Diagnostika Alzheimerovy nemoci a dalších onem. spojených s

Diagnostika Alzheimerovy nemoci a
dalších onem. spojených s demencí - doporučené postupy
Pavel Ressner
Ambulance pro diagnostiku a léčbu neurodegenerativních onemocnění
Neurologické oddělení, NsP Nový Jičín
Kriteria demence dle DSM-IV
1.
A. Vývoj mnohočetného kognitivního deficitu, který se projevuje oběma
následujícími projevy:
1. zhoršení paměti (neschopnost naučit se novým poznatkům a vybavit
poznatky naučené dříve).
2. nejméně jedna z následujících kognitivních poruch:
a. afazie (ztráta symbolické funkce řeči, vztahující se k chápání a
vyjadřování myšlenek prostřednictvím slov).
b. apraxie (neschopnost provádět motorické aktivity navzdory
neporušeným motorickým funkcím).
c. agnosie (neschopnost rozpoznávat nebo identifikovat věci navzdory
nepoškozeným senzorickým funkcím).
d. narušení výkonných funkcí (např. plánování, organizování, následnosti, abstrakce)
Kriteria demence dle DSM-IV
2.
B. Kognitivní deficity podle kriterií A1 a A2 způsobují zřetelné
zhoršení výkonu sociálních a pracovních funkcí a
znamenají zřetelné snížení předchozí úrovně fungování.
Další kriteria (doplnění z MKN-10):
- úbytek emoční kontroly - emoční labilita
- podrážděnost
- apatie
- obhroublost ve společ. vystupování
- trvání poruchy: nad 6 měsíců
Onemocnění způsobující demenci
Alzheimerova nemoc
60%
Vaskulární demence
30%
Lewy Body Disease
10%
Frontotemporální demence
1%
Demence u Parkinsonovy nemoci
jiných expy onem.
1%
Demence u normotenzního hydrocephalu
(Růžička et al. 2003)
Vyloučit při susp. na demenci - 1
1. léky indukované poruchy
2. deprese
3. delirium
4. hypo a hyperthyroidismus
5. hypoglykemie
6. deficience B12 a folátu
7. chronický subdurální hematom
8. jaterní selhání
9. normotenzní hydrocephalus
10. CMP
11. CNS infekce
Vyloučit při susp. na demenci - 2
12. generalizovaná infekce
13. tumor CNS
14. renální selhání
15. abusus alkoholu - spíše karenční poruchy
16. hypoxie
17. hyperkalcemie
18. vaskulitida
19. kardiopulmonární onemocnění
20. anemie
21. hypoadrenalismus (m. Addison)
22. hyperadrenalismus (m. Cushing)
Diagnostické hodnocení – klinická diagnóza
- není specifický biol. marker pro degenerativní demence
(s výjimkou vzácných autosom. dominantních příčin demence)
- stanovení diagnózy
- definitivní dg. – neuropatologické potvrzení dg.
- klinická dg. – s určitou mírou pravděpodobnosti
Diagnostické hodnocení – klinická diagnóza
Klinická dagnóza – opírá se o zavedená dg.kritéria
- AN (dle NINCDS-ADRDA) – senzitivita 80-100%, specificita 70%
- LBD (dle Konsorcia pro LBD) - ↓ senzitivita
- FTD (dle Manchesterských kritérií)
- VaD (dle NINDS-AIREN) – ↓ senzitivita (43%), specificita 95%
Anamnéza - doporučení
- zjištění které kognitivní oblasti jsou postiženy a v jakém sledu
- upřesnění nástupu projevů, charakter progrese, dopad na ADL
- prodělaná onemocnění
- současná přidružená onemocnění
- rodinná anamnéza
- vzdělání
- vzhledem k anosognosii → doplnění a ověření od pečovatele či rodiny
Neurologické vyšetření
- nutnost neurologického vyš. u všech pac. s projevy demence
- normální neurologické vyš. - časná AN
- abnormní neurol. vyš.- vaskulární demence, LBD, prionová onem. →
→ centrální ložisková symptom., expy sy., myoklonie
Hodnocení kognitivních funkcí
1.Screening - MMSE (Mini Mental State Examination)
- MOCA (Montreal Cognitive Assessment)- www.mocatest.org
- Matissova škála demence – více na exekut.fce – FTD a
subkortikální demence
2.Podrobnější vyšetření - ACE test (Adenbroek Cognitive Exaination) – nově v české verzi
3.Nejpodrobnější - neuropsychologické vyšetření, vyškolený vyšetřující - zváženo u pac. s nejistými,prodromálními, lehkými projevy demence
- posouzení - celkové úrovně kognitivní výkonnosti
- míra postižení jednotlivých kognitivních oblastí
(paměť, fce exekutivní, symbolické, zrakově-prostorové,
osobnostní změny)
Analýza hodnocení kognitivních funkcí
Důležitost hodnocení kognitivních funkcí vychází z:
1. Diagnóza demence se opírá o prokázaný kognitivní deficit.
2. Na většinu příčin demence lze usuzovat dle kognitivních změn a
poruch chování (AN, FTD, LBD).
3. Zvyšuje se nutnost rozpoznávat onem. s kognitivními poruchami co
nejdříve.
Hodnocení kognitivních funkcí je pro určení diagnózy důležité u pac. s
mírným až středním stupněm demence.
Soubor vyšetření - hodnocení
Oblasti hodnocení 1) Celková míra kognitivního deficitu
MMSE, MOCA, Matissova škála demence
2) Paměťové funkce - pro dg. demence je nutný průkaz poruchy paměti
- nutno vyloučit depresi a úzkost
3) Řeč - test slovní plynulosti, test pojmenování obrázků,
rozliš. slov a obrazů, Bostonský test
- AN, FTD
Soubor vyšetření - hodnocení
4) Exekutivní fce - tíže exekutivní dysfunkce koreluje s ADL
(naplánování,iniciace,udržení pozornosti, monitorace prováděného úkolu)
- Trail Making test, Stroopův test, Verbal Fluency test
- FTD, PSP
5) Frontální funkce – poruchy pozornosti, zpomalení psychomotorického
tempa, ulpívavé a zabíhavé myšlení, apatie, desinhibice, zhoršená
adaptace, nekontrolané chování.
- Frontal Assessment Batery, NPI
- FTD
6) Symbolické funkce – řeč, psaní, čtení, praxie, gnosie, visuospac.fce
- kortikální postižení, AN, FTD, LBD
Hodnocení behaviorálních a psychiatrických
symptomů (BPSD) - doporučení
- hodnocení BPSD doporučeno u všech pacientů – NPI, BEHAVE-AD
- zvažovat vliv přidružených onemocnění
NPI – přítomnost příznaků, tíži příznaků,
stupeň zátěže pro pečovatele
Behaviorální a psychologické poruchy u demencí - nekognitivní poruchy u demencí
BPSD = Behavioural and Psychological Symptoms in Dementia
- apatie (72% u AN)
- agresivita (verbální, fyzická), neklid (60% u AN)
- afektivní poruchy (deprese (48% u AN), anxieta (48% u AN), mánie)
- toulání, bezcílné aktivity
- poruchy stravování (anorexie, bulimie, pica, změny v chutích)
- desihibice - sexuální desinhibice
- vokalisace - sténání, křik
- poruchy vnímání (halucinace, iluze), poruchy myšlení (bludy)
Analýza hodnocení BPSD
BPSD - běžné, přispívají k zátěži pac. a jeho okolí,
- ↑ preskripce psychofarmak, ↑ do pečovatelských zařízení
- přispění k dif dg. - zrakové halucinace - LBD
- desinhibice, ↓ osob.zájmu, změny osobnosti - FTD
- časné deprese, úzkosti, apatie - AN
BPSD - jsou (mohou být) zhoršeny somatickou komorbiditou
Analýza hodnocení BPSD
Rozpoznání BPSD - význam pro dg. a pro další léčbu
- nutná objektivizace třetí osobou
- nutno aktivního vyhledávání
Hodnocení aktivit každodenního života
- zhoršení soběstačnosti – průvodní jev u demencí
- hodnocení ADL by mělo být součástí diagnostického procesu
- semistrukturovaný pohovor s pečovatelem – škály ADL
- oblasti – jídlo, oblékání, používání růz.zařízení, nakupování, cestování.
Hodnocení přidružených onemocnění - doporučení
- vyšetření v době stanovení dg. a v průběhu choroby
- zvláštní přihlédnutí k epizodám náhlého zhoršení kognice či chování
např.- apatie .…TK,hypothyreosa,glykémie, kardiální selh.,deprese,
infekce, medikace, pády (SDH) …
- vokalizace, agresivita …… neléčená bolest, delirium…
Laboratorní vyšetření - doporučení
Doporučení při prvním hodnocení pac.s demencí:
- sedimentace, krevní obraz, elektrolyty, vápník, glykemie,
testy renálních a jaterních funkcí, TSH
- v individuálních případech zvážit – B12, syfilis, HIV, Borrelie
Zobrazovací metody - doporučení
- strukturální vyšetření doporučeno u každého pac. se susp.na demenci
CT mozku – odlišení chirurgicky léčitelných lézí a vaskulrního onem.
MR mozku (včetně T1, T2, FLAIR) - ke zvýšení specificity vyšetření
SPECT a PET mozku - u pac. kde po klinickém hodnocení a
strukturálním vyš. zůstává dg. nejistota
- nevhodné rutinně pro všechny pac. v úvodu vyš.
- jako vhodné a výtěžnější než MR a CT u susp.FTD
- DaT SCAN – odlišení LBD a PN od AN
CT mozku
- základní strukturální vyš. u pac. s podezřením na demenci
- k vyloučení onem. k chirurgické léčbě
(tumory, krvácení, hydrocephalus)
- diagnostický přínos 1 – 10%, předmětem diskuzí
- ovlivnění dg.demence provedeným CT – ve 12%
- ovlivnění terapie u pac. s demencí provedeným CT – v 11%
→ díky identifikaci cévních změn
MR mozku
- vyšší specificita a senzitivita v porovnání s CT
- vyšší náklady
- doporučeno v případě nejasného či nevysvětlujícího nálezu na CT
- T1, T2, FLAIR
MR mozku
hippokampální atrofie u AN - časný a specifický marker pro AN
(senzitivita 85%, specificita 88%)
- volumetrie (voxel-based morfometrie) →
→ nedoporučena jako rutinní vyš. pro susp.AN
Frontotemporální lobární degenerace - asymetr.atrofie v okolí Sylviovy rýhy více vlevo – Primární progr.afázie
- asymetr.atrofie předních teporálních laloků – Sémantická demence
- atrofie frontálních laloků - FTD
MR mozku
Vaskulární demence - „významná“ povodí (např.ACA bilat, ACP bil.)
- mezi NINDS-AIREN kritéria
- bez zobrazovacích metod dg.VaD nemožná
- vaskulární změny často u klinicky „jasné“ AN
Huntingtonova nemoc – atrofie nc. caudatus
Creutzfeld – Jacobova nemoc – hyperintenzní signál v putamen,
hyperintezní juxtrakortikální a lamelární proužky na MR T2, FLAIR
LBD – jen mírná atrofie mediální části temporálního laloku (oproti AN)
Ischemické změny - FLAIR
Alzheimerova nemoc
MRI: hippokampální atrofie u AD
Kontrola
AD
PSP (progresivní supranukleární paréza)
MRI T1-w.i. (A) : atrofie mezencefala, ztenčení tekta a lehce konkávní dno III.komory.
MRI proton-denzní obraz (B) : tektální periakveduktální hyperintezita.
Huntingtonova nemoc
MRI T2-w.i.
Atrofie oblasti caput ncl. caudati
Huntingtonova nemoc
Pacientka – 50 let, MR mozku, FLAIR
EEG
- nespecifická metoda v dif.dg. demencí, malý význam.
- důležité u rychle progredujících demencí – odlišení CJN
- CJN - periodicky opakující se trifázické či polyfázické vlny
- variabilní v průběhu,může vymizet, nutno EEG opakovat
- transientní epileptická amnézie při fokálních temporálních epi - může imponovat jako AN
Vyšetření likvoru - doporučení
- doporučeno u pac. s atypickým průběhem a projevy - počet buněk, bílkovina, glukóza, ELFO bílk.
- pomocný význam při dg.pochybách – protein tau, fosfo-tau, Aß42
- rychle progredující demence – susp. dg. CJN – protein 14-3-3 →
→ podpůrný význam
Genetické testování - doporučení
- vyhledávání patogenetické mutace – pac. s příslušným fenotypem či
rodinnou anamnézou autozomálně dominantní demence.
- jen specializovaná centra s příslušným poradenstvím pro pac.a rodinu,
informovaný souhlas pacienta nebo jeho zástupce
Genetické testování - doporučení
- presymptomatické testování jen u dospělých s jasnou RA a známé
mutace u nemocného individua v rodině (zajistěný významu při
negativním výsledku).
- protokol pro Huntingtonovu chorobu doporučen.
- rutinní genetické vyhledávání pro Apo E se nedoporučuje
Tkáňové biopsie - doporučení
- pouze specializovaná centra u pečlivě indikovaných pac.
- možnost specifické dg. u některých vzácných demencí
Informování o diagnóze – doporučení
- s taktem, s doplněním upozornění na důsledky progrese onemocnění
- prospěšné uvést užitečné kontakty - pečovatelská zařízení
- Česká alzheimerovská společnost
Závěr
- diagnostické postupy a jejich respektování – racionalizace diagnostiky onemocnění spojených se
syndromem demence.
– základ pro vědecky podložené postupy léčby
- diagnostické postupy - nástroj pro detekci demence a až následně k kvantifikaci demence
- nástroj pro detekci již časné demence
- publikováno v CSNN a dostupné na www.kognice.cz