Žádanka o mikrobiologické vyšetření

Oblastní nemocnice Jičín a.s.
Žádanka o mikrobiologické vyšetření
CKL- Oddělení klinické mikrobiologie
Bolzanova 512, 506 43 Jičín, tel.: 493 582 111
fax: 493 523 514, e-mail: [email protected]
Příjem materiálu tel.: 493 582 512
Razítko lékaře, podpis:
Rodné číslo-číslo pojištěnce:
(není-li RČ, pak datum narození)
Jméno a příjmení:
Adresa:
Pojišťovna (plátce):
Hlavní diagnóza:
ATB terapie:
Cizinci (národnost):
Ž Datum a hodina odběru:
M
Požadavky na vyšetření – bakteriologie – volbu označte X
Horní cesty dýchací:
Dolní cesty dýchací
Ucho, oko
Kůže
krk
jazyk
sputum
ET rourka
zevní zvukovod
kůže
bércový vřed
nos
dutina ústní
aspirát
BK mikr.
spojivkový vak
axilla
rána................
nosohltan
absces perit.
BAL
výpotek
impetigo
hnis.................
laryng
jiný………
tracheostomie
jiný..........
Chlamydia
trachomatis
dekubit
jiný.................
Trávicí ústrojí
Urogenitální ústrojí
rektum
žalud.obsah
toxiny Cl.d
žluč
Moč *
Uricult
rota,adeno
noroviry
duod.šťáva
H.pylori
rek.anaerob.
Yersinia en.
Primárně sterilní tekutiny
hrdlo dělož
ejakulát
pleurální
kloubní
GO kultivace
peritoneální
Douglas.prostor
uretra
Ag. Strept.
pneumonie
v moči
Chlamydia
trachomatis
ascites
punktát z............
pochva
prostat.sek.
mykoplasmata
perikardiální
jiný....................
Ostatní biologický materiál
hemokultura
mozkomíšní mok
drén....................................
stěr před hemokulturou
absces ….........................
katetr...................................
dialyzát
punktát z............................
intrauterinní tělísko
Prevence
Mykologie
HTO
pupek
jiný………………….
Parazitologie
krk
stěr z prostředí
nehtová drť
stěr z prostředí
stolice
ektoparazit
nos
sterilní materiál
šupiny kůže
stěr z kůže
stolice-cizina
jiný....................
kůže
jiný…………..
výtěr…………
Potransfuzní
reakce
perianální slep
perineum
tekutý ……….
červi nebo části
Požadavky na vyšetření – sérologie – volbu označte X
ASLO
HAV – IgG Total
OCH (IMtest)
HAV - IgM
- Influenza A, B
Widalova reakce
HBsAg
- Parainfluenza 1,2,3
Pertuse IgG, IgM
Anti HBs
- RSV
Tularemie
HCV (průkaz antigenu+protilátek)
Respir. bakterie (protilátky IgG, IgM)
Borrelia IgG, IgM
HIV (průkaz antigenu+protilátek)
- Chlamydophila pneumoniae
Borrelie Wblot IgG, IgM
Syfilis (RRR, TPHA, ELISA)
- Mycoplasma pneumoniae
Toxoplasmóza IgG, IgM, IgG avidita
CMV IgG, IgM
- Legionella pneumophila
EBV IgG, IgM
- Coxiella burnetii
Respirační viry (protilátky IgG)
HSV IgG, IgM
* u močí uveďte zda se jedná o :
Střední proud moče
Cévkovaná moč
Permanentní moč. katétr
Další sdělení pro laboratoř ( údaje o pacientovi, délka ATB léčby, průběh, předchozí vyšetření, pobyt v cizině)