SALVAGE RADIOTERAPIE PO RADIKÁLNÍ

SALVAGE RADIOTERAPIE PO RADIKÁLNÍ PROSTATEKTOMII - INDIKACE A
NAŠE VÝSLEDKY
Perková H., Soumarová R., Machala S., Richterová H.
Onkologické centrum J.G.Mendela, Nový Jičín
Metodami kurativní léčby lokalizovaného karcinomu prostaty jsou radikální prostatektomie a
radikální radioterapie. Radikální prostatektomie je v současné době preferována u mladších
pacientů bez závažných interkurentních chorob. Do tří týdnů po radikální operaci by PSA
mělo dosáhnout neměřitelných hodnot. Pokud dynamika PSA po RAPE svědčí pro aktivitu
onemocnění, hovoříme o biochemickém selhání léčby. Definice BCH selhání po RAPE
zůstává kontroverzní otázkou. Nejčastěji bývá uváděna hodnota PSA nad 0,2 ng/ml. Příčinou
perzistující či vzrůstající hodnoty PSA po RAPE může být lokální recidiva resp. perzistence
tumoru v oblasti lůžka prostaty a semenných váčků nebo vzdálená diseminace onemocnění.
Rozlišení příčiny BCH relapsu bývá v praxi v naprosté většině případů problematické, jelikož
senzitivita dostupných vyšetření pro subklinickou diseminaci do lymfatických uzlin a do
skeletu je nízká. Pozitivitu scintigrafického vyšetření skeletu můžeme u asymptomatických
pacientů očekávat až při hodnotě PSA cca 20 ng/ml. O něco citlivější metodou je celotělové
vyšetření skeletu pomocí magnetické rezonance. Indikace vyšetření magnetickou rezonancí či
CT je racionální při hodnotě PSA větší než 5 ng/ml. V současné době je často diskutována
role MRI spektroskopie v managementu karcinomu prostaty. Toto vyšetření zaznamenává
zvýšení metabolismu cholinu a snížení metabolismu citrátu v nádorové tkáni. Pro postižení
lymfatických uzlin by mohla být přínosná magnetická rezonance s podáním mikročásteček
oxidů železa - tzv. USPIO. Dalšími potenciálně použitelnými metodami jsou Prostascint
(podání monoklonální protilátky značené In 111), jehož nevýhodou je poměrně nízká
senzitivita – 60 -70% a PET vyšetření s použitím radioaktivně značeného cholinu. Standardní
PET vyšetření s využitím značené glukózy je u karcinomu prostaty nevýtěžné. Za optimální
dobu k zahájení záchranné (salvage) léčby s kurabilním záměrem je považována hodnota PSA
0,5-1 ng/ml. Při této hodnotě PSA však i tato vyšetření bývají většinou negativní. Na
pravděpodobnost lokální recidivy tedy musíme ve většině případů usuzovat nepřímo
z dynamiky PSA, zejména z doby, za kterou dojde k zdvojnásobení hodnoty PSA (doubling
time) a odstupu relapsu od operace. Čím roste PSA pomaleji (za hraniční je považována doba
zdvojení 10 měsíců), tím je vyšší pravděpodobnost lokálního relapsu. Také delší doba od
operace k BCH selhání (více než 2 roky) svědčí spíše pro lokální recidivu. V případě R1
resekce a nižšího Gleasonova skóre je také pravděpodobnější lokální relaps než vzdálená
diseminace.
Histologická verifikace cestou punkce vesikouretrální anastomózy pod TRUS kontrolou není
podmínkou pro indikaci salvage radioterapie. Pozitivní nález nevylučuje současnou
přítomnost vzdálených ložisek, na druhé straně negativita nevylučuje lokální recidivu. Ve
většině případů není recidiva na TRUS patrná a nelze tedy vzorky tkáně odebrat cíleně.
Biopsie je tedy indikována spíše ve sporných případech, v podmínkách našeho pracoviště
zejména u pacientů dlouhodobě předléčených hormonální manipulací.
U pacientů s průkazem BCH selhání bývá v praxi velmi často jako první podána právě
hormonoterapie, jejíž efekt je však pouze paliativní a dočasný. Po určité době dojde k selhání
této léčby a rozvoji hormonorezistence buněk karcinomu prostaty. V této fázi onemocnění se
výrazně zvyšuje riziko diseminace. Z tohoto důvodu by nemocným s pravděpodobnou lokální
recidivou karcinomu prostaty měla být nabídnuta jako metoda volby salvage radioterapie. Ta
má v případě úspěšnosti naději na úplné vyléčení, i když se zvyšuje riziko nežádoucích
účinků, o kterých musí být pacient informován. V případě selhání salvage RT je indikována
paliativní hormonální léčba, u hormonorezistentního onemocnění pak s ohledem na celkový
stav pacienta paliativní chemoterapie.
Soubor pacientů
V našem onkologickém centru bylo od ledna 2006 do července 2008 pro suspektní lokální
recidivu po radikální prostatektomii ozářeno 21 mužů. Další pacient ze souboru byl ozářen již
v září roku 2004. Věk nemocných byl v době zahájení radioterapie 53-71 let (průměr i
medián 63 let).
K průkazu BCH selhání došlo v průměru 21 měsíců po radikální operaci (medián 9 měsíců).
Doba od provedení RAPE k zahájení radioterapie byla v průměru 29 měsíců (medián
22 měsíců). Diagnostickou punkci absolvovalo 8 pacientů, u 6 byl verifikován karcinom,
u 2 byla prokázána přítomnost reziduální prostatické tkáně svědčící o neradikalitě operačního
výkonu. Hodnota PSA se v době zahájení RT pohybovala od 0,11 do 6,2 ng/ml (průměr
1,22 ng/ml, medián 0,77 ng/ml).
16 pacientů (72,73%) bylo RT odesláno operatérem, 1 pacient vyhledal konzultaci sám po
zahájení HRT, v 5 případech byli pacienti konzultováni periferní urologickou ambulancí, poté
co jim byla v centru ukončena hormonální léčba pro progresi a byli vyřazeni z evidence.
Délka sledování po radioterapii se v našem souboru pohybuje od 1 do 44 měsíců (průměr 12
měsíců, medián 9 měsíců). K poklesu PSA po RT došlo v 20 případech (90,9%) -u všech
nemocných trvá remise. Průměrná délka odpovědi na RT je 11,5měsíce (medián 8,5 měsíce).
2 pacienti na RT neodpověděli (9,1%). Diseminace onemocnění dosud nebyla prokázána u
žádného nemocného. Hodnocení výsledků léčby a bližší charakteristika souboru jsou součásti
prezentovaného sdělení.