Indikace karotické endarterektomie a karotického stentingu

Sonotrombolýza u pacientů
indikovaných k intervenčnímu
výkonu na krčních tepnách
Komplexní cerebrovaskulární centrum
FN Ostrava
MUDr.Kuliha Martin
Indikace karotické endarterektomie
(CEA) nebo stenting (CAS)
Dle dosud provedených studií a jejích metaanalýz:
CAVATAS
SAPHIRE
SPACE
EVA3S
CREST
-30denní mortalita/morbidita je lehce vyšší u CAS
-celková M/M po roce se významně neliší
-CEA je považována za zlatý standard léčby na pracovištích s
peroperačními komplikacemi pod 3%
-Česká pracoviště udávají závažnou M/M u CEA 2-3%, u
CAS 2-5%
Karotická endarterektomie
• K CEA jsou indikovány všechny symptomatické stenózy
ACI nad 70% v centrech s peroperační M/M pod 6%
• Symptomatické stenózy nad 50% jsou indikovány k CEA v
centrech s peroperační M/M pod 3%
• CEA je vhodné provést co nejdříve po poslední proběhlé
CMP optimálně do 14 dnů
• Pacienti nad 75 let bez orgánového selhání nebo výraznější
kardiální dysfunkce mají z CEA prospěch
• Uzávěr kontralaterální ACI není kontraindikací k CEA ,ale
představuje vyšší peroperační riziko
• Je doporučeno ponechat antiagregační terapii před i po
CEA
Karotický stenting
CAS je doporučena u vybraných pacientů se symptomatickou
a významnou stenózou ACI nad 7O% :
-kontraindikace CEA
-lokalizace stenózy v chirurgicky
nepřístupném místě
-tandemové léze
-restenózy po CEA
-poradiační stenózy ACI
CAS u symptomatických stenóz 50-70% ve specifických
situacích
Před a minimálně 4 týdny po CAS je nutná duální
antiagregační terapie Clopidogrel 75mg + ASA 1OOmg
Ultrazvuk- poznámky
• Neurosonologické vyšetření je dostupná a
levná metoda ideální jako screeningová a
dispenzarizační metoda
• Prokázán sonotrombolytický efekt
ultrazvuku ,což lze využít v akutní fázi
CMP , ale i jako prevence při CEA/CAS
Grant IGA re.č. NT 11386-52010
• Průkaz snížení rizika symtomatického a klinicky
němého mozkového infarktu v průběhu CEA a
CAS pomocí aktivace fibrinolytického systému
kontinuálním TCD monitoringem
• 01.09.2010-31.12.2014
• Zařazení 120 pacientů
• Průkaz zvýšení bezpečnosti intervenčních výkonů
a tím event. rozšíření jejich indikace
Cíl
• 1, Průkaz minimálně 20% snížení počtu
infarktových ložisek mozku u pacientů po
CEA a CAS, kteří byli během výkonu
monitorováni TCD
• 2, Srovnání rizika vzniku a velikostí objemu
infarktových ložisek mozku u pacientů po
CEA a CAS
Poznámky
• Drobné ischemické infarkty lze detekovat
MRI až u 50% pacientů po CAS a 30%
pacientů po CEA
• Mikroemboly jsou příčinou němé nebo
manifestní CMP s vyšším rizikem
kognitivního deficitu po výkonu
Sonotrombolýza
Účinky ultrazvuku (1-4MHz) na tromboembolus
- mechanické rozrušení trombu (embolu) vznikem
kavitací s urychlením průniku fibrinolytických
enzymů do nitra trombu (embolu)
-zvýšení aktivity fibrinolytických enzymů snížením
hladiny inhibitorů fibrinolýzy
-dráždění cévní stěny s uvolněním vasodilatačních
mediátorů
Realizace
• Pacienti indikováni k CEA a CAS
-náhodně randomizováni (50% TCD, 50%
bez TCD monitozace 2MHz diagnostickou
sondou)
- všichni budou vyšetřeni MRI 24hod. před
a 24 hod. po výkonu
-všichni absolvují před a po výkonu
kognitivní testy
Závěr
Těsná spolupráce neurologa, neurochirurga a
intervenčního radiologa je kruciální pro efektní
řešení akutních i chronických cévních onemocnění
CNS.
Nyní realizovaný grantový projet tuto spolupráci
výrazně podporuje a pokud se naplní zejména 1.
cíl projektu bude to výrazný profit pro pacientystran zvýšené bezpečnosti intervenčních výkonů ,
tak pro nás specialisty- stran možného rozšíření
indikce těchto intervencí.
Děkuji za pozornost