Elektivní císařský řez z pohledu neonatologa

Elektivní císařský řez
z pohledu neonatologa
Zbyněk Straňák
Ústav pro péči o matku a dítě, Praha
3.Lékařská fakulta UK, Praha
Příčiny zvýšené frekvence SC
Indikace porodu SC:
1. V průběhu porodu
2. V průběhu těhotenství
Plánovaný
Akutní
•
•
•
•
Poloha koncem pánevním
Porod SC po porodu SC
Minimalizace mateřských
rizik vaginálního porodu
Porod SC na přání matky
Perinatální audit
• Estimating the effect of cesarean section rate on
health outcome: Evidence from Swedish hospital
data
– Increase in cesarean section rate does not imply
lower perinatal mortality or lower rate of
asphyxia. This in turn indicates that the minimum
cesarean section rate is optimal.
Journal of Technology
Assessment in Health Care, 1999
Vývoj dítěte po porodu SC
•
•
•
•
•
•
•
Pozdní iniciace kojení
Předčasné ukončení kojení
Hypoglykemie
Hyperbilirubinemie
Zvýšený výskyt alergickým onemocnění
Zvýšený výskyt astma bronchiale
Porucha poporodní adaptace
Demografická charakteristika (plánovaný SC)
Vaginální porod
Elektivní SC
P
Nuliparita
46%
29.9%
.001
Věk matky
28.8±4.9
31.4±4.9
.001
Gestační stáří
39.7±1.3
38.5±1.1
.001
Předchozí SC
5.1%
40.1%
.001
Poloha KP
2.1%
23.2%
.001
Porodní hmotnost
3648±504g
3561±533g
NS
Kolas T, AJOG 2006
Poporodní adaptace (donošení novorozenci)
Vaginální porod
(%)
Elektivní SC
(%)
P
Volumoterapie
1.2
2.6
NS
Aplikace léků i.v.
0.1
0
NS
Surfaktant
0.2
0.9
NS
Intubace
0.7
0.9
NS
Tachypnoe
1.7
6.0
.0009
Apgar 1.min ≤ 4
4.6
6.0
NS
Apgar 5.min ≤ 4
0.2
0
NS
Apgar 10.min ≤ 6
1.3
0
NS
Fogelson NS, AJOG 2005
Pravděpodobnost vzniku respirační insuficience v
závislosti na gestačním týdnu (srovnání respirační
morbidity u elektivního SC a vaginálního porodu)
C-section
Vaginal delivery
10
9
8
7
%
6
5
4
3
2
1
0
37
38
39
Gestational age
Hansen, BMJ 2008
40
41
Charakter oddělení (donošení novorozenci)
Vaginální porod
(%)
Elektivní SC
(%)
P
Fyziologické oddělení
96.0
85.5
.0001
Oddělení
intermediární péče
2.8
11.1
.0001
Jednotka intenzivní
péče
1.2
3.4
.04
Fogelson NS, AJOG 2005
Neonatální morbidita
Vaginální porod
Elektivní SC
RR
Respirační problémy
0.8%
1.6%
2.07
Abnormální
neurologické nálezy
0.2%
0.1%
NS
Intrakraniální krvácení
0
0.1%
NS
Novorozenecké
křeče
0.2%
0.1%
NS
Bakteriální infekce
0.8%
0.5%
NS
Kolas T, AJOG 2006
Imunologická problematika způsobu porodu
Problematika kolonizace GIT
•Intestinální mikroflóra
•Bifidogenní flóra
•Gram-negativní flóra
Penders, Pediatrics 2006
Caserean delivery and risk of atopy and allergic
diseases: meta-analyses
OR
95% CI
Food allergy/food atopy (N=6)
1.32 *
1.12-1.55 *
Allergic rhinitis (N=7)
1.23 *
1.12-1.35 *
Asthma (N=13)
1.18 *
1.05-1.32 *
Hospitalization for asthma (N=7)
1.21 *
1.12-1.31 *
Inhalant atopy (N=4)
1.06
0.82-1.38
Eczema/atopic dermatitis (N=6)
1.03
0.98-1.09
Bager, Clinical and Experimental
Allergy 2008
Caserean delivery and risk of atopy and allergic
diseases: meta-analyses (sub-groups)
Neonatal morbidity (TTN, RDS)
Planned vs acute SC
Increased asthma
Higher frequency of asthma
(N=2)
Zvýšená incidence alergických onemocnění není jednoznačně v
souvislosti s narůstající frekvencí SC (odhadovaný podíl SC: 1-4%
Bager, Clinical and Experimental
Allergy 2008
German Infant Nutritional Intervention (GINI)
and LISA study
GINI study
Srovnatelné skupiny:
•výskyt alergie v rodině
•socioekonomický stav
•bydliště (venkov, město)
LISA study
Zvýšená incidence potravinových
alergií, dyspeptických obtíží
Srovnatelné atopie
Zvýšená incidence obstruktivních
respiračních onemocnění
Zvýšená incidence potravinových
alergií
Zvýšená incidence inhalačních alergií
Nebyla nalezena negativní asociace u atopické dermatitidy
EAP, NICE 2008
Závěr:
• Elektivní SC má negativní
adaptaci novorozence
vliv
na
poporodní
• U novorozenců po elektivním SC je zvýšené riziko
respirační morbidity, hypoglykemie a ikteru
• Elektivní SC negativně ovlivňuje laktaci (pozdní
iniciace kojení, předčasné ukončení kojení)
• Elektivní SC je vysoce pravděpodobně asociován se
zvýšeným rizikem vzniku alergických onemocnění
různého typu včetně astma bronchiale
Etické aspekty plánovaného SC (FIGO)
• Úsilí o snížení frekvence SC je neúspěšné!
• Porod SC je chirurgická intervence potencionálně
nebezpečná pro matku i dítě. Vyžaduje více zdravotnické
techniky a personálu.
• Lékař není oprávněn provést výkon, který nemá zdravotní
výhody.
• Aktuálně neexistující důkazy pro výhody ale i rizika porodu SC
na přání. Dostupné údaje však podporují krátkodobé i
dlouhodobé výhody vaginálního porodu.
• Metoda SC na přání není momentálně eticky přijatelná
Primum non nocere