. 2008. Dimensions of teamwork survey. [on line] Regional Geriatric Program of
Toronto [cit. 12-04-18] Dostupné na internete: http://rgp.toronto.on.ca/PDFfiles/Dteamsurvey.pdf
11. RYAN, P. D., COTT, A. Ch. 2008. Team Profile Summary The Acapulco Team Swan Valley
Mexico [on line] Geriatrics interprofessional interorganizational collaboration [cit. 12-04-18]
Dostupné
na
internete:
http://rgps.on.ca/giic/GiiC/pdfs/Team%20Profile%20Summary
%20Example.doc
12. SEXTON, J. B., et al. 2006. The Safety Attitudes Questionnaire: psychometric properties,
benchmarking data, and emerging research. BMC Health Services Research. 6: 44. Dostupné na
internete: http://www.biomedcentral.com/1472-6963/6/44
13. ŠPINKOVÁ, M., ŠPINKA, Š. 2004. Standardy domácí paliativní péče. Podklady pro práci
týmů domácí paliativní péče. Vyd. 1. Praha: Cesta domů. 2004. 35 s.
14. The Bristol Royal Infirmary Inquiry. 2001. A Culture of Teamwork. [online]. [cit. 2012-10-5].
Dostupné na internete: http://www.bristol-inquiry.org.uk/final_report/report/sec2chap22_10.htm
15. TWYFORD, K., WATSON, T. Integrated Team Working: Music Therapy As Part of
Transdisciplinary and Collaborative Approaches. 1 edition. [place unknown]: Jessica Kingsley
Publishers; 2008. 240 p.
16. Zákon č. 428/2002 Z. z. o ochrane osobných údajov v znení zákona č. 602/2003 Z. z., zákona č.
576/2004 Z. z. a zákona č. 90/2005 Z. z.
17. Zákon č. 578/2004 Z. z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych
pracovníkoch, stavovských organizáciách v zdravotníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov.
70
18. Zákon č. 101/2001 Sb., o ochraně osobních údajů.
19. Zákon č. 96/2004 Sb. o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských
zdravotnických povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně
některých souvisejících zákonů (zákon o nelékařských zdravotnických povoláních).
20. Zákon č. 96/2004 Sb., způsobilost k výkonu povolání zdravotnického pracovníka a jiného
odborného pracovníka a související předpisy.
Mgr. Dana Dolanová
Štefáčkova 1/23
628 00 Brno
Česká republika
[email protected]
ÚLOHA SOCIÁLNEHO PRACOVNÍKA V HOSPICI
Bc. Anna Stanková
Liečebňa sv. Františka, a. s., Bratislava
71
ABSTRAKT
Sociálny pracovník je súčasťou hospicového hnutia, ktoré je uceleným systémom pomoci
umierajúcim a ich rodinám a usiluje sa o svoju vlastnú identitu v aktuálnom systéme medicíny. Jeho
úlohou je zapájať do starostlivosti o chorého i jeho rodinu, a tým sa zároveň snaží zlepšiť kvalitu
života umierajúcich.
Autorka v príspevku zdôrazňuje úlohu saturovania sociálnych potrieb v holistickom ponímaní
starostlivosti o terminálneho, hospicového pacienta. Poznatky, ktoré rozdelila do niekoľkých častí:
sociálna práca v hospici, sociálny pracovník a pacient, sociálny pracovník a rodina,
sociálny
pracovník a hospicový tím, sociálny pracovník a dobrovoľníci, sú súčasťou jej záverečnej
magisterskej práce.
Kľúčové slová: hospicová starostlivosť, sociálny pracovník
ÚVOD
Sociálna práca v hospicovej starostlivosti sa usiluje napĺňať princípy hospicového prístupu
na všeobecnej aj špecificky profesijnej úrovni. Zaoberá sa sociálnym fungovaním klienta v rámci
bezprostrednej rodiny aj širšieho spoločenstva, pomáha prekonávať klientovi náročnú, záťažovú
situáciu, má významnú úlohu pri komunikácii s okolím. Základ tvorí informačná a poradenská
služba, kontakt s pacientom a rodinou, starostlivosť o nich, práca s dobrovoľníkmi a spolupráca s
ostatnými členmi tímu.
Na odbornú sociálnu prácu v hospici sú kladené špecifické požiadavky, je celostná,
zohľadňuje celú osobu v jej životnej situácii, čo jej napomáhajú špecifické metódy, profesionálna
kompetencia.
Sociálny
pracovník
je
predstaviteľom
pomáhajúcich
profesií,
členom
multidisciplinárneho hospicového tímu a náplňou jeho činnosti je práca s pacientom, rodinou
a dobrovoľníkmi.
Sociálny pracovník je súčasťou hospicového hnutia, ktoré je uceleným systémom pomoci
umierajúcim a ich rodinám a usiluje sa o svoju vlastnú identitu v aktuálnom systéme medicíny. Jeho
úlohou je zapájať do starostlivosti o chorého i jeho rodinu, a tým sa zároveň usiluje zlepšiť kvalitu
života umierajúcich.
Medzi hlavné úlohy hospicovej starostlivosti patrí:
− zlepšiť kvalitu pacientovho života až do smrti,
− tlmiť bolesť a iné závažné symptómy ochorenia,
− neurýchľovať ani neodďaľovať smrť,
− zabezpečiť pacientovi adekvátnu zdravotnú starostlivosť,
72
− integrovať psychologické a spirituálne aspekty starostlivosti o pacienta,
− poskytovať podporný systém, ktorý spočíva v poskytovaní pomoci príbuzným i pacientovi
žiť aktívnym životom až do konca, pomáha zvládať problémy počas choroby a obdobia straty
a smútenia.
Hospicová starostlivosť zohľadňuje taktiež behaviorálne, psychické a sociálne faktory.
Sociálna podpora je dôležitým faktorom na zvládnutie situácie ochorenia. Zdrojom tejto podpory
môže byť rodina, ale i mimorodinné kontakty. Sociálne kontakty umožňujú výmenu informácií,
redukujú pocity samoty a izolácie. Pacientova sociálna sieť mu poskytuje ďalšie podporné akcie.
Tých, ktorí majú kontakty s druhými, možno ľahšie zapojiť do širších aktivít, čo je osobitne
významné pre tých, ktorí nemajú dosť podpory od rodiny či blízkych priateľov.
Otázkami zmyslu utrpenia a života sa zaoberá ľudstvo od začiatku existencie. Chcieť
odstrániť zo života utrpenie by bolo utópiou. Smrť zákonite patrí k životu. Úlohou človeka je
pomáhať a slúžiť tvárou v tvár smrti, ktorá je predovšetkým zo spirituálneho pohľadu dôležitým
zlomom. Pomôcť pochopiť zmysel utrpenia môže byť niekedy najväčšou pomocou poskytnutou
pacientovi a jeho rodine. To si vyžaduje ľudský a zároveň profesionálny prístup a dobrú tímovú
spoluprácu všetkých zúčastnených.
Pápež Benedikt XVI. v Encyklike Spe salvi – O kresťanskej nádeji – uvažuje: „Vyhýbanie
sa utrpeniu ani útek pred bolesťou neprináša človeku uzdravenie. To prináša len schopnosť prijať
súženie, dozrievať v ňom a nachádzať jeho zmysel prostredníctvom zjednotenia sa s Kristom, ktorý
trpel s nekonečnou láskou.“
Z hľadiska sociálnej práce sa môžu v hospicovej starostlivosti vyskytnúť rozličné problémy
pacientov v terminálnej fáze života:
− skúsenosť osamotenosti a izolácie,
− psychická záťaž v hraničnej situácii,
− existenciálna kríza zmyslu,
− skúsenosť straty,
− rozbitie domnelých istôt,
− spoločenské tabu.
SOCIÁLNA PRÁCA V HOSPICI
Sociálna práca v hospici má celostný charakter, zohľadňuje človeka v konkrétnej životnej
situácii. V tejto práci je zahrnutá individuálna pomoc, sociálna skupinová práca, komunitná práca,
73
schopnosť komunikácie pri vedení rozhovorov, krízová intervencia a napokon schopnosť
sprevádzať umierajúceho v jednotlivých fázach umierania.
Hlavnou
úlohou
sociálneho
pracovníka
je
v psychosociálnom
kontexte
zlepšiť
predovšetkým kvalitu života terminálne chorých a ich rodín. Samou podstatou práce sociálneho
pracovníka v hospicovej starostlivosti je sociálna pomoc a prevencia. Táto náplň prispieva aj k jeho
osobnému vývinu a dozrievaniu jeho morálnych vlastností prostredníctvom kontaktu s umierajúcim
pacientom. Základným predpokladom na prácu s umierajúcimi je čo najlepšie sebapoznanie.
Hodnotový systém každého človeka do veľkej miery určuje aj jeho postoj k otázke smrti. Je
nevyhnutné zrieknuť sa akéhokoľvek hodnotenia, byť schopný prijať toho druhého, akceptovať
jeho vlastnosti, hodnoty, prijať spôsob jeho správania. Nemenej dôležité je mať odvahu odkloniť sa
od zaužívaných schém, posúdiť situáciu, zaujať stanovisko, schopnosť poskytnúť zomierajúcim
pocit, že ich osobnosť a želania sú rešpektované a budú zohľadnené ich psychologické, sociálne
a spirituálne potreby. Ten, kto sa stará o zomierajúcich, má byť schopný zaujať taký postoj k životu,
ktorý ho chápe v jeho dôstojnosti a hodnote.
Sociálny pracovník a pacient
Sociálny pracovník sa často v práci s terminálne chorým pacientom stretáva s neistotou a
nejednoznačnosťou. Týka sa to najmä zmien medzi jednotlivými fázami prežívania choroby. Môže
byť frustrujúce, keď chorý alebo jeho rodina zo dňa na deň alebo z hodiny na hodinu menia svoje
želania, náladu, dohodnutý plán pomoci.
Každý pacient pred smrťou bilancuje, každý v tejto fáze života potrebuje lásku a úctu
druhých, cíti potrebu sprevádzania. Základom sprevádzania je spoločné hľadanie zmyslu a prijatie
celého života. Sprevádzať znamená pomáhať druhému žiť v období umierania. Znamená to ísť kus
cesty spolu s ním. Služba sprevádzania nikdy nie je jednostranná. Ide tu o obojstrannú interakciu.
Základná ponuka sociálneho pracovníka spočíva v prijatí a poskytnutí pevnej opory.
Sprevádzajúci je človek, ktorý svojím vlastným životom a svedectvom predstavuje to, v čo
umierajúci verí – „že Boh je s ním na každom kroku“. Bytostnou potrebou človeka je mať niekoho,
kto je ochotný počúvať viac, ako hovoriť, poskytnúť oporu a upokojenie.
Sociálny pracovník a rodina
Rodina hospicového pacienta sa v súvislosti s infaustným ochorením blízkeho človeka ocitá
v role klienta hospicu a stáva sa zároveň nezastupiteľným členom hospicového tímu. Rodina plní
74
funkciu sprevádzajúceho, sama však potrebuje intervenciu sociálneho pracovníka. Sociálny
pracovník musí zmapovať situáciu v rodine, pričom rešpektuje všetky kultúrne, náboženské, etnické
a iné obyčaje rodiny. Sociálny pracovník vystupuje aj ako poradca v sociálno-právnych veciach
týkajúcich sa zabezpečenia rodiny, stará sa o kontakt medzi pacientom a blízkymi, je prostredníkom
medzi hospicom, rodinou a úradmi.
Rodinní príslušníci sú počas zomierania blízkeho človeka konfrontovaní so stratou
a vlastnou smrteľnosťou. Pretože sa mnohí obávajú, že budú musieť prežiť smrť blízkeho človeka
doma, volia možnosť zveriť zomierajúceho nejakej inštitúcii. Strach a obavy sú však podľa
skúsenosti tiesnivejšie ako realita, ktorej sa týkajú. Už toto vedomie môže pomôcť a povzbudiť
k prijatiu skutočnosti. Najlepšie sa dá čeliť strachu z neistoty jasnými informáciami. Vyslobodenie
z fyzickej bolesti zmierňuje utrpenie blízkych, ale je aj predpokladom na uvedomenie si a
prekonaniu ďalších rozmerov bolesti – psychickej, sociálnej, spirituálnej.
Po smrti pacienta sa sociálny pracovník rozhoduje, či treba s jeho rodinou ďalej pracovať,
alebo nie, pričom treba zvážiť varovné znaky a rizikové faktory.
Sociálny pracovník a hospicový tím
Paliatívna a hospicová starostlivosť si vyžadujú celostný prístup k všetkým aspektom
pacientovho utrpenia, na čo je nevyhnutná spoluprácu lekárov, sestier a ďalších pracovníkov. Ide o
tzv.
multidisciplinárny
prístup,
ktorý
zabezpečuje
multidisciplinárny
hospicový
tím.
Multidisciplinárny hospicový tím sa skladá z lekárov, sestier, zdravotníckych asistentov,
klinického psychológa, špeciálneho pedagóga/liečebného pedagóga (u detí), sociálneho pracovníka,
duchovného či dobrovoľníkov.
Sociálny pracovník v rámci multidisciplinárneho tímu vytvára plán starostlivosti pre
terminálne chorého pacienta, sprevádza zomierajúceho a jeho rodinu, pripravuje na smrť, pomáha
pozostalým.
Sociálny pracovník a dobrovoľníci
Dobrovoľníkom sa otvára široké pole pôsobnosti všade tam, kde sa u človeka
v zdravotníckej starostlivosti berie do úvahy duševný, sociálny a duchovný aspekt. Pri napĺňaní
týchto potrieb nestačí iba lekárska starostlivosť a okrem príbuzných môžu byť nápomocní aj
dobrovoľníci. Sama hospicová starostlivosť vznikala na báze dobrovoľníctva, teda dobrovoľníci
podstatnou časťou napomohli odtabuizovanie problematiky zomierania, smrti a smútku.
Dobrovoľníctvo si vyžaduje koordináciu činností. Sociálny pracovník úzko spolupracuje
s koordinátorom dobrovoľníkom, prípadne sám vykonáva jeho úlohu. Koordinátor koordinuje výber
75
dobrovoľníkov, ich výcvik, zaradenie dobrovoľníkov do chodu organizácie, vedie supervízie. Je
známa skutočnosť, že dobrovoľníctvo obohacuje nielen tých, ktorým pomáha, ale aj samých
dobrovoľníkov. Pocit zmysluplnosti a užitočnosti je nenahraditeľný a často je motiváciou pre ďalšiu
činnosť.
Hospicová starostlivosť stojí na základnom presvedčení úcty k človeku ako jedinečnej
bytosti, ktorej treba poskytnúť a zabezpečiť kvalitnú starostlivosť a podporu, zohľadňujúc jeho
potreby aj v terminálnej fáze života. To si vyžaduje plné osobné nasadenie všetkých pracovníkov
hospicu. Terminálne chorý pacient sa konfrontuje s vlastnou existenciou, so smrťou, čo môže
podnietiť zásadné zmeny, môže znamenať radikálne premeny postojov, v čom mu môže byť
nápomocná práve blízkosť druhého človeka. Sprevádzajúci sa môže stať nositeľom nádeje, ktorá
presahuje rozmery pozemskej reality.
Úsilie pomáhajúce konkrétnemu včleneniu sociálneho pracovníka do hospicovej
starostlivosti sa vníma ako veľký prínos pre klienta, ktorý stojí v centre hospicovej starostlivosti,
pre jeho rodinu a celý hospicový tím, ktorý sa usiluje zabezpečiť plnohodnotné prežitie života
zomierajúceho človeka.
LITERATÚRA
1. ADAMICOVÁ, K., FETISOVOVÁ, Ž. 2007. Legislatíva hospicovej starostlivosti na Slovensku.
In: ADAMICOVÁ, K., FETISOVOVÁ, Ž., et al. Mozaika hospicovej starostlivosti. Martin:
Hospice, o. z., 2007, s. 8–12. ISBN 978-80-969736-2-0.
2. ADAMICOVÁ, K., FETISOVOVÁ, Ž., et al. 2008. Povolania v hospicovej starostlivosti.
Martin: Hospice, o. z., 2008. 131 s. ISBN 978-80-970088-1-9.
3. BENEDIKT XVI. 2008. Spe salvi. O kresťanskej nádeji. Trnava: Spolok sv. Vojtecha, 2008. 66
s. ISBN 978-80-7162-700-5.
4. BENEDIKT XVI. 2007. Posolstvo k 15. svetovému dňu chorých. [online]. [citované 2010-1228]. Dostupné na internete: <http://www.kbs.sk/?cid=1168873057>.
5. CENTKOVÁ, M., BALOGOVÁ, B. 2007. Filozofia sociálnej starostlivosti o terminálne
chorých. Prešov: Akcent print, 2007. 167 s. ISBN 978-80-89295-01-2.
6. DOBRÍKOVÁ-PORUBČANOVÁ, P., et al. 2005. Nevyliečiteľne chorí v súčasnosti. Trnava:
Spolok sv. Vojtecha, 2005. 280 s. ISBN 80-7162-581-7.
7. HAŠKOVCOVÁ, H. 2007. Thanatologie. Praha: Galén, 2007. 244 s. ISBN 978-80-7262-471-3.
8. HATOKOVÁ, M., et al. 2009. Sprevádzanie chorých a zomierajúcich. Dobrovoľníctvo
v nemocniciach a paliatívnych zariadeniach. Bratislava: Don Bosco, 2009. 215 s. ISBN 978-808074-095-5.
76
9. JÁN PAVOL II. 1998. Salvifici doloris. Trnava: Spolok sv. Vojtecha, 1998. 77 s. ISBN 80-7162243-5.
10. Koncepcia zdravotnej starostlivosti v odbore paliatívna medicína vrátane hospicovej
starostlivosti. [online]. Bratislava. 2006-06-19. [citované 2010-11-15]. Dostupné na internete:
<http://www.hospice.sk/hospice1/index2.php?id=324>.
11. KOTRADYOVÁ, K. 2010. Sprevádzanie umierajúcich sociálnym pracovníkom. In: Nové
aspekty v sociálnej práci II. Zborník príspevkov. Ružomberok: Verbum, 2010. ISBN 978-80-8084544-5, s. 455−460.
12. KOVÁČ, A. 2008. Pastoračná starostlivosť o chorého a zomierajúceho. Krivá: M-Servis, 2008.
339 s. ISBN 978-80-969978-2-4.
13. KÜBLEROVÁ-ROSSOVÁ, E. 1992. Hovory s umírajícími. Bratislava: Signum Unitatis, 1992.
135 s. ISBN 80-85439-04-2.
14. KÜBLEROVÁ–ROSSOVÁ, E. 1995. Odpovědi na otázky o smrti a umíraní. Praha: Tvorba pre
Em Reflex, 1995. 197 s.
15. LEVICKÁ, J., et al. 2010. Sociálna práca s pozostalými. In: Sociálna práca. ISSN: 1213-6204,
2010, roč. X., č. 2, s. 96−101.
16. MOJTOVÁ, M. 2010. Sociálna práca v zdravotníctve. 2. vydanie. Bratislava: Vysoká škola
zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, 2010. 137 s. ISBN 978-80-89271-45-0.
17. OLÁH, M., SCHAVEL, M. 2007. Úvod do štúdia a dejín sociálnej práce. Bratislava: Vysoká
škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, n. o., 2007. 174 s. ISBN 978-80-89271-24-5.
18. PÍRKOVÁ, K. 2002. Sociálny pracovník vo vzťahu k chorému v terminálnom štádiu. In: Revue
profesionálnej sestry. 2002, roč. IX, č. 4, s. 8−10. ISSN 1335-1753.
19. RADBRUCH, L., et al. 2010. Standardy a normy hospicové a paliativní péče v Evropě. Praha:
Cesta domů, 2010. 63 s.
20. RUŽIČKA, V. 2010. Postavenie a úlohy sociálneho pracovníka v hospicovom tíme. In:
Paliatívna medicína a liečba bolesti. 2010, roč. III, č. 2, s. 59−60. ISSN 1337-9917.
21. STUDENT, J. CH., MÜHML, A., STUDENT, U. 2006. Sociální práce v hospici a paliativní
péče. Praha: H & H Vyšehradská, 2006. 161 s. ISBN 80-7319-059-1.
22. SVATOŠOVÁ, M. 1998. Hospic slovem a obrazem. Praha: Ecce Homo, 1998. 148 s. ISBN 80902049-1-0.
23. SVATOŠOVÁ, M. 2003. Hospice a umění doprovázet. 5. vydanie. Praha: Ecce homo, 2003.
150 s. ISBN 80-902049-4-5.
77
24. SVATOŠOVÁ, M. 2005. Sociální práce s lidmi umírajícími v hospici. In: MATOUŠEK, O.,
KOLÁČKOVÁ, J., KODYMOVÁ, P., et al. Sociální práce v praxi. Praha: Portál, 2005,
s. 195−210. ISBN 80-7367-002-x.
25. SZABOÓVÁ, Ž. 2004. Hospicová starostlivosť v komunitnom ošetrovateľstve. In:
HANZLÍKOVÁ, A., et al. Komunitné ošetrovateľstvo. Martin: Vydavateľstvo Osveta, 2004, s.
262−280. ISBN 80-8063-155-7.
26. TOMKA, M., KASANOVÁ, A. 2010. Modely starostlivosti o zomierajúcich. In: Sociálna
práca. 2010, roč. X, č. 2, s. 81−90. ISSN 1213-6204.
27. VAŇO, I. 2007. Sociálne aspekty starostlivosti o terminálne chorých jednotlivcov. In:
ADAMICOVÁ, K., FETISOVOVÁ, Ž., et al. 2007. Mozaika hospicovej starostlivosti. Martin:
Hospice, o .z., 2007, s. 62−68. ISBN 978-80-969736-2-0.
28. VORLÍČEK, J., ADAM, Z., POSPÍŠILOVÁ, Y., et al. 2004. Paliativní medicína. 2. vyd. Praha:
Grada Publishing, 2004. 540 s. ISBN 80-247-0279-7.
Bc. Anna Stanková
Liečebňa sv. Františka, a. s.
Krásna 22
821 05 Bratislava
[email protected]
www.hospic.sk
MANAŽMENT BOLESTI U PACIENTOV V DOMÁCOM PROSTREDÍ
78
PhDr. Mária Kožuchová
ABSTRAKT
Bolesť je najkomplexnejšia ľudská skúsenosť. Patrí medzi časté príznaky, s ktorými sa sestry
stretávajú pri ošetrovaní pacientov v podmienkach domáceho prostredia. Príspevok je zameraný na
problematiku bolesti u pacientov, ktorým sa starostlivosť poskytuje v prirodzenom sociálnom
prostredí a prevažne v období staroby. Túto formu starostlivosti poskytujú sestry pracujúce
v agentúre domácej ošetrovateľskej starostlivosti, ktoré sa zúčastňujú na celkovom manažmente
bolesti
zahŕňajúcom
komplexné
posúdenie
bolesti
a
stanovenie
individuálneho
plánu
ošetrovateľskej starostlivosti. Ošetrovateľské intervencie sú zamerané na zníženie, prípadne
odstránenie bolesti.
Kľúčové slová: bolesť, pacient, posudzovanie, domáca ošetrovateľská starostlivosť
ÚVOD
„Všetci môžeme byť ospravedlnení za to, že nemôžeme pacienta vyliečiť, ale nie za to, že
sme sa nepokúsili zmierniť utrpenie a bolesť.“ (H. W. Striebel)
Domáca ošetrovateľská starostlivosť je zameraná na poskytovanie multidisciplinárnej
starostlivosti pacientom všetkých vekových kategórií v mieste ich bydliska (2, s. 3). Aj keď sa
domáca ošetrovateľská starostlivosť poskytuje pacientom všetkých vekových skupín, najväčší
podiel starostlivosti sa zaznamenáva u seniorov. Najčastejšími príjemcami domácej starostlivosti sú
pacienti vo veku 65 rokov a viac (11, s. 14), pričom so zvyšovaním veku populácie sa ťažisko
starostlivosti o chorých presúva z akútnych ochorení na chronické. Krajčík, Križanová (5, s. 173)
uvádzajú, že hlavným problémom v starobe je liečba chronickej bolesti, ktorá sa u starších ľudí
vyskytuje dvojnásobne častejšie.
Bolesť je častým symptómom u pacientov v domácej ošetrovateľskej starostlivosti, ktorý
výrazne zasahuje do biologickej, psychosociálnej a duchovnej sféry pacienta. Starostlivosť
o pacienta s bolesťou tvorí neodmysliteľnú súčasť poskytovania starostlivosti v domácom prostredí.
Bolesť je pre pacienta okrem iného meradlom lekárskej starostlivosti o neho (13, s. 52), ale
aj ošetrovateľskej starostlivosti, keď Clarke et al. (1) zdôrazňujú v posudzovaní bolesti
nezastupiteľnú úlohu sestier, ktoré sa zúčastňujú na manažmente bolesti.
Bolesť v starobe sa stáva veľmi aktuálnym problémom s ohľadom na starnutie populácie.
Ukazuje sa, že niektoré typy bolesti sú v starobe potlačené (viscerálny, pooperačný, tepelný alebo
79
mechanický prah bolesti), iné typy bolesti (chronická, onkologická, neuropatická) sú v starobe
častejšie, prípadne silnejšie. So zreteľom na skutočnosť, že prevalencia bolesti je u staršej populácie
vysoká (17, s. 129), od 65 rokov 25 %, u 71–80-ročných ľudí 29 %, od 80 rokov 40 % (6, s. 276),
bude sa liečbe bolesti u starších venovať čím ďalej tým väčšia pozornosť (17, s. 129). Vzťah
starnutia a bolesti je komplexný. Počas starnutia sa zvyšuje výskyt javov, ktoré sú sprevádzané
chronickou alebo akútnou bolesťou (5, s. 172).
BOLESŤ U PACIENTOV V DOMÁCOM PROSTREDÍ
Bolesť sa definuje ako „nepríjemný pocit alebo emocionálny zážitok spojený so skutočným
alebo potenciálnym poškodením tkaniva, alebo opisovaný v termínoch takéhoto poškodenia“ (4, s.
4). Bolesť vnáša do života pacientov v prirodzenom sociálnom prostredí utrpenie, obmedzuje
pacienta vo vykonávaní každodenných činností.
Bolesť má rýchly začiatok – fázickú zložku a rozlične dlho trvajúcu tonickú zložku. To je
jeden z faktorov, podľa ktorých sa rozlišuje akútna a chronická bolesť. Akútna bolesť je prejavom
akútneho ochorenia či poranenia. Má známu príčinu, charakteristický lineárny priebeh a po
odstránení príčiny prestáva. Chronická bolesť sa môže začať ako akútna, má fázickú a tonickú
zložku. Bez ohľadu na to, či je príčina známa, alebo ide o bolesť bez zrejmej organickej podstaty,
chronická bolesť prestáva byť symptómom ochorenia a stáva sa samostatnou chorobou (6, s. 17–
18). Základné rozdiely medzi akútnou a chronickou bolesťou sú uvedené v tabuľke 1 (Tryby et al.
1993, cit. podľa 14, s. 203).
Tab. 1 Sprievodné príznaky akútnej a chronickej bolesti
Akútna bolesť
vegetatívne príznaky:
potenie
tachykardia
tachypnoe
vazokonstrikcia
mydriáza
paralýza čriev
retencia moču
katabolizmus
hyperglykémia
Chronická bolesť
poruchy spánku
Depresia
poruchy libida
Nechutenstvo
Zápcha
zhoršená kvalita života
sociálna izolácia
zmeny osobnosti
strata zamestnania
nebezpečenstvo suicídia
Význam, ktorý ľudia prikladajú bolesti, ovplyvňuje zážitok bolesti, jej intenzitu a dĺžku, ako
aj spoluprácu či odmietanie liečby (19, s. 171). Bolesť je pociťovaná a prežívaná individuálne.
Každý človek je na bolesť inak citlivý. Pociťovanie bolesti ovplyvňujú tieto faktory: vrodený typ
nervovej sústavy, predchádzajúce skúsenosti s bolesťou, momentálny psychický stav, pohlavie a
80
vek pacienta, príslušnosť k určitej etnickej skupine, nedostatok spánku, nepohodlie, neosobný
prístup zdravotníckeho personálu, ktoré zhoršujú vnímanie bolesti. Veľký vplyv na vnímanie
bolesti má tiež denný čas. Počas dňa, najčastejšie dopoludnia, je bolesť pre pacienta znesiteľnejšia,
pretože dopoludnia vykonáva činnosti, ktoré odvádzajú jeho pozornosť od bolesti. V
odpoludňajších a nočných hodinách je chorý na bolesť oveľa vnímavejší (12, s. 8).
POSUDZOVANIE BOLESTI
Bolesť je častým problémom, ktorý sestry v podmienkach domáceho prostredia posudzujú.
Prítomnosť bolesti u pacientov v domácej ošetrovateľskej starostlivosti kladie dôraz na dôkladné
a presné posúdenie (16, s. 149). V posudzovaní bolesti, ktoré je súčasťou poskytovania
starostlivosti o pacienta v domácom prostredí, majú dôležitú úlohu sestry pracujúce v agentúre
domácej ošetrovateľskej starostlivosti. Objektívne posúdenie bolesti je základom pre efektívny
manažment bolesti, ktorý je dôležitým aspektom ošetrovateľskej starostlivosti poskytovanej
pacientovi v domácom prostredí. Súčasťou je realizácia všeobecných a špecifických stratégií
zvládania bolesti a edukácia pacienta o bolesti.
Sestra pôsobiaca v domácej ošetrovateľskej starostlivosti by mala pri posudzovaní
problémov pacienta okrem základných metód, t. j. rozhovoru a pozorovania pacienta, využívať aj
meracie škály, ktoré by mali byť súčasťou dokumentácie agentúr domácej ošetrovateľskej
starostlivosti. Posudzovanie pacienta trpiaceho bolesťou vytvára komplexný obraz o pacientovej
bolesti. Pri posudzovaní bolesti u pacientov v domácom prostredí sa sestra zameriava na získanie
anamnézy bolesti. Pri zisťovaní anamnézy ôbolesti umožňuje pacientovi vlastnými slovami
vyjadriť, ako pociťuje bolesť.
Vyjadrenie pacienta o prítomnosti bolesti je najspoľahlivejší ukazovateľ bolesti (4).
Skúsenosť pacienta s bolesťou je jedinečná a len on ju môže adekvátne interpretovať. Cielený zber
tých najvýznamnejších údajov poskytuje sestrám poznanie chorého s bolesťou. Údaje, ktoré sestra
získava pri posúdení bolesti, zahŕňajú: lokalizáciu, intenzitu, kvalitu, typ bolesti, spúšťajúce
faktory, zmierňujúce faktory, pridružené symptómy, vplyv bolesti na každodenné aktivity,
predchádzajúce skúsenosti s bolesťou, názory na bolesť a afektívne reakcie pacienta.
Lokalizácia bolesti. Pacient zvyčajne presne lokalizuje povrchovú bolesť. Bolesť
vznikajúcu vo vnútorných orgánoch však vníma menej špecificky. Ak sestra chce zistiť, kde to
pacienta bolí, je najjednoduchšie spýtať sa ho na to priamo, napríklad požiadať ho, aby ukázal
oblasť na tele, kde ho to bolí, prípadne miesto, kde ho to bolí najväčšmi. Používajú sa tzv.
topologické dotazníky bolesti. Ešte o stupeň sústavnejšie sú tzv. mapy bolesti (7, s. 86).
81
Intenzita bolesti. Intenzita bolesti je hlavným faktorom, ktorý rozhoduje o celkovom
vplyve bolesti na pacienta, pričom často počas dňa, ale aj v dlhšom časovom období v závislosti od
mnohých faktorov významne kolíše. Zistenie − „ako vás to bolí“ − patrí medzi najdôležitejšie úlohy
z hľadiska terapie bolesti. Väčšina odporúčaní pre liečbu bolesti vychádza z rozdelenia bolesti do
troch stupňov: mierna bolesť (pacient uvádza „najhoršiu bolesť“ v rozmedzí 1–4 na číselnej škále
do 10) pomerne málo interferuje s pacientovými funkciami a na jej zmiernenie spravidla stačí podať
neopioidové analgetiká, stredne silná bolesť („najhoršia bolesť“ v rozmedzí 5–6 na číselnej škále do
10) zvyčajne významne ovplyvňuje niektoré oblasti pacientovho života. Treba aktívne začať
farmakologickú liečbu a najneskôr o 24–72 hodín zhodnotiť efekt tejto liečby, silná bolesť
(„najhoršia bolesť“ v rozmedzí 7–10) vyžaduje rýchle začatie liečby dostatočne účinnými
analgetikami (zväčša silné opioidy). Efekt tejto liečby treba zhodnotiť najneskôr po 24 hodinách
a podľa potreby sa musia dávky liekov upraviť (18, s. 135). Na meranie intenzity bolesti sa
používajú:
− jednoduché (unidimenzionálne) nástroje, medzi ktoré patria: Tvárová škála bolesti –
používa sa u pacientov, ktorí majú problémy s komunikačnou schopnosťou alebo nevedia vyjadriť,
akú bolesť cítia. Pacient si vyberá tvár, ktorá najlepšie vystihuje závažnosť jeho bolesti. Verbálna
škála bolesti – pri jej použití pacient hodnotí intenzitu pomocou ponúknutých kategórií (napr.
žiadna, mierna, stredne silná, silná, neznesiteľná). Vizuálna analógová škála (VAS, Visual
Analogouse Scale) – pacient vyznačí intenzitu svojej bolesti na úsečke dlhej 10 cm znázorňujúcej
kontinuum intenzity bolesti od „žiadnej“ bolesti až po „najhoršiu“ bolesť (18, s. 132–133).
Numerická škála – pri meraní intenzity bolesti sa osvedčilo používanie číselnej škály „0–10“ (kde
„0“ znamená žiadnu bolesť a „10“ najhoršiu bolesť, akú si pacient vie predstaviť; 9, s. 91–92).
− Viacrozmerné (mutlidimenzionálne) nástroje, medzi ktoré patria dotazníky. Dotazník
bolesti McGillovej univerzity pripravil R. Melzack. Pacient dostane 102 slov, „deskriptorov“
bolesti, ktoré vyjadrujú senzorickú, afektívnu kvalitu a hodnotiace výrazy pre celkový zážitok
bolesti. Jednotlivé deskriptory sú v podtriedach zoradené tak, že vyjadrujú stupňujúcu sa bolesť (6,
s. 79). Brief Pain Inventory (BPI) – dotazník sa zameriava na pacientovu bolesť počas posledných
24 hodín. Dotazník vyjadruje interferenciu intenzity bolesti s funkciami z oblasti psychosociálnej
a fyzickej aktivity (6, s. 79).
Kvalita bolesti. Pacienti na opis kvality bolesti používajú rozličné dvojzmyselné prídavné
mená, tzv. vlastné slová, ktorým je ťažko porozumieť, resp. nie presne opisujúce kvalitu bolesti,
ktorú sestra zisťuje. Sestra by mala presne zaznamenať slová pacientov, ktoré použili pri opisovaní
bolesti. Medzi najčastejšie termíny na opísanie bolesti patrí: bodavá, „búšivá“, difúzna, dráždivá,
zdrvujúca, hlodavá, kŕčovitá, ostrá, pálivá, popáleninová, prechodná (záchvatovitá), prenikavá,
82
prerušovaná, putujúca, rezavá, silná, stála, štiepavá, tupá, úporná, uzlová, vyčerpávajúca,
vyžarujúca, zvierajúca.
Typ bolesti. Typ bolesti zahŕňa určenie času začatia, trvanie, pretrvávanie bolesti a intervaly
bez bolesti.
Spúšťajúce faktory. Bolesť môže vzniknúť pri pôsobení určitých faktorov, napr. fyzická
námaha, konzumácia jedla, chlad, teplo, emocionálne napätie či strach (3, s. 36–38).
Zmierňujúce faktory. Na zmiernenie bolesti sa u pacientov v domácom prostredí používa
aplikácia analgetík, možno však použiť aj aplikáciu tepla alebo chladu. Faktorom, ktorý prispieva
k zmierneniu bolesti, je pokojné prostredie, ktoré sa dá v podmienkach domáceho prostredia
zabezpečiť.
Pridružené symptómy. Do klinického hodnotenia bolesti patrí aj posúdenie sprievodných
telesných príznakov.
Vplyv bolesti na každodenné aktivity. Bolesť u pacientov v domácej ošetrovateľskej
starostlivosti výrazne ovplyvňuje jednotlivé dimenzie človeka, ako je nálada, vzťah k iným ľuďom,
radosť zo života, čo sa prejavuje zmenami v správaní a prežívaní pacienta s bolesťou. Bolesť taktiež
ovplyvňuje a znižuje úroveň sebaopatery u pacienta, čo sa týka schopnosti chodiť či bežne pracovať
v domácnosti (15, s. 3).
Predchádzajúce skúsenosti s bolesťou. Ľudia, ktorí už osobne zažili bolesť alebo mali vo
svojej blízkosti trpiaceho človeka, sa boja bolesti väčšmi ako tí, ktorí s ňou nemajú nijaké
skúsenosti. Takisto úspešnosť či neúspešnosť postupov na zmierňovanie bolesti ovplyvňuje
očakávanie úľavy.
Názory na bolesť. Niektorí ľudia znášajú bolesť lepšie ako iní, čo závisí od viacerých
okolností, ako aj od pacientovho názoru na význam či zmysel bolesti. Pacient, ktorý spája bolesť
s pozitívnym významom, jej môže obdivuhodne odolávať. Na bolesť sa pozerá zvyčajne len ako na
dočasné ťažkosti, a nie ako na hrozbu alebo porušenie bežných činností (3, s. 38).
Afektívne reakcie. Afektívne reakcie pacienta závisia predovšetkým od intenzity a trvania
bolesti, ale aj od mnohých ďalších faktorov. Sestra zároveň sleduje pacientove pocity, napr. jeho
úzkosť, strach, vyčerpanosť, depresiu a spôsob, akým sa pacient s týmto stavom vyrovnáva.
OŠETROVATEĽSKÁ STAROSTLIVOSŤ O PACIENTA S BOLESŤOU
V DOMÁCOM PROSTREDÍ
83
Poskytovanie ošetrovateľskej starostlivosti v domácom prostredí je celosvetovým
trendom, pričom systém poskytovania starostlivosti je moderný a zároveň tradičný. Domáca
ošetrovateľská starostlivosť má v systéme poskytovania zdravotnej starostlivosti na Slovensku
svoje významné postavenie a mala by sa chápať v čo najširších súvislostiach. Tebeľáková (16, s.
151) uvádza, že sestra pôsobiaca v domácej starostlivosti je zodpovedná za úroveň a kvalitu
poskytovanej starostlivosti v podmienkach domáceho prostredia.
Rozsah odbornej ošetrovateľskej starostlivosti o pacientov trpiacich bolesťou v domácom
prostredí je široký a rôznorodý, má preventívny a edukačný charakter. Zahŕňa činnosti od
posúdenia bolesti až po celkový manažment bolesti, ktoré vykonávajú sestry samostatne alebo
v spolupráci s lekárom (15, s. 1). K pacientom trpiacim bolesťami je nevyhnutné pristupovať
individuálne.
Sestra ošetrujúca pacientov s bolesťou by mala zohľadňovať existenciálne problémy,
myšlienky, úvahy, pocity a prežívanie súvisiace so životom obmedzeným bolesťou a jeho
perspektívami. Bez účasti a pomoci pri prekonávaní bezmocnosti, osamelosti a celkovej
emocionálnej tiesne by zostala ošetrovateľská starostlivosť len v inštrumentálnej rovine (19, s.
173).
Dokumentovanie bolesti umožňuje pacientovi pozorovať, rozpoznávať zmeny charakteru
bolesti a hodnotiť účinnosť intervencií zameraných proti bolesti (8). Starostlivosť o pacienta
trpiaceho bolesťou v prirodzenom sociálnom prostredí je významnou súčasťou komplexnej
ošetrovateľskej starostlivosti spočívajúcej vo vykonávaní terapeutických a ošetrovateľských
intervencií. Ošetrovateľské intervencie sú zamerané na zníženie, prípadne odstránenie bolesti, majú
vplyv na podporu zdravia a prispievajú ku kvalite života. Ošetrovateľské intervencie u pacienta
s bolesťou v domácom prostredí zahŕňajú:
− monitorovať a zaznamenávať lokalizáciu, intenzitu, kvalitu, trvanie, typ bolesti,
− monitorovať a zaznamenávať intenzitu bolesti s využitím Vizuálnej analógovej škály
(VAS), numerických škál, verbálnych škál bolesti,
− zistiť príčinu vzniku bolesti,
− venovať pozornosť všetkým prejavom bolesti pacienta a požiadať ho, aby bolesť
verbalizoval,
− sledovať verbálne a neverbálne prejavy súvisiace s bolesťou,
− nebagatelizovať slovné ťažkosti pacienta, vypočuť ho,
− nenechávať pacienta s bolesťou samého, ak si to sám vyslovene nežiada,
− podľa ordinácie lekára podávať analgetiká, dokumentovať ich aplikáciu, hlásiť nežiaduce
účinky,
84
− sledovať účinok podania analgetík, výskyt nežiaducich účinok konzultovať s ošetrujúcim
lekárom,
− odvádzať pozornosť pacienta od vnímania bolesti, relaxácia, liečba hudbou,
− využívať vhodné aktivity na zmiernenie bolesti (napr. úľavová poloha),
− naučiť pacienta viesť si denník bolesti,
− usilovať sa o navodenie pozitívnych postojov pacienta a zapájať podporné osoby do
ošetrovateľskej starostlivosti.
Významnou súčasťou ošetrovateľskej starostlivosti v domácom prostredí je selfmonitoring
pacienta pri liečbe bolesti. Tu má významnú úlohu edukácia o spôsobe sledovania a zapisovania
bolesti do denníka bolesti, v ktorom pacient zaznamenáva intenzitu bolesti, čas nástupu a trvania
bolesti, užívanie analgetík, ústup bolesti po liečbe, úľavové faktory, schopnosť vykonávať denné
aktivity. Denník bolesti sa stáva pomôckou na vyhodnotenie bolesti a stanovenie plánu
ošetrovateľských intervencií.
Liečba bolesti a ošetrovanie ľudí trpiacich bolesťou si vyžadujú multidisciplinárny prístup.
Jeho cieľom je znovu obnoviť aktivitu podľa funkčnej kapacity, veku, sociálneho postavenia
a potrieb chorého (19, s. 164). Významnú úlohu má aktívna spolupráca s rodinou pacienta, ktorá je
psychickou oporou a ktorú treba začleniť do procesu poskytovania ošetrovateľskej starostlivosti.
Kontakt sestier s pacientmi trpiacimi bolesťami si vyžaduje špecifický prístup. Jeho
odlišnosť spočíva nielen vo vysokej profesionalite v oblasti bolesti z odborného hľadiska, ale aj v
optimálnom prístupe zo psychologického a z etického hľadiska (10, s. 172).
ZÁVER
Prítomnosť bolesti u pacientov v domácom prostredí výrazne ovplyvňuje kvalitu ich života.
Je častým problémom predovšetkým u pacientov v období staroby. Ošetrovateľská starostlivosť
o pacienta s bolesťou v prirodzenom sociálnom prostredí kladie dôraz na komplexný prístup, ako aj
na sústavné vzdelávanie sestier, sledovanie trendov v liečbe bolesti. Sústavné vzdelávanie
zdravotníckych pracovníkov, ktorí prichádzajú do kontaktu s pacientmi trpiacimi bolesťou, je
základným predpokladom presného a objektívneho hodnotenia bolesti. Posudzovanie a hodnotenie
bolesti sestrou poskytuje lekárom významné informácie o tom, či ordinovaná liečba prináša žiaduci
efekt.
LITERATÚRA
85
1. CLARKE, E. B., et al. 1996. Pain management knowledge, attitudes and clinical practice: the
impact of nurses' characteristics and education.
In: Journal of Pain and Symptom
Management, 1996, vol. 11, p. 18−31. ISSN 0885-3924.
2. DIECKMANN, J. L. 2010. Home Health Care: An Historical Perspective and Overview. In:
HARRIS, M. D., et al. Handbook of Home Care Administration. 5th Edition. Sudbury: Jones and
Bartlett Publishers, 2010, p. 3−20. ISBN 978-0-7637-5582-9.
3. GULÁŠOVÁ, I. 2008. Bolesť ako ošetrovateľský problém. Martin: Vydavateľstvo Osveta, 2008.
96 s. ISBN 978-80-8063-288-5.
4. ICSI (Institute for clinical systems improvement). Health Care Guideline: Assessment and
Management of Acute Pain. 6th ed. [online.]. 2008. 58 s. [cit. 2012-09-02] Dostupné z www:
http://www.icsi.org/pain_acute/pain__acute__assessment_and_management_of__3.html
5. KRAJČÍK, Š., KRIŽANOVÁ, K. 2010. Bolesť v starobe. In: HEGYI, L., KRAJČÍK, Š.
Geriatria. 1. vyd. Bratislava: Herba, 2010, s. 172−175. ISBN 978-80-89171-73-6.
6. KULICHOVÁ, M. a kol. 2005. Algeziológia. Žilina: Žilinská univerzita, 2005. 300 s. ISBN 808070-445-7.
7. KŘIVOHLAVÝ, J. 2002. Psychologie nemoci. 1. vyd. Praha: Grada, 2002. 200 s. ISBN 80-2470179-0.
8. McGONIGLE, B. L., a kol. 2006. Vše o léčbě bolesti – příručka pro sestry. Praha: Grada, 2006.
356 s. ISBN 80-247-1720-4.
9. O’CONNOR, M., ARANDA, S. 2005. Paliativní péče pro sestry všech oborů. 1. vyd. Praha:
Grada, 2005. 324 s. ISBN 80-247-1295-4.
10. OPAVSKÝ, J. 2006. Vyšetřovaní osob s algickými syndromy a hodnocení bolesti. In:
ROKYTA, R., KRŠIAK, M., KOZÁK, J. Bolest. Praha: Tigis, 2006, s. 172−179. ISBN 80-9037500-6.
11. PARKS, J. A. 2003. No place Like Home? Feminist Ethics and Home Health Care.
Bloomington: Indiana University Press, 2003. 162 s. ISBN 0-253-34192-2.
12. STAŇKOVÁ, M. 2001. České ošetřovatelství 6. 1. vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání
pracovníků ve zdravotnictví, 2001. 55 s. ISBN 80-7013-323-6.
13. STRIEBEL, H. W. 1993. Terapia chronických bolestí. Martin: Vydavateľstvo Osveta, 1993.
132 s. ISBN 978-80-217-0588-3.
86
14. ŠEVČÍK, P., ČUMLIVSKI, R. 2006. Akutní bolest. In: ROKYTA, R., KRŠIAK, M., KOZÁK,
J. a kol., Bolest. Praha: Tigis, 2006, s. 202−225. ISBN 80-903750-0-6.
15. TEBEĽÁKOVÁ, M. 2010. Bolesť u pacientov v domácej ošetrovateľskej starostlivosti. In:
Ošetrovateľstvo a pôrodná asistencia. 2010, roč. 8, č. 5, s. 1−4. ISSN 1336-183X.
16. TEBEĽÁKOVÁ, M. 2011. Posudzovanie
intenzity bolesti
u pacientov
v domácej
ošetrovateľskej starostlivosti. In: Bolest, 2011, roč. 14, č. 3, s. 148−152. ISSN 1212-0634.
17. VÍTKOVÁ, J., VACULÍN, Š. 2011. Změny vnímání bolesti ve stáří. In: Bolest. 2011, roč. 14, č.
3, s. 129−132. ISSN 1212-0634.
18. VORLÍČEK, J., ABRAHÁMOVÁ, J., VORLÍČKOVÁ, H. a kol. 2006. Klinická onkológie pro
sestry. 1. vyd. Praha: Grada, 2006. 328 s. ISBN 80-247-1716-6.
19. ŽIAKOVÁ, K. Bolesť. In: NEMČEKOVÁ, M. a kol. Martin: Osveta, 2004, s. 163−176. ISBN
80-8063-162-X..
PhDr. Mária Kožuchová
Jesseniova lekárska fakulta UK
Ústav nelekárskych študijných programov
Malá Hora 5
036 01 Martin
[email protected]
87
MEDIKAČNÍ POCHYBENÍ V PROCESU PÉČE O PACIENTA
PhDr. Ilona Plevová,1 prof. MUDr. Katarína Adamicová, PhD.2
1
Ostravská univerzita v Ostravě, Lékařská fakulta, Ústav ošetřovatelství a porodní asistence
2
anatómie
ABSTRAKT
Předcházení nežádoucím událostem ve zdravotnickém zařízení spočívá ve vypracování systému
kvalitně poskytované péče, podchycení (analýze) možných příčin a odhalení krizových oblastí
vedoucích k nežádoucím událostem a na základě analýzy stanovit preventivní opatření v dané
problematice a měřících ukazatelů, indikátorů kvality. Medikační pochybení se řadí mezi indikátory
nejrizikovější a proto je nutná důkladná analýza systému a procesu medikace. Příspěvek přináší
přehled klasifikací chyb v medikaci a možné analýzy, které lze využít nejen v rámci řešení
nežádoucích událostí, ale také jako preventivní opatření v této problematice. V příspěvku uvádíme
vybrané metody, mezi nimiž je např. Failure Mode and Effects Analysis (FMEA) neboli Analýza
způsobů a důsledků poruch, která je v České republice vydaná jako norma ČSN EN 60812. Další
metodu je Root Cause Analysis (RCA) neboli Kořenová analýza, která hledá skutečné příčiny
pochybení nebo problémů. Provádí se v případě, kdy došlo k nežádoucí události (retrospektivně)
nebo „takřka k pochybení“. Doplňujícími metodami jsou Matice rizika s definovanými kritérii
pravděpodobnost výskytu a vážnosti následků. Pro získání informací a dat od vybraných
pracovníků se využívá technika brainstromingu, Diagram příčin a následků tzv. Ishikawův diagram
(správná analýza problému, kdy oddělením příčiny od důsledků lze vidět problém v jeho celistvosti)
a Vývojový diagram (symbolický algoritmický jazyk, který se používá pro grafické zobrazení
algoritmu zpracování informací a logické struktury řešeného problému) zpracováván dle normy
ČSN ISO 5807:1985.
Klíčová slova: medikační pochybení, metody a nástroje analýz
ÚVOD
WHO uveřejnila na svých stránkách informace, kde uvádí tvrzení občanů Evropské unie
(dále jen EU), z kterých vyplynulo, že: 23 % občanům se stalo medikační pochybení ze stran
lékařů, 18 % tvrdí, že došlo k závažnému pochybení lékaře v nemocnici a 11 % byl předepsán
špatný lék. Z výsledků o zdravotnických chybách vyplývá, že lze předejít až 50−70 % chybám
a škodám, které z těchto chyb vyplývají, a to prostřednictvím komplexních systémových přístupů k
88
bezpečnosti pacientů. Preventivními strategiemi lze tedy předejít až 750 000 nežádoucím účinkům
v rámci medikačního pochybení ročně, což má za následek snížení hospitalizací o 3,2 milionu dní,
o 260 000 méně incidentů vedoucích k trvalé invaliditě a v nespolední řadě o 95 000 úmrtí ročně
méně (WHO, cit. 2012-05-27). S tím korespondují také data AHRQ (AHRQ's Medical Error
Reporting Demonstration Evaluation Program), kde se uvádí informace ohledně počtu úmrtí díky
chybám ve zdravotní péči, a to v počtu od 44 000 do 98 000 úmrtí za rok (AHRQ, cit. 2012-05-30).
Graham et al. (9, s. 5) uvádějí, že se dá během hospitalizace předejít 380 000 až 450 000
medikačním pochybením za rok. Totéž uvádějí i Cima a Clarke (5, s. ix), kde doplňují, že nejčastěji
v oblasti v předepisování léků a administraci. Podle jiné zprávy, vydané Institute of Medicine,
dochází v USA odhadem k 45 000 úmrtí ročně v důsledku lékařských chyb. Jedním z hlavních chyb
je medikační pochybení, a to v oblasti předepisování léků, výdeji a administrativě, což celkem
tvořilo 28 % všech chyb, včetně vážné a někdy fatální komplikace. Téměř 7 000 úmrtí ročně v USA
lze připsat právě chybám v medikačním pochybení (3, s. 272). Taktéž Škrla a Škrlová (16, s.
46−47) uvádějí, že nejzávažnějším pochybením jsou medikační omyly, které tvoří více jak 19 %
všech pochybeních sester. V oblasti medikačních chyb jsou nejčastějšími: nesprávná dávka 35 %;
přehlédnutí alergií 7 %; nesprávný lék 6 %; chybějící informace 22 %; ostatní 30 %. MUDr. David
Marx, Ph.D., předseda České společnosti pro kvalitu ve zdravotnictví, v Medical Tribune (in: 14)
upozorňuje na skutečnost, že „v České republice zatím nejsou k dispozici studie, které by výskyt
medikačních pochybení spolehlivě popisovaly. V zahraničních materiálech se jedná o jednu
z nejčastějších neshod – dochází k nim až u 18 % hospitalizovaných pacientů, pokud počítáme
veškerá medikační pochybení bez ohledu na míru rizika a započítáváme i pochybení nedokonaná.
Systémy pasivního hlášení chyb nejsou z hlediska validity sběru dat zcela spolehlivé – takto
nahlášené medikační chyby jsou velmi vzácné, podle nášho názoru nikoli proto, že by k nim u nás
tak vzácně docházelo, ale spíše proto, že panují obavy pracovníků z postihu, což platí zejména
u pochybení nedokonaných.“ V roce 2007 uvádí Ministerstvo zdravotnictví České republiky (dále
jen MZ ČR) počet 10 %, který je prezentován v globálně publikovaných studiích, a předpokládá, že
v ČR bude toto procento ještě vyšší (16, s. 31).
MEDIKAČNÍ POCHYBENÍ
Cima a Clarke (5, s. ix) definují medikační pochybení jako „chyby, které nastanou
v průběhu předepisování, přepisování, přípravě, podávání nebo sledování léku“. WHO (s. 1−2, cit.
2012-02-18) definici doplňuje o další oblasti a definuje medikační pochybení jako „událost, která
díky nevhodnému podání medikace může způsobit nebo může vést k poškození pacienta“. Tato
událost může být spojena s odbornou praxí, zdravotnickým materiálem, postupy a systémy, včetně
89
předepisování, objednávání, komunikace, označování, balení a názvosloví produktů, přípravy,
výdeje, distribuce, administrativy, vzdělávání, monitorování a aplikace. Medikační pochybení
definuje Americká národní koordinační rada pro hlášení a prevenci medikačních pochybení jako:
„jakoukoli příhodu, které lze zabránit a která může způsobit nebo mít za následek nevhodné použití
léčivého přípravku nebo zdravotní újmu pacienta v době, kdy je léčivý přípravek pod kontrolou
zdravotníka, pacienta nebo spotřebitele“ (21). V rámci projektu Nil Nocere – Ochrana pacientů
před poškozením byla v závěrečné zprávě (12, s. 6) definice medikačního pochybení rozšířena také
na zdravotnického pracovníka a zní: „Medikační pochybení je nežádoucí událost, při které došlo
nebo mohlo dojít k ohrožení nebo poškození zdraví pacienta/zdravotnického pracovníka při
poskytování zdravotní péče.“
KLASIFIKACE ZÁVAŽNOSTI MEDIKAČNÍHO POCHYBENÍ
ASHP (2, s. 311) klasifikuje chyby při medikaci na klinicky významné (zahrnuje
potenciálně smrtelné nebo závažné, potenciálně vážné a potenciálně významné chyby nebo menší
chyby. Hartwig, Denger a Schneider (in: 2, s. 311−312) definovali sedm úrovní závažností:
1. úroveň – chyba, která nevyplývá z medikačního pochybení,
2. úroveň – chyba, která nevedla k poškození pacienta,
3. úroveň – chyba, která vedla k potřebě zvýšeného monitorování pacienta, ale beze změn
vitálních funkcí a újmy pacienta,
4. úroveň – chyba, která vedla k potřebě zvýšeného monitorování pacienta se změnou
vitálních funkcí pacienta, ale bez konečného poškození nebo jakékoli chyby, která vedly k nutnosti
zvýšení laboratorního monitorování,
5. úroveň – chyba, která vyústila v nutnost léčby s jinými léky, nebo prodloužením
hospitalizace,
6. úroveň – chyba, která vedla k trvalému poškození pacienta,
7. úroveň – chyba, která vyústila v úmrtí pacienta.
Machaczek a Whitfield (12, s. 8−11) dělí riziko a jeho důsledky:
1. Vysoké riziko: došlo k porušení zásad bezpečného podání medikace pacientovi, pacient
musel být vyšetřen a následně monitorován, nevhodné skladování léčivých přípravků. Použití
exspirovaných léčiv – úspora?, úmysl?, zaměstnanec pod časovým stresem?.
2. Závažné důsledky vysokého rizika: poškození pacienta či dokonce jeho úmrtí.
3. Vysoké riziko, ale méně závažné důsledky: léčivý přípravek měl být podán (ale
k podání nedošlo), pacient na chybu upozornil nebo na chybu přišel pracovník, který měl léčivo
podat.
90
4. Vysoké riziko bez následků: nesprávné skladování léčiva – možnost samoaplikace
pacientem nebo zneužití nekompetentním zaměstnancem.
Věstník č. 8/2012 o metodice sledování nežádoucích událostí ve zdravotnictví rozděluje
závažnost fyzického poškození pacienta následovně (tab. 1):
Tab. 1 Závažnost fyzického poškození pacienta (Věstník č. 8/2012, s. 28)
Stupně fyzického poškození pacienta
Kód Název kategorie
A
Událost nebo okolnosti, které by mohly vést k poškození.
B
Došlo k incidentu, ale nedotkl se pacienta.
C
Došlo k incidentu, který se dotkl pacienta, ale ten nebyl poškozen.
Došlo k nežádoucí události, dotkla se pacienta a bylo nutno jej monitorovat, případně provést nějaký
D
výkon, aby se předešlo pacientovu poškození.
Došlo k nežádoucí události, která vedla k dočasnému poškození pacienta, a bylo v té souvislosti nutno
E
provést nějaký výkon.
Došlo k nežádoucí události, která vedla k dočasnému poškození pacienta, a bylo v té souvislosti nutno
F
pacienta hospitalizovat, přeložit, operovat či prodloužit jeho hospitalizaci proti původnímu plánu.
G
Došlo k nežádoucí události, která vedla k trvalému poškození pacienta.
H
Došlo k nežádoucí události, bylo nutno provést život zachraňující výkon.
I
Došlo k nežádoucí události, která vedla k úmrtí pacienta, nebo k němu přispěla.
?
Neznámé
METODY K POSUZOVÁNÍ VÝZNAMU MEDIKAČNÍHO POCHYBENÍ
Failure Mode and Effects Analysis
K posuzování významu vady/pochybení u pacienta je využívána modifikovaná škála
hodnocení dle FMEA (Failure Mode and Effects Analysis), která byla aplikovaná na zdravotnictví a
využívá se bodovací systém HFMEA™ (Healthcare Failure Mode and Effect Analysis) a matice
SAC (Safety Assessment Code) Veterans Health Administration National Center for Patient Safety
(USA), bodovací systém k posuzování rizika medikačního pochybení, jak potenciální závažnosti,
tak pravděpodobnosti výskytu událostí, na základě specifické váhy a definic (viz tab. 2), kde pro
výpočet skóre rizika = skóre pravděpodobnosti x skóre závažnosti (10).
Tab. 2 Matice posuzovacích kódů bezpečnosti (SAC; 10)
Závažnost
91
Pravděpodobnost
Katastrofická
Velká
Střední
Malá
Velmi častá
16
12
8
4
Častá
12
9
6
3
Méně častá
8
6
4
2
Nepravděpodobná
4
3
2
1
Skóre závažnosti
1
2
3
4
Skóre
pravděpodobnosti
1
2
3
4
Popis
Malá: žádné zranění, zvýšená délka pobytu, nebo žádné zvýšení úrovně péče
Střední: zvýšená délka pobytu nebo zvýšená úroveň péče pro 1 až 2 pacienty
Velká: permanentní snížení tělesných funkcí (smyslových, motorických,
fyziologických nebo duševních), porušení tělesného obrazu, vyžaduje
chirurgické intervence, prodloužení hospitalizace pro 3 a více pacientů,
zvýšení úrovně péče pro 3 a více pacientů
Katastrofická: smrt nebo trvalá ztráta hlavních funkcí (smyslových,
motorických, fyziologických nebo duševních), sebevražda, znásilnění,
hemolytická transfúzní reakce, chirurgický zákrok u jiného pacienta nebo
stranová záměna, únos dítěte nebo vydání do nesprávné rodiny
Popis
Nepravděpodobné: vzdálený (může nastat jednou za 5 až 30 let)
Méně časté: může se objevit (může nastat jednou za 2 až 5 let)
Časté: pravděpodobně dojde (může nastat několikrát za 1 až 2 roky)
Velmi časté: mohou se vyskytnout okamžitě nebo v krátké době (může nastat
několikrát během roku)
Škrla a Škrlová (2008, s. 103) použili k vyhodnocení rizik modifikovanou matici rizika (tab.
3), kde vyhodnocují obdobně dve dimenze:
− pravděpodobnost výskytu – zanedbatelná, malá, střední, velká, takřka jistá a
− vážnost následků – zanedbatelná, malá, střední, velká a katastrofická.
Při hodnocení následků doporučují požít kritéria, která jsou pro dané riziko relevantní
(dopad na pacienta, na ekonomiku či organizační klima oddělení, stupeň poškození pověsti
zdravotnického zařízení, možnost soudního sporu aj.). V rámci hodnotící matice si zařízení může
zvolit vlastní rozsah škály.
Tab. 3 Matice vyhodnocení stupně rizika (16, s. 103)
92
Střední
Extrémní
Extrémní
5
10
15
20
25
Nízké
Nízké
Střední
Vysoké
Extrémní
4
8
12
16
20
možná
Minimální
Nízké
Střední
Vysoké
Vysoké
3
6
9
12
15
nízká
Minimální
Minimální
Nízké
Střední
Vysoké
2
4
6
8
10
Minimální
Minimální
Nízké
Střední
Vysoké
1
2
3
4
5
Zanedbatelné
Mírné
Střední
Vážné
Katastrofické
očekávaná
jistá
Nízké
zanedbatelná
PRAVDĚPODOBNOST
Nízké
DŮSLEDKY
Metoda FMEA využívá jiný způsob hodnocení, který je znázorněn v tabulce 4 (včetně
stanovení výskytu a odhalitelnosti vady v tab. 5 a 6). Metoda FMEA neboli Analýza způsobů a
důsledků poruch je v ČR vydaná jako norma ČSN EN 60812, která je českou verzí evropské normy
EN 60812: 2006 a byla schválena Evropským výborem pro standardizaci v elektrotechnice
CENELEC. V této mezinárodní normě je popsána analýza způsobů a důsledků poruch a analýza
způsobů, důsledků a kritičnosti poruch FMECA a je v ní uveden návod, jak se mohou tyto analýzy
používat, aby se dosáhlo různých cílů. FMEA je systematický postup analýzy systému za účelem
zjištění potenciálních způsobů poruch, jejich příčin a důsledků na výkonnost systému. Analýza je
použitelná na rozmanitých stupních rozčlenění systému. Jedná se o iterativní proces, který se
aktualizuje, jak se návrh vyvíjí. Zevrubná analýza FMEA je výsledkem práce týmu složeného
z jednotlivců způsobilých rozpoznat a posoudit velikost a následky různých druhů potenciálních
93
nedostatků, které by mohly vést k poruchám (6, s. 8−9). FMEA je pokročilá technika kvality, která
má za úkol nalézt všechna možná potenciální selhání (neshody) produktu a procesu a poté nalézt
všechny možné příčiny těchto selhání. K tomu se doplní bodové hodnocení týkající se důsledků pro
zákazníka, bodové hodnocení možného výskytu a bodové hodnocení šance na odhalení stávajícím
systémem kontroly. Výsledný vypočtený ukazatel (míra rizika) zaměřuje priority na preventivní
nápravná opatření. Tato nápravná opatření jsou zaměřena na eliminaci příčin selhání produktu nebo
procesu. Důležitými podmínkami pro aplikaci metody FMEA jsou: týmová práce (Brainstorming,
viz níže), znalost jednoduchých metod kvality a podpora managementu (15, cit. 2012-05-25).
FMEA představuje metodu identifikování a prevence problémů či pochybení. Lze ji zpracovat
retrospektivně (např. na základě hlášení NU) nebo prospektivně jako preventivní analýzu (16, s.
137). Odhady tvrdí, že pomocí metody FMEA je možné odstranit 70−90 % možných chyb, a tedy
potenciálních rizik (www.businessinfo.cz, cit. 2012-05-31).
Tab. 4 Stanovení významu vady/pochybení u pacienta (případně zaměstnance; Skórovací
systém poškození pacienta – podle National Coordinating Council for Medication Error
reporting and Prevention, Keroack, 2004, dostupný na www.lf3.cuni.cz, cit. 2012-06-10)
Následek vady
nebezpečný bez
výstrahy
nebezpečný
s výstrahou
velmi vysoký
Vysoký
Střední
Nízký
velmi nízký
Malý
velmi malý
Žádný
Význam vady
Došlo k pochybení, které vedlo k úmrtí pacienta nebo k němu
přispělo.
Došlo k pochybení, bylo nutno provést život zachraňující
výkon.
Došlo k pochybení, které vedlo k trvalému poškození
pacienta.
Došlo k pochybení, které vedlo k dočasnému poškození
pacienta, a bylo v té souvislosti nutno pacienta hospitalizovat
či prodloužit jeho hospitalizaci proti původnímu plánu.
Došlo k pochybení, které vedlo k dočasnému poškození
pacienta a bylo v té souvislosti nutno provést nějaký výkon
Došlo k pochybení, dotklo se to pacienta, bylo nutno jej
monitorovat, případně provést nějaký výkon, aby se předešlo
pacientovu poškození
Došlo k pochybení, dotklo se to pacienta, ale nebyl poškozen.
Došlo k pochybení, ale nedotklo se to pacienta.
Událost, která by mohla vést k poškození.
Žádný následek
94
Hodnocení
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
Tab. 5 Stanovení výskytu vady/pochybení (6, s. 24, modifikováno dle 11)
Pravděpodobnost výskytu vady
Velmi vysoká: Vada/pochybení je téměř nevyhnutelná.
Vysoká: Odpovídající podobným předcházejícím procesům,
u nichž často docházelo k výskytu vad/ pochybení.
Průměrná: Odpovídající podobným předcházejícím, u
kterých se občas vada/pochybení vyskytla, ale ne ve
významném rozsahu.
Nízká: U podobných procesů se vyskytovaly pouze
ojedinělé vady.
Velmi nízká: U téměř identických procesů se vyskytovaly
pouze ojedinělé vady/pochybení.
Vzdálená: U téměř identických procesů nebyla nikdy vada/
pochybení zaznamenána.
Možný výskyt vady
≥:1 z 2
1z3
1z8
1 z 20
1 z 80
1 ze 400
1 z 2 000
Hodnocení
10
9
8
7
6
5
4
1 z 15 000
3
1 z 150 000
2
≤ 1 z 1 500 000
1
Tab. 6 Stanovení odhalitelnosti vady/pochybení (6, s. 25, modifikováno dle 11)
Odhalitelnost
absolutně nemožná
velmi vzdálená
vzdálená
velmi malá
Malá
průměrná
mírně nadprůměrná
Vysoká
velmi vysoká
téměř jistá
Pravděpodobnost, vada/pochybení nebo její/jeho příčina
budou odhaleny před další operací/krokem procesu
K odhalení vady/pochybení nejsou k dispozici žádné známé
kontroly.
Velmi vzdálená pravděpodobnost, že stávající kontroly
vadu/pochybení odhalí.
Vzdálená pravděpodobnost, že stávající kontroly
Velmi malá pravděpodobnost, že stávající kontroly
Malá pravděpodobnost, že stávající kontroly
Průměrná pravděpodobnost, že stávající kontroly
Mírně nadprůměrná pravděpodobnost, že stávající kontroly
Vysoká pravděpodobnost, že stávající kontroly
Velmi vysoká pravděpodobnost, že stávající kontroly
Stávající kontroly téměř jistě vadu/pochybení odhalí. U
podobných procesů jsou známy spolehlivé kontroly.
Hodnocení
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
Root Cause Analysis
RCA neboli kořenová analýza je metodika hledání skutečných příčin pochybení nebo
problémů. Provádí se v případě, kdy došlo k nežádoucí události (retrospektivně) nebo „takřka
k pochybení“. JCAHO vyžaduje, aby RCA metodika byla použita k vyšetřování závažných
pochybení ve všech akreditovaných zdravotnických zařízeních (16, s. 134). Na toto reaguje i MZ
ČR a ve Věstníku č. 8/2012 Metodika sledování nežádoucích událostí ve zdravotnictví uvádí (s. 23):
„Poskytovatel zdravotních služeb stanoví standardizovaný způsob provádění analýzy kořenové
příčiny nežádoucí události“. V průběhu analýzy jsou zkoumána jednotlivá aktivní pochybení či
jejich seskupení. Každý z identifikovaných „problémů při poskytování zdravotní péče“ (dále jen
PPP) je zaznamenán a zpracováván samostatně (05 náleží problému s medikací či intravenózními
95
roztoky). Pro každý identifikovaný PPP jsou zaznamenány klíčové klinické události a další faktory
stavu pacienta. Ke každému PPP jsou pak identifikovány jeho jednotlivé přispívající faktory. Tyto
přispívající faktory jsou rozděleny na obecné a specifické (které se vyskytly pouze v daném čase a
místě). Naproti tomu obecné faktory jsou takové, které by se mohly opakovat a přispívat k jinému
incidentu (19, s. 23). RCA analýza využívá pět základních kroků (16, 2008, s. 135): 1. Sběr dat; 2.
Vyhodnocení; 3. Zvolení nápravného opatření; 4. Implementace nápravných opatření do praxe; 5.
Kontrolní opatření a zpětná vazba. Vyhodnocení je stěžejním krokem. Opakovaným kladením
otázky „proč“ by se měl tým dopracovat až ke skutečnému kořenu celého problému. V praxi je
dobré klást si otázku „proč: tak dlouho, dokud získáváme užitečné informace.
DOPLŇUJÍCÍ METODY A NÁSTROJE ANALÝZ
Brainstorming
Pro získání informací a dat od vybraných pracovníků se využívá technika brainstormingu,
kterou vytvořil Alex Osborne v roce 1939 a který ji definoval jako: … „konferenční techniku, ve
které se skupina pokusí najít řešení pro konkrétní problém nahromaděním všech spontánních
nápadů svých členů“ (www.brainstorming.co.uk). Její název se překládá jako „bouře mozků“, nebo
také, jak původně chtěl objevitel, jako „útok mozků na problém“. Podstata této techniky je založena
na třech základních myšlenkách: 1. Čím více nápadů a nových myšlenek, tím snadněji se najde
vhodné řešení. 2. Skupina je produktivnější než stejný počet jednotlivců, neboť ve stejném čase
dokáže vytvořit více a zejména originálnějších nápadů. 3. Myšlení potřebuje oddělit tvůrčí fázi od
fáze kritické, resp. myšlení intuitivní od logického (4, s. 673; 17, s. 117). Bělohlávek a kol. (4, s.
674) doporučují, aby skupina účastníka neměla vyšší počet než 10 a méně než 7 osob, na druhou
stranu FMEA analýza doporučuje 5−6 osob. Skupina účastníků by měla být složena z různých
oborů (dle specifikace oblasti analýzy). Jednotlivá setkání se řídí zásadami brainstormingu, jako je:
zákaz kritiky; uvolnění fantazie; vzájemná inspirace; co největší množství nápadů a rovnost
účastníků (4, s. 674−675).
Diagram příčin a následků
Diagram příčin a následků − tzv. Ishikawův diagram − se používá ke správnému
analyzování problému. Technika umožňuje oddělit příčiny od důsledků a vidět problém v jeho
celistvosti. Často je pojmenován také jako „rybí kost“, jenž ji svým vzhledem připomíná. Jako
první je pečlivě definován důsledek problému a je zapsán na pravou stranu grafu. Na levou stranu
jsou poté jako hlavní žebra zakresleny hlavní oblasti příčin (opět s využitím brainstormingu),
96
nejčastěji jsou uváděny tzv. 5M: Material, Methods, Measurement, Machines, Men. Ishikawa však
doporučuje použít libovolné třídění podle našich potřeb (4, s. 678−679).
Vývojový diagram
Vývojový diagram je symbolický algoritmický jazyk, který se používá pro názorné
(grafické) zobrazení algoritmu zpracování informací a logické struktury řešeného problému a je
vhodným doplňujícím nástrojem v analýze. Tento jazyk je tvořen přesnými definovanými značkami
s jejich jednoznačným významem a pravidly, jak tyto značky ve vzájemné souvislosti používat.
Vývojový diagram se zpracovává podle normy ČSN ISO 5807: 1985, která specifikuje symboly
používané v dokumentaci zpracování informací a poskytuje návod pro jejich použití
(www.technickenormy.cz, cit. 2012-05-31).
ZÁVĚR
Kvalitně poskytovaná zdravotnická péče, ať už lékařská či ošetřovatelská, má významný
vliv na snižování nežádoucích událostí. Předcházení nežádoucím událostem spočívá ve vypracování
systému kvalitně poskytované péče v dané organizaci, podchycení (analýze) možných příčin
a odhalení krizových oblastí vedoucích k nežádoucím událostem a na základě analýzy stanovení
preventivních opatření v dané problematice a měřících ukazatelů, indikátorů kvality. Medikační
pochybení je dle Vlčka (20) indikátor nejrizikovější. Proto je nutná důkladná analýza systému a
procesu medikace.
LITERATURA
1. AHRQ. AHRQ's Patient Safety Initiative. Chapter 1. AHRQ's Medical Error Reporting
Demonstration Evaluation Projects: Key Issues in Identifying Threats to Patient Safety [online].
Agency for Healthcare Research and Quality [cit. 2012-05-30]. Dostupný na WWW:
<http://www.ahrq.gov/qual/pscongrpt/psini1.htm>.
2. ASHP Guidelines on Preventing Medication Errors in Hospitals [online]. In: Am J Hosp Pharm.
ISSN 0002-9289, 1993; vol. 50, p. 305−314.
3. BALKRISHNAN, R., FURBERG, C. D. 2001. Developing an optimal approach to global drug
safety [online]. In: Journal of Internal Medicine ISSN 1365-2796, 2001, vol. 250, p. 271−279.
4. BĚLOHLÁVEK, F. a kol. 2001. Management. 1. vyd. Olomouc: Rubico, 2001. 642 s. ISBN 8085839-45-8.
5. CIMA, L., CLARKE, S. 2012. The Nurse’s Role in Medication Safety. 2nd ed. Illinois: JCR, 2012.
165 p. ISBN 978-1-59940-618-3.
97
6. ČNI. ČSN EN 60812: Techniky analýzy bezporuchovosti systémů – Postup analýzy způsobů a
důsledků poruch (FMEA). Praha: Český normalizační institut, 2007. 44 s.
7. Definition Brainstorming [online]. ©1997-2008 Infinite Innovations Ltd. [cit. 2011-2912]. Dostupný na WWW: <http://www.brainstorming.co.uk/tutorials/definitions.html>.
8. FMEA jako nástroj managementu rizik [online]. © 1997-2011 CzechTrade. Vloženo
23.01.2012, [cit. 2012-05-31]. Dostupný na WWW:
http://www.businessinfo.cz/cz/clanek/management-msp/fmea-jako-nastroj-managementurizik/1001663/63109/>.
9. GRAHAM, S. et al. 2012. Medication safety: Reducing Error Through Improvement Programs.
In: CIMA, L., CLARKE, S. The Nurse’s Role in Medication Safety. 2nd ed. Illinois: JCR and JCI,
2012. 165 s. ISBN 978-1-59940-618-3.
10. ISMP. Scoring Guidelines [online]. © ISMO 2005. [cit. 2012-06-10]. Dostupný na WWW:
<http://www.ismp.org/tools/FMEAofPCA.pdf>.
11. KAPIAS, P. 2012. Prevence a analýza rizik ve zdravotní péči. 1. vyd. Ostrava, 2012.
Certifikovaný kurz.
12. MACHACZEK, K. K., WHITFIELD, M. 2010. Vytvoření správné praxe pro bezpečí pacientů
v České republice. Část 3: Identifikace a prevence nežádoucích událostí – medikační pochybení
[online]. 2010, 30 s. Dostupný na WWW. <http://projecthope.cz/nilnocere/doku.php>.
13.
Metodika
sledování
MU
[online].
[cit.
2012-06-10].
Dostupný
na
WWW:
<http://www.lf3.cuni.cz/miranda2/export/sites/www.lf3.cuni.cz/cs/pracoviste/verejnezdravotnictvi/veda-a-vyzkum/2007-studie-sledovani-MU/Metodika_sledovani_MU.pdf>.
14. ONDŘICHOVÁ, L. 2009. Nejlepší prevencí chyb je odpočatý a motivovaný personál [online].
In: Medical Tribune, 10/2009. Copyright © 2000-2012 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. Vloženo
6.4.2009, [cit. 2012-05-26]. Dostupný na WWW: <http://www.tribune.cz/clanek/13650>.
15. P. G. M. FMEA – Failure Mode and Effect Analysis [online]. Copyright © P.Q.M.
2012 [cit. 2012-05-25]. Dostupný na WWW: <http://www.pqm.cz/NVCSS/fmea.html>.
16. ŠKRLA, P., ŠKRLOVÁ, M. 2008. Řízení rizik ve zdravotnických zařízeních. 1. vyd. Praha:
Grada Publishing, a. s., 2008. 200 s. ISBN 80-247-2616-8.
17. ŠULEŘ, O. 2003. Manažerské techniky. 1. vyd. Olomouc: Rubico, 2003. 225 s. ISBN 8085839-89-X.
18. Technické normy. Zpracování informací. Dokumentační symboly a konvence pro vývojové
diagramy toku dat, programu a systému, síťové diagramy a diagramy zdrojů systému [online].
Copyright © 2000-2008 Technické normy.cz [cit. 2012-05-31]. Dostupný na WWW:
<http://www.technickenormy.cz/csn-iso-5807-zpracovani-informaci-dokumentacni-symboly-a98
konvence-pro-vyvojove-diagramy-toku-dat-programu-a-systemu-sitove-diagramy-a-diagramyzdroju-systemu/?gclid=CILOgr_3qrACFcwNtAodoFNvTw>.
19. Věstník MZ ČR č. 8/2012 Metodika sledování nežádoucích událostí ve zdravotnictví. Vydáno: 9.
Října 2012. S. 20−38.
20. VLČEK, F. Indikátory kvality. Nástroj řízení kvality ve zdravotnickém zařízení [online]. Česká
společnost pro kvalitu ve zdravotnictví. Poslední aktualizace 06.03.2006, [cit. 2011-06-21].
Dostupný z: http:<//www.cskz.cz/studijniden.htm>.
21. WHITFIELD, M. D. 2010. Medikační pochybení. Zkušenosti z Velké Británie [online].
8.11.2010. Dostupný na WWW:<http://www.projecthope.cz/nilnocere/data/media/prezentace/den1sekce2-malcolm-cz_compatibility_mode_.pdf>.
22. WHO. Facts and figures [online]. © 2012 WHO [cit. 2012-05-27]. Dostupný na WWW:
<http://www.euro.who.int/en/what-we-do/health-topics/Health-systems/patient-safety/facts-andfigures>.
23. WHO. Topic Priority Setting for research on patient safety. Operational Definitions [online]. ©
WHO
2012
[cit.
2012-02-18].
Dostupný
na
WWW:
<http://www.who.int/patientsafety/research/activities/topic_priority_setting_definitons.pdf>.
Kontaktní údaje první autorky:
PhDr. Ilona Plevová
Ostravská univerzita v Ostravě
Lékařská fakulta
Ústav ošetřovatelství a porodní asistence
Syllabova 19, 703 00, Ostrava – Zábřeh
[email protected]
99
BEZPEČÍ PACIENTA V PROCESU PÉČE
PhDr. Ilona Plevová,1 prof. MUDr. Katarína Adamicová, PhD.2
1
Ostravská univerzita v Ostravě, Lékařská fakulta, Ústav ošetřovatelství a porodní asistence
2
anatómie
ABSTRAKT
Zdravotnictví je vysoce riziková oblast, protože nežádoucí účinky vyplývající z léčby mohou vést k
úmrtí, vážným zdravotním problémům, komplikacím a poškození pacienta. Bezpečnost pacientů je
vážný celosvětový problém veřejného zdraví a nabývá globálního významu, protože, jak uvádějí
dostupné zdroje, dochází čím dál tím více k nárůstu pochybení. Příspěvek přináší přehled
vybraných oblastí, které jsou v bezpečí pacientů v řízení péče významné, ale nejsou ovšem zcela
vyčerpávající. Odvolává se na cíle a odborná doporučení World Health Organization či Joint
Commission International a zahrnuje oblasti, jako jsou např. identifikace pacientů, řádný postup při
hygieně rukou, prevence záměny orgánu, strany výkonu či pacienta, prevence záměny léků
s podobnými názvy a obaly apod. Příspěvek přináší také příklad vybraných oblastí zajištění
bezpečnosti pacientů v České republice, mezi nimiž patří např. Resortní bezpečnostní cíle a Akční
plán kvality a bezpečnosti zdravotní péče, sledování nežádoucích událostí.
Klíčová slova: bezpečnost pacienta, metodika sledování nežádoucích událostí
ÚVOD
Zdravotnictví je vysoce riziková oblast, protože nežádoucí účinky vyplývající z léčby
mohou vést k úmrtí, vážným zdravotním problémům, komplikacím a poškození pacienta. Ačkoli
mnoho nemocnic a zdravotnických zařízení má zavedeny postupy pro zajištění bezpečnosti
pacientů, oblast zdravotnictví stále zaostává za ostatním průmyslem a službami, které zavedly
systematické bezpečnostní postupy (7, s. 1). Snížení lékařských chyb se stalo mezinárodním
zájmem. Populační studie z mnoha států na celém světě neustále prokazují nepřijatelně vysokou
míru iatrogenního poškození a zbytečných úmrtí. V reakci na toto celosvětové úsilí začala Světová
aliance pro bezpečnost pacientů (World Alliance for Patient Safety), prostřednictvím Světové
zdravotnické organizace (dále jen WHO), podněcovat a podporovat snahy ve všech členských
státech, aby byla zdravotní péče bezpečnější (WHO, 2005, s. 7). Zahraniční studie, které probíhají
od konce osmdesátých let minulého století, ukazují, že u přibližně 10 % hospitalizací dochází k
poškození pacientů. Studie Institute of Medicine v USA odhaduje, že ročně ve Spojených státech
100
umírá 44 000 až 98 000 hospitalizovaných pouze v důsledku pochybení zdravotníků, což je více
úmrtí než v důsledku dopravních nehod, AIDS či karcinomu prsu. Podobné výsledky přinesly
studie provedené v rámci EU – britské ministerstvo zdravotnictví odhaduje, že ročně dochází v
zemi k cca 850 000 nežádoucích událostí vedoucích k poškození pacientů a k podobným výsledkům
došly i studie provedené ve Španělsku, Francii a Dánsku (MZ ČR, cit. 2012-03-24). V rámci EU je
zhruba 8−12 % pacientů přijatých do nemocnic způsobena újma během poskytování zdravotní péče
(což je asi 4,1 milionu pacientů za rok). Mezi nejčastější nežádoucí události patří: chyby
při podávání léků (nesprávná dávka nebo lék); chirurgická pochybení (chirurgických výkonů nebo
po nich); diagnostické chyby; nezohlednění výsledků testů; infekce spojené se zdravotní péčí (MZ
ČR, 2011, cit. 2012-02-19; www.ec.europa.eu, cit. 2012-06-04). Autoři Baker et al. (1, s. 1 678)
v kanadské studii Nežádoucí účinky: Incidence nežádoucích účinků u pacientů v nemocnici
v Kanadě, zjistili, že je celkový výskyt nežádoucích účinků 7,5 % a že z téměř 2,5 milionu ročních
hospitalizací v Kanadě je 185 000 případů spojeno s nežádoucími účinky a téměř 70 000 z nich šlo
potenciálně předejít. Jiná studie autorů Leape et al. (5) ve vzorku 30 195 náhodně vybraných
nemocničních záznamů identifikovala 1 133 pacientů (3,7 %) s poškozením způsobeným léčbou.
Nejčastějším nežádoucím účinkem byly komplikace způsobeny aplikací léků (19 %), infekcí ran
(14 %) a technickými komplikacemi (13 %). Téměř polovina nežádoucích účinků (48 %) byla
spojena s provozem. A tak bychom mohli ve výčtu dalších údajů o pochybeních způsobených
v nemocnicích pokračovat. Avšak k nepříznivým událostem dochází ve všech typech prostředí, v
nichž je zdravotní péče poskytována, včetně základní, komunitní, sociální a soukromé péče, akutní
i chronické péče (www.ec.europa.eu, cit. 2012-04-02). Bezpečnost pacientů je vážný celosvětový
problém veřejného zdraví a nabývá globálního významu (WHO, cit. 2012-02-16; cit. 2012-02-17),
protože, jak uvádějí dostupné zdroje, dochází čím dál tím více k nárůstu pochybení. Např. Levinson
a Gallagher (6) uvádějí ve zprávě z roku 2007 (s. 265), že v posledním desetiletí se časté chyby
objevují právě v poskytování zdravotní péče. Toto také dokládá graf 1, který řadí zdravotní péči
mezi nejrizikovější oblasti s vysokým počtem úmrtí.
101
Graf 1 Jak bezpečná je zdravotní péče? (10)
Nejjednodušší definicí WHO bezpečnosti pacientů je „prevence chyb a nežádoucích účinků
u pacientů, které jsou spojené se zdravotní péčí“ (WHO, cit. 2012-05-12), jedná se tedy o
předcházení poškození pacienta během procesu zdravotní péče (WHO, cit. 2012-02-16). Úřední
věstník EU (21, s. 3) definuje bezpečnost pacientů jako „ochranu pacienta před zbytečnou újmou
nebo potenciální újmou v souvislosti se zdravotní péčí“. Evropská komise definuje bezpečnost
pacientů podobně, a to jako „absence poškození nebo možnosti poškození pacienta v souvislosti se
zdravotní péčí“ (www.ec.europa.eu., cit. 2012-04-02).
BEZPEČNOST PACIENTŮ – KVALITA PÉČE
Bezpečnost pacientů je základním principem péče o zdraví. Každý bod v procesu
poskytování péče dle WHO obsahuje určitou míru vlastního nebezpečí. Nežádoucí účinky/události
mohou být, jak již bylo zmíněno výše, důsledkem problémů v praxi, postupů, výrobků, činností
nebo systémů. Zlepšení bezpečnosti pacientů vyžaduje komplexní úsilí celého systému, zahrnující
širokou škálu akcí vedoucí ke zlepšování výkonnosti bezpečnosti, životního/pracovního prostředí a
řízení rizik, včetně kontroly infekce a bezpečného užívání léků, bezpečného vybavení, bezpečné
klinické praxe a bezpečného prostředí péče (WHO, cit. 2012-02-15). WHO definuje 10 skutečností
o bezpečí pacientů (WHO, cit. 2012-02-17):
1. V posledních letech si země stále více uvědomují důležitost zlepšení v oblasti bezpečnosti
pacientů. V roce 2002 se členské státy WHO na zasedání dohodly na usnesení o bezpečnosti
pacientů.
102
2. Odhady ukazují, že ve vyspělých zemích je v nemocniční péči poškozen jeden z deseti
pacientů. Škoda může být způsobena celou řadou chyb nebo nežádoucích účinků/událostí.
3. V rozvojových zemích je pravděpodobnost poškozených pacientů v nemocnicích vyšší
(až 20 x) než ve vyspělých průmyslových zemích, a to v souvislosti s infekcí.
4. V daném čase 1,4 milionů lidí na světě trpí infekcí získanou v nemocnici. Hygiena rukou
je nejdůležitějším opatřením vedoucím ke snížení infekce a rozvoje antimikrobiální rezistence
v souvislosti s pobytem v nemocniční péči.
5. Alespoň 50 % zdravotnických zařízení v rozvojových zemích je nevyužíváno, nebo jen
částečně, a to pro nedostatek dovedností nebo komodit. V důsledku toho nelze některé diagnostické
postupy a ošetření provést. To vede k nevyhovujícímu nebo nebezpečnému vyšetření nebo léčbě,
které mohou představovat hrozbu pro bezpečnost pacientů a mohou mít za následek vážné
poškození nebo smrt.
6. V některých zemích je vysoká pravděpodobnost (až 70%), že dochází k opakovanému
použití jehel a stříkaček bez sterilizace. To vystavuje nebezpečí infekce miliony lidí. Každý rok
způsobují tyto injekce 1,3 milionu úmrtí, především kvůli přenosu krevních patogenů, jako je virus
hepatitidy B a hepatitidy C a HIV.
7. Více než 100 milionů lidí ročně z různých zdravotních důvodů vyžaduje operační léčbu.
Problémy spojené s chirurgickou bezpečností ve vyspělých zemích lze podle WHO v polovině
případů nežádoucích událostí, které vedou k úmrtí nebo invaliditě, předejít.
8. Zlepšení bezpečnosti pacientů má přesvědčivý ekonomický přínos. V některých zemích
se náklady na další hospitalizace (či její prodloužení), na zdravotní výdaje, vedení soudních sporů a
ušlých příjmů, zdravotní postižení pohybují mezi 6−29 mld. US $ ročně.
9. Odvětví s předpokládaným (vnímaným) vyšším rizikem, jako je letectví a jaderné
elektrárny, mají daleko lepší bezpečnostní výsledné záznamy než zdravotní péče. V letovém
průmyslu připadá nebezpečná situace na 1 : 1 000 000 případů, kdežto ve zdravotnictví je poměr 1 :
300.
10. Zkušenosti pacientů, kteří byli poškozeni, a jejich zdraví jsou centrem oblasti hnutí za
bezpečí pacientů. WHO s těmito pacienty spolupracuje na opatřeních, která mají zajistit bezpečnou
zdravotní péči na celém světě.
Bezpečnost pacientů je v programu evropského regionu WHO na předním místě.
Bezpečnost pacientů jak na regionální, tak na národní úrovni, probíhá v úzké koordinaci s ústředím
WHO (WHO, cit. 2012-05-23). Od roku 2004 se WHO velmi intenzivně zabývá problematikou
bezpečí poskytované zdravotní péče. V témže roce vznikla již výše zmíněná Světová aliance pro
bezpečí pacientů, jejímž hlavním úkolem je rozšiřovat informace o možnostech prevence poškození
103
pacientů působením zdravotní péče. Součástí těchto aktivit je pravidelné zveřejňování tzv. Řešení
bezpečí péče o pacienty (Patient Safety Solutions). Jedná se o odborná doporučení v oblasti péče o
pacienty zpracovávaná skupinami mezinárodních expertů a publikovaná Centrem WHO pro bezpečí
pacientů při Joint Commission v USA. „Řešení“ se nezabývají obecnými faktory, které mohou
přispívat ke vzniku rizik pro pacienty (např. nedostatečné financování jednotlivých systémů),
zaměřují se na doporučení konkrétních řešení těch procesů zdravotnických zařízení, které mohou
být rizikové pro pacienty či pro ostatní osoby. Cílem „řešení“ je minimalizovat riziko
ve zdravotnických zařízeních – v některých případech mohou tudíž jít nad rámec příslušné národní
legislativy. Prvá verze „Řešení“ byla zveřejněna v květnu 2007 a zahrnuje (MZ ČR, cit. 2011-0430):
− Identifikace pacientů
− Řádný postup při hygieně rukou
− Prevence záměny orgánu, strany výkonu či pacienta
− Prevence záměny léků s podobnými názvy a obaly
− Postup při předávání pacientů mezi směnami
− Bezpečné skladování koncentrovaných elektrolytů
− Prevence medikačních chyb při překladech pacientů
− Řádné použití jednorázových pomůcek
− Prevence nesprávných napojení katétrů
WHO vyhlásila v rámci Světové aliance akční program Pacienti pro bezpečí pacientů.
Program vedou organizace pacientů a vytvářejí tak mezinárodní síť, jehož cílem je prosazování
bezpečí pacientů, jejich ochrana a otevřený dialog se zdravotníky o příčinách a možnosti prevence
poškození pacientů při poskytování zdravotní péče. S akčním programem úzce spolupracují
zdravotnická zařízení ze všech částí světa, kterým se podařilo zavést procesy zvyšující bezpečí
pacientů. Hlavním tématem pro akční program je partnerství – na vytváření preventivních strategií
spolupracují zdravotníci, zástupci státní správy a samospráv i akademičtí pracovníci (MZ ČR, cit.
2012-06-04).
JCI vydala dokument Mezinárodní standardy kvality zdravotní péče a bezpečnosti
pacientů, který prezentuje základní metodiku pro ta zdravotnická zařízení, která se zaváděním
systémů kvality a bezpečí pacientů začínají nebo z jiných důvodů formální proces externí kontroly
kvality zatím neplánují (8). Tento dokument obsahuje informace, kde předkládá pět rizikových
oblastí, které jsou všeobecně uznávány jako hlavní oblasti, ke kterým jsou směřovány strategie
snižování rizik a kritéria, která definují deset strategických postupů ke snižování rizik v dané oblasti
(tab. 1; JCI, 2008, s. 4).
104
Tab. 1 Mezinárodní základy kvality a bezpečí ve zdravotnictví. Přehled rizikových oblastí (JCI, 2008,
s. 5)
Riziková
oblast►
1
2
3
4
5
Proces řízení a
zodpovědnost
Kompetentní
pracovníci
Péče o pacienty
Zvyšování
kvality a bezpečí
Osobní spisy
s náplní práce
všech
zaměstnanců
Správná
identifikace
pacienta
Systém hlášení
nežádoucích
událostí
2
Definované
povinnosti a
zodpovědnost
vedoucích
pracovníků
Řízení kvality a
bezpečnosti péče
Bezpečné
prostředí pro
personál a
pacienty
Pravidelná
inspekce budov
Informovaný
souhlas
Ověřování
kvalifikace sester
3
Spolupráce
vedoucích
pracovníků
Kontrola
nebezpečného
materiálu
Program požární
bezpečnosti
Dohled nad
uzavíráním smluv
Ověřování
kvalifikace
ostatního
zdravotnického
personálu
Vstupní školení
zaměstnanců
Bezpečnost při
práci
s biomedicínský
m vybavením
Dostupné a
spolehlivé
laboratorní
služby
Analýza
nežádoucích
událostí
Monitoring
vysoce rizikových
výkonů a vysoce
rizikových
pacientů
Sledování
spokojenosti
pacientů
Stabilní zdroje
vody a elektřiny
Dohled nad
studenty a
zaměstnanci
pracujícími pod
dohledem
Nácvik
resuscitačních
technik
Koordinace
programu
prevence a
kontroly infekcí
Dostupnost,
bezpečnost a
spolehlivost
diagnostických
zobrazovacích
metod
Zápis o
plánované a
poskytnuté péči
Snížení výskytu
NN (mytí
rukou)
Adekvátní
používání
anestezie a
sedace
Koncepce péče o
vysoce rizikové
pacienty
Edukace
personálu
v oblasti kontroly
a prevence infekcí
Chirurgická
péče je
přiměřená
potřebám
pacienta.
Dohled nad
výzkumem
prováděným na
lidech
Odběr orgánů,
darování a
transplantace
Vzájemná
komunikace osob
podílejících se na
péči o pacienta
Bezpečnost a
ochrana zdraví
zaměstnanců při
práci
Používání
bariérových
ochranných
prostředků
(rukavice,
masky apod.)
Řádná likvidace
jehel a ostrých
předmětů
Správné
dávkování
medikace
Sledování
terapeutických
výsledků
Řádná likvidace
infekčního
odpadu
Edukace
pacientů
vedoucí k jejich
zapojení do
léčebného
procesu
Personál je
informován o
kvalitě a
bezpečnosti péče.
Kritéria
▼
1
4
5
Integrace
managementu pro
kvalitu a rizika
6
Dodržování
zákonů a
vyhlášek
7
Povinnost
dodržování práv
pacienta a rodiny
8
9
10
Ověřování
kvalifikace lékařů
105
Lékařské a
ošetřovatelské
posouzení stavu
všech pacientů
Sledování
spokojenosti
personálu
Systém
zpracovávání
stížností
Dostupnost a
používání
doporučených
klinických
postupů
Personál zná
možnosti, jak
zlepšit péči.
National Patient Safety Agency doporučuje zdravotnickým organizacím sedm kroků
k bezpečí pacientů (19):
1. Buduj bezpečnou kulturu.
2. Veď a podporuj své zaměstnance.
3. Integruj své aktivity pro řízení rizik.
4. Podporuj informace.
5. Zapoj se a komunikuj s pacienty a veřejností.
6. Uč se a vyhledávej lekce o bezpečnosti.
7. Implementuj řešení k prevenci poškození.
PŘÍKLAD VYBRANÝCH ZAJIŠTĚNÍ BEZPEČNOSTI PACIENTŮ V ČESKÉ
REPUBLICE
Nedostatečná bezpečnost pacientů představuje jednak závažný problém pro veřejné zdraví a
jednak vysokou hospodářskou zátěž pro již omezené zdroje ve zdravotnictví. Řadě nežádoucích
příhod u hospitalizovaných i u ambulantních pacientů se dá zabránit, neboť většina z nich je zjevně
způsobena systémovými faktory (21, s. 1). Strategie cesty ke zvyšování bezpečí pacientů je
v současnosti jednou z priorit z Ministerstva zdravotnictví České republiky (dále jen MZ ČR),
přestože v minulosti byla zřetelně opomíjena. Jedná se o proces dlouhodobý, který nutně vyžaduje
aktivní zapojení odborné i laické veřejnosti. Předpokladem úspěchu je změna řízení, myšlení
a chování jednotlivých skupin a jejich aktivní snaha o dosažení stanovených cílů. Ideálem je
zavedení kultury bezpečí do zdravotnických zařízení – stavu, kdy všichni pracovníci
zdravotnických zařízení, tak pacienti, budou vnímat bezpečí jako prioritu (MZ ČR, cit. 2012-0324). Bezpečí pacientů není jen věcí jedinců, ale celého fungování systému, do kterého spadá i
kultura bezpečí, kterou definuje WHO (s. 4, cit. 2012-02-18) jako integrovaný vzor individuálního
a organizačního chování, které je založeno na sdílených přesvědčeních a hodnotách, které se snaží
minimalizovat újmu pacientovi, která může vyplynout z procesu péče.
Úloha státu spočívá především v nastavení legislativních parametrů, pravidel dozoru,
metodického vedení, zajištění dostupnosti informací a edukace pacientů, zdravotnických i
nezdravotnických pracovníků. Prostředí musí být přátelské k těm, kteří se do procesu zvyšování
bezpečí ve zdravotnictví aktivně zapojí. Sledování a přiznání výskytu nežádoucích událostí nesmí
být trestáno, ale naopak chápáno pozitivně jako aktivní přístup konkrétního subjektu k otázce
bezpečí. Nulový výskyt nežádoucích událostí svědčí naopak o popírání reality a neochotě zjednat
nápravu (MZ ČR, cit. 2012-03-24).
106
Resortní bezpečnostní cíle a Akční plán kvality a bezpečnosti zdravotní péče
MZ ČR postupně zavádí systémová opatření, která vedou k zajištění vyšší bezpečnosti
pacientů i kvality poskytované zdravotní péče. Jedním z opatření je i vyhlášení Resortních
bezpečnostních cílů pro rok 2010 (jedná se oblast s nejvyšší prioritou z hlediska bezpečnosti
pacientů identifikované vždy pro kalendářní rok), které jsou součástí Akčního plánu kvality
a bezpečnosti zdravotní péče na období 2010−2012, který vedení ministerstva schválilo v březnu
2010. Resortní bezpečnostní cíle vychází z Doporučení Rady Evropské unie (dále jen EU)
o bezpečnosti pacientů včetně infekcí spojených se zdravotní péčí a jednotlivých doporučení WHO
Světové aliance pro bezpečnost pacientů, které je nutné modifikovat dle národních podmínek.
Resortní bezpečnostní cíle se vyhlašují formou doporučených postupů vedoucích ke snížení rizik
poškození pacientů i jiných osob v procesu poskytování zdravotní péče. Jsou závazné pro přímo
řízené organizace ministerstva a zároveň slouží jako doporučení pro ostatní zdravotnická zařízení
bez ohledu na jejich typ (MZ ČR, 2010, cit. 2011-04-27).
V roce v 2010 MZ ČR vyhlásilo
následující Resortní bezpečností cíle (dále RBC) v oblasti kvality a bezpečnosti zdravotních služeb
(MZ ČR, 2011, cit. 2012-02-18):
− RBC 1 – Bezpečná identifikace pacientů
− RBC 2 – Bezpečnost při používání rizikových léčiv
− RBC 3 – Prevence záměny pacienta, výkonu a strany při chirurgických výkonech
− RBC 4 – Prevence pádů pacientů
− RBC 5 – Zavedení optimálních postupů hygieny rukou při poskytování zdravotní péče
Resortní bezpečnostní cíle na období červen 2011 – duben 2012 byly rozšířeny o nové dva cíle:
− RBC 6 – Bezpečná komunikace
− RBC 7 – Bezpečné předávání pacientů
Pracovní skupina pro bezpečí pacientů a kvalitu zdravotní péče
Na základě příkazu ministra zdravotnictví MUDr. Hegera č. 30/2010 zahájila v listopadu
2010 činnost Pracovní skupina pro bezpečnost pacientů a kvalitu zdravotní péče (PSBPKZP).
Pracovní skupina je iniciačním a koordinačním orgánem pro bezpečnost pacientů a kvalitu
zdravotní péče v ČR. PSBKZP se stala také platformou pro výměnu informací o aktuální činnosti
v oblasti bezpečnosti pacientů a kvality zdravotní péče v ČR na základě stávajících a vznikajících
problémů, priorit a inovačních řešení. Členy PSBPKZP jsou zástupci MZ ČR ze sekce zdravotní
péče, sekce ochrany a podpory veřejného zdraví, sekce zdravotního pojištění. Dále zástupci
107
odborných společností, profesních organizací, zdravotní pojišťovny, rezortů MPSV, MŠMT a
zástupci odborné a laické veřejnosti (MZ ČR, cit. 2011-04-28).
Metodika sledování nežádoucích událostí
V roce 2005 Lucemburská deklarace k bezpečí pacientů doporučuje zvážit zavedení
dobrovolného hlášení nežádoucích událostí (dále jen NU) a nedokonaného pochybení (Lucemburg
declaration on patient safety, 2005, s. 1). Do roku 2009 v ČR neexistovala jednoznačná, všeobecně
přijímaná definice „nežádoucí události“ v souvislosti s poskytovanou zdravotní péčí. Přitom se
jedná o základní předpoklad pro jejich účinné sledování, vyhodnocování příčin, jejich vzniku a
zavedení účinných opatření do budoucna (MZ ČR, cit. 2012-03-24). Nežádoucí událost je
přesnějším překladem mezinárodního termínu „adverse event“ a rovněž, vzhledem ke své přibližně
10% incidenci u hospitalizovaných pacientů, lépe vypovídá o epidemiologii tohoto jevu (4, s. 1) než
pojem mimořádná událost, který byl ekvivalentním pojmem užívaným dříve. Vyhláška MZ ČR č.
102/2012 Sb. o hodnocení kvality a bezpečí lůžkové zdravotní péče (s. 1 738) definuje NU jako
„událost nebo okolnost, která mohla vyústit nebo vyústila v tělesné poškození pacienta, kterému
bylo možné se vyhnout. Za nežádoucí událost je také považováno neočekávané zhoršení klinického
stavu pacienta, pokud má za následek trvalé tělesné poškození nebo úmrtí pacienta, nejde-li o
obvyklou komplikaci zdravotního stavu“.
V návaznosti na tuto deklaraci pak v červnu 2009 vydala Rada EU Doporučení o
bezpečnosti pacientů včetně prevence a kontroly infekcí spojených se zdravotní péčí (2009/C
151/01; 2, s. 16). V letech 2008−2009 byl v ČR realizován projekt výskytu nežádoucích událostí
pod názvem Evidence a řízení nežádoucích událostí (NU) při poskytování zdravotních služeb.
Řešitelé projektu z 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze v 1. etapě vytvořili nástroj pro
sběr dat v podobě webové aplikace, který umožňuje zdravotnickým zařízením evidovat nežádoucí
události. Tento nástroj umí centrálně vytvářet anonymizované statistiky nad evidovanými NU.
Řešitelé vytvořili jednotnou klasifikaci NU na základě doporučení WHO. V 2. etapě projektu těžiště
práce spočívalo v analýze shromážděných dat a vytvoření doporučení pro správnou praxi. Do
projektu se zapojilo 16 zdravotnických zařízení, cca 6 400 lůžek. Tento projekt byl pilotní studií,
která ověřila technickou a organizační koncepci systému centralizovaného sběru anonymizovaných
hlášení NU. V rámci projektu se podařilo vytvořit systém, který má potenciál se stát základem
pro dlouhodobý projekt národního systému pro hlášení nežádoucích událostí a sdílení poznatků
(MZ ČR, cit. 2012-03-24). Byl vytvořen metodický návod Metodika sledování nežádoucích
událostí ve zdravotnických zařízeních lůžkové péče (MZ ČR, cit. 2012-05-12). Metodika
bezprostředně navazuje na Doporučení rady EU ze dne 9. června 2009 o bezpečnosti pacientů
včetně prevence a kontroly infekcí spojených se zdravotní péčí (Věstník MZ ČR č. 10/2010).
108
Vyhláškou MZ ČR č. 102/2012 o hodnocení kvality a bezpečí lůžkové zdravotní péče (s. 1
738) je zdravotnické zařízení povinno zavést interní systém hlášení. Vyhláška stanovuje minimální
hodnotící standardy a ukazatele kvality a bezpečí a způsob jejich tvorby a sledování, z nichž se
nežádoucím událostem věnuje 1.2 Standard: sledování a vyhodnocování nežádoucích událostí.
Standard je splněn, jestliže: a) je zavedena evidence nežádoucích událostí, a to minimálně
neočekávaného zhoršení klinického stavu pacienta, majícího za následek trvalé tělesné poškození
nebo úmrtí pacienta, výskytu nemocničních nákaz, pádů, proleženin, událostí spojených s
podáváním nebo přípravou léčiv a událostí spojených s léčebným či diagnostickým výkonem; b) je
prováděno vyhodnocování jednotlivých nežádoucích událostí včetně zjišťování jejich příčin; c) jsou
vyhodnocovány časové trendy počtů nežádoucích událostí; d) jsou přijímána preventivní opatření
k předcházení nežádoucím událostem.
Zdravotnické zařízení dále musí zajistit, aby tento systém zajišťoval ochranu toho, kdo NU
hlásí před postihem za to, že hlášení provedl; toho je možno dosáhnout zavedením anonymizace
hlášení. Dále je nutno písemně definovat proces, jakým jsou tato hlášení zpracovávána,
vyhodnocována a dále šetřena včetně definice odpovědností a pravomocí osob, které tuto činnost
vykonávají. Nemocnice by dále měla být schopna demonstrovat, jakým způsobem pozitivně
motivuje pracovníky, aby zajistila co největší míru hlášených nežádoucích událostí z provozu a též
na příkladech vysvětlit, jakým způsobem využívá této cenné zpětné vazby k zajištění co nejvyšší
míry bezpečí poskytovaných služeb. Zavedený systém hlášení se nemusí omezovat jen na sledování
„klasických“ nežádoucích událostí (jako je např. záměna pacienta, výkonu, strany, či orgánu, na
kterém má být výkon proveden; chybné podání léku; pády pacientů; napadení pacienta či personálu;
záměna diety – podání jiného jídla, než má pacient ordinováno lékařem; únik informací ze
zdravotnické dokumentace apod.), může rovněž sledovat výskyt selhání provozních či
organizačních dle priorit dané nemocnice (20). Hlášení NU se také neomezuje pouze na sestry či
klinické pracovníky, ale na pracovníky dodavatelských institucí zajišťujících pro zařízení některé
služby (2, s. 12). Podle WHO (2005, s. 3) má hlášení zásadní význam pro zjištění problémů
v bezpečnosti pacientů a lze jej zavést jako vlastní indikátor kvality (9, s. 22).
Rádce pacienta
MZ ČR v roce 2009 vydala brožuru Rádce pacienta,13 která navazuje na elektronickou
Knihu bezpečí a je určena všem, kteří se chtějí lépe orientovat v systému poskytování
13
V roce 2010 vychází 2., přepracované vydání (bude přiloženo ke kompletní dizertační práci, v této práci ukázka
brožury v Příloze 9).
109
zdravô2otních služeb, a také pacientům, kteří nepracují s internetem, starším občanům, chronicky
nemocným či rodinám s dětmi (MZ ČR, cit. 2011-04-27).
Zavedení identifikace pacientů
MZ ČR zavedla preventivní opatření, která vedou k zvyšování bezpečnosti pacientů
při poskytování zdravotní péče. Jedním z nich jsou metodická doporučení při zavádění
identifikačních systémů v lůžkových zdravotnických zařízeních nebo v zařízeních poskytujících
sociální služby, která jsou obsažena ve Věstníku MZ ČR č. 2/2010.
ZÁVĚR
Ve výčtu opatření vedoucích k většímu zabezpečení pacientů při poskytování péče ve
zdravotnických, ale i sociálních zařízeních bychom mohli pokračovat. Můžeme k nim zařadit také
celoživotní vzdělávání zdravotnických pracovníků, která jsou daná legislativně; edukace pacientů
jako aktivního subjektu v péči o své zdraví; multidisciplinární péče v rámci interpersonální
komunikace apod.
A jak uvádí MZ ČR (cit. 2012-03-24): „Z uvedeného je jasně patrné, že do procesu
snižování rizik se musí zapojit všichni. Stát stanoví základní parametry, které kontroluje,
zdravotnická zařízení na ně musí aktivně reagovat a zavést je do praxe, trvale vyhodnocovat jejich
účinnost a reagovat na aktuální potřebu. Sledování rizik i NU musí probíhat podle jednotné
metodiky, jinak nelze data srovnávat a hodnotit úspěšnost přijatých opatření. Měla by být dosažena
kompatibilita s analogickými systémy států EU, aby bylo možno výstupy porovnávat. V neposlední
řadě je nutné si uvědomit, že proces snižování výskytu rizik je trvalý proces. Opatření k jejich
snižování je nezbytné průběžně aktualizovat podle toho, jaké začnou působit nové vnější vlivy.“
LITERATURA
1. BAKER, G. R., et al. 2004. The Canadian Adverse Events Study: the incidence of adverse events
among hospital patients in Canada [online]. In: JAMC. ISSN 1819-2718, 2004, vol. 170, no. 11, p.
1 678−1 686.
2. HŘIB, Z., VYCHYTIL. P. 2009. Evidence a řízení nežádoucích událostí při poskytování
zdravotních služeb. 2. etapa analýza shromážděných dat a vytvoření doporučení pro správnou
110
praxi [online]. Praha: Kabinet veřejného zdravotnictví, 3. lékařská fakulta UK, 2009. 149 s.
Dostupný na WWW: <http://www.mzcr.cz/dokumenty/evidence-a-rizeni-nezadoucich-udalosti-priposkytovani-zdravotni-pece-druha-etapa-analyza-shromazdenych-dat-a-vytvoreni-doporuceni-prospravnou-praxi_4262_1840_15.html>.
3. HŘIB, Z., VYCHYTIL, P. 2010. Stručný teoretický úvod do problematiky nežádoucích událostí
při poskytování zdravotní péče. Etiologie, epidemiologie a aktuální mezinárodní situace [online].
Praha:
Kabinet
veřejného
zdravotnictví,
3.
lékařská
fakulta
Univerzity
Karlovy v Praze, 2010. 20 s. Dostupný na WWW:
<http://www.lf3.cuni.cz/miranda2/export/sites/www.lf3.cuni.cz/cs/pracoviste/verejnezdravotnictvi/NU/metodika/Teoreticky_uvod_NU.pdf>.
4. KVZ. 2009. Centrální databáze nežádoucích událostí, srovnání zdravotnických zařízení, 4.
čtvrtletí
2009
[online].
Praha:
Kabinet
veřejného
zdravotnictví,
3.
Lékařská
fakulta
UK, 2009. 33 s. Dostupný na WWW:
<http://www.lf3.cuni.cz/miranda2/export/sites/www.lf3.cuni.cz/cs/pracoviste/verejnezdravotnictvi/veda-a-vyzkum/2008-2009-narodni-system-pro-hlaseniMU/Benchmarking_2009_Q4.pdf>.
5. LEAPE, L. L., et al. 1991. The nature of adverse events in hospitalized patients. Results of the
Harvard Medical Practice Study II. [online]. In: N Engl J Med. ISSN 1533-4406. 1991, vol. 324, no.
6, p. 377−384.
6. LEVINSON, W., GALLAGHER, T. H. 2007. Disclosing medical errors to patients: a status
report in 2007 [online]. In: CMAJ. ISSN 1488-2329. 2007, vol. 177, no. 3, p. 265−267.
7.
Lucemburg
declaration
on
patient
safety
[online].
Luxembourg,
5
April
2005.
Dostupný na WWW:
<http://ec.europa.eu/health/ph_overview/Documents/ev_20050405_rd01_en.pdf>.
8. MAHUTOVÁ, M., SVOBODOVÁ, D. 2010. Kvalita péče ve zdravotnických zařízeních
[online]. In: KRAMPEROVÁ, H., a kol. Novinky v ošetřovatelské péči. Praha: Fakultní
Thomayerova
nemocnice
s poliklinikou,
2010.
130
s.
Dostupný na WWW:
<http://www.ftn.cz/vzdelavani/files/Skripta_kurzNovinky.pdf>. S. 17-24.
9. MARX, D. 2008. Akreditace zdravotnických zařízení [online]. © 2010 MZČR, Publikováno
02.04.2008,
Poslední
úprava
26.10.2010,
[cit.
2011-04-27].
Dostupný
na
WWW:
<http://www.mzcr.cz/KvalitaOdbornik/obsah/akreditace-zdravotnickych-zarizeni_1851_15.html>.
10. MARX, D. 2007. Bezpečí zdravotní péče – aktuální pohled na nástroje managementu rizik
[online]. © 2008 ČAS. Konference prezidia ČAS: Bezpečné pracovní prostředí = kvalitní péče
111
o pacienta,
17.11.2007,
Karlovy
Vary.
[cit.
2012-06-04].
Dostupný
na
WWW:
<http://www.cnna.cz/zpravy-z-akci/>.
11. MZ ČR. 2011. Akční plán kvality a bezpečnosti zdravotní péče na období 2010−2012 [online].
© 2010 MZČR, Publikováno 21.06.2011 Poslední úprava 13.07.2011 [cit. 2012-02-19]. Dostupný
na
WWW:
<http://www.mzcr.cz/KvalitaOdbornik/obsah/resortni-bezpecnostni-cile-pro-rok-
2010_1882_15.html>.
12. MZ ČR. 2008. Cesta ke kvalitnímu a bezpečnějšímu zdravotnictví [online]. © 2010 MZČR,
Publikováno
02.04.2008,
Poslední
úprava
26.10.2010,
[cit.
2012-03-
24]. Doô2stupný na WWW: <http://www.mzcr.cz/KvalitaOdbornik/obsah/cesta-ke-kvalitnimu-abezpecnejsimu-zdravotnictvi_1847_15.html>.
13. MZ ČR. 2010. Evidence a řízení nežádoucích událostí při poskytování zdravotní péče, druhá
etapa – Analýza shromážděných dat a vytvoření doporučení pro správnou praxi [online]. © 2010
MZČR,
Publikováno
12]. Dostupný na WWW:
20.09.2010,
Poslední
úprava
28.03.2011
[cit. 2012-05-
<http://www.mzcr.cz/KvalitaOdbornik/dokumenty/evidence-a-rizeni-
nezadoucich-udalosti-pri-poskytovani-zdravotni-pece-druha-etapa-analyza-shromazdenych-dat-avytvoreni-doporuceni-pro-spravnou-praxi_4262_1840_15.html>.
14. MZ ČR. Pracovní skupina pro bezpečnost pacientů a kvalitu zdravotní péče [online]. © 2010
MZ ČR, Publikováno: 07.12.2010, Poslední úprava: 13.12.2010 [cit. 2011-04-28]. Dostupný na
WWW: <http://www.mzcr.cz/KvalitaOdbornik/obsah/pracovni-skupina-pro-bezpecnost-pacientu-akvalitu-zdravotni-pece_2123_15.html>.
15. MZ ČR. 2008. Podání léků [online]. © 2010 MZČR, Publikováno 03.06.2008, Poslední úprava
03.06.2008
[cit.
2012-02-18].
Dostupný
na
WWW:
<http://www.mzcr.cz/KnihaBezpeci/obsah/podani-leku_2404_18.html>.
16. MZ ČR. 2010. Publikace Rádce pacienta [online]. © 2010 MZČR, Publikováno 28.04.2010,
Poslední
úprava
26.10.2010
[cit.
2011-04-27].
Dostupný
na
WWW:
<http://www.mzcr.cz/KvalitaOdbornik/obsah/publikace-radce-pacienta_1886_15.html>.
17. MZ ČR. 2007. Řešení oblastí bezpečí pacientů [online]. © 2010 MZČR, Publikováno
13.12.2007,
Poslední
úprava
14.10.2010,
[cit.
2011-04-30].
Dostupný
na
WWW:
<http://www.mzcr.cz/KnihaBezpeci/dokumenty/reseni-oblasti-bezpecipacientu_4975_2375_20.html>.
18. MZ ČR. 2008. Světová zdravotnická organizace [online]. © 2010 MZČR, Publikováno
03.06.2008,
Poslední
úprava
14.10.2010
[cit.
2012-06-04].
Dostupný
na
WWW:
<http://http://mzcr.cz/knihabezpeci/dokumenty/svetova-zdravotnicka-organizace_5009_18.html>.
112
19. NPSA. 2004. Seven steps to patient safety. An overview guide for NHS staff [online]. London:
The National Patient Safety Agency, 2004. 28 s. © National Patient Safety Agency. [cit. 2012-0527]. Dostupný na WWW: <http://www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/collections/root-cause-analysis/>.
Policy
[online].
Last
update:
02/04/2012
[cit.
2012-06-04].
Dostupný
na
WWW:
<http://ec.europa.eu/health/patient_safety/policy/index_en.htm>.
20. SAK. 2009. Národní akreditační standardy pro nemocnice. 2. vyd. – dotisk. Praha: Tigis spol. s
r. o., 2009. 131 s. ISBN 978-80-903750-6-2.
21. Úřední věstník Evropské unie. 2009. Doporučení rady č. 2009/C 151/01, o bezpečnosti
pacientů včetně prevence a kontroly infekcí spojených se zdravotní péčí [online]. V Lucemburku
dne
8.
června
2009.
6
s.
Dostupný
na
WWW:
<http://ec.europa.eu/health/patient_safety/docs/council_2009_cs.pdf>.
22. Věstník MZ ČR č. 2/2010. Metodická doporučení. A. Zavedení identifikace pacientů
hospitalizovaných ve zdravotnických zařízeních nebo v zařízeních poskytujících sociální služby. B.
Značení novorozenců. Částka 1. S. 28−35.
23. Věstník MZ ČR č. 10/2010. Metodika sledování nežádoucích událostí ve zdravotnických
zařízeních lůžkové péče. Vydáno 5. 11. 2010. 132 s.
24. Vyhláška MZ ČR č. 102/2012 Sb., o hodnocení kvality a bezpečí lůžkové zdravotní péče. Sbírka
zákonů ČR, částka 39. Ze dne 22. března 2012. S. 1737-1745.
25. WHO. 10 facts on patient safety
[online].
© WHO 2012 [cit. 2012-02-17].
Dostupný na WWW:<http://www.who.int/features/factfiles/patient_safety/en/index.html>.
26. WHO. Activities [online]. © 2012 WHO [cit. 2012-05-23]. Dostupný na WWW:
<http://www.euro.who.int/en/what-we-do/health-topics/Health-systems/patient-safety/activities>.
27. WHO. Health topics. Patient safety [online]. © WHO 2012 [cit. 2012-02-15]. Dostupný na
WWW: <http://www.who.int/topics/patient_safety/en/>.
28. WHO. Patient safety [online]. © WHO 2012 [2012-05-12]. Dostupný na WWW:
<http://www.euro.who.int/en/what-we-do/health-topics/Health-systems/patient-safety>.
29. WHO. Patient safety. What is patient safety? [online]. © WHO 2012 [cit. 2012-0216]. Dostupný na WWW: <http://www.who.int/patientsafety/en/index.html>.
30. WHO. Topic Priority Setting for research on patient safety. Operational Definitions [online]. ©
WHO
2012
[cit.
2012-02-18].
Dostupný
na
WWW:
<http://www.who.int/patientsafety/research/activities/topic_priority_setting_definitons.pdf>.
31. WHO. WHO Draft Guidelines for Adverse Event Reporting and Learning Systems [online]. ©
World
Health
Organization
2005.
80
p.
Dostupný
<http://www.who.int/patientsafety/events/05/Reporting_Guidelines.pdf>.
113
na
WWW:
Kontaktní údaje první autorky:
PhDr. Ilona Plevová
Ostravská univerzita v Ostravě
Lékařská fakulta
Ústav ošetřovatelství a porodní asistence
Syllabova 19, 703 00 Ostrava – Zábřeh
[email protected]
CENTRUM PALIATÍVNEJ STAROSTLIVOSTI BJØRNSTJERNE BJØRNSONA
PhDr. Jana Nemcová, PhD., Mgr. Martina Lepiešová, PhD.
Univerzita Komenského v Bratislave, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Ústav ošetrovateľstva
114
ABSTRAKT
Paliatívna starostlivosť má v systémoch zdravotnej starostlivosti významné postavenie. Podnetom
na založenie centra paliatívnej starostlivosti bola spolupráca s nórskym lekárom Kjellom Erikom
Strømskagom, MD, PhD., ktorý pôsobil ako hosťujúci profesor paliatívnej medicíny na Jesseniovej
lekárskej fakulte UK v Martine. Spoločné úsilie podporovať výskum, vzdelávanie a klinickú
paliatívnu starostlivosť v slovensko-nórskom kontexte spolu s podporou dekana fakulty prof.
MUDr. Jána Danka, CSc., vyústili do zriadenia Centra paliatívnej starostlivosti Bjørnstjerne
Bjørnsona. O význame tejto udalosti svedčí aj prítomnosť nórskej veľvyslankyne na Slovensku
Trine Skymoen a významného nórskeho spisovateľa Edwarda Hoema na slávnostnom otvorení
centra 9. mája 2012. Ústav ošetrovateľstva JLF UK bude zastrešovať výskumno-vzdelávaciu
divíziu centra a garantovať bázu na vzdelávanie a výskum s cieľom podpory klinickej
ošetrovateľskej praxe.
Kľúčové slová: paliatívna starostlivosť, Centrum paliatívnej starostlivosti Bjørnstjerne Bjørnsona
Paliatívna starostlivosť má v systémoch zdravotnej starostlivosti v celosvetovom meradle
významné postavenie, akcentujúce potrebu poskytovania kvalitnej starostlivosti všetkým pacientom
s aktívnym, progredujúcim, život limitujúcim ochorením, kde kauzálna liečba nie je možná
a obťažujúce symptómy spôsobujú utrpenie. Paliatívnu starostlivosť definuje Svetová zdravotnícka
organizácia ako „prístup zlepšujúci kvalitu života pacientov a ich rodín, ktorí čelia problémom
spojeným so život ohrozujúcim ochorením, prostredníctvom predchádzania a zmierňovania utrpenia
pomocou včasného zistenia, vyhodnotenia a riešenia bolesti a ďalších telesných, psychosociálnych
a duchovných problémov“ (3). Paliatívnu starostlivosť charakterizujú nasledujúce znaky:
− uznáva a potvrdzuje život, nemá za cieľ smrť urýchľovať ani ju odďaľovať,
− umieranie pokladá za prirodzený proces, jedinečne prežívaný každým jednotlivcom a jeho
rodinou,
− predstavuje aktívnu starostlivosť poskytujúcu úľavu od bolesti a iných obťažujúcich
symptómov, pričom integruje psychosociálne a duchovné aspekty starostlivosti o pacienta,
− poskytuje podporný systém zameraný na pomoc pacientovi žiť čo možno najaktívnejšie až
do smrti,
− predstavuje podporný systém pomoci rodine pri vyrovnávaní sa s ochorením pacienta
a s vlastným zármutkom zo straty blízkej osoby,
115
− usiluje sa o zvyšovanie kvality života a môže tak mať pozitívny vplyv aj na sám priebeh
ochorenia,
− je aplikovateľná od začiatku ochorenia v kombinácii s inými terapeutickými postupmi,
ktoré majú predĺžiť život, ako je napr. chemoterapia, rádioterapia, a zahrnuje aj vyšetrenia
a skúmania zamerané na lepšie pochopenie a manažment obťažujúcich symptómov či komplikácií
spôsobujúcich distres (3).
Zabezpečiť poskytovanie kvalitnej paliatívnej starostlivosti si vyžaduje súčinnosť
vzdelávania, výskumu a praxe v kontexte interdisciplinárneho prístupu.
V súvislosti s výrazným počtom pacientov vyžadujúcich paliatívnu starostlivosť, absenciou
špecifického klinického pracoviska poskytujúceho takéto služby na regionálnej úrovni, s čím súvisí
nedostatočná implementácia evidence based practice v tejto problematike, v Ústave ošetrovateľstva
JLF UK v Martine pokladali za dôležité zaoberať sa možnosťou zriadenia centra paliatívnej
starostlivosti. Podnetom na založenie centra bola spolupráca s nórskym lekárom profesorom
Kjellom Erikom Strømskagom, MD, PhD., ktorý od akademického roku 2009/2010 pôsobil ako
hosťujúci profesor paliatívnej medicíny na Jesseniovej lekárskej fakulte UK v Martine. Činnosť
centra by integrovala doterajšie skúsenosti ústavu ošetrovateľstva týkajúce sa vzdelávania
a výskumu v tejto oblasti (vzdelávanie sestier v magisterskom študijnom programe ošetrovateľstvo
so špecifickým zameraním na paliatívnu starostlivosť od akademického roku 2005/2006, realizácia
výskumných štúdií v tejto problematike odbornými asistentmi Ústavu ošetrovateľstva JLF UK
a študentmi daného štúdia) s nórskym modelom paliatívnej starostlivosti. Uvedený model je
v Nórsku organizovaný prostredníctvom štyroch regionálnych paliatívnych centier pozostávajúcich
z dvoch základných divízií – klinickej a výskumno-vzdelávacej (centrá excelencie), s úzkym
prepojením medzi univerzitnými nemocnicami a lekárskymi fakultami, na ktorých pôsobia aj
ústavy ošetrovateľstva (2).
Od novembra 2009 viedla iniciatíva profesora Kjella Erika Strømskaga k organizovaniu
pravidelných stretnutí a diskusií viacerých zainteresovaných (za všetkých spomenieme tých, ktorí
sa zúčastnili všetkých stretnutí – MUDr. Marta Kulichová, CSc., MUDr. Stanislav Fabuš, PhDr.
Jana Nemcová, PhD., Mgr. Martina Lepiešová, PhD.) s cieľom hľadať regionálne možnosti, ako
podporovať výskum, vzdelávanie a klinickú paliatívnu starostlivosť v slovensko-nórskom kontexte.
Spoločné snahy všetkých zainteresovaných spolu s podporou dekana fakulty prof. MUDr. Jána
Danka, CSc., vyústili v apríli 2012 do oficiálneho ustanovenia Centra paliatívnej starostlivosti
Bjørnstjerne Bjørnsona. Myšlienky Bjørstjerne Bjørnsona (1832–1910), nórskeho spisovateľa
a dejateľa bojujúceho za práva slabších, jeho silný vzťah k slovenskému národu prejavujúci sa
116
nezlomným angažovaním sa za uznanie práv Slovákov na sebaurčenie a vlastný jazyk a jeho
skúsenosti a postoje v konfrontácii so smrťou a umieraním v poslednom roku jeho života
predurčujú túto významnú, medzinárodne uznávanú osobnosť za symbol rozvíjajúcej sa spolupráce
v oblasti paliatívnej starostlivosti medzi Slovenskom a Nórskom (1). Na základe uvedeného nesie
centrum paliatívnej starostlivosti zriadené na Jesseniovej lekárskej fakulte Univerzity Komenského
v Martine jeho meno.
Slávnostné otvorenie centra sa uskutočnilo 9. mája 2012 v záhrade pôvodného Ústavu
Milana Rastislava Štefánika v Martine, v ktorom v súčasnosti sídli aj Ústav ošetrovateľstva JLF
UK. O význame tejto udalosti svedčí aj prítomnosť nórskej veľvyslankyne na Slovensku Trine
Skymoen a významného nórskeho spisovateľa Edwarda Hoema, autora kníh o živote a diele
Bjørstjerne Bjørnsona.
Ústav ošetrovateľstva JLF UK bude zastrešovať výskumno-vzdelávaciu divíziu centra
a garantovať bázu na vzdelávanie a výskum s cieľom podpory klinickej ošetrovateľskej praxe.
Náplňou činnosti centra v oblasti výskumu s cieľom jeho integrácie do medzinárodnej spolupráce
vo výskume a vývoji v oblasti paliatívnej starostlivosti bude:
− výskum v oblasti paliatívnej starostlivosti (v podmienkach domácej/komunitnej a
inštitucionálnej paliatívnej starostlivosti),
− výskum v oblasti vzdelávania v tejto oblasti,
− zviditeľňovanie výsledkov výskumu,
− aplikácia na úrovni klinickej praxe/profesionálnej prípravy sestier.
Výskumné štúdie sa môžu týkať nasledujúcich tém:
− analýza kvality života pacienta s nevyliečiteľným, život ohrozujúcim ochorením,
− kvalita života rodín pri starostlivosti o zomierajúcich v domácom prostredí,
− posúdenie a analýza záťaže sestier a príbuzných (opatrovateľov) pri starostlivosti
o zomierajúceho príbuzného,
− manažment ošetrovateľskej starostlivosti,
− manažment symptómov u pacientov v paliatívnej starostlivosti (vrátane ošetrovateľskej
dokumentácie),
− testovanie hodnotiacich techník a nástrojov.
117
V oblasti vzdelávania bude náplňou činnosti centra organizovať vzdelávacie programy pre
sestry (magisterský stupeň vysokoškolského štúdia so zameraním na ošetrovateľstvo v paliatívnej
starostlivosti, certifikované pracovné činnosti pre sestry) a edukačné programy pre opatrovateľov a
dobrovoľníkov v starostlivosti o zomierajúceho. Vzdelávacie programy budú zamerané na
nasledujúce cieľové skupiny a témy:
− pre pacientov s nevyliečiteľným, život ohrozujúcim ochorením/príbuzných (manažment
symptómov; fyzická, psychosociálna a spirituálna starostlivosť o pacienta; otázky týkajúce sa
starostlivosti na konci života; princípy poskytovania bežnej dennej starostlivosti; komunikácia
členov rodiny so zomierajúcim),
− pre sestry a iných zdravotníckych profesionálov (rola opatrovateľa; komunikácia
s rodinou pacienta; potreby a problémy rodín v domácom prostredí; psychosociálne zmeny v živote
rodiny; etické otázky; dostupnosť pomoci a stratégie zvládania záťaže),
− pre dobrovoľníkov (zásady komunikácie so zomierajúcimi a ich príbuznými; etické otázky
a aspekty starostlivosti na konci života).
V rámci centra sa iniciovali prvé kroky k rozvoju medzinárodnej spolupráce s nasledujúcimi
partnermi:
− Molde University College, the Faculty of Health Sciences, Norway (Assist. Prof. Aud
Jorunn Orøy MN, RN; Prof. Kjell Erik Strømskag MD, PhD),
− the Faculty of Medicine, Norwegian University of Science and Technology, Trondheim
(NTNU), Norway; the European Palliative Care Research Centre (PRC) in Trondheim, Norway
(Prof. Stein Kaasa MD, PhD),
− Centre for Palliative Care, c/o St Vincent's Hospital & Collaborative Centre of The
University of Melbourne, Australia (Prof. Peter Hudson RN, PhD).
Zriadením Centra paliatívnej starostlivosti Bjørnstjerne Bjørnsona bude môcť Ústav
ošetrovateľstva JLF UK v Martine oficiálne ustanoviť vízie vzdelávania a výskumu v tejto oblasti.
LITERATÚRA
1. Strømskag, K. E. 2011. Bjørnstjerne Bjørnson: „Good deeds shall save the world.“ A guidance
for good Palliative Care and Treatment. In: Paliatívna medicína a liečba bolesti. 2011, roč. 4, č. 2,
s. 43.
118
2. Strømskag, K. E. 2010. Palliative medicine in Norway – a model for Slovakia? In: Paliatívna
medicína a liečba bolesti. 2010, roč. 3, č. 2, s. 76−77.
3. WORLD HEALTH ORGANIZATION. WHO Definition of Palliative Care [online]. 2002. [cit.
2012-07-09]. Dostupné na internete: http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/
PhDr. Jana Nemcová, PhD.
Ústav ošetrovateľstva JLF UK
Malá Hora 5
036 01 Martin
[email protected]
SÚČASNÉ MOŽNOSTI OPATERY TERMINÁLNYCH PACIENTOV
V NEZISKOVEJ VORGANIZÁCII
Ivan Tomka
Samaritán, n. o., Martin
ABSTRAKT
119
Autor vo forme „powerpointovej“ prezentácie upozorňuje na nedostatočné financovanie
neziskových organizácií vykonávajúcich opatrovateľskú starostlivosť klientov, medzi ktorých sa
zaraďujú aj terminálni pacienti.
Z pozície riaditeľa neziskovej organizácie SAMARITÁN v Martine konštatuje vzrast počtu
klientov a nedostatky legislatívy, ktoré sú príčinou stále problematickejšieho financovania týchto
služieb na Slovensku.
Kľúčové slová: nezisková organizácia Samaritán, opatrovateľská starostlivosť
Organizácia Samaritán, n. o. v Martine bola založená v roku 1999 − ako prvé z podobných
zariadení v Martine a okolí. Činnosť organizácie bola zameraná na individuálne potrebnú až
celodennú opatrovateľskú starostlivosť (OS) klientov. Cieľom starostlivosti bol a je spokojný
klient, ktorému sa prostredníctvom zmluvných pracovníkov napĺňajú holistické potreby.
Prednosťou
organizácie
prostredníctvom
organizáciami
kurzov
vrátane
Samaritán
a školení
európskych
bol dôraz
na
neprestajné
zabezpečovaných
sociálnych
vzdelávanie
kvalifikovanými,
projektov.
pracovníkov
certifikovanými
Zakladateľom
organizácie
a súčasným riaditeľom je Ivan Tomka.
Dnes má Samaritán, n. o., 29 zamestnancov na pracovnú zmluvu a sedem pracovníkov
pracujúcich na dohody. V mesiaci august 2012 poskytla organizácia OS v rozsahu 2 757 hodín.
OS poskytnutá od roku 2008
do augusta 2012
Obr. 1 Opatrovateľská služba poskytnutá klientom od roku 2008 do augusta 2012
120
Na obr. 1 je znázornená krivka, ktorá vyjadruje počet hodín v uvedenom období s ich
výrazne vzrastajúcim počtom v posledných mesiacoch. V súčasnosti ide o vyše 2 600 h mesačne.
86 % nákladov - mzdy a odvody
Obr. 2 Kruhový graf a položky vyjadrujúce rozdelenie nákladov
Zo 100 % nákladov organizácia financuje spotrebný materiál, cestovné pracovníkom,
telefón, nájom sídla organizácie, poštovné, chod PC, hrubé mzdy, odvody z miezd, príspevky na
stravovanie pracovníkov, dane a poplatky, bankové poplatky a poistenie. 86 % nákladov sa použije
na mzdy a odvody, ako je znázornené na obr. 2.
121
Mesiac máj 2012 - mzdy a odvody 91 %.
Obr. 3 Kruhový graf a položky z nákladov v mesiaci máji 2012
V máji 2012, s ohľadom na problémy vyplývajúce z prijatia novely zákona o sociálnych
službách (zákon č. 50/2012 Z. z.), ktorá nadobudla účinnosť 1. 3. 2012, sa upravil nový spôsob
financovania verejných poskytovateľov zriadených alebo založených obcou a neverejných
poskytovateľov vybraných druhov sociálnych služieb – zariadenie pre seniorov, zariadenie
opatrovateľskej služby, denný stacionár, nocľaháreň. Legislatívne podmienky na poskytovanie
finančného príspevku na financovanie sociálnej služby v zariadení zriadenom alebo založenom
obcou boli upravené v § 71 ods. 6 a § 78b novely zákona o sociálnych službách. Legislatívne
podmienky na poskytovanie finančného príspevku na zabezpečenie poskytovania sociálnej
služby neverejnému poskytovateľovi vybraných druhov sociálnych služieb obcou boli upravené
v § 78a a § 78b novely zákona o sociálnych službách. Plnenie zákona po búrlivých rozpravách
a argumentáciách a po komplikovaných prácach na príprave novelizácií všeobecných záväzných
nariadení sa v júni 2012 odložilo s tým, že do roka vláda SR a poslanecký zbor pripravia novú
legislatívu vymedzujúcu túto dôležitú oblasť ľudského života. Ako demonštruje obr. 3, v mesiaci
máji 2012 mzdy a odvody „zobrali“ z nákladov až 91 % prostriedkov.
122
Systém roztvárajúcich sa nožníc
Dotácia mesta Martin 5 €/h., + úhrada klienta 1 €/h.,
+ z hospodárskej činnosti Samaritán 2 €/hod. = 8 €/h.
Obr. 4 Dotácia mesta Martin, úhrada klienta a podiel z hospodárskej činnosti Samaritán, n. o.
Ako vyplýva z obr. 4, náklad na OS v mesiacoch 1–6 v roku 2012 bol 92 846 € za 14 505
poskytnutých hodín OS. Teda hodinový náklad bol 6,4 €, bez správy, s pripočítaním + 25 %
správnej réžie náklad predstavoval 8 € na hodinu OS. Dotácia mesta Martin v tomto období činila 5
€/h a úhrada klienta bola 1 €/h. Poplatok z hospodárskej činnosti Samaritán, n. o., bol 2 € na
hodinu. Pri poskytnutí 14 505 hodín OS aj v druhom polroku 2012 bude teda príspevok zo strany
organizácie Samaritán pri nezmenených dotáciách 29 010 € za kalendárny rok, čo sa javí ako
zničujúca tendencia pre organizáciu.
123
Hospodárska činnosť – zmluvná prepravová organizácia
dotuje opatrovateľskú a sociálno-prepravnú službu.
Obr. 5 Zo zmluvnej hospodárskej činnosti dotuje Samaritán, n. o., aj opatrovateľskú činnosť
Riaditeľ organizácie Samaritán, n. o., musí hľadať spôsoby, ako v meste Martin
prefinancovať náklady spojené s OS, čo sa zatiaľ darí prostredníctvom zmluvnej prepravovej
organizácie v spolupráci s kórejskou Fy Donghee. Ani táto možnosť, ako sa zdá, nebude však
v budúcnosti reálna.
Sú to spojené nádoby
???
Je takýto spôsob adekvátny a trvalo
udržateľný ?
Obr. 6 Základná dilema dnešnej OS
124
Je takýto spôsob financovania neštátnych inštitúcií venujúcich sa OS trvalo udržateľný?
Podľa názoru autora a jeho skúseností len ťažko. Pri poskytovaní sociálno-prepravnej služby,
napríklad, čo je ďalšia činnosť pre občanov, ale aj pre fungovanie organizácie, úhrady od
prepravovaných starých a chorých klientov pokrývajú približne jednu tretinu nákladov. Na túto
sociálnu službu nie je dotácia od samosprávy a je len otázkou času, kedy sa auto a schodolez
opotrebujú,
a
ďalšia
prevádzka
nebude
možná.
V prípade opatrovateľskej služby dotácia od samosprávy zďaleka nepokrýva ekonomicky
oprávnené
náklady
a
tento
rozdiel
sa
z pochopiteľných
príčin
„dopĺňa“
z ďalšej nevyhnutnej podnikateľskej činnosti, pretože ani tí na Slovensku, ktorí by prípadne mohli
byť sponzormi, nie sú najbohatší alebo najštedrejší. Preto je veľmi náročné pôsobiť a udržať sa v
konkurenčnom podnikateľskom prostredí. Zákonom o sociálnych službách sa umožňuje to, že ak
niekto chce pomáhať, môže mať podnikateľskú činnosť a prostriedky z nej po zdanení môže použiť
na sociálne služby. Takáto organizácia OS je však veľmi náročná. Navyše stále menej ľudí dnes
chce takto pracovať a existovať. V civilizovaných západných krajinách je spoločnosť ľuďom
vďačná za ochotu sociálne sa starať a pomáhať. Sú radi, že sa nájdu ľudia a organizácie ochotné
vykonávať sociálnu opateru. Spoločnosť im pripravuje okrem iných výhod aj rozličné daňové a
odvodové úľavy. U nás platí, že za vykonanie nezištného dobra biednej a odkázanej časti
spoluobčanov sú dokonalo pripravené primerané postihy. Organizácia Samaritán, n. o., si však
nechce zúfať. Pôjde ďalej len s vierou a nádejou v optimistickejšiu budúcnosť nie pre seba, ale
najmä pre svojich čím ďalej početnejších klientov a ich opatrovateľov.
Kontaktné údaje autora:
Ivan Tomka
Samaritán, n. o.
Komenského 19
036 01 Martin
[email protected]
http://www.samaritan.sk/
125
KREATIVNÍ KOMUNIKACE V OŠETŘOVATELSKÉ PÉČI
Petra Mikulová-Hanáková
Slovenská lekárska spoločnosť v Bratislave
Česká lékařská společnost J. E. Purkyně v Prahe
Vysoká škola múzických umení v Bratislave
Umelecká spoločnosť ZA OPONOU – BEHIND THE SCENES v Bratislave
ÚVOD
„Charakter člověka můžeme snadno posoudit podle toho, jak se chová k tomu, kdo pro něho
nemůže nic udělat.“ J. W. Goethe
Problematika sociální a interpersonální komunikace se stala předmětem již mnoha výzkumů
a šetření. Hledání správných komunikačních kanalů nás přivádí ke snaze o porozumění a sdílení
prožitků. Jako deti se učíme socializaci, poznáváme se, vnímáme, komunikujeme. Již na začátku
studia dramatických umění a herectví, autorka zjistila, že samotné techniky hereckého umění a
dramatu sociální, interpersonální komunikaci nejen usnadňují, ale také povyšují, z „problému“ na
předmět zájmu. Zde je také možno hledat počátek konceptu kreativní komunikace. Potřeba
interpersonální komunikace je důležitým kouskem v mozaice jak ošetřovatelské péče, tak i lidské
existence jako celku. Tento koncept, proto již ve svém názvu, cíleně vytváří, ustaluje slovní spojení
kreativní komunikace a dává mu charakter stimulačně-motivačního systému, aktivizace sebepojetí
a rozvoje komunikačních kompetencí.
METODIKA
„Udělat cizí svým, své přirozeným a přirozené lehkým – to je skutečné umění lidského žití.“
Konstantin S. Stanislavskij
Filosofie konceptu vychází z tzv. Person Centered Approach teorie (na člověka zaměrěný
přístup) amerického psychologa Carla Randsoma Rogerse (1902−1987) a metody seberealizace
ruského pedagoga, reformátora, herce Konstantina Sergejeviče Stanislavského (1863−1938).
Bazální ideou konceptu kreativní komunikace je Rogersovo tvrzení, že člověku je vrozená tzv.
aktualizační tendence, tedy tendence k neustálému rozvoji pozitivním směrem. Kreativní
komunikace ve své struktuře rovnež prihlíží k dalším Rogersova výrokům, zejména pak
k tomu, že jedinci disponují ve svém nitru potencemi sebeporozumění; dále jen jedinci citlivě
a aktivně nasloucháváno. Koncept kreativní komunikace, na základě uvedeného, za pomoci
empatického porozumění a opravdivosti, v praxi nabízí návod k vytvoření takového
126
interpersonálního vztahu, který zároveň směřuje i k zachování individuality a jedinečnosti jedinců.
Takový vztah lze právem nazvat – terapeutickým.
MATERIÁL
„Koncept kreativní komunikace napomáhá jedinci získat, znovu nalézt či upevnit místo ve
společnosti. Přičemž se podněcuje, formuje, rozvíjí a zachovává jeho svébytnost a tvůrčí vlohy.“
Implementací, již zmíněné, Stanislavského metody seberealizace koncept nabývá další
praktický rozměr. Původ a nejčastější efektivné využití této metody nalézáme v hereckém umění,
též v umělecké edukaci. Metoda je obecně vnímána jako prostředek k osvojení si autorova myšlení
hercem, v tvůrčím procesu interpretace určité specifické divadelní postavy, kterou autor vytvořil,
(tzv. zžití a vžití se do role). Jednoduše řečeno, Stanislavského metoda seberealizace usnadňuje
nutný proces, ve kterém se herec pokouší vcítit do myšlení autora, aby co nejlépe pak na jevišti
mohl interpretovat tu určitou postavu. Je přitom nutno vzít na zřetel, že každý autor je jiný, má své
specifické myšlení a svou subjektivní představu o interpretaci, každá postava je jiná, každý herec je
jiný... A stejně tak je rozdíl i v prostředí, kde se nachází postava a kde se nachází herec samotný,
behěm procesu přípravy na tuto postavu. Stanislavského metoda je založena na rozvoji schopností
jedince vnímat nové podněty, obeznamovat a humanizovat si okolní prostředí (konceptem chápáno
jako tzv. proces auto-humanizace), chápat aktuální (mnohdy změněnou situaci) a jejím
analyzováním nalézat nové možnosti seberealizace a sebepojetí. Kreativní komunikace zde staví
do popředí zejména pozorovací schopnost jedince a tu pak cíleně rozvíjí do tvůrčího vnímání (tzv.
creopercepce).
VÝSLEDKY
Výsledkem tohoto procesu je samotná (již mnohokrát zmíněná) komunikace, která se teprve
v závěru celého souboru popsaných procesů − stává kreativní.
Cíle kreativní komunikace
→ povýšit vnímání jedince na tvůrčí činnost
→ cílenou stimulací tuto tvůrčí činnost rozvíjet
→ považovat komunikaci za výstup této činnosti
→ pracovat na vybudování autopsychologie
→ rozvíjet schopnost sebereflexe
127
DISKUZE
Jak ale tento stimulačne-motivační systém, kterého symbolem je spojení kreativity a
komunikace, lze prakticky implementovat do procesu zkvalitnění poskytované ošetřovatelné péče?
Na tomto místě se nabízí resumé pojmologie a metodologie, přehledné informační ustanovení
všeho, s čím se v tomto textu pracovalo. Kreativní komunikace tento krok označuje za analytické
zkoumání ošetřovatelského procesu. Základnu k tomuto zkoumání tvoří stanovení cílů.
Cíle kreativní komunikace v ošetřovatelské péči
→ podněcovat a rehabilitovat kreativitu
→ zmírnit úzkost
→ podpořit situační kontrolu
→ dosahovat dílčích motivačních cílů
→ zvýšit ůroveň kvality života
© MODEL VÝVOJE TERAPEUTICKÉHO VZTAHU (Mikulová-Hanáková, 2008) ↓
128
© MODEL HUMANIZACE PROSTŘEDÍ (Mikulová-Hanáková, 2008) ↓
ZÁVĚR
1. Carl R. Rogers − Person Centered Approach teorie (na člověka zaměrěný přístup)
Terapeutický vztah
→ přirozená aktualizační tendence jedince
→ vnitřní potence k sebeporozumění
→ citlivé a aktivní naslouchání
→ podpora individuality a jedinečnosti
2. Konstantin Sergejevič Stanislavskij
Autohumanizace je proces zlidšťování prostředí vlastním přičiněním, tedy pacient
(klient) dostává podněty, možnosti a dostatek prostoru k seberealizaci, a zároveň pěstuje svou
pozorovací schopnost. Je stimulován, zhodnocuje, prožívá, reaguje, komunikuje. Je mu
vytvořen prostor k tomu, aby se seberealizoval.
129
Creopercepce je proces tvůrčího vnímání a je cílem konceptu kreativní komunikace.
Je navazujícím stupněm na autohumanizaci, umožňuje pacientovi (klientovi), jeho rodině i
dalším členům interdisciplinárního teamu stanovovat si, navzdory fatální diagnóze, malé
(konceptem zvané přechodové) cíle, které umožňují pacienta utvrzovat v jeho osobnostním
rozvoji (cítí se užitečný a žádaný), napomáhají též v rozvoji komunikačních pramenů pacienta
a holisticky pomáhají usnadnit ošetřovatelský proces (nejen) v paliativní hospicové péči.
LITERATURA
1. MIKULOVÁ-HANÁKOVÁ, P. Kreatívna komunikácia v umení. Autorská práca.
2. ROGERS, CARL R. Způsob bytí. Praha: Portál, s. r. o.
3. STANISLAVSKIJ, S. K. Můj život v umění. Skripta
4. STANISLAVSKIJ, S. K. Práce herce na roli. Skripta
5. STANISLAVSKIJ, S. K. Moje výchova k herectví. Učebnice herectví
6. VYMĚTAL, J. Rogersovská psychoterapie. Praha: Český spisovatel, a. s.
7. VYMĚTAL, J. Speciální psychoterapie. Praha: Grada
Kontaktní údaje autorky:
Telefon: 00421 903 045
[email protected]
[email protected]
6
EPILÓG
INFORMÁCIA O IV.
BIENÁLE HOSPICOVEJ STAROSTLIVOSTI
Prof. MUDr. Katarína Adamicová, PhD.,1, 2 doc. MUDr. Želmíra Fetisovová, PhD.,1, 3
MUDr. Alena Mažgútová, PhD.1, 4
1
2
Univerzita Komenského v Bratislave, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Ústav
patologickej anatómie
3
Univerzita Komenského v Bratislave, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Ústav
nelekárskych študijných programov
4
Na začiatku septembra 2012 sa stretli záujemcovia o problematiku vývoja
hospicového úsilia na Slovensku. Konferencia sa konala na pôde Ústavu nelekárskych
študijných odborov JLF UK v Martine.
HOSPICE-EDU, o. z., Martin, Ústav nelekárskych študijných programov JLF UK
v Martine, s prispením Občianskeho združenia pre rozvoj zdravotníckeho vzdelávania
v Martine, Regionálnej komory SaPA v Martine a Mesta Martin usporiadali už IV. bienále
hospicovej starostlivosti, v tomto prípade s hlavnou témou: Hospice v záverečných prácach.
Od roku 2004, keď sa konalo prvé bienále hospicovej starostlivosti, pretrvávala
potreba prediskutovať novo sa otvárajúce témy a riešiť ich v prítomnosti známych, skúsených,
ale i nových a ďalších pracovníkov tejto komplexnej zdravotno-spoločenskej oblasti. Kým
hlavnou tému prvého bienále bola všeobecná „mozaika“ hospicovej starostlivosti na
Slovensku, témou druhého stretnutia boli povolania v hospicovej starostlivosti, v treťom
bienále sa riešili predovšetkým otázky v okruhoch terminálny pacient, rodina a blízki.
Štvrté bienále otvorila predsedníčka Hospice, o. z. v Martine prof. MUDr. Katarína
Adamicová, PhD. Na jej úvodné slová nadviazala doc. MUDr. Želmíra Fetisovová, PhD.
V rámci otváracieho aktu pripomenula pamiatku náhle zosnulej podpredsedníčky Hospice, o.
z. v Martine − doc. PhDr. Alžbety Hanzlíkovej, PhD., ktorá aktívne, s oduševnením a
obdivuhodným entuziazmom spoluorganizovala všetky predchádzajúce konferencie a navyše
ich aj obohatila zmysluplnými, praxou overenými a hlbokými teoretickými, vedomosťami
podloženými príspevkami. Poučné neboli iba jej prednášky, ale aj zaujímavé, spresňujúce a
7
pritom vždy láskavé diskusné vystúpenia. Jej neoceniteľný vklad do hospicového hnutia, ako
aj do pedagogiky a zdravotníctva si účastníci uctili pietnou minútou ticha.
Program pokračoval sekciou úvodných prednášok. Katarína Adamicová a spoluautori
vyhodnotili prácu školiteľov a autorov záverečných prác na JLF UK v Martine. Pomocou
Akademického informačného systému (AIS-2) a v spolupráci s akademickou knižnicou a
audiovizuálnym strediskom JLF UK v Martine vyhľadali v databáze dostupné záverečné
práce v kategórii bakalárske, magisterské, doktorandské, rigorózne a habilitačné, ktorých bolo
od roku 1992 spolu 2 915. Z týchto prác sa hospicovým témam venovalo 91 (3,12 %).
Najvyšší počet z nich (73) boli magisterské práce (80,22 %). Najviac záverečných prác (31)
bolo obhájených v roku 2007. Aj v poslednom sledovanom roku 2012 bol ich počet pomerne
vysoký, išlo o 12 prác. Témy hospicovej starostlivosti sa v záverečných prácach riešili
z mnohých uhlov pohľadu. Dominoval pacient a jeho potreby, rodina a blízki, problematika
interdisciplinárneho a multidisciplinárneho personálu a tímová spolupráca, ako aj pohľady
„zvonku“, napr. pohľad študentov ošetrovateľstva a medicíny na problematiku terminálneho
pacienta.
Juraj Jendrejovský, nemocničný kaplán v UN Martin, priblížil auditóriu zmysel
písania hospicových prác. Zdôraznil, že stavanie služby paliatívnemu pacientovi na biblickom
zjavení otvára perspektívu nastúpenia novej kvality ľudského života, ktorý sa rodí v tajomstve
zmŕtvychvstalého. To môže byť výzvou a pre mnohých aj podnetom na poctivé hľadanie
odpovede na otázky či pýtanie sa, čo je v téme „hospic“ podstatné, aby sme to nestratili, aby
sme teda neohrozili sám zmysel služby. V príspevku pripomenul myšlienky a pamiatku
MUDr. Alice Válkyovej, spoluzakladateľky prvého slovenského hospicu Matky Terezy
v Bardejove, ktorá zomrela v apríli 2012.
Patrícia Dobríková sa zamerala na zvyšovanie efektívnej kooperácie v hospicovom
tíme. Podľa jej skúseností najlepšie výsledky v starostlivosti o pacienta dosahuje dobre
zohraný špecializovaný multidisciplinárny tím. V záujme zabezpečenia účinného a vhodného
postupu pracuje multidisciplinárny tím kolektívne, a to v súlade s cieľmi, ktoré sa stanovia
individuálne pre každého terminálneho pacienta. Sestra tu má spravidla kľúčovú úlohu a
nezastupiteľné miesto v ošetrovateľskej starostlivosti.
Po prestávke s občerstvením a srdečných kuloárových rozhovoroch ďalšiu sekciu
otvorila MUDr. Alena Mažgútová, PhD. V nej na začiatku odzneli ďalšie dva príspevky
autoriek z Trnavskej univerzity. Veronika Hanzalíková referovala o psychosociálnej
starostlivosti o pozostalých v zdravotníckych zariadeniach, ktorá na Slovensku stále
nedosahuje úroveň iných civilizovaných krajín. Podobne v prednáške Kataríny Levickej a
8
spoluautoriek sa konštatovalo, že sociálna podpora v hospicovej a paliatívnej starostlivosti sa
síce postupne rozvíja aj u nás, pribúdajú erudovaní odborníci, ktorí sú profilovaní v takejto
podpore, reálna prevádzka hospicových a paliatívnych zariadení u nás im však neumožňuje
optimálne rozvíjať ich úsilie.
Ján Danko predniesol príspevok s upozornením na význam sociálnej podpory a
s analyzovaním úrovne poskytovania sociálnej podpory v troch hospicových a paliatívnych
zariadeniach na Slovensku. Výskum bol zameraný predovšetkým na sociálnu dimenziu a
s ňou spojenú profesionálnu sociálnu starostlivosť a sociálnu podporu, spokojnosť so
sociálnou podporou a vplyvom podpory na psychosociálny stav pacientov. Autor zisťoval
stav a vzájomný vplyv poskytnutej sociálnej podpory a spokojnosti u 103 pacientov v troch
zdravotníckych zariadeniach, a to aj s ohľadom na výskyt depresie. Výsledky analýzy
predstavujú jeden z mála prehľadov týkajúcich sa poskytovanej sociálnej podpory na
Slovensku a zároveň ukázali potrebu väčšieho dôrazu na sociálne intervencie v hospicovej a
paliatívnej starostlivosti u pacientov s terminálnym ochorením v kontexte s ošetrovateľstvom.
V prezentácii Mariany Mišinovej dominovali najčastejšie ošetrovateľské diagnózy
v terminálnej starostlivosti. Príspevok zdôraznil úlohu sestry pri starostlivosti o terminálne
chorého pacienta v oblasti posúdenia a definovania biologických, psychických, sociálnych a
spirituálnych potrieb.
V poslednej prednáške sekcie Jana Nemcová a Martina Lepiešová oboznámili
prítomných s novým, štartujúcim projektom Centra paliatívnej starostlivosti Bjørnstjerne
Bjørnsona v Martine. Podnetom na založenie centra paliatívnej starostlivosti bola spolupráca
s nórskym lekárom Kjellom Erikom Strømskagom, MD, PhD, ktorý pôsobil ako hosťujúci
profesor paliatívnej medicíny na Jesseniovej lekárskej fakulte UK v Martine. O význame tejto
udalosti svedčí aj prítomnosť nórskej veľvyslankyne na Slovensku Trine Skymoen a
významného nórskeho spisovateľa Edwarda Hoema na slávnostnom otvorení centra 9. mája
2012. Výskumno-vzdelávaciu divíziu centra zastrešuje a bázu na vzdelávanie a výskum
garantuje Ústav ošetrovateľstva JLF UK s cieľom podpory klinickej ošetrovateľskej praxe.
Po obednej prestávke nasledovali prednášky poslednej sekcie. Predsedníctva sa ujala
PhDr. Jana Nemcová, PhD. Aktuálnou témou poslucháčov zaujala Alena Mažgútová, ktorá v
prednáške odpovedala na otázku: „Je paliatívna starostlivosť vyčerpávajúca?“ Vychádzala
z faktu, že neuropsychickej záťaži v súvislosti s prácou sa venuje pozornosť len asi
posledných 25 rokov. Za zdraviu škodlivé sa pokladajú aj faktory súvisiace s prácou, ktoré
negatívne ovplyvňujú zdravotné funkcie, a tým aj pracovný výkon. V práci autorka pomocou
testov a štatistických metód dokázala u pracovníkov v paliatívnej starostlivosti vyššiu
9
psychickú pracovnú záťaž, vyšší celkový distres, zníženú životnú zmysluplnosť a zvýšené
riziko vyhorenia v porovnaní s urgentnou a tzv. bežnou zdravotníckou starostlivosťou.
Z výskumu obrátil pozornosť auditória na praktický život Ivan Tomka priblížením
práce neziskovej organizácie Samaritán, starajúcej sa aj o terminálnych pacientov. Vysvetlil
reálne problémy financovania našich neziskových organizácií v sociálnej a zdravotnej
pôsobnosti, upozornil na nedostatok finančných zdrojov v tejto oblasti a načrtol možnosti,
ktoré by mohli pomôcť ich zvýšeniu.
Starostlivosť o umierajúceho pacienta a jej vplyv na sestru dokumentovala Milina
Bubeníková. Ošetrovateľská starostlivosť o umierajúceho pacienta je pre sestry fyzicky, ale
najmä psychicky náročná. Konfrontuje ich nielen so smrteľnosťou najbližších osôb, ale aj
s ich vlastnou. Záťaž, stres sú rizikovými faktormi profesionálnej deformácie, syndrómu
vyhorenia. Smrť a umieranie sú v súčasnosti vytláčané na okraj napriek tomu, že
masovokomunikačné prostriedky sú preplnené informáciami o rôznych tragických
udalostiach. Autorka ukázala, ako toto všetko vplýva na zdravotníkov a akým spôsobom sa
s touto problematikou vyrovnávajú, resp. nevyrovnávajú.
Na záver sa Petra Mikulová-Hanáková venovala významu kreatívnej komunikácie
v hospicovej praxi. Cieľom kreatívnej komunikácie je podpora, formovanie, rozvoj a
zachovanie psychosociálnych schopností a interpersonálnych zručností človeka. Špecifický
súbor komunikačných prvkov a dostupných stimulov sa využíva na zmiernenie úzkosti a
zvyšovanie úrovne kvality života terminálnych pacientov.
Štvrté bienále hospicovej starostlivosti prítomní zakončili bohatou diskusiou, v ktorej
prednesené príspevky evokovali mnohé ďalšie, pre prax užitočné myšlienky. Tie (ako aj
ďalšie príspevky súvisiace s témou) budú uverejnené in extenso v recenzovanom zborníku
z podujatia, ktorý organizátori vydajú knižne − tak ako predtým z každého bienále. Jeho
elektronická verzia bude dostupná aj na webovej stránke www.hospice.sk.
Adresa prvej autorky:
Ústav patologickej anatómie JLF UK a UNM
Kollárova 2
036 59 Martin
Telefón: 0903 513 122
[email protected]
10

Zborník vedeckých a odborných príspevkov HOSPICE V

Transkript

Podobné dokumenty

hospice v záverečných prácach

Celé číslo 1/2012 v pdf - Zdravotnictví v České republice

Untitled - Lékařská fakulta OU - Ostravská univerzita v Ostravě

Sestava 1 - Středoevropské centrum misijních studií os

TECHNICKÝ KATALOG

katalog nechrti - Czech Coursing Club

Alžbeta Hanzlíková - Institut bazální stimulace

Titulky k videu - supreme master television

Služby, z ktorých padnete na zadok Skvělé služby Teorie a praxe

Mgr. Andrea Preissová Krejčí, Ph.D.