4. Petrovová M., Práce s chemickými karcinogeny

Práce s chemickými látkami a cytostatiky
ve zdravotnictví – pracovnělékařské
požadavky
23. mn. konference Nemocniční epidemiologie a
hygiena Brno 19.-20.4. 2016
MUDr. Markéta Petrovová Ph.D.
Masarykův onkologický ústav Brno
Klinika pracovního lékařství LF MU Brno
Obsah
• Biomonitoring
• Pracovnělékařská péče – expozice CTS
• Kasuistika
Monitoring
• monitorování prostředí (stanovení koncentrace GTL v
pracovním prostředí)
• monitorování biologického účinku (biologické expoziční
testy, limity)
vyhodnocení biologické odpovědi lidského organismu
– biomarkery citlivosti - měřitelné indikátory genet.,
biochem. a fyziol. faktorů
– biomarkery expozice –reversibilní genotoxická
odpověď
– biomarkery účinku - ireversibilní genotoxická
odpověď
Expozice zdravotníků
•
•
•
•
•
•
CTS
dezinfekce, jiná farmaka
ionizující záření
profesionální infekce
chronický stres
stravovací zvyklosti,
kouření, alkohol…
Multifaktoriální expozice = sumace, adice i
potenciace účinků
Cytostatika – genotoxické látky
Různorodá skupina léků používaných k
léčbě nádorových onemocnění
Klasifikovány jako chemické
karcinogeny – látky s mutagenním,
karcinogenním a teratogenním účinkem
Považovány za látky s bezprahovým
účinkem
Chromozomové aberace
• změny v normální struktuře chromozomů nebo v jejich
počtu, které se v buňkách mohou objevit po jejich
vystavení chemikáliím nebo záření
• změna struktury chromozomu/ů
zlomy, delece, inverze, duplikace, prstence…
• změna pořadí nebo i počtu genů v chromozomu (závažné
poškození jeho DNA)
• častá překážka normálního průběhu buněčného dělení
• omezená schopnost gamety podílet se na oplození
Možnosti vyšetření osob
exponovaných CTS
• Profesní zátěž je v ČR sledována metodou
Cytogenetické analýzy periferních lymfocytů (CAPL).
•
•
•
•
Mezinárodně standardizována a validovaná metoda.
Slouží jako biomarker expozice i účinku.
Výsledky se hodnotí jako skupinový test i individuálně.
CAPL je součástí preventivních periodických prohlídek
pracovníků na rizikových pracovištích s rizikem
chemických karcinogenů.
CAPL – interpretace výsledků
• 0-2 % AB.B. – hodnota srovnatelná s frekvencí aberací u běžné,
neexponované populace. Nízká expozice skupiny genotoxickým
látkám, organismem tolerovaná. Kontrola za 1 až 2 roky a při
změně pracovních podmínek.
• 2-4 % AB.B. – zvýšená expozice GTL. Opatření: kontrola skupiny 1x
ročně a při změně pracovních podmínek. Snaha o snížení expozice
skupiny, detekce jednotlivců s opakovaně vysokými hodnotami 5 a
více % AB.B.
• 4 a více % AB.B. – vysoká expozice GTL. Vyšetření opakovat za 2-4
měsíce, s následnou kontrolou 1x ročně. Jedince s opakovaným
nálezem nad 5 % AB.B. nutno vitaminizovat, sledovat a vyřadit z
rizika. Technická a technologická opatření k významnému snížení
expozice skupiny. Proškolení v práci s CTS.
Příčiny vysokých hodnot AB.B.
Marečková, Kolářová, Vít, 2005:
• Nevyhovující vybavení pracovišť – chybí zónování,
laminární boxy, nevhodná manipulace s odpady apod.
• Nedodržování zásad bezpečné práce s CTS
• Současná manipulace s dalšími rizikovými látkami:
dehty, těžké kovy, UV lampy, lasery…
• Starší pracovníci s řadou nesprávných pracovních
návyků.
• Velká fluktuace pracovníků.
• Zvýšená nemocnost u jednotlivců, časté infekce ve
skupině.
• Vliv individuálně vysokých hodnot v malých skupinách.
CAPL - nevýhody
• Detekuje hlavně nestabilní aberace (chromozomální a
chromatidové přestavby, dicentrické chromozomy).
• Reflektuje především nedávnou expozici mutagenním
látkám (počet nestabilních aberací klesá s počtem
proběhlých buněčných dělení).
• Interpretaci výsledků komplikuje řada zavádějících
faktorů (osobní anamnéza), i metodologických: subj.
chyba hodnotitele, metoda výpočtu (aritmetický
průměr), velikost a kompaktnost skupiny v čase.
• Méně vhodná pro hodnocení expozice IZ.
• Časová a finanční náročnost.
CAPL MOÚ 2013 a 2015
194 osob exponovaných CTS v 2R, 3
10 pracovištích lůžkového i
ambulantního charakteru
skupinové hodnocení: 7 pracovišť
se zvýšenou expozicí GTL (2,19 –
2,91 % AB.B.)
na nich pracovalo celkem 145
zdravotníků (75 %)
individuální hodnocení: u 20 osob
(10 %) zjištěno více než 4 % AB.B.=
vysoká expozice GTL.
1/2 z nich byla z pracovišť se
zjištěnou zvýšenou zátěží (včetně
centrální přípravny cytostatik a
chemoterapeutického stacionáře).
181 osob exponovaných CTS v 2R, 3.
9 pracovišť lůžkového i amb.
skupinové hodnocení: 3 pracoviště
se zvýšenou expozicí GTL (2,06 –
2,32 %).
na nich pracovalo 56 zdravotníků
(31 %)
individuálním hodnocení: u 5 osob
(2,75 %) zjištěno více než 4 % AB.B.
= vysoká expozice GTL
všechny tyto osoby byly z pracovišť
se zjištěnou zvýšenou zátěží, včetně
chemoterapeutického stacionáře
Práce s CTS - hodnocení
zdravotního stavu
Vyhl. 79/2013 Sb., o pracovnělékařské péči:
dohled na pracovišti + poradenství + prohlídky k posouzení
zdravotní způsobilosti k práci
Podklady k prohlídce jsou informace z:
• dohledu na pracovišti,
• písemné žádosti zaměstnavatele o prohlídku,
• závěrů lékařské prohlídky,
• závěrů odborných vyšetření.
Práce s karcinogeny a mutageny
Absolutní zdravotní kontraindikace k práci:
1. prekancerózy nebo zhoubné nádory; pokud je riziko dané práce
výrazné a prekanceróza nebo prodělaný zhoubný nádor postihl
orgán/systém, který daný karcinogen též postihuje,
2. těžká imunodeficience nebo léčba oslabující výrazně imunitní
systém.
Relativní zdravotní kontraindikace k práci:
1. chronické kožní nemoci,
2. nemoci mízních uzlin, jater, sleziny,
3. trvající patologické nálezy orgánů/systémů, které daný karcinogen
též postihuje.
Práce s cytostatiky
(důraz na karcinogenitu)
Absolutní zdravotní kontraindikace k práci:
1. zhoubné nemoci i po prodělané léčbě,
2. těžké imunodeficience nebo léčba oslabující imunitu.
Relativní zdravotní kontraindikace k práci:
1. závažné alergické nemoci,
2. prekancerózy,
3. chronické kožní nemoci,
4. chronické nemoci jater a ledvin,
5. závažné nemoci hematopoetického systému,
6. závažné chronické nemoci urogenitálního systému,
7. poruchy fertility,
8. postižení imunitního systému, léčba oslabující imunitu.
Práce s CTS – náplně a intervaly
prohlídek
• Vstupní prohlídka: základní vyšetření, močový sediment,
FW nebo CRP, KO + dif. a AST, ALT, GMT, kreatinin
• Periodická prohlídka: základní vyšetření, močový
sediment, FW nebo CRP, KO + dif. a AST, ALT, GMT
• Výstupní prohlídka: v rozsahu periodické prohlídky
• Následné prohlídky: vyšetření po nejméně pětileté
expozici 1x za 2 roky
• Interval: kat. 3, resp. 2R : 2 roky, vč. CAPL (rozhodnutí
OOVZ o kategorizaci prací)
Kasuistika
Žena, nar. 1952
sanitárka lůžkové onkologické odd. od 2009
KAPR 2R: CTS 2R, biol. činitele 2, fyzická zátěž 2, noční
práce - občasná
RA: otec měl ca jícnu v 64, matka matky ca střev
PA: živočišná výroba, silniční doprava, krejčová, 1 rok
galvanizovna - zinkovna, sanitárka ortopedie, onkologie
OA: hereditární trombofilie, cévní malformace v zadní
jámě lební, varixy DKK, oční vada s laserovou korekcí, st
p. GEU a ovariálních cystách. Kouření: 30 roků 10 denně
Kasuistika – prohlídka 4/2015
• FF: vyšší plynatost, menopauzální tenzní bolesti hlavy,
jinak bpn.
• Subj.: únavnost, potíže související s prací neudává.
• Neurologie + MR: rozvoj sclerosis multiplex od 6/2014,
trvají parestezie DKK, akcentováno zátěží.
• Tč. není indikace k imunomodulační léčbě, doporučena
pouze prevence infekcí, v pracovní oblasti žádná
omezení.
Posudkový závěr: Zdravotně způsobilá jako sanitárka nelze práce v noci.
Kazuistika–nádorové onemocnění
5/2015 screeningová MG 3. vyšetření
diagnóza: C505: Carcinoma mammae dx., invazivní ca
NST G2-3, T1bN0M0
Operace: 5/2015 parciální mastektomie l. dx., SNB
Adjuvantní CHT ve 4 cyklech, do 8/2015
Adjuvantní radioterapie 25 frakcí, 10 – 11/2015,
ambulantně, bez PN.
Adjuvantní HT dlouhodobě.
Kasuistika
PN: 8 týdnů
5 týdnů
5 – 7/2015
7 – 8/2015
Další prevence: 5/2016
posudkový závěr ??!!
Závěr: nepřesnost konvenčního testu může vést k
podhodnocení rizika malignity nebo naopak ke
zbytečnému stažení zaměstnance z pracovního
procesu.
Kasuistika
CAPL:
2009 1 % AB.B.
2010 2 % AB.B.
2011 3,5 % AB.B.
2/2013 4 % AB.B.,
hranice vysoké expozice GTL, v anam. RTG krční páteře,
dop: vitaminizace antioxidanty, kontrolní vyšetření za 6
měsíců
8/2013 3 % AB.B.
2/2015 2 % AB.B.
Projekt: Využití moderních metod molekulární
genetiky k vyšetřování genotoxických změn
u rizikových populací
MOÚ Brno + VUVL Brno
• Srovnat senzitivitu konvenční a FISH metody
vyšetření poškození DNA periferních lymfocytů
v biodozimetrii u rizikových populací (pacienti/
zaměstnanci rizikových provozů).
• Zjistit zda existují rozdíly ve výsledcích u
zaměstnanců rizikových provozů a u pacientů po
absolvování různé protinádorové léčby
FISH
https://upload.wikimedia.org/
wikipedia/commons/d/dc/Bcr
ablmet.jpg
• Metoda fluorescenční in situ
hybridizace spočívá v navázání
specifického řetězce DNA, který na
sobě nese fluourescenční barvivo
(DNA sonda) komplementárně k
vyšetřovanému úseku DNA. Při
zvýšené teplotě 72-75 °C rozvolnění
vláken DNA sondy i vyšetřovaného
vzorku, při následném ochlazení na
37 °C se sonda specificky naváže do
vyšetřovaného místa - dochází k
hybridizaci. Díky fluorescenčnímu
značení sondy se pak ve fluorescenci
vyvine barevný signál.
FISH limitní hodnoty
• Publikované výsledky FISH: nízká obecná spontánní
četnost získaných stabilních chromozomálních
přestaveb (1,8 % plus minus 1,2 přestaveb/100 buněk
v kontrolní dospělé populaci).
• Pilotní studie u pacientů léčených pro onkologické
onemocnění 3 roky před vyšetřením FISH: 5-30
přestaveb/100 buněk.
• Nepublikované výsledky u pacientů sledovaných před
zahájením onkologické léčby: nárůst na 10-25 násobek
počtu chromozomálních přestaveb/100 buněk.
Závěry
• Práce s CTS je riziková z hlediska možných
genotoxických účinků.
• Minimalizace tohoto rizika je povinností
zaměstnavatele.
• K posouzení a snižování rizika genotoxických účinků je
třeba kombinovat opatření zaměřená jak na pracovní
prostředí, tak na samotné zaměstnance.
• V budoucnu bude žádoucí využívat i v prevenci
molekulárně biologické metody a personifikovaný odhad
rizika profesní expozice.
Děkuji vám za pozornost
Podpořeno z programového projektu
Ministerstva zdravotnictví ČR s reg. č. P0915-33968A.
[email protected]
Masarykův onkologický ústav
Žlutý kopec 7
656 53 Brno