borreliová infekce jako příčina dilatační

BORRELIOVÁ INFEKCE JAKO PŘÍČINA DILATAČNÍ KARDIOMYOPATIE
Bartůněk P., Goričan K., *Hulínská D., *Janovská D.
IV. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha
*Státní zdravotní ústav, Praha
Úvod
Postižení srdce v průběhu lymeské borreliózy (LB) se vyskytuje na rozdíl od kůže, kloubů a nervového systému relativně vzácně, v evropských zemích činí < 4 % ze všech takto nemocných. Bezesporu
však patří mezi diagnosticky nejsvízelnější. Zatímco co v USA je dle literatury převaha forem s dominancí AV blokád, v našich poměrech je jednoznačná převaha nemocných s projevy různě frekventních
arytmií (Tab. 1). Pozornost bychom v tomto sdělení věnovali rádi formě, která patří mezi nejvzácnější, totiž k dilatační kardiomyopatii (DKMP).
Na možný kauzální vztah mezi borreliovou infekcí (BI) a DKMP poprvé upozornili rakouští autoři v r. 1990. O dva roky později byly publikovány práce zaměřené na průkaz BI u 42 pacientů
s průkaznou DKMP. U 9 z nich byla prokázána pozitivita sérologického vyšetření a byla doporučena léčba cefalosporiny. U 6 z takto léčených se po 6 měsících upravila EF LK k normě, u 2 z nich se
zlepšila a pouze u 1 se léčba neprojevila vůbec (1, 2). Současně je třeba poznamenat, že dosud není jednoznačná shoda v názoru, že etiologickým faktorem DKMP je BI (3). Borreliová infekce jako
etiologické agens u chronické srdeční nedostatečnosti byla prokázána v práci stejné pracovní skupiny (4).
K této diskusi bychom chtěli přispět zkušenostmi s 3 nemocnými u nichž došlo ke klinickému obrazu myokarditidy resp. DKMP. Dílčí zkušenosti s dvěma z těchto 3 pacientek byly už dříve předmětem
našich sdělení (5, 6).
Kasuistika č. 1
Z anamnézy:
Žena, 43 let, s bezvýznamným předchorobím.
1993/8 bodnutí hmyzem v oblasti kotníku LDK se zarudlým ložiskem a následným rozvojem hnisavé afekce včetně otoku. 3 týdny
v ambulantním ošetřování chirurga.
Epidemiologická anamnéza: O přisátí klíštěte neví, ale víkendy tráví pravidelně a řadu let v epidemiologicky exponované
oblasti.
Průběh onemocnění:
1994/12 doporučena do cévní poradny kliniky pro 6 měsíců trvající otok pravého hlezenního kloubu se zarudnutím kůže. Vysloveno
podezření na erythema migrans (EM), které bylo bioptickým vyšetřením potvrzeno. Přeléčena Amoxycilinem (200 mg denně 3
týdny).
1995/6 při kontrolním vyšetřením námahová dušnost (NYHA III.), dle EKG tachyfibrilace síní (FiS) s rychlou odpovědí komor,
echokardiograficky dilatace srdce - vysloveno podezření na kardiální formu LB a pacientka hospitalizována.
Z vyšetření:
normální nálezy: FW, KO + dif., moč chem. + sed., bilirubin, ALT, AST, GMT, ALP, cholesterol, triacylglycerol, glykémie, ASLO,
CRP, 24 hod. clearence kreatininu, celk. bílkovina, elfo bílkovin, 24 hod. EKG dle Holtera, selektivní koronarografie.
patologické nálezy: ELISA Lyme IgM/IgG (TAB. 2)
6. 6. 1995: EKG: FiS s rychlou odpovědí komor, f = 180/min.
kontrolní záznam: sinusový rytmus, f = 67/min. elektr. osa srd. + 13 stupňů, PQ = 0.16 QRS = 0.09 QTc = 0.48, známky hy LK,
ploše negativní T aVL, bifazické T v V1-5.
6. 6. 1995: RTG hrudníku: mitrálně konfigurované srdce s oboustrannou dilatací. Městnání v malém oběhu, převážně centrálního
typu. Bránice hladké, úhly volné, aorta přiměřeně široká.
6. 6. 1995: Echokardiografie: pokročilá dilatace obou komor s těžkou systolickou dysfunkcí levé komory (LK), odhadovaná ejekční
frakce LK (EF LK) do 15 % (vyšetřeno při SF = 150/min.) při globální hypokinéze. Dilatace obou síní, mitrální regurgitace II. III. stupně, trikuspidální regurgitace II. - III. stupně. Plicní hypertenze s tlakem v pravé komoře (PK) = 50 - 55 mm Hg.
7. 6. 1995: Spirometrie: vitální kapacita v dolním pásmu normy. Náznak obstrukce v malých dýchacích cestách. Nález slučitelný
s diagnózou KMP.
23. 7. 1995: kontrol. vyš.: dilatace LK se sníženou systol. funkcí při globální hypokineze, EF LK = 36 – 38 %. Lehká dilatace LS,
MR I. - II. st. Pravostranné oddíly nejsou dilatovány, rovněž tak dříve pozorované známky plicní hypertenze.
21. 8. 1995: kontrol. vyš.: enddiastolický průměr 5.2 cm. EF LK = 37 – 41 % (v době vyšetření LK 6,4 cm, sinusový rytmus).
25. 9. 1995: Holter: intermitentní paroxysmy FiS, četné KES, četné běhy SV tachykardie i komorové nesetrvalé tachykardie. Bez
denivelizace ST segmentu.
23. 6. 1995: Endomyokardiální biopsie (IKEM): nález nevylučuje klinickou diagnózu DKMP. V jednom vzorku 2 ložiska
odpovídající ložiskové „borderline“ myokarditidě, v některých řezech až ložiskovitě “klasické“ myokarditidě. Tato 2 ložiska
nejsou stejného stáří, v jednom z nich je tendence k organizaci v některých řezech.
6. 8. 1995: Endomyokardiální biopsie (ELMI-SZÚ): Imunofluorescence druhého vzorku: IgG velice malá ložisková pozitivita
v intersticiu. C3, IgA a IgM jsou negativní. V intersticiu exsudát a infiltrát převážně z neutrofilních leukocytů a lymfocytů, drobná
ložiska fibrózy. Těsně v okolí fibroblastů borrelie (Bb). Svalové buňky jsou edematózní s rozrušeným aktinem fibril. Dále jsou
patrné příčné řezy borreliemi, ve kterých jsou průřezy bičíků a v okolí typické extracelulární vezikuly. Bb jsou extracelulárně
v těsné adhezi k endoteliální buňce. Je zřejmá destrukce buněčné membrány (FOTO). Amyloid negativní.
8. 1. 1997: lehká dilatace a systolická dysfunkce levé komory, EF 47 - 51 % při difuzní hypokineze. Lehká dilatace levé síně,
nevýznamná mitrální regurgitace.
1. 3. 2001: Echokardiografie: nezvětšená LK, EF = 49 – 52 %, hraničně velká levá síň, mitrální regurgitace hemodynamicky
nevýznamná.
13. 9. 2004: kontrol. vyšetř.: nezvětšená LK, EF = 50 %. Mírná dilatace levé síně (při měření objemu, hloubka parasternálně
je stále normální), mitrální regurgitace hemodynamicky nevýznamná. Malá kalcifikace v aortální chlopni s nevýznamnou
regurgitací. Perikard bez výpotku.
Souhrn:
U nemocné s kožní formou LB charakteru EM zjištěna těžká systolická dysfunkce LK s projevy námahové dušnosti NYHA III.
a FiS s rychlou odpovědí komor. Po zpomalení SF a nasazení ACE inhibitorů došlo ke zlepšení klinického i echokardiografického
nálezu. Vzhledem k histologicky ověřené myokarditidě zahájena léčba kortikoidy a po později získaném průkazu Bb v myokardu
doplněna původní léčba Amoxycilinem ještě parenterální aplikací cefalosporinu (Rocephin v celkové dávce 28 g). V prvém roce
sledování zachyceny relativně časté, ale krátké paroxysmy FiS, frekventní komorová a supraventrikulární tachykardie. Později,
v průběhu každoročních kontrol po dobu 10 let prakticky normální EKG záznamy (standardní i dle Holtera).
Kasuistika č. 2
Z anamnézy:
Žena, 52 let, dispenzarizovaná od dětství pro astmoidní bronchitidu, s polyvalentní alergií (Co-trimexazol,
sulfonamidy, stafylokoky, chlad).
1990 a 1995 implantace totálních endoprotéz pro dysplasii na terénu kongenitální luxace.
1995 infekční mononukleóza.
Řadu let obtíže charakteru vertebrogenního algického syndromu v.s. v souvislosti se změnou osy páteře při náhradě
kyčelních kloubů, jinak vážněji nestonala.
Epidemiologická anamnéza: opakované víkendové pobyty v epidemiologicky exponované oblasti.
Průběh onemocnění:
1999/7: celkem 3x klíště s rozvojem EM, přeléčena Amoclenem (20 dní). Kožní nález ustoupil, ale o něco později
dušnost i při běžné činnosti, občasné palpitace, současně i pozitivita ELISA Lyme IgM.
1999/9: Pro uvedené obtíže vyšetřena � zjištěna ischémie anteroseptálně.
1999/10: hospit. na II. interní klinice VFN pro akutní myokarditidu borreliové etiologie (expozice klíšťatům,
pozitivita antiborreliových protilátek). Vše v terénu CHOPN s astmatem se středně těžkou obstrukcí.
1. 10. 1999: EKG: SR, f = 80/min., PQ 0.16, QRS 0.08, neg. T V2-4, ploše neg. T III.
14. 10. 1999: kontrolní vyšetř.: normalizace křivky.
1. 10. 1999: echokardiografie: LK nezvětšená, difúzně hypokinetická s nejvýraznějším postižením apikolaterálně,
EF LK = 45 – 50 %.
26. 10. 1999: kontr. vyš.: LK bez poruchy kinetiky, nedochází k progresi poškození funkce LK
(EF = 55 %).
Po léčbě atb (Rocephin, Sumamed) propuštěna z II. int. klin. v dobrém stavu a předána do dispenzární péče
specializované poradny pro LB IV. int. klin.
7. 12. 1999: kontrolní echokardiografické vyšetření: nezvětšená LK, systol. funkce je mírně snížena při difuzní
hypokineze. Porucha relaxace transmitr. toku.
8. 12. 1999: TTE: Porucha relaxace transmitr. toku bez zvýšení LVDEP. Systolická funkce při dolní hranici normy.
9. 12. 1999: Při zátěžovém testu EKG bez bolestí typu AP a projevů koronární insuff.
2002/5: prakticky bez dušnosti a dalších obtíží (na jaře ujela na kole 30 km).
2002/7: stupňující se extrémní námahová dušnost při minim. zátěži. Vzhledem k objektivním nálezům a
refrakternosti na léčbu v průběhu dalších týdnů (viz vyšetření) indikována jako čekatelka na OTS.
2003/5: provedena transplantace srdce
Z vyšetření:
normální nálezy: FW, KO + dif., mineralogram, bilirubin, ALT, AST, ALP, GMT, cholesterol, HDL, LDL, CRP,
CK,-MB, troponin, hormony thyr., INR, APTT, TT, fibrinogen, D dimery, AT III.
patologické nálezy: GMT, chol. LDL, TG,
1. 10. 1999: EKG: sinusový rytmus, f = 80/min., aplanace ST II., III., aVF, negat. T V 1-4, LBBB
12. 11. 2002: Echokardiografie: těžká dilatace, extrémní systolická a těžká diastolická dysfunkce LK (EF = 11.8 %).
Murální fixovaný trombus ve hrotu LK 30x12 mm. Prolaps zadního cípu mitrální chlopně s celkově nevýznamnou
regurgitací II./IV. stupně. V aortě doppllerovské známky těžce sníženého CO.
15. 5. 2003: Biopsie myokardu (PCR)
Průkaz agens: Borrelia burgdorferi s. lato genom: suspektní
Borrelia burgdorferi s. lato plasmid: pozitivní
Výsledek zkoušky: pozitivní
Souhrn:
U nemocné s kožní (erythema migrans) a kardiální (myokarditis) formou lymeské borreliózy došlo navzdory atb
léčbě v průběhu jednoho roku k rozvoji těžké DKMP, která řešena transplantací srdce. Průkaz borreliové infekce
vedle sérologického vyšetření (ELISA, Western blot) potvrzen PCR metodou ve vzorku postiženého myokardu.
15. 5. 2003 provedena transplantace srdce (OTS). Při poslední kontrole 2004/6 (IKEM) nálezy bez vyššího stupně
rejekce, laboratorně bez elevace zánětlivých markerů, echokardiograficky stabilizovaný nález, normální EF
nedilatované LK.
Tabulka 2
Kasuistika č. 3
Z anamnézy:
Žena, 60 let s bezvýznamným předchorobím, alergie (Ajatin, Chloramfenicol).
1978-1990: čas od času rychlé palpitace, zpravidla ve vazbě na pracovní přepětí.
2001: opětné palpitace, všechna vyšetření v normě - ekg, echokardiografie (EF LK = 60 %)
Epidemiologická anamnéza: víkendy v endemické oblasti LB (Poběžovice, Horšovský Týn), 2002/8 klíště, bez erupce erythema
migrans, opakovaně poštípána tiplicemi.
Průběh onemocnění:
2002/podzim: recidiva palpitací, byly častěji.
2003/2 po chřipkovém onemocnění celkové zhoršení stavu, dušnost při námaze, rušivě vnímané palpitace. Dle echokardiografie
EF okolo 30 %, Holter: SF 110/130 min.
2003/5: výrazné zhoršení stavu, dušnost (NYHA II.), rušivě vnímané palpitace. Hraniční nález antiborreliových protilátek IgM
včetně WB. Po zahájení léčby (Tritace,Digoxin, Verospiron, Furon, Warfarin) zlepšení obtíží, následně nemocná předána do péče
naší specializované poradny s pracovní dg. DKMP susp. borreliové etiologie. V objektivním (patol.) nálezu TK 120/70 P 68/74,
klidná, nepravidelná akce srdeční s malým periferním deficitem, nápadně tiché ozvy, DK: varixy I. st. levého bérce.
Z vyšetření:
14. 5. 2003: RTG hrudníku: hraniční velikost srdce, přiměřená cévní plicní kresba. Sklerotická hrudní aorta, mediastinum štíhlé.
Plicní parenchym bez infiltrace a ložiskových stínů. Mírný emfyzém. Bránice hladká, strmá, úhly volné. Kostní struktura skeletu
hrudníku je pravidelná.
19. 5. 2003: EKG: fibrilace – fibriloflutter síní, f = 89´
4. 6. 2003: kontr. vyš.: FiS, f = 86´
16. 5. 2003: Holter EKG: fibrilace síní s prům. SF = 105/min., v průběhu noci SF = 100/min. Symptomatické palpitace mají EKG
korelát v tachyfibrilaci okolo 180/min., resp. v průběhu menší fyzické námahy.
19. 5. 2003: Echokardiografie: nezvětšená LK s významně sníženou systolickou funkcí, při difuzní hypokineze s max. na spodní
stěně, EF = 33 – 39 %. Hraničně velká levá síň. Stopové regurgitace mitr. a triksupidální. Plnící tlak LK je v.s. v klidu zvýšen.
12. 8. 2003: kontrolní vyšetř.: nezvětšená LK se sníženou systol. funkcí, při difúzní hypokineze s maximem na spodní stěně, EF
LK = 35 – 50 %. Hraničně velká levá síň. Stopové regurgitace mitrální a trikuspidální.
21. 5. 2003: Tomografická scintigrafie: norm. perfuzní scintigram srdce při dostatečné zátěži (do 125 W), bez projevů AP a
ischemických ekg změn při fibrilaci síní.
25. 6. 2003: SKG: normální koronarografický nález (důvodem výkonu bylo provedení myokardiální biopsie).
25. 6. 2003: Biopsie myokardu (PCR):
Průkaz agens : Borrelia burgdoreferi s. lato genom: pozit.
Borrelia burgdorferi s. lato plasmid: pozit.
Morfologický nález: Bb negat.
30. 10. 2003: kontrolní vyšetř.: nezvětšená LK s dobrou systolickou funkcí, EF odhadem 40 – 60 %. Hraničně velká levá síň.
Stopové regurgitace mitrální a trikuspidální.
Souhrn:
Nemocná vyšetřována pro palpitace, jejichž frekvence a intenzita postupně narůstala. K výraznému zhoršení došlo v průběhu
chřipkového onemocnění s následnou dušností (NYHA II.). V průběhu vyšetřování navíc progrese dyskineze myokardu s poklesem
EF LK a průkaz FiS. V laboratorním screeningu pozitivita antiborreliových protilátek s anamnestickým údajem klíštěte, ale bez
kožních projevů.
Převzata do péče kliniky jako susp. DKMP borreliové etiologie. Po vyloučení účasti ICHS učiněn pokus o ELMI nález Bb
v myokardu, který se nezdařil, ale vzorek myokardu posloužil k průkazu Bb metodou PCR. Následovala parenterální aplikace
cefalosporinů (Rocephin 14 g)
Nemocná je při léčbě (betablokátory, warfarin) dlouhodobě kardiopulmonálně kompenzovaná, objektivně persistující FiS.
Pokus o instalaci sinusového rytmu elektrickou kardioverzí při přechodně rušivě vnímané tachyfibrilaci síní byl úspěšný jen
dočasně.
Datum
7.2.1995
5.5.1995
13.12.1995
20.5.1996
22.4.1997
16.6.1998
12.10.1999
14.1.2000
23.10.2001
4.4.2002
11.3.2003
13.2.2004
ELISA IgM
358
363
355
450
776
384
433
365
181
153
212
173
ELISA IgG
3150
4823
>3000
2642
1273
1252
1425
1042
1665
1438
1414
1416
WB IgM
WB IgG
pozitivní
pozitivní
negativní
negativní
Tabulka 3
Datum
10.11.1999
15.2.2000
20.10.2000
12.3.2001
10.10.2001
26.3.2002
15.10.2002
20.5.2003
12.1.2004
ELISA IgM ELISA IgG
1389
1292
995
959
747
636
656
887
548
1349
397
1035
477
1056
323
682
WB IgM
negativní
WB IgG
pozitivní
negativní
pozitivní
pozitivní
pozitivní
Tabulka4
Datum
15.5.2003
25.6.2003
5.8.2003
18.8.2003
30.10.2003
20.2.2004
ELISA IgM
338
457
504
373
304
273
ELISA IgG
383
339
347
272
349
433
Western blot celkově
pozitivní
pozitivní
hraniční
hraniční
pozitivní
Rekapitulace nálezů:
V posledních letech ošetřovali autoři celkem 3 nemocné s projevy DKMP, přičemž u každé
z nich prokázali účast Bb na rozvoji této pozdní formy LC. Věk nemocných v době, kdy byly
zahrnuty do studie byl 43 resp. 54 resp. 58 let. Dvě nemocné prodělaly kožní formu LB, tzv.
erythema migrans (EM) a všechny byly léčeny v časné fázi atb. Vstupní vyšetření odpovídala
komplexnímu kardiologickému vyšetření, současně byl proveden kompletní laboratorní screening
včetně průkazu antiborreliových protilátek metodou ELISA a Western blot v Národní referenční
laboratoři pro LB v SZÚ v Praze.
Klinický obraz, objektivní nálezy včetně průkazu přímého Bb v myokardu (KASUISTIKA
1) a přítomnost Bb metodami ELISA, Western blot. PCR u dvou nemocných (KASUISTIKA
2, 3) potvrdily při absenci ischemické choroby srdeční a dalších možných etiologických agens
jednoznačnou účast infekce Bb na rozvoji DKMP, která u jedné z nich (KASUISTIKA 2) vedla
k transplantaci srdce.
Závěr:
Prezentované nálezy podporují účast borreliové infekce při postižení srdce tak, jak bylo
publikováno v řadě prací již dříve, byť tato teorie nebyla vždy jednoznačně akceptována.
Literatura:
1. Gasser R. et al. Reversal by ceftriaxon of dilated cardiomyopathy
in Borrelia burgdorferi infection. Lancet 1992; 339 : 1174-1175.
2. Gasser R. et al. Early antimicrobial treatment of dilated
cardiomyopathy associated with Borrelia burgdorferi. Lancet
1992; 40 : 982.
3. Berger-Klein J. et al. Clinical outcome of Borrelia burgdorferi
related dilated cardiomyopathy after antibiotic treatment.
Lancet 1992; 340 : 317-318.
4. Stanek G. et al. Borrelia burgdorferi as an etiologic agent in
chronic heart failure. Scand J Infect Dis 1991; 77(suppl) : 85.
5. Bartůněk P., Mrázek V., Vařejka P., Hulínská D., Hercogová
J.: Borreliová infekce při dilatační kardiomyopatii: příčina nebo
koincidence? Cor et Vasa 1998; 40(1) : 50-54.
6. Bartůněk P., Mrázek V., Goričan K., Bína R., Lištvanová S.,
Zapletalová J.: Borrelia infection as a cause of carditis. Wiener
Klinische Wochenschrift 2001; 113(1-2) : 38-44.