Žádanka o mikrobiologické vyšetření

F70_2
Oblastní nemocnice Ji ín a.s.
Žádanka o mikrobiologické vyšet ení
CKL- Odd lení klinické mikrobiologie
Bolzanova 512, 506 43 Ji ín, tel.: 493 582 111
fax: 493 523 514, e-mail: [email protected]
P íjem materiálu tel.: 493 582 512
Razítko léka e, podpis:
Rodné íslo- íslo pojišt nce:
(není-li R , pak datum narození)
Jméno a p íjmení:
Adresa:
Pojiš ovna (plátce):
Hlavní diagnóza:
ATB terapie:
Cizinci (národnost):
Ž Datum a hodina odb ru:
M
Požadavky na vyšet ení – bakteriologie – volbu ozna te X
Horní cesty dýchací:
Dolní cesty dýchací
Ucho, oko
K že
krk
jazyk
sputum
ET rourka
zevní zvukovod
k že
bércový v ed
nos
dutina ústní
aspirát
BK mikr.
spojivkový vak
axilla
rána................
nosohltan
absces perit.
BAL
výpotek
impetigo
hnis.................
laryng
jiný………
tracheostomie
jiný..........
Chlamydia
trachomatis
dekubit
jiný.................
Trávicí ústrojí
Urogenitální ústrojí
Primárn sterilní tekutiny
rektum
žalud.obsah
mo
hrdlo d lož
ejakulát
pleurální
kloubní
toxiny C.d
žlu
Uricult
GO kultivace
peritoneální
Douglas.prostor
rota,adeno
noroviry
duod.š áva
uretra
Ag. Strept.
pneumonie
v mo i
ascites
punktát z............
H.pylori
rek.anaerob.
pochva
prostat.sek.
Chlamydia
trachomatis
mykoplasmata
perikardiální
jiný....................
Ostatní biologický materiál
hemokultura
mozkomíšní mok
drén....................................
st r p ed hemokulturou
absces ….........................
katetr...................................
dialyzát
punktát z............................
intrauterinní t lísko
Prevence
Mykologie
HTO
pupek
jiný………………….
Parazitologie
krk
st r z prost edí
nehtová dr
st r z prost edí
stolice
ektoparazit
nos
sterilní materiál
šupiny k že
st r z k že
stolice-cizina
krev na malárii
k že
jiný…………..
výt r…………
Potransfuzní
reakce
perianální slep
jiný....................
perineum
tekutý ……….
ervi nebo ásti
Požadavky na vyšet ení – sérologie – volbu ozna te X
ASLO
HAV – IgG Total
Respira ní viry (protilátky IgG)
OCH (IMtest)
HAV - IgM
- Influenza A, B
IgE celkové
HBsAg
- Parainfluenza 1,2,3
Widalova reakce
Anti HBs
- RSV
Pertuse, Parapertuse
HCV (pr kaz antigenu+protilátek)
Respir. bakterie (protilátky IgG, IgM)
Tularemie
HIV (pr kaz antigenu+protilátek)
- Chlamydophila pneumoniae
Yersinia entericolitica
Syfilis (RRR, TPHA, ELISA)
- Mycoplasma pneumoniae
Borrelia IgG, IgM
CMV IgG, IgM
- Legionella pneumophila
Borrelie Wblot IgG, IgM
EBV IgG, IgM
- Coxiella burnetii
Toxoplasmóza IgG, IgM, IgA, avidita
HSV IgG, IgM
Další sd lení pro laborato ( údaje o pacientovi, délka ATB lé by, pr b h, p edchozí vyšet ení, pobyt v cizin )