Appendicitida v gravidite Org

Apendicitida v graviditě na
podkladě endometriozy
MUDr. Richard Sabol
MUDr. Václav Hejda
Ústav pro péči o matku a dítě
Apendicitida v graviditě
• No.1 – chirurgická komplikace v těhotenství
• Incidence: 1:800 - 1:1500 těhotenství (1)
• Mortalita cca 2 ‰ u netěhotných, až 2% u těhotných žen
(1)
• Svízelná diagnostika
– Absence klasických příznaků
– Mylná interpretace klinického nálezu za symptomy asociované s
graviditou
– Nízká výpovědní hodnota laboratorních nálezů
– Limitace zobrazovacích metod
• Odklad/obavy z chirurgické intervence
• Ruptura, difuzní peritonitis, sepse matky, těhotenské ztráty,
předčasné porody, infekční komplikace plodu/novorozence
Kazuistika
• 32 let, II/II, grav.hebd. 35+6
GA: 2008 – S.C. – nepostupující porod
• 15.9.13, 16:23 hod – vyšetření v ambulanci
porodního sálu pro bolesti v pravém
hypogastriu s propagací do boku a křížové
oblasti, mírná nauzea, 4 dny absence stolice.
Nekontrahuje, zachovalá plodová voda,
pohyby plodu normálně cítí.
Kazuistika
Objektivní nález:
Kardiopulmonálně kompenzována, afebrilní
Děloha normálního tonu, nebolestivá, DDS palpačně nebolestivý,
palpační bolestivost v oblasti pravé hrany děložní, kde i náznak
peritoneálního dráždění, Aldersův příznak pozitivní.
Vaginálně – klidový těhotenský nález
Per rectum – digitální vyšetření provázeno vystřelující bolestí do
pravého hypogastria
• Ultrazvuk – intrauterinně 1 živý plod, EFW 2400g, euhydramnion,
placenta na přední stěně, bpn. Oblast DDS bez známek dehiscence.
Ledviny pacientky jsou bez dilatace KPS.
• Laboratorní nález:
LEU 10,3 x 10.9/l, S – CRP 18,3 mg/l, ostatní laboratorní nálezy
(krevní obraz, biochemie, vyšetření moči) v normě
Kazuistika
• chirurgické konzilium
• 15.9.13 v 19:06 hod – vyšetření v chirurgické
ambulanci VFN v Praze
Sono břicha – v pravém podbříšku tubulární struktura
v.s. apendix s max. šíří 10 mm
Závěr: suspektní akutní apendicitis
• Doporučení: indikováno operační řešení, vzhledem
k pokročilém těhotenství operace v porodnici ÚPMD ,
chirurg k výkonu
Kazuistika
• 15.9.13, 21:00 – 22:00 hod – operační sál ÚPMD
• Operační výkon:
Sectio Caesarea abdominalis transperitonealis supracervicalis
transversa, Appendectomia
Popis operace:
Laparotomia sec Pfannenstiel, uterotomia sec Geppert, plod
ženského pohlaví hmotnosti 2570 g , APGAR: 9-9-10. Sutura
uterotomie ve dvou vrstvách pokračujícím stehem. V pravém
mesogastriu apendix se známkami flegmonózního zánětu, apikálně
na apendixu téměř perforace, okolí apendixu bez výpotku.
Skeletizace apendixu, amputace u baze, pahýl zanořen tabakovým a
Z-stehem. Revize operačního pole, výplach operačního pole
Betadinem, repozice caeca a překrytí omentem. Dutina břišní
uzavřena v anatomických vrstvách. Krevní ztráta: 400 ml.
• Pooperační období bez komplikací. Den 6 dimise pacientky.
Kazuistika
• Histologie: 1. placenta, 2.apendix
• Placenta histologicky bez známek chorioamnionitídy
• Apendix (délky 45 mm, šíře v apexu 8 mm), v subseróze
v celém rozsahu bělavé zbarvení s histologickými znaky
předchozích zánětů s výraznou decidualizací slizniční lamina
propria. V okolí hrotu je rozsáhlá fibróza subserózy
s výraznou deciduální proměnou místy postihující celou
tloušťku stěny apendixu a s cystickými ložisky
endometriózy, v jejímž luminu je hnisavý exsudát a v okolím
stromatu zánětlivá leukocytární infiltrace.
• Závěr: apendix bez floridních zánětlivých změn, v apexu
apnedixu s ložisky endometriozy s hnisavým zánětem
uvnitř ložisek
Slizniční řasa apendixu s edémem a smíšenou zánětlivou infitrací stromatu – nejspíše
následek dříve prodělaného zánětu
Autor: MUDr.Vácalv Hejda
Periapendikálně novotvořené řídké vaskularizované vazivo – orgánová adheze
Autor: MUDr.Vácalv Hejda
Pozánětlivá obliterace lumen apendixu
Ložisko deciduálních buněk v okolí endometriózy
Autor: MUDr.Vácalv Hejda
Volné šterbinovité lumen endometriózy lemované endometrálním epitelem
Vrstva těhotenské decidui v okolí
Autor: MUDr.Vácalv Hejda
Lumen endometriózy vyplněné exsudátem tvořeným neutrofilními leukocyty - hnisem
Autor: MUDr.Vácalv Hejda
Předchozí snímek v detailu: linie endometrálního epitelu, lipofágy , deciduální buňky
Autor: MUDr.Vácalv Hejda
Endometrióza apendixu
• 1% žen s prokázanou endometriózou pánve (2)
• Dif.dg.bolestivého syndromu pravého podbříšku u žen v
reprodukčním věku a anamnézou asociovanou s
endometriózou (léčená sterilita, prokázaná
endometrióza, cyklické pánevní bolesti, dysmenorea,
tzv.fenomén katameniální apendicitidy a.d.) (3)
• Symptomatologie (4, 5,6)
– Asymptomatický průběh
– Akutní apendicitis
– Recidivující/chronická apendicitis – mukokéla, zánětlivý
tumor periapendikulárně, intususcepce apendixu
Endometrioza apendixu v graviditě
• Vzácná, ale její přítomnost je riziková pro vznik apendicitidy
v graviditě
• Riziko perforace závisí od hloubky infitrace stěny apendixu
endometriózou (7,8). Nějvyšší je ve II.trimestru gravidity.
• Při podezření je indikována časná chirurgické intervence
• Latence intervence o víc jak 24 hod od nástupu symptomů
zvyšuje riziko perforace apendixu (14-43%)
• Ruptura zvyšuje mateřskou mortalitu (z 2‰ na 2%),
těhotenské ztráty (z 1,5% na 36%), riziko předčasného
porodu, infekční komplikace u ženy i u plodu/novorozence
• Negative laparotomy rate (20 – 35%) – odstranit i normálně
vypadající apendix (1)
Děkuji za pozornost
Odborné literární zdroje
•
•
•
•
•
•
•
•
1. Andersen B., Nielsen T. F.: Appendicitis in pregnancy: Diagnosis, management and
compications. Acta Obstet Gynecol Scand, 78, 1999, s. 758. [UpToDate]
2. Ortiz-Hidalgo C, Cortés-Aguilar D, Ortiz de la Peña J. Endometriosis of the vermiform
appendix (EVA) is an uncommon lesion with a frequency < 1% of all cases of pelvic
endometriosis. Recent case.World J Surg. 1999 Apr;23(4):427. [PubMed)
3. Yantiss RK, Clement PB, Young RH. Endometriosis of the intestinal tract: A study of 44 cases
of a disease that may cause diverse challenges in clinical and pathological evaluation. Am J
Surg Pathol.2001;25:445–454. [PubMed]
4. Giorgakis E, Karydakis V, Farghaly A. Perforated endometrial apendicitis in pregnancy.
Hyppokrata 2012;16,2:181-3
5. Driman DK, Melega DE, Vilos GA, Plewes EA. Mucocele of the appendix secondary to
endometriosis. Report of two cases, one with localized pseudomyxoma peritonei.Am J Clin
Pathol. 2000 Jun;113(6):860-4.[PubMed]
6. Mann WJ, Fromowitz F, Saycheck t, et al. Endometriosis associated with appendiceal
intussusception, a report of two cases. J Reprod Med 1984;29:625-9.
7. Gini PC, Chukudebelu WO, Ounigbo WIB. Perforation of the appendix during pregnancy, a
rare complication of endometriosis.Br J Obsete Gynecol 1981;88:456-8.
8. Nakatani Y, Masamichi H, Misugi K, et al.Appendiceal endometriosis in pregnancy: report
of case with perforation and review of the literature. Acta Pathol Jpn 1987;37:1685-90.