SBORNÍK ABSTRAKT

Sekce mladých chirurgů České chirurgické společnosti ČLS JEP
Chirurgická klinika, Pardubická nemocnice, NPK a.s.
Chirurgické oddělení nemocnice Havlíčkův Brod a
Chirurgická klinika FN Hradec Králové
pořádají pod záštitou
České a Slovenské chirurgické společnosti
XVI. dny mladých chirurgů
Prof. MUDr. Stanislava Čárskeho, DrSc.
SBORNÍK ABSTRAKT
Seč u Chrudimi
9. 6. - 10. 6. 2016
Vzdělávání
Laparoskopické simulátory a jejich současný přínos pro chirurga
Kalvach J., Ryska O., Ryska M.
Chirurgická klinika UVN, Praha
Úvod: V dnešní době laparoskopické operace představují běžnou součást chirurgické praxe.
Mají však svá specifika a vyžadují zvláštní způsob přípravy. K nácviku dovedností se v
poslední době stále více využívají simulační techniky. Cílem tohoto systémového přehledu
je zpracovat dostupnou literaturu na téma laparoskopických simulátorů, zhodnotit jejich
přínos při edukaci chirurgů a identifikovat nejefektivnější typ simulace.
Materiál a metodika: K vyhledávání relevantních publikací jsme použili databáze PubMed,
Web of Science, Cochrane Library. Při vyhledávání byla použita hesla „laparoscopy,
simulator, surgery, assessment“. Vyhledávání bylo omezeno na prospektivní studie
publikované v posledních 5 letech v anglickém jazyce.
Výsledky: Z celkového počtu nalezených 354 studií bylo do přehledu zařazeno 26, které
odpovídaly naším kritériím. Devět studií porovnávalo jednotlivé simulátory mezi sebou. Pět
studií vyhodnotilo „high a low fidelity“ (virtuální a box simulátory) jako stejně účinné (EBM
2a). Ve třech případech byl shledán efektivnější „low fidelity“ krabicový simulátor (EBM 2a3b). Pouze jedna studie preferovala virtuální simulátor (dále jen VR) (EBM 2b).
Třináct studií hodnotilo přínos simulátorů do praxe. Dvanáct shledalo trénink na simulátoru
jako efektivní způsob přípravy (EBM 1b-3b). Jedna studie naproti tomu nenašla rozdíl mezi
tréninkem na simulátoru a tradičním způsobem přípravy (EBM 3b). Devět studií hodnotilo
přímo některou z metod hodnocení laparoskopických dovedností. Tři studie zhodnotily VR
simulátor jako vhodný nástroj hodnocení. Další studie hodnotily jako úspěšný skórovací
systém GOALS-GH. V jednom případě byl úspěšný model analýzy pohybu rukou. Většina
studií byla observačních (EBM 3b), pouze 2 studie byly vyšší kvality (EBM 2b)
Závěr: Simulátory jsou efektivním nástrojem k nácviku laparoskopických technik (EBM: 1b).
Z dostupných dat nelze jednoznačně určit, který ze simulátorů je nejefektivnější. Virtuální
simulátor však představuje dosud nejsoběstačnější jednotku vhodnou k výuce i k hodnocení
laparoskopických technik (EBM 2b-3b). Je potřeba dalších studií k nalezení účinného
systému a parametrů k objektivnímu hodnocení dovedností.
Onkochirurgie
Fluorescenční angiografie v posouzení perfuze anastomózy u kolorektálních
resekcí (pilotní studie)
Stratilová J., Škrovina M., Benčurik V.
Chirurgické oddělení, Nemocnice Nový Jičín a.s., Komplexní onkologické centrum Nový Jičín,
primář: MUDr. Matej Škrovina, Ph.D.
Úvod: Cílem práce je prezentace pilotních zkušeností pracoviště s fluorescenční
angiografií v posouzení perfuze anastomóz u kolorektálních resekcí.
Materiál a metodika: Prospektivní sběr dat, retrospektivní analýza výsledků u
plánovaně operovaných pacientů s laparoskopickou, DaVinci nebo otevřenou resekcí
kolorekta a primárně konstruovanou anastomózou, preferovaní pacienti s
levostrannou resekcí a resekcí rekta. Od srpna 2015 do března 2016 bylo na pracovišti
autorů vykonáno 37 resekcí kolon s použitím flourescenční angiografie. Jednalo se o
20 žen a 17 mužů s mediánem věku 59,5 let, mediánem BMI 26,9 kg/m2. Pro
kolorektální karcinom byla provedena resekce u 30 pacientů (81%), z toho u 2 pro
karcinom c. ascendens a hepatální flexury byla provedená otevřená pravostranná
hemikolektomie, pro karcinom c. sigmoideum 7 pacientů a u karcinomů uložených
na intraperitonálním rektu 5 pacientů, byla provedena laparoskopická nebo otevřená
resekce sigmoidea a horního rekta, pro karcinom rekta 16 pacientů byla provedena
laparoskopická totální excise mesorekta (TME) s protektivní ileostomií u 11 pacientů,
DaVinci TME u 2 pacientů, transanální TME u 2 pacinetů, zadní pánevní
extralevátorová exenterace u 1 pacienta. Pro jinou diagnosu byla provedena resekce
kolon u 7 pacientů (19%), z toho pro chronickou divertikulitidu u 3 pacientů a pro
nezhoubný polyp sigmoidea u 1 pacienta byla provedena laparoskopická resekce
sigmoidea a horního rekta, pro nezhoubný polyp rekta u 1 pacienta laparoskopická
TME, a reverzní Hartmanova procedura u 2 pacientů. U všech pacientů byla
provedena end to end primární anastomosa.
Výsledky: Flourescenční angiografií po aplikaci indocyanínové zeleně intravenózně
před resekcí a rekonstrukcí anastomosy jsme zaznamenali optimální prokrvení
pahýlů kolon u 32 pacientů (86,5%), ischemie pahýlů kolon s nutností korekce posunutím resekční linie na pahýlu, s následnou opakovanou kontrolou
flourescenční angiografií se vyskytla u 5 pacientů (13,5%). Anastomotický leak jsme
zaznamenali u 2 pacientů (5,5%). Jednalo se o pacienty s karcinomem rekta po
absolvovaní neoadjuvantní chemoradioterapie ,po totální excisi mesorekta s nízkou
rizikovou anastomosou, což ze skupiny pacientů s karcinomem rekta představuje
12,5% leaků.
Závěr: Fluorescenčná angiografie je jednoduchá, technicky a finančně nenáročná
procedura, s využitím v otevřené, laparoskopické i robotické kolorektální chirurgii, s
potencionální benefitem pro pacienta v zmyslu snížení incidence anastomotických
dehiscencí – leaků.
Chirurgická liečba pečeňových metastáz na špecializovanom pracovisku
Rekeň V., Sabol M., Donát R., Chvalný P., Dyttert D., Nemergut Š., Durdík Š.
Onkologický ústav sv. Alžbety, s.r.o., Bratislava
Prítomnosť metastatického postihnutia pečene bola pre chirurga pred niekoľkými
dekádami málo preskúmanou oblasťou jeho pôsobnosti. Nové poznatky v
patogenéze zhubných nádorov kolorekta (CRC) priniesli významný liečebný prínos
aj pre pacientov vo IV. klinickom štádiu. Treba zdôrazniť, že 5-ročné prežívanie
neliečených pacientov s CLM sa približuje k 0%. Kuratívna resekcia pečene
signifikantným spôsobom zvyšuje šance na dlhodobé prežívanie.
Zindividualizovaním liečebného prístupu sa úloha chirurga v takýchto prípadoch
stala významnou vo vzťahu ku kauzálnemu riešeniu sekundárnych pečeňových
ložísk CRC. Resekcie pečene pre sekundárne malignity (vrátane veľkých výkonov s
odstránením 3 a viacerých segmentov) sú v dnešnej dobe štandardnými výkonmi s
nízkou mortalitou na špecializovaných onkochirurgických pracoviskách. Napriek
tomu sme často svedkami jednoodborového menežmentu pacienta s pečeňovými
metastázami CRC (napr. v ambulancii klinického onkológa, či hepatológa).
Stanovením multidisciplinárneho tímu v zložení chirurg, rádiológ, onkológ,
anestéziológ a patológ možno po medicínskej ako aj ekonomickej stránke dosiahnuť
veľmi dobré výsledky. Autori prezentujú vlastný súbor pacientov indikovaných k
operačnej liečbe pečeňových metastáz CRC s ukážkami nálezov z predoperačných
zobrazovacích vyšetrení a peroperačného obrazu patologických ložísk. Boli
didakticky spracované techniky operačného prístupu k pečeni, ktoré sú uniformné
vo vzťahu k dignite patologického pečeňového ložiska. Na pracovisku autorov boli
použité rôzne postupy pri transsekcii pečeňového parenchýmu a kontrole
perioperačného krvácania. Predstavená práca prispieva k rozšíreniu rozvahy
mladých chirurgov poukazujúc na komplexnú úlohu chirurgie aj u pacientov s CLM
po akútnej či elektívnej operačnej liečbe primárneho nádoru.
Radiofrekvenční ablace metastáz kolorektálního karcinomu do jater ve FN Plzeň
Brůha J.1,3, Liška V.1,3, Hošek P.3, Mírka H.2,3, Fichtl J.1, Skalický T.1, Třeška V.1
1. Chirurgická klinika, FN Plzeň
2. Klinika zobrazovacích metod, FN Plzeň
3. Biomedicínské centrum LFUK a FN Plzeň
Radiofrekvenční ablace (RFA) je paliativní destrukce nádorové tkáně teplem
indukovanou koagulační nekrózou. Tato metoda je prováděna u pacientů s
neresekabilním maligním postižení jater včetně metastáz kolorektálního karcinomu
do jater. RFA lze provést jako součást operačního výkonu nebo transkutánně pod CT
kontrolou. Dle velikosti ložiska se využívají buď single nebo cluster sondy.
Za období od ledna 2001 do ledna 2015 byla ve FN Plzeň použita RFA u 147 pacientů
(průměrný věk 65let (38-82let)). Celkem bylo provedeno 168 RFA výkonů. 111
výkonu bylo provedeno operační cestou a 57 výkonů perkutánně. Celkem bylo
ošetřeno 305 ložisek o průměrné velikosti 28,7 mm (5-90 mm). Celkové přežití (OS)
pacientů bylo ovlivněno velkým počtem cenzorů. První a třetí rok od RFA přežívalo
93,6% a 61% pacientů. Průměrné bezpříznakové období (NED) u perkutánních
výkonů bylo 5 měsíců a bylo kratší než u operačních výkonů, kde NED bylo 6,6
měsíce. Statisticky významně vyšší riziko non-ablací (nekompletního ošetření
ložiska) jsme pozorovali u pacientů podstupujících perkutánní RFA oproti výkonům
operačním. Vyšší počet non-ablací byl pozorován i u větších ložisek, ale tento trend
nebyl statisticky signifikantní. Non-ablace ložisek nebyla ovlivněna typem použité
sondy. Doba hospitalizace byla v průměru 8 dní a byla významně nižší u pacientů
podstupujících RFA transkutánní cestou. Perkutánní přístup byl také zatížen
významně menším rizikem pooperačních komplikací.
RFA je alternativní přístup k ošetření CLM v případě, kdy není možné provést
radikální resekční výkon.
Lymfadenektómia hepatoduodenálneho ligamenta pri metastazektómii pečene pre
kolorektálny karcinóm – výsledky z nášho pracoviska
Pavlendová J., Dolník J., Duchoň R., Tomáš M., Pinďák D.
Klinika chirurgickej onkológie SZÚ a NOU, Bratislava
Celosvetovo je KRK štvrtou najčastejšou príčinou úmrtia na onkologické ochorenie.
V čase diagnózy trpí približne štvrtina pacientov metastatickým šírením ochorenia.
Najčastejším miestom postihnutia je pečeň. V liečbe kolorektálneho karcinómu má
neodmysliteľné postavenie chirurgia. Päťročné prežívanie pacientov po resekcii
pečene sa pohybuje od 21-58%. Najzávažnejšími problémami chirurgickej liečby
metastáz pečene sú resekabilita a vznik recidívy. V doterajšej literatúre sú k
dispozícii viaceré publikácie o možnom prínose lymfadenektómie
hepatoduodenálneho ligamenta spolu s metastazektómiou pečene.
Našou retrospektívnou štúdiou chceme porovnať výsledky medzi dvoma skupinami
pacientov – pacientov so samostatnou metastazektómiou pečene s tými, ktorí
podstúpili metastazektómiu spolu s lymfadenektómiou. Za faktory sme zvolili
nasledovné: celkové prežívanie, 3- a 5-ročné prežívanie, porovnanie predoperačnej
makroskopickej lymfadenopatie s prítomnosťou mikroskopickej lymfadenopatie,
vyhodnotenie počtu pozitívnych LU pri ich makroskopickom postihnutí oproti ich
mikroskopickému postihnutiu po histopatologickom zhodnotení. Zároveň chceme
naše výsledky porovnať s medzinárodnou literatúrou kde sa mikroskopická
prevalencia postihnutia týchto lymfatických uzlín pohybuje v rozpätí od 3%-33%.
Pozitivita je považovaná za jeden z najnepriaznivejších faktorov prežívania.
Lymfadenektómiu hepatoduodenálneho ligamenta sme začali používať od roku
2006. Celkovo sme v období od 1.1.2006 – 31.12.2009 operovali 91 pacientov, z toho
metastazektómiu pečene spolu lymfadenektómiou absolvovalo 60 pacientov.
Epidemiologické rozloženie: Muži:ženy 60:32, vek od 33 do 88, priemerne 60 rokov.
Pooperačné sledovanie na lôžku JIS 3 – 5 dní. Výsledky sledovania: sledovali sme 3a 5-ročné prežívanie
Chirurgická liečba pľúcnych metastáz kolorektálneho karcinómu
Malík M., Dzian A., Fúčela I., Hamžík J.
Klinika hrudníkovej chirurgie JLF UK a UN Martin, Slovenská republika
Kolorektálny karcinóm má zo všetkých nádorových ochorení celosvetovo tretiu
najvyššiu incidenciu. Slovenská republika patrí dlhodobo medzi krajiny s najvyšším
výskytom. Približne 25% pacientov má už v čase stanovenia diagnózy distančné
metastázy a celkovo k ich rozvoju dochádza približne v 50 % prípadov.
Metastazektómia je prvou možnosťou liečby pľúcnych metastáz kolorektálneho
karcinómu, zároveň má potenciálne kuratívny charakter. Vzhľadom k stúpajúcemu
počtu pacientov a zlepšovaniu výsledkov pacientov s metastazujúcim kolorektálnym
karcinómom, sa pozornosť upriamuje na identifikáciu spoľahlivých prognostických
faktorov, ktoré ovplyvňujú celkové prežívanie týchto pacientov.
V práci autori retrospektívne analyzujú súbor 50 pacientov, ktorí sa v rokoch 2003–
2014 podrobili na Klinike hrudníkovej chirurgie JLF UK a UN Martin chirurgickej
liečbe pre diagnózu pľúcnych metastáz kolorektálneho karcinómu. Okrem podrobnej
analýzy uvedeného súboru je práca zameraná aj na štatistické zhodnotenie vplyvu
sledovaných ukazovateľov na dlhodobé prežívanie a na overenie platnosti
rozdelenia pacientov do prognostických skupín podľa Internetional Registry of Lung
metastases v našom súbore.
Dehiscencia kolorektálnej anastomózy
Mayer A., Hladík M., Olejník J.
Chirurgická klinika SZU a UN Bratislava, Slovenská republika
Dehiscencia kolorektálnej anastomózy patrí medzi pomerne časté a obávané
komplikácie, s ktorými sa stretáva každý aktívne pracujúci chirurg. Autori sa v
prednáške zaoberajú touto problematikou, v zmysle vykreslenia najzávažnejších
rizikových faktorov, ktoré priamo zvyšujú incidenciu dehiscencie anastomózy po
plánovanej resekcii hrubého čreva. Venujú sa rizikovým faktorom u pacientoch s
onkologickou diagnózou, aj pacientom bez onkologickej diagnózy. Poukazujú na
faktory, ktoré nevieme ovplyvniť predoperačne ani pooperačne, ale apelujú na
rizikové faktory, ktoré ovplyvniť vieme a tým sa vieme pokúsiť znížiť výskyt
dehiscencie anastomózy.
Cievne rekonštrukcie pri resekciách pre karcinóm pankreasu
Tomáš M., Dolník J., Pavlendová J., Duchoň R., Pinďák D., Pechan J.
Klinika chirurgickej onkológie LF SZU, Národný onkologický ústav, Bratislava
Karcinóm pankreasu je agresívne ochorenie s veľmi nepriaznivou prognózou.
Celkové 5 ročné prežívanie je v literatúre udávané menej ako 5 %. V súčasnosti je
základom kuratívnej liečby karcinómu pankreasu chirurgická kuratívna R0 resekcia,
ktorá predstavuje jedinú šancu na vyliečenie. Vzhľadom na neustále zlepšovanie
chirurgickej techniky a perioperačnej starostlivosti, resekcie pankreasu predstavujú
bezpečné operačné postupy s nízkou mierou mortality a morbidity a to hlavne v
rukách skúsených chirurgov v špecializovaných centrách. S cieľom zlepšiť dlhodobé
prežívanie pacientov sú v praxi využívané agresívne chirurgické postupy, medzi
inými zahrňujúce aj cievne resekcie pri lokálne pokročilých karcinómoch.
Venózna resekcia zahrňujúca resekciu vena portae a vena mesenterica superior je v
súčasnosti plne akceptovaná, zatiaľ čo arteriálnu resekciu v súčasnosti nemožno
štandardne odporučiť a mala by byť vykonávaná len v špeciálnych indikáciách u
vybraných pacientov.
V našej práci ide retrospektívnu kohortovú štúdiu pacientov s karcinómom
pankreasu so simultánnou cievnou resekciou podľa typu zvolenej rekonštrukcie a
taktiež v komparácii so skupinou pacientov bez cievnej resekcie operovaných na
našej klinike za časové obdobie piatich rokov .
Prediktory efektu chemoterapie u nemocných s karcinomem žaludku
Kubačková D.1, Šmíd D.1, Skalický T.1, Doležal0 1, Pešta M.2, Daum O.3
1. Chirurgická klinika LFUK a FN Plzeň
2. Ústav biologie LFUK v Plzni
3. Šiklův patologicko - anatomický ústav LFUK a FN Plzeň
Východisko: Karcinom žaludku patří dlouhodobě mezi nádory s nejhorší prognózou.
Rozhodujícím předpokladem pro úspěch léčby je radikální chirurgický zákrok, který
je možný jen u malého procenta nemocných, většina nemocných je léčena paliativně.
Nemocní se stejným typem nádoru a ve stejném stádiu onemocnění a podanou
stejnou chemoterapií mají různé přežití, což může být zapříčiněno různou expresí
vybraných genů v nádorové tkáni, které zasahují do mechanismu účinku cytostatika.
Exprese těchto genů (up nebo downregulace) je ovlivňována pomocí mikroRNA.
Stanovení hladiny mikroRNA z periferní krve nemocných by mohlo být využito jako
prediktor léčebného efektu plánované chemoterapie.
Cíl: Cílem experimentu je ověřit možné využití stanovení mikroRNA jako prediktor
efektu chemoterapie. Cílem je tedy odlišit nemocné s chemorezistentním nádorem od
nemocných, kteří budou z podané chemoterapie profitovat.
Metodika: Retrospektivně jsme zhodnotili soubor 1278 nemocných s karcinomem
žaludku, kteří prošli naším pracovištěm během 14 let. Vybrali jsme soubor 56
nemocných, kteří nepodstoupili resekční výkon a byla jim podána chemoterapie
(podmínky predikce). U těchto nemocných jsme v parafinem fixovaných tkáňových
vzorcích stanovili hladinu některých mikroRNA a získaná data jsme dali do
vzájemné souvislosti s délkou přežití.
Výsledky: Podařilo se nám prokázat prediktivní význam miR181b, miR150, miR192 a
miR 342 pro léčebný efekt 5 fluorouracilu a capecitabinu. Také se podařilo prokázat
prediktivní význam miR221, miR224, miR520 a miR375 pro efekt platinových
derivátů. Nenalezli jsme mikroRNA, která by se dala využít pro předpověď efektu
jiných cytostatik.
Závěr: Využití stanovení hladiny mikroRNA z nádorové tkáně nebo z periferní krve
nemocných může sloužit jako prediktivní faktor pro zhodnocení léčebného efektu
případně podané chemoterapie. Díky stanovení prediktivních faktorů léčebné
odpovědi chemoterapie můžeme dopředu odlišit nemocné, kteří budou profitovat z
podání chemoterapie. Ostatní nemocné ušetříme zbytečnému podání nefunkční
chemoterapie, jejíž podání vede ke zhoršení kvality života nemocných a současně k
navýšení celkových nákladů na léčbu.
Terapeutický manažment karcinómu žalúdka
Jurík M., Duchoň R., Pekárek B., Bernadič M., Pinďák D., Pechan J.
Národný onkologický ústav, Bratislava
Karcinóm žalúdka predstavuje tretiu najčastejšiu príčinu úmrtia na onkologické
ochorenie celosvetovo a napriek klesajúcej incidencii zostáva závažným
terapeutickým problémom, vyžadujúcim medziodborovú spoluprácu.
Cieľom prezentácie je podeliť sa o naše skúsenosti v liečbe a manažmente
jednotlivých štádii karcinómu žalúdka, so zameraním sa na endoskopickú a
chirurgickú intervenciu.
Maligní melanom – zhodnocení krátkodobých a dlouhodobých výsledků terapie
Geryk P., Selerová M., Wendrinski A., Bujok P., Vráblová D., Chlebková J.,
Soumarová R., Adamčík L., Suk M., Rajna P., Škrovina M.
Chirurgické oddělení, Nemocnice Nový Jičín a.s.
Centrum vysoce specializované onkologické péče pro dospělé Nový Jičín
Cíl: Maligní melanom je nádorem s nejrychleji vzrůstající incidencí na světě. Počet
onemocnění maligním melanomem (MM) se každých deset let zdvojnásobí. Včasná
diagnostika a vysoce kvalitní chirurgická intervence jsou zásadním předpokladem
zdárné léčby.
Materiál a metoda: V letech 1988 až 2014 bylo na chirurgickém oddělení Nemocnice
Nový Jičín a.s. operováno celkem 318 pacientů pro MM. Protokol verifikace
Sentinelové lymfatické uzliny (SLN) byl aplikován u 99 pacientů s Breslow ≥ 0,75
mm operovanými v letech 2005 až 2014.
Výsledky: U 99 pacientů s identifikací SLN byl medián nalezených SLN 2. Ve dvou
případech (2,02%) nedošlo k zobrazení žádné SLN (The first Multicenter Selective
Lymphadenectomy Trial MSLT-1: udává 0,8% ). Pozitivní SLN byla nalezena u 16
pacientů (16,16%) oproti (The first Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial
MSLT-1: 23%). Bloková disekce pro pozitivní SLN, nebo primární disekce u 27
pacientů s mediánem nalezených LU 13. Z komplikací byl nejčastěji zaznamenán
serom rány 26 (19,8%), dále inflammace rány 10 (7,7%), dehiscence rány 16 (12,2%),
lymfedém končetiny 3 (2,3%), okrsková nekroza plastiky 1 (0,8%), fistula v ráně 6
(4,6%) a hematom v ráně 1 (0,8%). Netherlands Cancer Institute udává dlouhodobé
pooperační komplikace v 18%. V sledovaném období došlo k lokoregionální recidivě
u 14 pacientů (4,4%), ke vzniku plicních metastáz v 4 případech (1,3%), metastáz do
CNS 3 (0,9%), metastáz do jater 3 (0,9%), metastáz do sleziny 1 (0,3%), metastáz do
skeletu 1 (0,3%). Dle Kaplan Meierovy křivky pravděpodobnosti přežití pacientů je
patrné, že největší procento přežití pacientů s melanomem je do Breslow 1 mm, kde
hodnota dosahuje 80% za 10 let, u Breslow 1,1mm – 3,5 mm hodnota přežití klesá na
65% za 10 let a u Breslow > 3,6 mm křivka přežití klesá na 50% za 10 let. Ve
Vojenských zdravotnických listech ROČNÍK LXXIV, 2005, č. 1. je přežití pacientů s
melanomem Dle Breslow do 0,75mm 98−100 % 0,76−1,5mm 90−95 % 1,51−2,25mm
80−85 % 2,26−3,0mm 70−75 % více než 3,0mm 45 %
Závěr: Naše krátkodobé výsledky jsou porovnánány s The first Multicenter Selective
Lymphadenectomy Trial MSLT-1 a dlouhodobé výsledky komplikací jsme porovnali
se zveřejněnými údaji Netherlands Cancer Institute. Výsledky přežití pacientů s
melanomem jsou porovnány s publikovanými údaji ve Vojenských zdravotnických
listech ROČNÍK LXXIV, 2005, č. 1. Z uvedených čísel vyplývá, že nemáme
významné odchylky jak v záchytu pozitivních sentinelových uzlin, tak ve výskytu
dlouhodobých pooperačních komplikací. A i dlouhodobé přežití pacientů odpovídá
současným zveřejněným údajům.
Lymfomy GIT – přehled literatury, kazuistika
Bečvářová Z.
Chirurgické oddělení, Mulačova nemocnice s.r.o., Plzeň
Primární gastrointestinální lymfomy (PGIL) tvoří nejfrekventovanější skupinu
extranodálních lymfomů a představují 1-4 % všech malignit gastrointestinálního
traktu. Nejčastějším místem výskytu PGIL je žaludek. Dalšími relativně častými
lokalitami jsou tenké střevo, u tlustého střeva bývá postižena zejména ileocekální
oblast a rektum, ostatní etáže trávicího traktu jsou postiženy vzácně.
Histopatologicky jde o heterogenní skupinu non-hodgkinských lymfomů. Průběh
onemocnění, terapie a prognóza je závislá na lokalizaci a histopatologickém typu
lymfomu. Možností léčby je vzhledem k charakteristice PGIL několik. Patří mezi ně
chemoterapie, radioterapie u radiosensitivních lymfomů a vzhledem k povaze PGIL
zde přichází do úvahy, na rozdíl od uzlinových lymfomů, chirurgické odstranění
postiženého orgánu. V některých případech je možnost využití antibiotické terapie s
cílem eradikovat helicobacter pylori. Výhodou operačního řešení je možnost
radikálního odstranění celého nádoru, možnost stanovení přesné patologické
diagnózy a stagingu onemocnění. Většina PGIL se projeví až formou lokálních
komplikací vycházejících z postiženého úseku, jako například: ileus, píštěl, perforace
či krvácení, a tyto komplikace je třeba řešit chirurgicky.
V Kazuistice prezentujeme případ
84leté ženy, která se dostavila k lékaři pro nespecifické zažívací potíže a u které byla
zjištěna nádorová infiltrace tenkého střeva. Byla provedena resekce postiženého
úseku a histologické vyšetření prokázalo PGIL.
Diagnostika a léčba sarkomových onemocnění
Ozaniak A.
III. chirurgická klinika 1. LF UK a FN Motol
Sarkomy, mesenchymové nádory, jsou vzácné zhoubné onemocnění často s velice
nepříznivou prognózou. Jejich jedinečnost a často zcela raritní výskyt vyžaduje
specifický přístup jak v diagnostice, tak samotné léčbě. Multidisciplinární přístup a
koncentrace pacientů s tímto onemocněním, nebo podezřením na toto onemocnění je
celosvětový trend a nutnost pro dosažení optimálních výsledků, poskytnutí
pacientovi nejlepší možné dostupné péče a v neposlední řadě také kumulace
informací a zkušeností pro optimalizaci péče do budoucna.
Body přednášky:
- Diagnostika, terapie a dispenzarizace pacientů se sarkomovým onemocněním
- Diferenciální diagnostika sarkom x benigní tumor
- Na konkrétních případech demonstrace spolupráce různých chirurgických a
nechirurgických odborností v péči o pacienta se sarkomem
Sarkom jako vzácná komplikace po ozáření pro karcinom prsu – klinická
kazuistika
Diana Zabala Bishop Cabrera
Chirurgické oddělení, Rokycanská Nemocnice
Východiska: Karcinom prsu je nejčastější nádorové onemocnění u žen s narůstající
tendencí, léčba nádoru se během několika let změnila, díky technologii a novým
poznatkům o tomto onemocnění, nezřídka se setkáváme s nežádoucími účinky léčby
na naší ambulanci.
Pacientka 68 let v roce 2004, stav po záchovné operaci bez exenterací axily pravého
prsu pro duktální karcinom s následnou hormonální chemoterapií a radioterapií, bez
recidivy, 12/2015 se dostavila na naši dermatologickou ambulanci k vyšetření pro
zarudnutí a defekt v oblasti jizvy po záchovné operaci na pravém prsu a lynfedému
PHK. Poslána k nám na chirurgickou ambulanci, kde jsme provedli biopsii
průbojníkem s výsledkem – atypická vaskulární léze postradiačního původu prestadium angiosarkomu, imunohistochemické HHV8 pozitivní s protilátkou CMYC.
Pacientka objednána na chirurgii vyššího pracoviště k excizi sarkomu hrudní stěny a
dalších zobrazovacích metod k vyloučení metastáz.
Cíl: Poukázat na náhodný ambulantní nález a pomyslet na možnost závažných
nežádoucích účinků ozáření po záchovné operaci bez exenterací axily pravého prsu
pro duktální karcinom s následnou hormonální chemoterapií a radioterapií.
Závěr: Nežádoucí vzácné komplikace po ozáření pro karcinom pravého prsu a
správné zvolení léčby a monitoring těchto pacientek.
Komplikácie protektívnych ileostómií vo vzťahu k adjuvantnej onkologickej
terapii
Migrová M1,2 , Škrovina M1
1. Chirurgické oddělení Nemocnice Nový Jičín a.s.
2. Anesteziologicko-resuscitační oddělení Nemocnice Nový Jičín a.s.
Úvod: Problematika protektívnych ileostómií sa zaoberá nielen významom jej
založenia, ale aj načasovaním resekcie, rizikom ponechania permanentnej stómie,
identifikáciou rizikových pacientov a v neposlednom rade aj komplikáciami stómie
vo vzťahu k multimodálnej terapii.
Materiál a metóda: V retrospektívnej unicentrickej analýze boli hodnotení pacienti
s karcinómom rekta indikovaní k elektívnej TME s primárnou anastomózou
a protektívnou ileostómiou v období od novembra 2006 do apríla 2010 so zameraním
na komplikácie ileostómií a príčiny odkladu adjuvantnej liečby. Súbor tvorí 100
pacientov (64 mužov, 36 žien) vo veku od 37 do 79 rokov (medián 61,5).
Výsledky: Rehospitalizácia pre chirurgické komplikácie bola nutná u 23 pacientov,
u 13 z nich sa vyskytli komplikácie spojené so stómiou. Najčastejšou z nich boli
vysoké straty do protektívnej ileostómie vedúce k dehydratácii, renálnej insuficiencii
a minerálovému rozvratu. Interval resekcia primárneho tumoru-resekcia protektívnej
ileostómie sa pohybuje v rozmedzí 7-383 dní s mediánom 59,5 dňa. Najčastejším
dôvodom odkladu resekcie ileostómie bola adjuvantná terapia nasledovaná
chirurgickými komplikáciami. Systémová onkologická liečba bola indikovaná u 84
pacientov, zahájená u 81 (96,42%) a dokončená u 58 (71,6%). Odklad adjuvantnej
terapie bol zaznamenaný u 39 pacientov, u 9 z nich pre komplikácie protektívnej
ileostómie (renálna insuficiencia, mechanický ileus, reoperácia po resekcii
ileostómie).
Záver: Autori sa v práci venujú komplikáciám protektívnych ileostómii
predovšetkým vo vťahu k zahájeniu a absolvovaniu adjuvantnej onkologickej terapii
a taktiež sa snažia identifikovať príčiny odkladu resekcie stómie. Výsledky dokazujú,
že založenie protektívnej ileostómie je spojené s nezanedbateľnou morbiditou
a mortalitou a jej komplikácie môžu viesť k odkladu či nemožnosti absolvovať
komplexnú onkologickú liečbu. Zdôrazňujú význam pravidelného sledovania
pacientov a včasnú identifikáciu komplikácií na základe edukácie pacientov
a znalosti možných komplikácií v rámci multidisciplinárneho tímu.
Problematika diagnostiky a léčby adenoskvamozního karcinomu v retrorektálním
hamartomu
Zachara M., Procházková V., Sákra L., Šiller J.
Chirurgická klinika Pardubice, Pardubická nemocnice, Nemocnice pardubického kraje, a.s.
Autoři předkládají krátké sdělení o problematice diagnostiky a léčby retrorektálních
hamartomů s možností vzniku karcinomu v jejich terénu. Retrorektální hamartom (v
angl. literatuře označován jako „tailgut cyst“) je vzácné vrozené onemocnění,
diagnostikované v každém věku, 3x častěji u žen. Incidence tohoto onemocnění není
známá, vznik malignity v jeho terénu je velmi vzácný až raritní. Pacienti s
retrorektálním hamartomem jsou často asymptomatyčtí. U symptomatických
pacientů jsou nejčastější obtíže s vyprazdňováním a bolestmi v oblasti pánve či
perinea, hamartom se také může komplikovat abscesem nebo fistulací.
Kompletní exstirpace tumoru je jediná možnost léčby. Diagnostikuje se pomocí MRI
nebo CT, endoskopie není přínosná.
Sdělení je doplněno o kazuistiku 61 letého pacienta s bolestmi kostrče a rezistencí
nad kostrčí vzhledu „pillonidálního sinu“. U pacienta byl diagnostikován
rektrorektální hamartom s adenoskvamosním karcinomem. Byla provedena
kompletní resekce tumoru zaujímajícího dorsální porci m. levator ani a kostrč.
Svěrače byly zachovány, vzniklý defekt byl kompletně uzavřen mobilizací podkoží a
gluteálního svalu s vytvořením vstřícných laloků. Po operaci byl pacient bez
komplikací, zhojen primárně s plně zachovalou funkcí svěračů.
Submukózny karcinóm colon ascendens v teréne ulceróznej kolitídy
Balog D., Podmanický D.
Chirurgické oddelenie, Nemocnica sv. Michala, Bratislava
Ulcerózna kolitída a Crohnova choroba predstavujú prekancerózy, které u takto
postihnutých jedincov zvyšujú riziko vzniku kolorektálneho karcinómu. Ten sa u
osôb s idiopatickými črevnými zápalmi (IBD) vyskytuje zhruba v 1 % prípadov a
jeho incidencia je v porovnaní s celkovou populáciou o 60 % vyššia, objavuje sa
obvykle skôr, ako je tomu v prípade sporadického kolorektálneho karcinómu, je
často multifokálny a agresívnejší. Medzi najvýznamnejšie rizikové faktory malígnej
transformácie sliznice čreva patrí dĺžka trvania IBD, vek nemocného pri stanovení
diagnózy (do 30 let), trvanie ochorenia vo veku nad 60 let, rozsah zápalového
postihnutia, endoskopická a histologická aktivita zápalu, výskyt sporadického
kolorektálneho karcinómu v rodine a súčasný výskyt primárnej sklerotizujúcej
cholangitídy.
Maligná transformacia črevnej sliznice prebieha u osôb s IBD obdobne ako je to v
prípade sporadického karcinómu, teda v sekvencii adenóm−karcinóm. Na počiatku
zhubného procesu je vždy dysplastický epitel, ktorý prechádza v invazívny
karcinom. Päťročné kumulatívne riziko vývoja z low-grade dysplázie do high-grade
dysplázie alebo karcinomu je podľa prevedených študií 54 %. Chirurgická
intervencia je odporúčaná pri náleze high-grade dysplázie alebo multifokálnej lowgrade dysplázie. V prípade unifokálnej low-grade dysplázie sa volí medzi
chirurgickým a konzervatívnym postupom (ďalšia kolonoskopia s odstupom 3−6
mesiacov).
31-ročný pacient s ulceróznou pankolitídou a autoimunitnou hepatitídou (AIH), na
dlhodobej biologickej liečbe Remicade s azatioprínom a nízkych dávkach
systémových kortikosteroidov (Prednison 5mg) pre aktivitu AIH mal v priebehu
uplynulých dvoch rokov dvakrát endoskopickú mukozálnu resekcia adenomatóznej
lézie v hrubom čreve, v 01/2014 s LGD a v 02/2015 s HGD. Súčasne pri uvedenej
maximálne vyťaženej imunosupresívnej liečbe nebolo ochorenie plne pod kontrolou
v zmysle dosiahnutia slizničného zhojenia, ani v zmysle klinickej remisie.
Vzhľadom k nálezu HGD v teréne ulceróznej kolitídy, ktorá vyžaduje na potlačenie
aktivity kombinovanú imunosupresiu, s nie plne uspokojivou odpoveďou, bola u
pacienta indikovaná proktokolektómia. Túto je vhodné realizovaliť v troch krokoch subtotálna kolektómia s terminálnou ileostómiou, následne po minimálne 6 mesačnej
prestávke ileo-análna pouch rekonštrukcia so zachovaním odľahčujúcej ileostómie a
ako posledný krok zanorenie stómie. Dôležitosť tohto postupu pri HGD dysplázii pri
UC, navyše v kombinácii s AIH, potvrdzuje výsledok definitívnej histológie resekátu,
ktorá dokázala prítomnosť submukózneho karcinomu pod adenomatoznou léziou.
Cévní chirurgie
Vaskulární trauma v podmínkách chirurgického pracoviště mimo traumacentrum
Krampota F., Daněk T., Černý M., Formelová A.
Oddělení cévní a plastické chirurgie, Nemocnice Pardubického kraje, a.s., Pardubická
nemocnice
Incidence vaskulárních traumat má stoupající tendenci. Je to dáno zejména nárůstem
podílu iatrogenně vzniklých cévních poranění při stále se zvyšujícím počtu
invazivních angiografických vyšetření. Tento trend dokládají i data ze zemí západní
a severní Evropy, která popisují více než dvojnásobný nárůst iatrogenních
vaskulárních traumat za poslední dvě dekády, zatímco incidence penetrujících a
tupých poranění má jen mírou progresi. Autoři ve své práci diskutují roli cévního
chirurga v řešení nejrůznějších typů vaskulárních traumat, spolupráci s jinými
odbornostmi a prezentují soubor pacientů ze svého pracoviště se zaměřením na
řešení iatrogenně vzniklých cévních komplikací.
Komplikace odběru vena safena magna pro chirurgickou revaskularizaci
myokardu. Srovnání dopadu konvenčního otevřeného odběru a odběru s
pediklem perivenozní tkáně (no touch odběr) na končetinovou morbiditu a výskyt
závažných kardiovaskulárních komplikací.
Konečný J., Klváček A., Šimek M., Lonský V., Šantavý P.
Kardiochirurgická klinika FN a UP v Olomouci, I. P. Pavlova 6, 775 20 Olomouc
Úvod: Jednoroční projekt koncipovaný jako prospektivní, randomizovaná,
nezaslepené studie porovnávající končetinovou morbiditu a závažné
kardiovaskulární komplikace u nemocných po klasickém otevřeném odběru žilního
štěpů a odběru s pediklem perivenózní tkáně (no touch odběr).
Metoda a soubor: Do studie bylo zahrnuto celkem 30 nemocných a
randomizovaných do dvou porovnatelných skupin (skupina konvenčního
otevřeného odběru – CONV; 15 nemocných, skupina no touch odběru – NT; 15
nemocných). Cílem bylo stanovit, zda odběr s pediklem perivenózní tkáně (no touch
odběr), který je šetrnější k žilnímu štěpu, nepřináší vyšší riziko končetinové
morbidity z důvodu nutnosti rozsáhlejší chirurgické disekci ve srovnání s klasickým
odběrem. Součástí srovnání bylo i klinické hodnocení výsledků chirurgické
revaskularizace v obou skupinách na základě výskytu závažných kardiovaskulárních
příhod (nutnost koronární reintervence, infarkt myokardu, srdeční selhání a smrt z
kardiovaskulární příčiny) v rámci šestiměsíčního sledování.
Výsledky: No-touch odběr je rychlejší metoda odběru žilního štěpu a není zatížena
tak velkou krevní ztrátou v porovnání s konvenčním odběrem žilního štěpu. U
konvenčního typu odběru byl pooperačně signifikantně (p - 0,014) vyšší výskyt
hematomu v okolí operační rány a to 7. pooperační den.
Závěr: No-touch typ odběru, kde je žilní štěp odebrán spolu s okolní tkání a není
dilatován, vykazuje lepší dlouhodobou průchodnost štěpu, pomalejší progresi
aterosklerózy a lepší klinické výsledky. No-touch odběr je pro samotný žilní štěp
mnohem šetrnější než u konvenčního typu odběru žilního štěpu.
Aneurysma ledvinné tepny
Černý M., Daněk T., Pirkl M., Formelová A.
Oddělení cévní a plastické chirurgie, Nemocnice Pardubického kraje, a.s., Nemocnice
Pardubice
Aneurysma arteria renalis (AAR) je málo časté, ale vážné onemocnění s prevalencí
0,7 – 1%. Incidence pravých aneurysmat se pohybuje mezi 0,01 – 1,0 %. Nejčastější
příčinou vzniku pravých aneurysmat je degenerace medie a fibrodysplasie, dále pak
aterosklerosa, neurofibromatosa, arteritidy, Marfanův syndrom a Ehlers-Danlos
syndrom a další. Pseudoaneurysmata vznikají nejčastěji po úrazech a při spontánní
disekci stěny tepny. Klinicky se může AAR projevit renovaskulární hypertenzí,
trombembolickou příhodou nebo prosakováním či rupturou AAR pod obrazem
náhlé krvácivé příhody břišní. 55% AAR je asymptomatických. K léčbě jsou
indikována všechna symptomatická aneurysmata a asymptomatická aneurysmata o
průměru větším než 20 mm. Řešení může být jak chirurgické – nástěnná exkluze
nebo úplná okluze a bypass, tak i radiointervenční – částečná embolizace výdutě či
zavedení stentgraftu. Pokud nelze zajistit dostatečné prokrvení ledviny, je provedení
nefrektomie nezbytné.
Autoři předkládají svůj soubor pacientů s AAR za posledních pět let a prezentují
možné způsoby řešení AAR.
Neaterosklerotické příčiny ischemické choroby dolních končetin
Hudák A., Guňka I., Leško M. jr, Feix J., Jiška S., Raupach J., Malý R.
Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové
Radiologická klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové
1. interní klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové
Bolesti dolních končetin jako projev akutní nebo chronické ischemie mohou mít
aterosklerotické i neaterosklerotické příčiny. Mezi nejčastější neatarosklerotické
příčiny klaudikací u mladých pacientů patří entrapment syndrom a cystická
degenerace adventicie popliteální artérie. Příznaky daných onemocnění jsou často
nespecifické, určení příčin obtíží pacienta zdlouhavé a léčba někdy až ve stadiu
komplikací.
Cílem přednášky je prezentovat dva případy odlišných příčin klaudikačních obtíží
dolních končetin u mladých pacientů, vyšetřovací postup a chirurgickou léčbu.
Přestože jsou diagnózy entrapment syndromu a cystické degenerace adventicie
relativně vzácné, nesmí být v rámci diferenciální diagnostiky ischemie dolních
končetin opomíjené. I když je jejich klinická manifestace typická pro mladý věk, je
nutné na ně myslet i u pacientů vyššího věku s vaskulárními rizikovými faktory.
Miniinvazivita ve flebologii. Cesta do pekel dlážděná dobrými úmysly? Ne vždy
do pekel, ne vždy s dobrým úmyslem…
Pirkl M.1,2,3, Krampota F.1, Kohoutek L.2,3, Daněk T.1
1. Oddělení cévní a plastické chirurgie, Pardubická nemocnice, NPK, a.s.
2. DynaMedic s.r.o.
3. Chirurgické oddělení Nemocnice Frýdlant
Moderní/miniinvazivní operativní postupy k léčbě chronické žilní nemoci (CVD)
potažmo chronické žilní nedostatečnosti jsou v posledních dvou dekádách na
vzestupu a tyto trendy jsou jistě podpořeny i daty získanými na podkladě EBM –
endovasální termoablace (EVTA) velké safény je doporučena pro léčbu safenální
insuficience (Grade 1B) a dokonce laserová endovasální termoablace je nadřazena
léčbě chrirugické, tedy strippignu a crossectomii velké safény (Grade 1B). Zdá se, že
EVTA má vyšší procento úspěšnosti (93%) v pětiletém sledování ve srovnání s
„klasickými“ chirurgickými metodami, jako je crossectomie a stripping. Ruku v ruce
s termickými endovasálními metodami (patří sem i ablace párou) jsou pacientům
nabízeny další metody jako jsou pěnová sklerotizace (5ti letá úspěšnost 73,5%),
mechanicko-chemická ablace (MOCA) se šestiměsíční úspěšností uzávěru 94% nebo
na území okolních států rozšiřující se metoda sealingu safény pomocí tkáňového
lepidla.
Autoři sdělení prezentují vlastní zkušenosti s výše zmíněnými metodami a poukazují
na úskalí vyplývajícími z entuziasmu z těchto miniinvazivních metod řešení CVD.
Jedná se o přílišnou důvěru v terapeutické možnosti miniinvazivních zákroků. Dále
se pak často jedná o důsledky komercializace těchto technik a též o důsledky vyšší
náročnosti na preciznost, vzdělanost a výcvik operatéra/intervencionisty, jako je
dokonalé ovládání vaskulární sonografie v rámci jak diagnostiky a stanovení
ideálního postupu tak v rámci zvládnutí perioperační sonografie. Společně s těmito
moderními postupy se objevily další specifické komplikace a úskalí při řešení recidiv
po těchto technikách.
Arterioureterální píštěl mezi levým raménkem aortobifemorálního allograftu a
pahýlem levého ureteru jako vzácná komplikace
Doležal J.1, Šulc R.1, Vondráková A.2, Třeška V.1
1. Chirurgická klinika LFUK v Plzni a FN Plzeň, přednosta Prof. MUDr. Vladislav Třeška,
DrSc.
2. Klinika zobrazovacích metod LFUK v Plzni a FN Plzeň, přednosta Prof. MUDr. Boris
Kreuzberg, CSc.
Východisko:
Arterioureterální píštěle po cévně-chirurgických výkonech jsou závažnou, ale velice
vzácnou komplikací. V literatuře bylo dosud popsáno 17 případů, z toho pouze jeden
následoval po založení aortobifemorálního allograftu.
Kazuistika:
66-letá hypertonička, kuřačka s ICHDK, v roce 2002 na Chirurgické klinice po
implantaci protetického aorto-bifemorálního bypassu. Výkon byl komplikován
postupným rozvojem sekundárního megaureteru oboustranně s nutností
dlouhodobé stentáže. Následně docházelo k častým recidivám uroinfekcí a
progresívnímu horšení renálních funkcí - stav nakonec vedl k levostranné
nefrektomii. Dále byla nemocná vyšetřována pro přetrvávající bolesti v levém třísle a
elevaci zánětlivých markerů. Zhotoveno PET-CT, kde byl potvrzen infekt protézy.
Proto byla provedena explantace infikovaného ABF bypassu, endarterektomie aorty,
náhrada ABF allograftem a zahájena imunosuprese cyklosporinem A . V odstupu
dalších 10 měsíců nemocná začala pozorovat odchod koagul či čerstvé krve z uretry,
významně remizovala. Dle provedeného CTAG vysloveno podezření na
arterioureterální píštěl. Nemocná byla indikována k akutní operaci s nálezem aktivní
píštěle mezi levým raménkem allograftu a pahýlem ureteru. Stav vyřešen resekcí
pahýlu močovodu a přímou suturou defektu tepenného allograftu. Pooperační
průběh byl již bez dalších závažnějších komplikací, nemocná byla dimitována 10.
pooperační den do domácího ošetřování.
Závěr:
Arterioureterální píštěle jsou závažnou a velice raritní komplikací cévněchirurgických výkonů, vyskytují se též v urologii (komplikace dlouhodobé stentáže
ureterů, komplikace uretroskopie, resp. odběru biopsie atp.). Projevuje se
intermitentní makroskopickou hematurií; při masivnějším krvácení až odchodem
koagul z močových cest či tamponádou močového měchýře krví. Pacienta na životě
ohrožuje zejména masivní krevní ztráta. Ačkoli diagnostika je při hematurii primárně
v rukou urologa, měl by na možnost této komplikace při známé anamnéze cévněchirurgického výkonu a typických příznacích vždy pomýšlet.
Prachová embolizace jak první manifestace TOS (thoracic outlet syndrome) u
vrcholového sportovce
Karnos V., Kofroň P., Kuntscher V., Blažek M.
Chirurgické oddělení FN Plzeň
Úvod: Syndrom horní hrudní apertury (angl. thoracic outlet syndrome, TOS) je stav
vznikající útlakem nervově-cévního svazku v oblasti horní hrudní apertury. K útlaku
může dojit v prostoru mezi 1. žebrem a klíční kostí (costoclaviculární prostor) či v
prostoru mezi svaly pletence horní končetiny (fissura scalenorum) v oblasti
sklalenových svalů (mm. scaleni).
Klinicky se projevuje paresteziemi, slabostí horní končetiny a různými poruchami čití
a prokrvení periferie, v nejtěžším případě vedoucí až k nekroze prstu.
Popis případu: 29 letý vrcholový sportovec přichází pro náhle vzniklý defekt nehtu
třetího prstu levé horní končetiny. Na základě klinického vyšetření bylo vysloveno
podezření na syndrom hrudní apertury, proto jsme v rámci další diagnostiky
doplnili angiografické a MRI vyšetření potvrzující útlak a. subclavia prvním žebrem.
Nemocný byl s ohledem na výše uvedené indikován k resekci prvního žebra.
Operační výkon proběhl bez komplikací, třetí pooperační den byl pacient dimitován
do domácího léčení a po 4 týdnech rekonvalescence se již aktivně zúčastnil
sportovního utkání.
Závěr: Syndrom horní hrudní apertury je poměrně vzácná klinická jednotka, na
kterou je však nutno pomýšlet. Její základní klinická diagnostika je velice jednoduchá
a může být provedena nejen chirurgem, ale i kterýmkoli lékařem prvního kontaktu
Unilaterální porucha vizu jako příznak útlaku arteria carotis interna elongovaným
processus styloideus – kazuistika
Vyčítal O., Blažek M., Čertík B., Liška V., Třeška V.
Chirurgická klinika FN Plzeň
Biomedicínské centrum při LFP UK
Úvod: Elongovaný processus styloideus vzniká osifikací styloidního ligamenta a
vyskytuje se u 4% populace, přičemž obtížemi trpí pouze 0,04 – 0,08% lidí. Tuto
anatomickou odchylku poprvé popsal W.W. Eagle v r. 1937. K příznakům patří
spastická bolest hltanu vyzařující do mastoideální oblasti, pocit cizího tělesa v hrdle,
dysfagie, tinnitus a otalgie. Vzácně může elongovaný processus styloideus utlačovat
extrakraniální úsek stejnostranné karotidy. Komprese či disekce a. caritis interna se
projevuje ve formě ischemické cévní mozkové příhody. Tento případ je označován
jako vaskulární forma Eaglova syndromu.
Kazuistika: 62letý pacient, diabetik, byl vyšetřen očním lékařem pro náhle vzniklou
poruchu vizu na pravém oku s nálezem ischemické retinopatie. Ostatní neurologický
nález byl bez lateralizace. Výpočetní tomografie angiografie krčních tepen a mozku
odhalila 70% stenózu a. carotis interna způsobenou elongovaným processus
styloideus vpravo. Po nasazení vazodilatační, antikoagulační a antiagregační léčby
byla provedena resekce processus styloideus vpravo. U uvolněné vnitřní karotidy již
nebyla nutná další chirurgická intervence. Pooperační období proběhlo bez
závažných komplikací. Nemocný byl dimitován 5. pooperační den s antiagregační
terapií. Při kontrole měsíc po výkonu pacient uvedl zlepšení zraku na pravém oku,
což potvrdilo oční vyšetření s nálezem regresí změn na sítnici.
Závěr: Útlak prodlouženým styloidním výběžkem patří přes svoji vzácnost
k diferenciální diagnostice ischemie v povodí a. carotis interna. Ačkoliv je resekce
elongovaného processus styloideus součástí operačního programu
otorhinolaryngologie, je v uvedeném případě nutný výkon na pracovišti cévní
chirurgie.
Mnohočená viscerálna aneurysmata s agresivním klinickým průběhem kazuistika
Linter Kapišinská M.
Chirurgická klinika FN Hradec Králové
Úvod
Symptomatologie viscerálních aneuryzmat je různá. Některá jsou asymptomatická a
zachytí se náhodně, jiná se projeví bolestí břicha nebo zad chronicky nebo akutně při
ruptuře aneuryzmatu s hemoperitoneem až hemoragickým šokem. Nejčastější
příčinou obecně je ateroskleróza U viscerálních je to FMD (fibromuskulární
dysplaze), SAM (segmentární arteriální mediolýza) a méně často geneticky
podmíněný Marfanov a Ehler - Danlosov syndróm.
Prezentace případu
64 – letá pacientka se léčí s arteriální hypertenzí a hypotyreózou. V roce 2013
podstoupila enukleaci ledviny pro karcinom T1N0Mx a po prodělané infekční
endokarditidě 3 týdny po operaci jí byla nahrazena aortální chlopeň mechanickou
náhradou s nutností trvalé antikoagulační léčby. V 1/2014 byla revidována pro
krvácení s hemoragickým šokem při ruptuře aneuryzmatu a. gastroepiploica. V
4/2014 se elektivně provedla resekce aneuryzmatu s jeho náhradou PTFE graftem.
Pacientka byla bez obtíží až do 10/2015. Tehdy se náhle objevila bolest břicha,
zvracení a hypotenze. Na CT AG se prokázala ruptura aneuryzmatu a. colica media s
hemoperitoneem. Pacientka byla ihned operována, kdy se provedla ligace a packing.
Za 48 hodin následovala second look operace s odstraněním packingu. Jiné
aneuryzmata se nenalezla.
Další léčba proběhla na našem pracovišti. V rámci diagnostické angiografie z
28.12.2015 se nalezlo drobné pseudoaneuryzma ACI vlevo pod bazi lební, trojice
fuziformních aneuryzmat na a. colica media a sinistra, včetně Riolanově arkády, další
trojice v oblasti lienálního ohbí, další trojice na sigmoidálních tepnách a taky
aneurysma a. pancreaticoduodenalis. Jedinou nepostiženou tepnou byla a. rectalis
superior.
Terapeutická vazografie a operace byla provedena ve stejný den – 8.2.2016. Nově
nález aneuryzmatu na a. gastroduodenalis, který embolizován spolu s a. colica media
spirálkami. Dále se provedla subtotální kolektomie s ileosigmoidální anastomózou
end to side. Vzhledem k rozsáhlemu postižení a faktu, že a. colica media byla
dominantní tepnou pro vzestupný tračník se operatér rozhodl pro výše uvedený
výkon. Hojení bylo komplikováno kožní dehiscencí, abscesem v ráně a hematomem
v dutině břišní. Po propuštění pacientky dochází k akutní re-hospitalizaci pro
septický stav při podezření na dehiscenci anastomózy, která se ale nepotvrdila.
Jednalo se o narůstající nitrobřišní hematom při antikoagulační léčbě, který byl
následně perkutánně drénován. Pacientka byla dále přeložena na interní kliniku k
doléčení. Během hospitalizace dochází ke vzniku nízkovýdejové vlasové fistuly v
oblasti jejuna. Souvisí s granulomem kolem stehu z původní operace, který se teď
rozrušil a dostal se do blízkosti operační rány. Píštěl je léčena konzervativně, téměř
do úplného zhojení. Náhle vznikají bolesti zad v torakoabdominální oblasti, rozvoj
hypotenze, bradykardie, poruchy vědomí, plegie LDK, paréza LHK a mydriáza
vpravo. Na CT AG se 19.4.2016 zjistila rozsáhla disekce aorty typu A, která jde od
oblouku až do přechodu na ilické tepny, proximální úsek a. subclavia vlevo a na
pravou karotídu. Kardiochirurgická intervence nebyla indikována vzhledem k
závažnému nálezu a nemožnosti provést výkon v mimotělním oběhu. Postupně
progrese hypotenze a do 48 hodin od prvního příznaku je konstatován exitus letalis.
Diskuse
FMD není častým onemocněním. Etiologii úplně neznáme. Postižení může být
izolované nebo generalizované. Nejčastěji postihuje renální tepny a vnitřní karotídy.
Typicky se manifestuje renovaskulární hypertenzí. Postižení aorty je vzácné, ale
častokrát dochází k postižení koronárních tepen, co se může projevit jako akutní
koronární syndrom. V případě úmrtí se diagnóza potvrdí až při pitvě. Podobná
situace nastává při postižení mozkových arterií, kdy se onemocnění projeví jako
CMP. Kromě výše zmíněných možných náhlých úmrtí při FMD je další možností
ruptura aneurysmatu a hemoragický šok, který ale naše pacientka dvakrát přežila.
Osudnou se jí stala až rozsáhlá aortální disekce v 19.4.2016. Rizikovým faktorem pro
vznik aortální disekce při FMD je arteriální hypertenze a chirurgický výkon na
aortální chlopni. Naše pacientka měla oba faktory. V zahraniční literatuře jsou
popsány jenom 2 případy aortální disekce při FMD. Oba pacienti se však úspěšně
operovali. Zajímavý je ještě fakt, že jeden z pacientů měl několik společných
charakteristik jako naše pacientka – stejný věk, obdobný rozsah aneurysmatu,
hypertenze, stav po enukleaci karcinomu ledviny a antikoagulační léčba. Může
existovat souvislost mezi operačním výkonem na ledvině, antikoagulační léčbou a
vznikem aortální disekce při FMD?
Poučením do budoucnosti je, že vícečetná viscerální aneuryzmata jsou
nepředvídatelná, jednak svým chováním a taky rychlostí vzniku. Stav naší pacientky
přes veškerou snahu za 6 měsíců progredoval do chirurgicky a endovaskulárně
neřešitelné situace, která skončila úmrtím.
Hrudní chirurgie
Chirurgická liečba ochorení týmusu
Juhos P., Janík M., Lauček P., Haruštiak S.
Klinika hrudníkovej chirurgie SZU, UNB Bratislava
Tymektómia ako súčasť multimodálnej liečby je indikovaná u pacientov s
Myastheniou Gravis asociovanou s tymómom (MGAT), so Séropozitívnou
Myastheniou Gravis s hyperpláziou týmusu a u pacientov s Tymómom bez MG. So
zreteľom na dosiahnutie princípu extenzivity používame na Klinike hrudníkovej
chirurgie metódu Maximálnej miniinvazívnej tymektómie (MMIT). V tejto práci
prezentujeme naše 7 ročné skúsenosti s touto technikou, operačný postup, výhody,
limitácie a úskalia.
Videotorakoskopická ligace ductus thoracicus - kazuistika
Kolařík J., Myšíková D., Pozniak J., Šimonek J., Schutzner J., Lischke R.
III. chirurgická klinika 1.LFUK a FNM, přednosta: Prof. MUDr. Robert Lischke, PhD.
Úvod
Chylothorax, tedy přítomnost chylu v pleurální dutině, je velmi nebezpečným
stavem zatíženým vysokou morbiditou a letalitou v důsledku rychlé ztráty
esenciálních aminokyselin, imunoglobulínů, tuků, vitamínů a elektrolytů s
následnou hypovolemií, hyponatremií, acidózou, malnutricí a imunosupresí.
Etiologie je velmi heterogenní, od kongenitálních malformací lymfatických cest, přes
lymfangioleiomyomatózu a postižení cest v důsledku malignit k nejčastějším
traumatickým chylothoraxům, z nichž 80% je iatrogenních poranění při disekci v
mediastinu při řadě hrudně chirurgických výkonů. Chylothoraxy vznikají jako
komplikace chirurgie jícnu, plic, ale i kardiochirurgie či kanylace subklaviální žíly.
Léčba chylothoraxu se liší podle etiologie jeho vzniku. Konservativní terapie se
soustřeďuje na parenterální hyperalimentaci a dietu s nízkým obsahem triglyceridů s
dlouhým řetězcem či úplným vyřazením perorálního příjmu. Chirurgická léčba s
operační revizí se zaměřuje na nalezení zdroje úniku a jeho zaklipování, či podvaz
ductus thoracicus. Lze doplnit o pleurodézu, případně s pleurektomií. Podle
etiologie lze doporučit i stanovení managementu chylothoraxu s pravděpodobným
agresivnějším přístupem s časnou operační revizí u chylotoraxů po operaci jícnu či
pokud množství odpadu do drénu je větší než 1.5l/den, >100ml/kg/den či >1l/den
v 5 po sobě následujících dnech /1/ Kazuistika Předmětem kazuistiky je 46letý
pacient bez pozoruhodností v anamnéze, st.p. levostranné orchidektomii 2003 pro
seminom T1N0M0. 2/2015 CT a PET CT vícečetná plicní ložiska bilat. a hilová
lymfadenopathie. 5/2015 EBUS bez nálezu maligních buněk, 6/2015 transesofageální
punkce pod endosono bez nálezu maligních buněk. Indikován k diagnostické
videotorakoskopii. Po operaci s odstraněním pozitivní uzliny od ductus thoracicus
indikován pro chylózní sekreci do drénu časně k revizi, kde videotorakoskopicky
ligace ductus thoracicus. Dále již pacient zhojen zcela bez komplikací.
Závěr
Chylothorax je málo častým onemocněním, které vyžaduje zavedení konservativní
léčby a často agresivní indikaci k chirurgické léčbě ve snaze minimalizovat ztráty
chylu a snížit morbiditu a letalitu. Letalita u nesprávně léčených chylothoraxů může
dosáhnout až 50%. Videotorakoskopické ošetření chylózního leaku je v indikovaných
případech elegantní a efektivní metodou léčby.
Podpořeno projektem MZ ČR – RVO, FN v Motole 00064203“
Manažment primárneho spontánneho pneumotoraxu: Vieme zamedziť recidíve?
Kováč, Joštiak, Novotný, Lazorčák, Kudláč, Belák
II. chirurgická klinika UPJŠ LF a UNLP, Košice, SR
Úvod: Pneumotorax je definovaný ako abnormálne nahromadenie vzduchu v
pleurálnom priestore. Primárny spontánny pneumotorax sa vyskytuje najmä u
mladých, vysokých astenických mužov a to bez známeho pľúcneho ochorenia.
Základom liečby je adekvátne prevedená hrudná drenáž, ktorá je vo väčšine
prípadov postačujúcou liečebnou modalitou, ak sa jedná o prvý atak ochorenia.
Napriek uvedenému je percento recidív primárneho spontánneho pneumotoraxu po
hrudnej drenáži až 54% (79% ipsilaterálne, 21% na kontralaterálnej strane).
Metódy: V retrospektívnej kohortovej štúdii boli sledovaní pacienti hospitalizovaní
na II. chirurgickej klinike UPJŠ LF a UNLP v Košiciach v období od 1.1.2014 do 31.12
2015 pre primárny spontánny pneumotorax.
Výsledky: Skupina bola tvorená 65 pacientmi. Až 44% predstavovali pacienti s
recidívnym pneumotoraxom po primárnej drenáži, liečení cestou VATS
(tangenciálna resekcia pľúcneho hrotu doplnená parciálnou pleurektómiou a
pleurabráziou). 35% súboru bolo tvorené pacientmi s primárnym atakom ochorenia a
liečených hrudnou drenážou. 21% predstavovali pacienti s perzistujúcim
pneumotoraxom a pretrvávajúcim air-leakom po primárnej drenáži, liečených cestou
VATS (tangenciálna resekcia pľúcneho hrotu doplnená parciálnou pleurektómiou a
pleurabráziou). U jedného pacienta pretrvával air-leak aj po VATS a bola indikovaná
otvorená torakotómia. V skupine nebol pozorovaný prípad recidívy PNO po
predošlej pleurektómii a mechanickej pleurodéze.
Záver: Naše výsledky korelujú s výsledkami zahraničných autorov. Recidíva
spontánneho pneumotoraxu po prvom ataku liečeného hrudnou drenážou bola v
našom súbore 44%, svetovo 54%. Preto je dôležité myslieť na túto skutočnosť a
edukovať pacientov o možnej recidíve po prvej epizóde ochorenia. Ako efektívna
metóda prevencie recidívy PNO po VATS je navodenie mechanickej pleurodézy
cestou pleurektómie, či pleurabrázie.
Spontánní haemopneumothorax
Pavlíková .P, Staněk I.
Oddělení hrudní chirurgie, MNUL
Spontánní haemopneumothorax je charakterizován simultánním nahromaděním
krve a vzduchu v pleurální dutině bez vnějšího traumatu nebo jiné zjevné příčiny. Je
to vzácný, avšak život ohrožující stav, který s predominancí postihuje mladé muže.
Vzniká nejčastěji při spontánním PNO rupturou vaskularizovaného srůstu v oblasti
apexu plic. V rámci diagnostiky je základní metodou prostý RTG plic, kde nalézáme
obraz fluidopneumothoraxu. Primární ošetření spočívá v drenáži hrudníku, další
terapie se odvíjí od stavu pacienta. U hemodynamicky nestabilních pacientů je
indikována operační revize cestou torakotomie, u hemodynamicky stabilních
operační revize cestou VTHSK. Od konservativní terapie s využitím pouze hrudní
drenáže se v současné době upouští.
Pôrod extra muros – tumor extra corporis
Višňovcová N., Murgaš D., Dragula M., Krcho P., Zibolen M.
Klinika detskej chirurgie Univerzitná nemocnica Martin
CIEĽ
Pri väčšine vrodených chýb hrudníka nebýva jeho celistvosť porušená. Častejšie sa u
novorodencov stretávame s defektami brušnej steny spojenými s eventráciou
vnútrobrušných orgánov, ako gastroschíza, či omfalokéla. Raritné sú anomálie,
spojené s defektami hrudnej steny.
METÓDY
V januári 2015 bol do Univerzitnej nemocnice v Martine transportovaný termínový
novorodenec porodený extra-muros, kde vzhľadom na sociálne pomery nebol
realizovaný ultrasonografický skríning. Po narodení bol u dieťaťa prítomný útvar
prolabujúci cez defekt hrudnej steny, ktorý pohľadom imponoval ako ektopia srdca,
dieťa však nejavilo adekvátnu klinickú symptomatológiu.
VÝSLEDKY
V našej kazuistike predstavujeme novorodenca hospitalizovaného na
Neonatologickej klinike UNM a operovaného cestou Kliniky detskej chirurgie UNM
pre raritnú vrodenú chybu hrudnej steny a stručný prehľad súčasných informácií o
danej problematike.
ZÁVER
Vrodené defekty hrudnej steny sú pomerne širokou skupinou vrodených vývojových
chýb. Niektoré z nich sú menej závažné a stretávame sa s nimi pomerne často. Dobre
známa je napríklad exkavátna deformita hrudníka, ktorá býva najmä estetickou
prekážkou. Naopak závažnou vrodenou chybou je Jeuenov syndróm (asfyktická
hrudná dystrofia), ktorý sa nezriedka spája s pľúcnou hypertenziou a
kardiorespiračným zlyhávaním krátko po narodení. U novorodencov narodených s
defektom hrudnej steny najčastejšie myslíme na ektopiu srdca, ktorá sa spája s
ďalšími vrodenými chybami a celkovým závažným klinickým stavom pacienta.
Úrazová chirurgie
Selhání anatomické úhlově stabilní dlahy na proximální femur (PF-LCP) řešené
valgizační osteotomií
Frank M., Bútora S., Šimek J., Dědek T.
Chirurgická klinika, FN Hradec Králové
Práce popisuje zkušenosti autorů s novým implantátem určeným k osteosyntéze
zlomenin proximálního femuru, anatomickou úhlově stabilní dlahou na proximální
femur – PF-LCP (DepuySynthes, USA). PF-LCP byla použita u 16 pacientů k řešení
zlomeniny proximálního femuru a u 2 pacientů k řešení mechanických komplikací
(selhání) po osteosyntéze jiným implantátem. Přestože je PF-LCP určena k řešení
nestabilních komplikovaných zlomenin, vykazuje její použití vysoký počet selhání
osteosyntézy. Práce prezentuje 2 případy stejného selhání (prasknutí) implantátu. V
obou případech byla komplikace řešena valgizační osteotomií proximálního femuru
s dobrým klinickým výsledkem.
PF-LCP není vhodný implantát první volby pro řešení zlomenin proximálního
femuru. Jeho použití je vhodné pouze v jasně indikovaných případech, např. u
periprotetických zlomenin.
Zlomeniny distálního radia- porovnání výsledků konzervativní a operační léčby
Michálková M.
Chirurgické oddělení, Nemocnice Pardubického kraje a.s.
Za rok 2014 bylo na našem pracovišti ošetřeno 283 pacientů se zlomeninou distálního
radia. Osloveno bylo 267 pacientů, z toho 66 mužů a 201 žen. Ke kontrolnímu
vyšetření se dostavilo 21 mužů a 75 žen.
Cílem naší práce je srovnání subjektivních a objektivních výsledků u stejných typů
zlomenin (dle AO klasifikace) řešených operačně a konzervativně.
K subjektivnímu zhodnocení jsme použili Mayo wrist score. K objektivnímu
posouzení především funkční výsledky léčby.
Perilunátní luxace - diagnostika a typy tohoto závažného poranění zápěstí,
operační techniky a dlouhodobé výsledky léčby ve FN Olomouc
Korpa P .
Traumatologické oddělení FN Olomouc
Perilunátní luxační poranění karpu je relativně vzácným typem úrazu se zažitou
představou, že jde o absolutní devastaci oblasti zápěstí s trvalými následky
vedoucími téměř k invaliditě. Autoři se zabývají základními diagnostickými a
operačnímu postupy, které jsou zásadní pro dobré ošetření perilunátní luxace. A
zároveň hodnotí svůj soubor pacientů, ze kterého je patrné, že při dobrém a včasném
řešení nemusí výsledky zcela odpovídat našim všeobecným představám o této
problematice.
Traumatická ruptura bránice
Pohnán R,. Kupka P., Hytych V., Ryska M.
Chirurgická klinika 2.LFUK a UVN Praha
Poranění bránice vzniká následkem tupého nebo penetrujícího traumatu trupu.
Převažují tupá poranění, ke kterým dochází nejčastěji při dopravních úrazech nebo
následkem pádů z výšky a úrazem vyvolaná tlaková vlna vede k ruptuře bránice.
Poranění bránice u tupého poranění patří mezi relativně méně častá (u 0,8–5 %
poraněných), ale k jejíich závažnosti přispívají současně se výskytujícími poranění.
Diagnostika může být složití a až 50 % poranění bránice není iniciálně rozpoznáno.
Na souboru kazuistik autoři popisují současný přístup k diagnostice a terapii jak u
akutně rezpoznaných ruptur bránice tak u poraněních diagnostikovaných 2
respektive 14 let od úrazu.
Přehled dojezdů sanitních vozů na Emergency NHB za vybrané měsíce let 20102015
Laštovička J., Drápela J.
Chirurgické oddělení, Nemocnice Havlíčkův Brod
Abstrakt:
1. Proč statistika dojezdů?
2. Přehled počtu
3. Co se děje v sanitě?
4. Závěr
Náhlé příhody břišní
Vzácné případy napodobující akutní apendicitidu
Kunovský L.1,2, Kala Z.1, Mitáš L.1, Čan V.1, Dolina J.2, Gajdošová T.3, Penka I.1
1. Chirurgická klinika, Fakultní Nemocnice Brno Bohunice, Masarykova Universita
přednosta: prof. MUDr. Z. Kala, CSc.
2. Gastroenterologická klinika, Fakultní Nemocnice Brno Bohunice, Masarykova Universita,
přednosta: prof. MUDr. A. Hep, CSc.
3. Ústav Patologie, Fakultní Nemocnice Brno Bohunice, Masarykova Universita
přednosta: doc. MUDr. L. Křen, Ph.D.
Akutní apendicitida, která má obvykle svůj typický průběh, je jednou z nejčastějších
diagnóz vyžadujících časné chirurgické řešení. Prezentujeme kazuistiky tří pacientů,
kteří měli typické symptomy akutní apendicitidy, které však nebyly peroperačně
potvrzeny ani v jednom případě. CT či MRI nebyly provedeny pro velmi suspektní
klinické známky akutní apendicitidy.
V první kazuistice je prezentován pacient s pravostrannou divertikulitidou, jejíž
incidence v západní populaci je uváděna kolem 1-2%.
Druhý případ je pacientka s torzí ovaria pro dermoidní cystu ve 33. týdnu gravidity.
Torze adnex v graviditě nastává nejčastěji mezi 8. až 16. týdnem gravidity, kdy
děloha roste nejrychleji. V pozdní graviditě je torze ovaria velmi raritní.
Poslední kazuistika pojednává o pacientce se spontánní perforací apendikální
mucinózní neoplázie. Tumory apendixu jsou náhodně zachyceny v resekátech pod
1% z celkového počtu provedených apendektomií a zastoupení apendikální
mucinózní neoplázie je tedy ještě nižší.
Diferenciální diagnostika akutní apendicitidy je velmi široká a je třeba myslet i na
vzácnější diagnózy, které však také často vyžadují operační řešení. I přes moderní
zobrazovací metody nejdůležitějším vyšetřením stále zůstává vyšetření klinické, a
pokud nastanou jakékoli pochyby (nejasný nález na CT atd.) mělo by být
přistoupeno k diagnostické laparoskopii.
Léčba akutní apendicitidy: retrospektivní analýza vlastního souboru
Menclová K.1, Traboulsi E.2, Nikov A.1, Hána L.1, Rousek M.1, Ryska M.1
1. Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN - VFN Praha; Přednosta: Prof. MUDr. Miroslav
Ryska, CSc.
2. Oddělení patologie; Primář: MUDr. Petr Hrabal
Úvod: Akutní apendicitida je stále celosvětově nejčastější intraabdominální příčinou
urgentní operace. Pohled na její léčbu se vyvíjí. V naší práci jsme zhodnotili
konzervativní a operační léčbu akutní apendicitidy včetně jejich komplikací.
Materiál a metoda: Retrospektivně jsme analyzovali soubor 117 nemocných
hospitalizovaných pro klinickou diagnózu akutní apendicitidy na našem pracovišti.
Výsledky: V roce 2012 jsme hospitalizovali 83 pacientů (71 %) pro nekomplikovanou
a 34 (29 %) pro komplikovanou apendicitidu. Konzervativně jsme léčili 41%
nemocných s komplikovanou a 13 % s nekomplikovanou apendicitidou (p=0,02).
Morbidita operovaného souboru byla 13 %. Nikdo nezemřel. Recidiva obtíží byla u 6
konzervativně léčených pacientů. Apendektomií s negativním patologickým nálezem
bylo 11 %.
Závěr: V moderní éře dostupných komplementárních vyšetření a širokospektrých
antibiotik se v léčbě komplikované apendicitidy jednoznačně upřednostňuje
konzervativní přístup. Konzervativní léčba nekomplikované apendicitidy je možná,
není metodou volby. Rutinní elektivní apendektomie po konzervativní léčbě je
bezdůvodná. Počet apendektomií s negativním patologickým nálezem zůstává
vysoký.
Laparoskopická appendektomie – 10ti letý soubor
Galgóczyová F., Moravík J., Rejholec J.
Krajská zdravotní a.s., Nemocnice Děčín o.z.
Cíle: Appendektomie – otevřená či laparoskopická – je jednou z nejčastějších
chirurgických operací. Laparoskopie, jak již bylo studiemi prokázáno, přináší ve
srovnání s klasickou metodou výhodu menšího počtu ranných komplikací a
nezvyšuje riziko komplikací intra-abdominálních. Cílem této statistické studie je
sledování vývoje v uplatnění laparoskopie na našem pracovišti během deseti let a
posouzení per-operačních a pooperačních komplikací u laparoskopických výkonů.
Metodika: Retrospektivní analýza dokumentace pacientů operovaných na pracovišti
autorů v období od 1.1.2004 do 31.12.2013. Autoři sledují počet laparoskopicky a
klasicky operovaných, komplikace člení dle Clavien-Dindo klasifikace, sledují četnost
per-operačních a pooperačních komplikací , způsoby jejich řešení a závažnost. Ze
souboru jsou vyřazeny appendektomie, jež byly součástí jiného výkonu.
Výsledky: Soubor zahrnuje 1057 pacientů s provedenou appendektomií. U téměř
85% z nich byl proveden laparoskopický výkon. 7,5% procedur si vyžádalo konverzi
a pouze 6,2% pacientů podstoupilo primárně klasický výkon. V posledních dvou
letech nebyla provedena primárně otevřená appendektomie.
Ve skupině laparoskopicky operovaných – 894 pacientů – byl věkový median 21 let
(rozmezí 3-88 let), poměr pohlaví 43% mužů, 57% žen. Per-operační komplikace se
vyskytly u 34 pacientů (3,8%) a šlo povětšinou o krvácení z uvolněných adhezí
omenta či z arteria appendicularis či o deserozaci tenkých střevních kliček a céka.
Pouze ve třech případech si vyžádaly konverzi. Pooperační komplikace byly
přítomny u 111 pacientů (12,4%). Dle Clavien-Dindo klasifikace šlo o stupeň I u 62 z
nich (6,9%). 77% z toho byly ranné komplikace, další pak ileus, bronchitida apod.
Komplikace stupně II se vyskytly u 32 pacientů (3,6%), stupeň III u 13 pacientů
(1,2%). Intra-abdominální absces byl zjištěn sonograficky ve 24 případech, z toho 12
si vyžádalo CT navigovanou drenáž či chirurgickou revizi. Dalších 12 bylo úspěšně
zaléčeno konzervativně antibiotickou terapií a přítomnost abscesu je v těchto
případech sporná. Komplikace IV. a V.stupně byly přítomny celkem u 4 pacientů a
měly souvislost s komorbiditami a pokročilostí nálezu na appendixu.
Závěr: Laparoskopická appendektomie je bezpečná metoda se všemi výhodami
miniinvazivní chirurgie jako je lepší revize dutiny břišní či nižší riziko ranných
komplikací a nezvyšuje incidenci komplikací stupně III dle Clavien-Dindo. Zřetelně
dochází k posunu od klasického výkonu k laparoskopickému. Nadále je třeba si
uvědomovat, že akutní appendicitida může být onemocněním fatálním.
Apendix jako neobvyklá příčina strangulace tenkého střeva
Kúdelová J.1, Malý O.1,2, Páral J.1,2
1. Chirurgická klinika, Fakultní nemocnice Hradec Králové
2. Katedra vojenské chirurgie, Fakulta vojenského zdravotnictví UO, Hradec Králové
Úvod: Strangulační ileus při kterém kromě uzávěru střeva dochází také k poškození
cévního zásobení střeva, může mít řadu obvyklých i raritních příčin.
Kazuistika: 52-letá pacientka po hysterektomii a adnexektomii pro karcinom ovaria
byla vyšetřena na chirurgické ambulanci pro tři dny trvající křečovité bolesti břicha a
zástavu odchodu větrů a stolice. Pro ileózní stav na tenkém střevě byla indikována k
operační revizi. Peroperačním nálezem byla strangulace kličky terminálního ilea
apendixem, který byl makroskopicky postižen chronickými zánětlivými změnami.
Vedlejším nálezem byl klinicky klidný Meckelův divertikl.
Diskuse: Diagnostika náhlých příhod břišních, zejména u starších pacientů s
nespecifickými nebo atypickými příznaky může být svízelná a tak oddalovat
stanovení diagnózy. Akutní nebo tzv. chronická apendicitida má řadu komplikací.
Strangulační ileus způsobený apendixem je raritní a v literatuře existují jenom
ojedinělé kazuistiky.
Biliární ileus - kazuistika
Briatka M., Trlidová E., Holečková B., Okénka B.
Chirurgické oddělení nemocnice Kyjov ČR
Kazuistika prezentuje případ 62-letého muže přijatého pro bolesti břicha, známky
ileosního stavu, dle provedeného CT břicha vysloveno podezření na biliární ileus,
peroperačně v oblasti přechodu jejuna a ilea verifikovány a z enterotomie
extrahovány 2 biliární konkrementy, současně provedena revize
cholecystoduodenální píštěle, cholecystektomie.
Biliárny ileus – len enterolitotómia?
Mészárosová K., Lehotský Ľ., Škubla R.
IV. chirurgická klinika LFUK a UNB Ružinov
Biliárny ileus (Bernardov syndróm) je zriedkavou (0.3-0.5%), ale závažnou
komplikáciou cholelitiázy so 4-7x vyššou incidenciou u žien než u mužov. 90%
prípadov je spôsobených biliodigestívnymi fistulami, ktoré sa vyskytujú u menej než
1% všetkých pacientov s cholelitiázou. V 60% (53–68%) prípadoch je fistula
cholecystoduodenálna. Predoperačná diagnostika ochorenia je veľmi ťažká a udáva
sa, že sa stanoví len v 50-60% prípadov. Štandardný operačný postup zatiaľ nie je
jednoznačne stanovený. V prednáške sa zoberáme spôsobom diagnostiky a operačnej
liečby biliárneho ileu a uvádzame kazuistiku 75 ročnej pacientky s biliárnym ileom
liečenej na našej klinike.
Šokový stav zapříčiněný náhlou příhodou břišní – ale kterou?
Kuchař D., Kavka M., Texl F., Kašpar M.
Chirurgické oddělení Nemocnice Znojmo
Náhlá příhoda břišní má povětšinou chirurgické řešení – operace. U diagnózy jako je
akutní pankreatitida tomu tak není, byť je řazena mezi náhlé příhody břišní.
Kasuistika prezentuje případ ženy přijaté na chirurgii pod diagnózou akutní
pankreatitidy. Takto léčena se její klinický stav nelepší a s odstupem 12ti hodin od
počátku hospitalizace je diagnostikováno hemoperitoneum s nutností akutní revize.
Výsledným výkonem je splenektomie při dvoudobé ruptuře sleziny.
Klinické vyšetření, stejně jako vstupní laboratorní a ultrazvukové vyšetření opravňují
vést terapii u pacientky pod diagnózou akutní pankreatitidy. Až další klinický
průběh, kontrolní laboratorní a CT vyšetření ukazují základní diagnózu jako mylnou.
Díky rychlému život zachraňujícímu zákroku a extenzivní intenzivní péči se daří
odvrátit fatální následky.
Cílem práce je připomenout záludnost náhlé příhody břišní. Nutnost neustále
hodnotit aktuální klinický stav v korelaci s laboratorními a paraklinickými
vyšetřeními. A v neposlední řadě nutnost pochybovat a přehodnocovat nastavenou
základní diagnózu, zvláště pak, když se klinický stav nelepší.
Možnosti léčby mezenteriální ischemie na příkladu kazuistik
Mikoviny R.¹, Bláha L.¹, Wierzgoń M.²
1. Centrum cévní a mininvazívní chirurgie, Nemocnice Podlesí a.s.
2. Oddělení intervenční radiologie, Nemocnice Podlesí a.s.
Postižení mezenterických cév vzniká nejčastěji na podkladě aterosklerozy, v její
chronické formě je vytvořen dostatečný kolaterální oběh, a proto může být i
významné postižení jedné z magistrálních tepen dlouhou dobu asymptomatické.
Projevit se může až akutním uzávěrem, který je vážný, život ohrožujíci stav s
vysokou mortalitou. Vzhledem k nespecifickým příznakům je diagnóza chronické
mezenteriální ischemie často opomíjena, důsledkem čehož je nárůst výskytu vážných
stavů akutní formy. K stanovení diagnózy se využívají ze zobrazovacích metod CTA
a nebo DSA .
Na příkladu kazuistiky 65 leté pacientky, u které došlo ke zvýraznění dlouhodobých
postprandiálních bolestí břicha při prokázaném uzávěru horní mezenterické tepny,
bych chtěl ukázat možnost endovaskulárního řešení.
A u pacienta s disekcí thorakoabdominální aorty Stanford B se současným nálezem
aneurysmatické dilatace horní mezenterické tepny plněné z nepravého lumen ukážu
možnost chirurgického řešení.
Akutní mezenteriální ischemie: včasná diagnóza a second look laparotomie (case
report)
Hanáček V., Srnec J., Suchomel P.
Chirurgické oddělení Nemocnice Písek, a.s.
Akutní mezenteriální ischemie (AMI) patří mezi závažná onemocnění se špatnou
prognózou. Představuje 1-2 % onemocnění trávicího traktu, její letalita je okolo 70%.
Příčinou vysoké letality je pozdní určení diagnózy AMI. Vzniká nejčastěji na
podkladě embolie či trombózy mezenteriálních cév.
Autoři prezentují kazuistiku 70ti leté pacientky, které po jídle náhle začaly prudké
křečovité bolesti břicha. Druhý den po začátku obtíží byla vyšetřena na chirurgické
ambulanci. V laboratoři byla zjištěna elevace zánětlivých markerů a dle
ultrasonografického vyšetření břicha byla vyřčeno podezření na poruchu
vaskularizace kliček tenkého střeva. Chirurgem bylo indikováno CT angiografické
vyšetření břišní aorty a jejích odstupů. Byla zjištěna infarzace stěny tenkého střeva, v.
s. při embolizaci horní mezenterické tepny. Bylo rozhodnuto o provedení
explorativní laparotomie, při níž byla zjištěna vyvíjející se, dosud neohraničená,
ischemická nekróza tenkého střeva. Bylo rozhodnuto o second look laparotomii za 24
hodin, pacientka byla přeložena na ARO ke kontinuální sedaci, umělé plicní ventilaci
a plné heparinizaci. Za 24 hodin byla při second look laparotomii nekróza již zřetelně
ohraničená, byla provedena resekce nekrotické části tenkého střeva a anastomóza
end-to-end. Druhý den po second look byla pacientka přeložena z ARO na
chirurgickou JIP, 8. den na standardní chirurgické oddělení.
Cílem prezentované kazuistiky je poukázat na možný diagnostický a terapeutický
algoritmus u AMI a na potřebu multioborového přístupu k tomuto onemocnění.
Jednodobá resekce při akutní obstrukci levé poloviny tračníku
Žinčáková Z., Honal J.
Chirurgické oddělení, Mulačova nemocnice Plzeň, primář MUDr. Zdeněk Anděl
Jednodobá primární resekce při akutní levostranné obstrukci tračníku s předcházející
irigací či dekompresí střeva je jedním z operačních postupů při řešení akutní
obstrukce sestupného tračníku. Hlavním bodem polemiky je zde otázka primární
anastomózy a způsobu, jak jí dosáhnout. Je to problém, který se týká zejména
levostranné neprůchodnosti. Přiměřené množství stolice v tračníku není bráno jako
kontraindikace pro provedení anastomózy. V některých případech - zejména akutní
obstrukce- však může tračník obsahovat větší množství fekálního materiálu, které je
způsobeno relativní či absolutní obstrukcí v předcházejících dnech. Tenhle článek se
zaměřuje na popis a srovnání přínosu, bezpečnosti a možných problémů při
provádění antegrádní „on-table“ irigace nebo dekomprese tračníku a provedení
definitivní primární jednodobé resekce s anastomózou na „nepřipraveném střevě“
při akutní obstrukci colon descendens.
GIST duodena ako príčina krvácania z GIT - kazuistika
Novotný, Kováč, Kudláč, Belák
II. chirurgická klinika UPJŠ LF a UNLP Košice, SR
Úvod: Gastrointestinálny stromálny nádor sa definuje ako mezenchýmový nádor
vychádzajúci zo steny gastrointestinálneho traktu (GIT-u) alebo blízkych orgánov,
ktorý má charakteristickú morfológiu. V približne 90 – 95 % prípadov má genetickú
mutáciu a je CD117 pozitívny. Incidencia je 12 – 13 prípadov/milión obyvateľov
ročne, nie sú geografické a etnické rozdiely. Veľkosť nádorov varíruje od niekoľkých
milimetrov do 30 cm. Klinické príznaky ochorenia sú palpabilná abdominálna masa
spojená s bolesťou (20 – 50 %), krvácanie do GIT- u (20 – 50 %) a s ním často spojená
anémia, obštrukcia (10 %), asi 20 % pacientov nemá žiadne klinické príznaky. U
primárne lokalizovaného GISTómu sa v prvej línii liečby odporúča chirurgická
liečba. Adjuvantná liečba sa v súčasnosti neaplikuje, pacienti však môžu byť
zaradení do klinických štúdií.
Výsledky: V kazuistike sa jedná o 72 ročného pacienta hospitalizovaného na II.
Chirurgickej klinike UPJš LF a UNLP Košice od 14.2. do 7.3. 2016 s krvácaním z GIT.
Išlo o polymorbídneho, kardiálne dekompenzovaného pacienta s anamnézou
resekcie colon sigmoideum pre krvácanie. Pacient absolvoval kompletné vyšetrenia,
usg, gastroskopiu a kolonoskopiu bez nálezu príčiny krvácania. Až opakované CT
vyšetrenie suponovalo tumor na D3 duodena. Následne vykonaná operácia a
resekcia tumoru duodena. Histologicky išlo o GIST, ktorý bol príčinou krvácania a
anémie.
Záver: Podľa literárnych údajov 20-50% pacientov s GIST má ako klinický príznak
krvácanie z GITu. Ak je lokalizovaný na ťažšie dostupnom mieste, ako v našom
prípade, vždy pri krvácaní a anémii treba využiť všetky možnosti diagnostiky a
následnej liečby príčiny, či sa už jedná o GISTóm, alebo inú chirurgicky riešiteľnú
príčinu.
Krvácející tumor retroperitonea jako vzácná příčina NPB - kazuistika
Nováčková M., Frýba V., Bauerová L.
1. chirurgická klinika 1.LF UK a VFN Praha
Úvod: Prezentujeme kazuistiku pacienta s dosud asymptomatickým tumorem
retroperitonea, který se manifestoval krvácením a následně hemoragickým šokem po
minimálním úrazovém mechanismu.
Kazuistika: 63-letý pacient přivezen RZP na traumatologickou ambulanci pro silné
bolesti v levém podžebří a levém boku po pádu na chodníku. V osobní anamnéze
st.p. infarktu myokardu v r. 2011, na interní ambulanci vyloučen akutní koronární
syndrom. Vstupně tlakově stabilní, během vyšetření na ambulanci rozvoj šokového
stavu, palpačně narůstající rezistence v levém hypogastriu. Indikována urgentní
operační revize. Peroperačně: v prokrváceném levém retroperitoneu mohutná,
expanzivně se chovající resistence velikosti cca 20x20 cm vycházející z levé ledviny. V
rámci demage control surgery provedena levostranná nefrektomie s adrenalektomií,
splenektomie a revize kmenových cévních struktur ( aorta, v. cava inferior), které
intaktní. Provedena tamponáda, zavedena drenáž. 48hod po výkonu second look
operace: odstranění tamponády, revize krvácení, drenáž. Histologicky: papilární
renální karcinom s výraznými regresivními změnami a rozsáhlými hemoragiemi, R0
resekce, pT2b. Doplněno stagingové CT břicha a rtg hrudníku-bez známek
generalizace tumoru.
Závěr: Jedná se o poměrně vzácnou manifestaci retroperitoneálního tumoru. I v době
precizních zobrazovacích metod je v těchto případech rozhodující klinický stav
pacienta a správně indikovaná urgentní operační revize je život zachraňující. Z
onkologického hlediska provedena radikální operace s perspektivou dlouhodobého
vyléčení.
Kazuistika pacienta s lymfomem jejuna jako NPB a její pooperační komplikace
Pavlis P.
Nemocnice v Jindřichově Hradci a.s. prim. Jan Kelbl
Pacientka V.P. ročník 55 anamnesticky dispenzarizovaná v GE ambulanci pro
dyspepsii horního typu, hubnutí 0, uzlinový syndrom 0, B příznaky neg. v roce 2015
provedeno GDSK vyš s biopsií - korporální sliznice s polypoidní hyperplazií foveol
a výraznou lymfocytozou povrchového epitelu, příčina nejasná, nález konzultován
na ústavu patologie v Plzni, provedeno hematologické vyšetření pro podezření
na MALT lymfom žaludku - bez průkazu hematologického onemocnění, beta 2
hraniční. Patologem doporučeno vyloučit celiakii. V OA - DM na PADech, tyreopatie
na subst. léčbě, chronická bronchitis (ex-nikotinismus)
Poprvé hospitalizovaná na chirurgickém oddělení Nemocnice v Jindřichově
Hradci v 2/2016 pro kolikovité bolesti břicha, zimnice, vysoké CRP 290. Vstupně
provedeno CT vyšetření břicha, kde vyjádřená v.s. zánětlivý tumor jejuna s
přihlehlým menším abscesem, postupováno konzervativně s úspěšnou ATB terapií.
Pacientka ve stabilizovaném stavu dimitovaná s časnou CT kontrolou - na
požadované vyšetření se nedostavila. Pacientka znovu hospitalizovaná na
doporučení gastroenterologa v 4/2016 pro zvracení, průjmovitou stolici, známé
křeče v nadbřišku, do doby rehospitalizace bez subjektivních stížností. Vstupně
provedeno CT vyšetření břicha - kde obraz vysokého ilea (dilatace žaludku,
duodena na 4 cm), origo v oblasti jejuna, t.č. bez známek zánětivých
komplikací. Dne 20.4.2016 indikovaná k operační revizi - peroperačně TU jejuna ve
20 cm od Treitzova ligamenta, TU prorůstající do mesotransverza, vysloveno
podezření na pokročilý karcinoid. Provedena resekce 60 cm jejuna a transverza.
Peroperačněpři mobilizaci lienální flexury stržení pouzdra sleziny - ošetřeno
Surgicelem, drén do levého podžebří. Pooperačně kontrolní CT - levostranný
subfrenický absces kontrolovaný drénem, ATB dle kultivace, dále rozpuštění
operační rány pro infekt, v další době prosak sterokálního obsahu. Dne
29.4.2016 (tj. 9. pooperační den) indikace k ak. reoperaci - provedena revize
dutiny břišní, vizualizovaná dehiscence kolo-kolo anastomozy - provedena sutura
ve dvou vrstvách (antepozine nebyla možná pro krátkost střeva), vyšita loop
ileostomie, gastrojejunoanastomoza, podávána totální parenterální výživa.Přeložena
na ARO - zde na podpoře Noradrenalinem. Dne 4.5.2016 masivní krvácení z drénů
vedoucí k anastomozám, do stomie melena, hematemeza. Indikováno urgentní
GDSK - koagula v dolní části žaludku, suspekce na krvácející vřed, opětovná
revize dutiny břišní z vitální indikace - podáno 8 x ery, 2 x mražená plazma,
peroperačně oblast anastomoz nepřehledné pro infiltrát v nadbřišku, jinak orient.
bez významné patologie, provedena incize pylorobulbární přechodu - duodenum
bez patologie, zavedena peroperační enteroskopie - z ileostomie b.p.n., z incize
duodena - krvácení ze zadní stěny jejunální anastomozy - ošetřeno, klipy, opichem,
Adrenalinem. Vyšita pyloroplastika. Dne 6.5.2016 prudká elevace leukocytů 30
tis., extremní hyperlaktatemie 26, elevace trombocytů 920 tis. - susp. na ischemii
střeva, progrese MODS, exitus letalis
Diskuze
Lymfomy jsou spolu s leukémiemi nádorové choroby, které vychází z krevních
buněk. Lymfomy vychází z lymfocytů, které jsou podtypem bílých krvinek. Zákládní
dělení je na Hodgkinské a non Hodgkinské. Přibližně 1/3 ne-hodgkinských
lymfomů vzniká extranodálně v místech sliznic, nejčastěji v GIT. Nejvíce lymfomů
bývá v žaludku; 1/4 vzniká v tenkém střevě. Většina lymfomů patří k B řadě. MALT
lymfomy obvykle vznikají na podkladě dráždění sliznice chronickým zánětlivým
procesem – může se jednat o infekční či autoimunitní záněty. Neléčená celiakie
především zvyšuje nebezpečí onemocnění tzv. nonHodgkinským lymfomem.
Klinicky se nádory projevují bolestmi břicha, ztrátou váhy; dochází k příznakům
zúžení, uzávěru nebo perforace střeva.Perforace stěny žaludku a tlustého střeva je
vzácná, v tenkém střevě se objevuje asi u 1/3 případů. Vzhledem k přítomnosti
abscesu naléhajícího na TU jejuna u naší pacientky v 2/2016 nelze vyloučit možnost
mikroperforace. Pro nespolupráci pacientky nedošlo k dovyšetření stavu, pacientka
se znovu objevila až po 2 měsících po obrazem vysokého ileu kritickým uzávěrem
průsvitu jejuna. Při operaci vyjádřeno podezření na pokročilý karcinoid jejuna
prorůstající do mezotransverza - nutné provedení dvojité resekce. Dále již
následovaly infekční komplikace, rozpad kolokolické anastomozy, nutnost
reoperace. Zavedené drény k místě sutury v další době plnily signalizační funkci
krvácení z anastomozy, to definitivně potvrzeno peroperační enteroskopií z důvodu
nepřehlednosti pro infiltrát v nadbřišku. Pomýšlený stresový vřed duodena nebyl
prokázán. Zástava krvácení tenkého střeva za asistence peroperační enteroskopie
byla účelná. Vzhledem k rozpadu kolokolické anastomozy, sterkorální peritonitidě
na straně jedné a infiltrátu v nadbřišku okolo jejunální anastomozy, subfrenickém
abscesu a celkově špatnému klinickému stavu na straně druhé nelze vyloučit také
insuficienci jejunální anastomozy.
Operace s terapeutickým cílem je pro rychlý a efektivní účinek chemoterapii
indikován zřídka - vyjímkou jsou akutní střevní situace - zejména obstrukce,
perforace, krvácení. U primárních lymfomů GIT může chirurgické odstranění
lokálního nálezu (maximálně postižení regionálních lymfatických uzlin) eliminovat
vznik těchto lokálních komplikací. MALT lymfomy imponují při zobrazovacích
vyšetření jako solidní tumory. Proto není-li přesná diagnoza lymfomu
(endoskopicky) je plně odůvodněná chirurgická intervence s resekcí. Chirurgická
léčba má výhodu přesného stagingu, musí se však zvážit rozsah výkonu a možnost
pooperačních komplikací. Zvláštní přístup je u MALT lymfomu s nízkou
malignitou při nálezu Helikobakter pylori - je indikovaneradikační ATB léčba
následné sledování.
Neobvyklá príčina náhlej príhody brušnej u ročného chlapca – kazuistika
Mikolajčík P.1, Murgaš D.1, Szépeová R.2, Ľuptáková A.3
1. Klinika detskej chirurgie JLF UK a UN Martin
2. Klinika detí a dorastu JLF UK a UN Martin
3. Klinika detskej anestéziológie a intenzívnej medicíny JLF UK a UN Martin
Cieľ: Požitie cudzieho telesa je častým problémom v pediatrickej populácii.
Najčastejšie požitými predmetmi sú mince, šperky a časti hračiek. Pasáž týchto
predmetov GITom je obyčajne bez komplikácií (až 90 % prípadov). Len približne 10
% pacientov vyžaduje endoskopickú intervenciu a 1-3% vyžadujú operáciu. Naším
cieľom je poukázať na špecifiká starostlivosti o pediatrického pacienta s cudzím
telesom GITu a formou kazuistiky upozorniť na nebezpečenstvo vyplývajúce z
požitia viacerých magnetov vzhľadom na predpoklad častejšieho výskytu takýchto
pacientov v nasledujúcich rokoch.
Metódy: Retrospektívna analýza prípadu ročného pacienta, ktorý požil 7
magnetických guličiek, ktoré v priebehu necelých 48 hodín spôsobili perforáciu
žalúdka a terminálneho ilea.
Výsledky: Podľa dostupných literárnych údajov majú prípady požitia magnetov
stúpajúcu tendenciu. Včasné stanovenie diagnózy je problematické vzhľadom na vek
a nespoluprácu pediatrického pacienta a často neúplné a nespoľahlivé anamnestické
údaje od rodičov alebo opatrovateľov. Aj v prípade nášho pacienta bolo požitie
cudzích telies (magnetov) náhodným nálezom na RTG snímke hrudníka realizovanej
pre progredujúce dyspnoe. Napriek nálezu difúznej peritonitídy a perforácie GITu
bol pooperačný priebeh nekomplikovaný.
Záver: Požitie viac ako jedného magnetu je indikáciou k urgentnej endoskopickej
extrakcii, pri neúspechu treba dôsledne zvážiť eventuálnu exploráciu dutiny brušnej.
Tento aktívny prístup je odôvodnený vysokým rizikom vzniku tlakovej nekrózy a
perforácie GITu. Vzhľadom na predpoklad stúpajúceho výskytu takýchto prípadov
treba myslieť na požitie magnetov ako na možnú príčinu NPB u pediatrických
pacientov.
Ruptúra močového mechúra ako náhla brušná príhoda
Gergel M., Olejník J.
I. Chirurgická klinika LF SZU a UN Bratislava - Kramáre
Úvod: Poranenia močového mechúra sú pomerne zriedkavé, vo väčšine tvoria súčasť
komplexných úrazov pri polytraumách, predovšetkým komplikovaných úrazoch
panvy. Približne dve tretiny úrazov nastávajú penetračným mechanizmom, zvyšná
tretina nastáva pri tupých poraneniach. Intraperitoneálna ruptúra je častejšia ako
extraperitoneálna. Prezentujeme kazuistiky dvoch pacientov s izolovanou
intraperitoneálnou ruptúrou močového mechúra pri tupom poranení brucha.
Kazuistika 1: 44 ročný pacient, etylik, prijatý pre náhle vzniknuté bolesti brucha cca
12 hodín, anamnestické údaje boli nepresné, avšak uvádzal pád na brucho a hrudník
pri vystupovaní z autobusu pred cca 2 dňami. Klinicky javil známky difúznej
peritonitídy, sonograficky bolo prítomné veľké množstvo voľnej tekutiny
intraabdominálne, NSB ani CT nejavili známky perforačnej príhody a nemali
diagnostický prínos. Pacient bol anurický, cirkulačne stabilizovaný, v laboratórnom
obraze vykazoval mimoriadne vysoké hodnoty kreatitínu. Pri urgentnej laparotómii
sme našli veľkú, cca 8c, ruptúru na peritoneálnej ploche močového mechúra, bez
iných traumatických zmien. Ruptúru sme ošetrili dvojvrstvovou suturou pri
ponechanom PK, ďalší priebeh bol nekomplikovaný, močový katéter sme extrahovali
po cystografickej kontrole po 12 dňoch.
Kazuistika 2: 39 ročný pacient urgentne prijatý na traumatologickú kliniku po páde
zo schodov na brucho v ľahkej ebriete, pri príjme difúzne známky peritoneálneho
dráždenia, sonograficky malé množstvo voľnej tekutiny, CT suponovaný hematóm
sleziny. Pre progresiu brušného nálezu indikovaná laparotómia, peroperačne nález
serosangvinolentnej tekutiny v brušnej dutine a 10cm ruptúry močového mechúra,
slezina intaktná. Ruptúra bola takisto ošetrená suturou v dvoch vrstvách,
pooperačný priebeh bol opäť nekomplikovaný.
Diskusia: Ako dokumentuje prvá kazuistika, uroperitoneum ako následok izolovanej
traumy močového mechúra s intraperitoneálnou ruptúrou môže pri nejasnej
anamnéze imitovať zápalovú alebo perforačnú brušnú príhodu. Vysoké hodnoty
dusíkatých látok, ktoré sú pri inveterovanom uroperitoneu následkom tzv.
invertovanej peritoneálnej dialýzy, môže imitovať renálnu insuficienciu pri
rozvinutom syndróme mnohorgánovej dysfunkcie (MODS). Druhá kazuistika
dokumentuje ťažkosti pri diferenciálnej diagnostike tupého brušného poranenia. V
oboch prípadoch bola diagnóza stanovená až pri laparotómii. Chirurgické riešenie je
pomerne jednoduché a prognóza dobrá. Zaujímavosťou je, že spätnou anamnézou sa
u oboch pacientov zistila konzumácia väčšieho množstva piva pred úrazom, čo
zrejme malo za následok plný močový mechúr ako významný faktor pri tupej
traume brucha.
Co tě lechtá pod klíčkem?
Brzulová L.
Oddělení chirurgie, Krajská nemocnice Liberec a.s.
Krátká kazuistika na téma náhlé příhody břišní s netypickým průběhem i
diagnostickým postupem.
Pojednává o 75leté pacientce přivezené RZP pro poruchu vědomí. Pacientka byla
přijata na koronární jednotku KNL, kde započala korekce rozvratu vnitřního
prostředí. Následovala serie vyšetření k ozřejmení etiologie obtíží, ovšem bez nálezu
patologie vysvětlující daný stav . Po krátkém zlepšení zdravotního stavu nastalo
náhlé výrazné zhoršení a příčinu obtíží ozřejmilo až cílené CT vyšetření, po němž
byl indikován operační výkon ...
Komplikace v chirurgii
Pozdní komplikace po plastice ventrální kýly síťkou – kazuistika
Palánová K., Plecitý J.
Chirurgické oddělení, Rokycanská nemocnice a.s.
Komplikace operací břišních kýl jsou dobře známy a myslíme na ně při kontrolách
našich pacientů. Neméně důležité je poučení pacienta samotného o trvání rizika
komplikací a možných projevech i po propuštění z našeho sledování.
V příspěvku prezentujeme kazuistiku 64-leté obézní pacientky po několika břišních
operacích, která podstoupila na našem pracovišti plastiku ventrální kýly v jizvě
pomocí síťky. Více než 12 měsíců po výkonu byla odeslána ošetřujícím lékařem pro
podezření na rozsáhlou recidivu kýly. Subjektivně vnímala potíže pouze jako
zvětšování břicha, které přisuzovala příbytku na váze. Provedenými vyšetřeními
byla prokázána kolekce tekutiny v břišní stěně extrémního objemu, recidiva kýly
byla vyloučena. Indikovali jsme a provedli operační revizi s nálezem obrovského
opouzdřeného hematomu. Evakuovali jsme 6 litrů kolikvované tekutiny s
reziduálními koaguly, extripovali pouzdro hematomu a provedli resekci a plastiku
přebytečného kožního krytu. Implantát jsme nalezli neporušený na svém místě a bez
známek uvolnění. Nadále pacientku sledujeme pro riziko opětovné tvorby
hematomu či seromu břišní stěny. Kazuistiku doplňuje bohatá fotodokumentace.
Hemodynamické hodnocení kriticky nemocných
Zámečník L.
Chirurgická klinika, Nemocnice Pardubice, Nemocnice Padubického kraje a.s.
Práce se zabývá kazuistickým sdělením zhodnocení pacienta v pooperační péči s
kardiálním selháváním. Spektrum operovaných pacientů díky stále starnoucí
populaci a delšímu přežívání polymorbídních nemocných se zvyšeju a setkáváme se
různými obrazy kardiální insuficience. Úkolem chirurga je díky osamostatňování
oborových JIP v péči i o kriticky nemocné je nejen dobře provedený operační výkon,
ale i náročná pooperační péče. Proto orientace v hemodynamickém hodnocení je stále
více důležitá v rutinní péči o naše nemocné. Zde předkládám návod na jednoduché a
v dnešní době preferované levné zhodnocení profilu kriticky nemocného i s ohledem
na rozdílné přístrojové vybavení JIP různých úrovní.
Iatrogenní poranění močového měchýře při zavádění PMK u nemocné po ozáření
pánve
Kofroň P., Karnos V.
CHIRO FN Plzeň
Úvod: K poranění močového měchýře nedochází příliš často. Dělíme poranění na
tupá, otevřená a iatrogenní, které je nejčastější. Dochází k němu při urologických
výkonech přímo na měchýři nebo při intraabdominálních výkonech na jiných
orgánech, či při cévkování. Důležitá je časná diagnostika a řešení této komplikace.
Popis případu: 85 letá nemocná byla přeložena na naše oddělení pro penetraci
močového měchýře s komunikací s tenkou kličkou. Zvláštností toho případu byla jen
velmi malá klinická odpověď, kdy nebyly vyjádřeny známky peritoneálního
dráždění. Byla provedena cystografie a CT břicha. Dle grafiky byl balónek
nafouknut v tenké kličce a způsoboval ileózní stav. Přistoupili jsme k operační revisi.
Byla provedena prostá extrakce cévky, sutura stěny měchýře i kličky. Výkon bez
komplikací, nemocná dimitována po 18 dnech v celkově dobrém stavu.
Závěr: Penetrující poranění močového měchýře je závažná komplikace , která musí
být řešena akutní operační revisí.
NPWT a zmeny v bakteriálnom spektre u infikovaných chirurgických rán –
retrospektívna analýza
Jurkovič A., Holášková E., Bartoš J., Škrovina M.
Chirurgické oddělení, Nemocnice Nový Jičín a.s.
Centrum vysoce specializované onkologické péče pro dospělé; Nový Jičín
Úvod: Ranové infekcie patria medzi najčastejšie komplikácie chirurgických
oddelení. Môžu tvoriť 1/4 až 1/3 všetkých nozokomiálnych infekcií. Ich výskyt sa
pohybuje od 2% u aseptických rán po 40% u znečistených rán. NPWT (Negative
Pressure Wound Therapy) je metóda hojenia rán využívajúca kontinuálne alebo
intermitentne aplikovaný negatívny tlak na lôžko rany. Okrem urýchlenia procesu
hojenia rany dochádza podľa viacerých zdrojov pravdepodobne aj k zmenám v
bakteriálnej záťaži a v bakteriálnom spektre. Výsledky jednotlivých prác sú však
protichodné.
Materiál a metóda: Retrospektívna analýza mikrobiálneho spektra a bakteriálnej
záťaže laparotómií komplikovaných ranovou infekciou u pacientov s aplikovanou
NPWT. Do štúdie boli zaradení pacienti, u ktorých boli na začiatku a na konci
terapie odobrané vzorky na kvantitatívne a kvalitatívne mikrobiologické vyšetrenie.
Výsledky: Do štúdie bolo celkovo zaradených 20 pacientov v období od októbra 2013
do decembra 2015. Kvantitatívne kultivačné vyšetrenie bolo odobrané u 14
pacientov. Trvalá bakteriálna kontaminácia bola pozorovaná u 15 pacientov.
Progresia nekrózy nebola popísaná ani v jednom prípade. Počas VAC terapie bol
pozorovaný posun bakteriálneho spektra smerom ku G + kokom so znížením
výskytu G – flóry. Neboli pozorované výraznejšie zmeny v bakteriálnej záťaži.
Záver: Podľa výsledkov našej práce bola u NPWT popísaná bakteriálna
kontaminácia v 75% prípadoch a nebolo pozorované výraznejšie zníženie
bakteriálnej záťaže. Na druhej strane nebola ani u jedného pacienta pozorovaná
progresia lokálneho nálezu v zmysle flegmóny alebo nekrózy. Na potvrdenie našich
záverov sú však nutné ďalšie prospektívne konštruované štúdie s väčšou skupinou
pacientov, prípadne štúdie porovnávajúce viaceré liečebné modality.
Léčba infikovaných ran pomocí larev – naše zkušenosti
Škvorová V., Lincová Z.
Nemocnice Žatec
Vhodnou alternativou při terapii chronických ran mohou být larvy bzučivky zelené.
Živí se pouze nekrotickou tkání, což umožňuje velmi přesnou a šetrnou nekrektomii,
a mohou pomoci i v boji s resistentními kmeny bakterií.
Na našem pracovišti jsme s touto metodou začali teprve nedávno. Indikována byla u
pacientů s chronickou nehojící se ránou, s anamnézou recidivující infekce v ráně a v
případech hrozící amputace končetiny.
Clostridium Difficile u operovaného pacienta
Nedvěd A.
Okresní nemocnice Havlíčkův Brod
V přednášce se věnuji kazuistice 74-leté pacientky, která plánovaně podstoupila
implantaci TEP pravého kolene. Od druhého pooperačního dne se rozvíjejí průjmy,
zhoršuje se stav pacientky, pozitivní vzorek stolice na Clostridium difficile (CD),
dehydratace, následuje septický stav. Pacientka přeložena na ARO oddělení, kde
probíhá konzervativní terapie infekce CD. Léčba je úspěšná a dochází ke zlepšení
stavu pacientky. Ovšem s odstupem asi dvou týdnů dochází k relapsu onemocnění.
Vzhledem ke klinickému nálezu, labor. hodnotám a výsledku kolonoskopického
vyšetření, diagnostikováno incipientní toxické megakolon a pacientka indikována k
subtotální kolektomii. Tentýž den operace provedena, založena ileostomie a
seromucinósní píštěl sigmatu, ponechán open abdomen. Další den second look s
proplachem dutiny břišní, drénů, dále kontrola vitality stomie a píštěle, sutura
laparotomie. K celkové ATB terapii se pooperačně přidává i terapie lokální, v podobě
výplachů seromucinósní píštěle sigmatu, kde i desátý pooperační den je stále
pozitivní toxin CD. Dochází ke změně lokální terapie, kde nasazen Dificlir, kterým je
dosaženo po deseti dnech léčby negativních výsledků stěrů. Celkový stav pacientky
se zlepšuje, kontrolní kolonoskopické vyšetření vykazuje vitální sliznici terminálního
ilea i sliznice rekta a sigmatu. S půlročním odstupem pacientka indikována k
rekonstrukci GIT po pečlivém předoperačním vyšetření. Rekonstrukce provedena
bez komplikací, pooperační období také, naposledy v naší ambulanci asi tři měsíce
po rekonstrukci. Pacientka drží jen lehkou dietu beze zbytků, cítí se dobře, stolice 3x
denně dle stravy a stolici udrží.
Miniinvazivní chirurgie
Proveditelnost a peroperační hemodynamické změny NOTES cholecystektomie
provedené na experimentálním modelu kalkulózní cholecystitidy
Ryska O.1, Kalvach J.2, Serclova Z.3, Martínek J.4, Doležel R.2, Henlin T.5, Laszikova
E.5, Juhas S.1, Ryska M.2
1. Ústav živočišné fyziologie a genetiky Akademie věd České republiky, Liběchov
2. Chirurgická klinika, Vojenská fakultní nemocnice Praha
3. Chirurgické oddělení, Nemocnice Hořovice
4. Klinika hepatogastroenterologie, IKEM, Praha
5. Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Vojenská fakultní nemocnice
Praha
Úvod
Technika NOTES (Natural-orifice Transluminal Endoscopic Surgery) představuje
nový koncept minimálně invazivního chirurgického přístupu. Vliv NOTES na
peroperační fyziologické parametry se může lišit od standardní laparoskopické nebo
otevřené operace vzhledem k předpokládanému delšímu operačnímu času a
nutnému extrémnímu polohování.
Cílem studie bylo porovnat transrektální NOTES, laparoskopickou a otevřenou
cholecystektomii včetně monitorování hemodynamických změn.
Materiál a metoda
Model: Lidské žlučové konkrementy byly laparoskopicky vloženy do žlučníku u 42
zvířat čtyři týdny před plánovanou intervencí. Zvířata byla randomizována do
NOTES (N = 14), otevřené (N = 11), laparoskopické (N = 11) a kontrolní skupiny (N =
6).
NOTES: cholecystektomie byla provedena pomocí dvojkanálového endoskopu
zavedeného rektotomií (20-25cm od okraje anu) do dutiny břišní. Vstup byl po
výkonu uzavřen OTSC (OVESCO) klipem.
Malý (5-6 cm) subkostální řez a 3-portová laparoskopie byly použity v otevřené a
laparoskopické skupině. Pro hemodynamickou monitoraci byl použit systém LiDCO.
Výsledky
Operace trvaly signifikantně déle při použití NOTES přístupu než otevřeně nebo
laparoskopicky - 145 (90-240) vs. 40 (25-65) vs. 63 (40-90) minut (p <0,001). U 3 zvířat
operovaných NOTES technikou byla disekce stěny žlučníku komplikována
závažným krvácením, která nebyla ošetřitelné endoskopicky. Ani u jednoho ze
sledovaných parametrů hemodynamiky nebyl pozorován signifikantní rozdíl mezi
intervenčními skupinami. Přestože byly všechny rektotomie zhojené, byly
pozorovány známky nitrobřišní infekce v NOTES skupině (4/11) častěji než po
otevřených (2/11) nebo laparoskopických (1/11) operacích.
Závěry
Přestože byl NOTES přístup technicky náročnější a vyžadoval delší operační čas,
nebyly ovlivněny hemodynamické parametry. Míra proveditelnosti techniky NOTES
v terénu kalkulózní cholecystitidy nedosáhla úspěšnosti konvenčních přístupů.
Přístup NOTES byl zatížen největším počtem peroperačních a pooperačních
komplikací.
Primární tříselné kýly – výsledky našeho pracoviště 2005-2014, LPSK vs. otevřený
postup.
Schön M.
Chirurgické oddělení Nemocnice Nový Jičín a.s.
Cíl: Cílem práce bylo zhodnocení výsledků ošetření primárních tříselných kýl našeho
pracoviště v letech 2005-2014, porovnání laparoskopického a klasického postupu,
porovnání výsledků s literárními údaji a doporučení vhodných postupů.
Materiál a metoda: V souboru bylo retrospektivně hodnoceno 1080 dospělých
pacientů operovaných pro primární tříselnou kýlu, uni- i bilaterální. Operováni byli
laparoskopickou i otevřenou technikou. U pacientů byl zaznamenán typ operace,
operační čas, doba hospitalizace, komplikace a recidivy. Výsledky byly porovnány s
publikovanými pracemi.
Výsledky: operováno bylo 1080 pacientů, poměr muži:ženy byl 11:1
Poměr LPSK (TAPP, TOM) : otevřeným výkonům (s/bez síťky) 8:1.
Operační čas u LPSK 75 minut, u otevřených plastik 74 minut.
Hospitalizace po LPSK 3 dny, po otevřených výkonech 4 dny.
Recidivy po LPSK 0,78%, po otevřených plastikách 0% Neuralgie po LPSK 0,77%, po
otevřených plastikách 1,13%
Závěr: Výsledky u našich pacientů se oproti literárním lišily v poměru
laparoskopických a otevřených výkonů. V západních zemích je více preferovaná
otevřená, beznapěťová plastika. Z laparoskopických postupů jeve světě preferována
metoda TEP, před kterou má na našem pracovišti přednost metoda TAPP. Co se týče
ostatních ukazatelů naší práce (recidivy, komplikace) jsou naše výsledky srovnatelné
s publikovanými.
Laparoskopie u náhlých příhod břišních
Moravík J., Rejholec J., Galgóczyová F.
Chirurgické oddělení, Krajská zdravotní, a.s. - Nemocnice Děčín, o.z.
Úvod: Vývoj nových nástrojů a vylepšení stávající techniky vede k rozšíření
miniinvazivní chirurgie do nových oblastí všeobecné chirurgie. Každý si musí být
vědom, že miniinvazivní chirurgie reprezentuje pouze jinou techniku, jako
alternativu otevřené chirurgie. Indikace zůstávají stejné.
Metodika: Konfrontace doporučení European Association for Endoscopic surgery
pro náhlé příhody břišní a přístupu našeho pracoviště v retrospektivní analýze.
Výsledky: Retrospektivní analýza náhlých příhod břišních řešených na našem
pracovišti od 1.1.2013 do 31.12.2015. Prezentujeme řešení jednotlivých NPB v
kontextu doporučení EAES. Zaměřili jsme se na prosazování miniinvazivní chirurgie.
Závěr: V poslední době dochází k rozšiřování možností laparoskopie vzhledem k
technickému vybavení a našim zkušenostem. Laparoskopie je proveditelná i u
komplikovanějších případů, starších a polymorbidních pacientů. Zvolení
nejvhodnějšího operačního přístupu v konkrétním případě je vždy v rukou chirurga
(po dohodě s anesteziologem). Záleží nejen na dané klinické situaci, ale i na osobních
zkušenostech a zkušenostech celého přítomného týmu. Případná konverze není
komplikací pro pacienta ani prohrou pro chirurga.
Transanálna endoskopická operácia – retrospektívna analýza výsledkov
Macháčková M., Škrovina M., Anděl P., Bartoš J., Klos K., Benčurik V., Holášková E.
Chirurgické oddělení, Nemocnice Nový Jičín a.s.
Centrum vysocespecializované onkologické péče pro dospělé, Nový Jičín
ÚVOD: Transanálna endoskopická operácia (TEO) je jednou zo zavedených metód k
lokálnej excízii tumorov rekta, ako benígnych, tak i včasných štádií karcinómu. Ako
paliatívna metóda sa využíva u pacientov s lokálne pokročilým alebo
metastázujúcim tumorom.
CIEĽ: Retrospektívna analýza výsledkov TEO pacientov operovaných na
Chirurgickom oddělení Nemocnice Nový Jičín a.s. vo vzťahu k histopatologickému
nálezu, včasným komplikáciám intervencie, event. indikácie radikalizačnej terapie.
MATERIÁL A METODIKA: V období rokov 2009 až 2015 bolo metódou TEO
operovaných 151 pacientov, 90 mužov a 61 žien, s mediánom veku 63 rokov (31-87).
136 pacientov bolo indikovaných k výkonu pre benígnu léziu a 13 pacientov pre
predoperačne verifikovaný cT1 G1-2 adenokarcinóm rekta. U 2 geriatrických
pacientov s vysokým anesteziologickým rizikom bola TEO indikovaná ako
paliatívny výkon pre cT2 a cT3 adenokarcinóm.
VÝSLEDKY: U 8 zo 136 pacientov operovaných z indikácie benígnej lézie bol v
preparáte nájdený pT1 a u jedného pT2 adenokarcinóm rekta. U 5 z 13 pacientov
primárne operovaných pre cT1 adenokarcinóm bol nájdený pT2 karcinóm. Ani v
jednom prípade grading neprekročil stupeň G2. Predoperačná diagnostika teda
zlyhala v 9,3% prípadoch. 5 operovaných s definitívnym histopatologickým nálezom
pT2 karcinómu následne podstúpilo radikálnu resekciu rekta. Jedna pacientka tento
výkon odmietla. Priemerná dĺžka hospitalizácie bola 2,2 dňa. Pooperačné
komplikácie sa vyskytli u 6 pacientov (4 %). Jednalo sa o rozpad sutúry defektu
rekta, krvácanie a vznik rektovaginálnej fistuly.
ZÁVER: TEO patrí na našom pracovisku medzi štandardné liečebné postupy. V
prípade správnej predoperačnej diagnostiky a následnej indikácie výkonu sú jeho
výhodami najmä nízke percento recidív a pooperačných komplikácií s minimálnou
morbiditou a mortalitou.
Obecné komplikace laparoskopických výkonů
Probst M., Sákra L., Šiller J.
Chirurgická klinika, Pardubická krajská nemocnice
Východisko: Přínos laparoskopických výkonů je dnes velmi dobře znám. Tyto
výkony jsou etablovány a spektrum jejich užití se napřič obory neustále rozšiřuje.
Musíme si však uvědomit, že i tyto miniinvazivní výkony mají své limity a
komplikace.
Cíl: Cílem naší práce bylo shrnout a upozornit na komplikace, jež vyplívají z
podstaty laparoskopických výkonů a jsou tedy pro tyto výkony společné.
Iatrogenní poranění žlučových cest
Burda L., Straka M.
Chirurgické oddělení, Nemocnice Nový Jičín a.s., Komplexní onkologické centrum Nový Jičín,
primář: MUDr. Matej Škrovina, Ph.D.
Úvod
Poranění žlučových cest během cholecystektomie patří mezi nejzávažnější
komplikace operačních zákroků břišní chirurgie s přímým ohrožením života, či
doživotní stigmatizací pacienta. Laparoskopická cholecystektomie, která je dnes
zlatým standardem v léčbě cholecystolitiázy, se pojí s vyšší incidencí závažnějších
poranění žlučového stromu. Chybná technika výkonu, neznalost anatomických
variací, nedostatek zkušeností, nebo naopak přeceňování vlastních schopností jsou
nejčastějšími příčinami, které vedou k poranění.
Metoda
Cílem práce je analýza příčin vedoucích k poranění žlučových cest a shrnutí zásad
bezpečné techniky cholecystektomie. Autoři prezentují vlastní zkušenosti s
rekonstrukcí žlučových cest na souboru 12 pacientů operovaných na pracovišti v
letech 2007 – 2015. Retrospektivní analýza ukazuje základní charakteristiku
jednotlivých případů včetně klasifikace poranění a následné shrnutí výsledků
rekonstrukce.
Výsledky
Za sledované období jsme provedli 13 rekonstrukcí žlučových cest, z toho 1 x re-do
HJS pro stenozu hepatikojejunostomie. Průměrný folow up 47, 01 měsíců. V našem
souboru se biliární leak vyskytl u 3 pacientů (2 x grade A, 1x grade B), průměrná
délka hospitalizace 14,08 dne. Střednědobé výsledky rekonstrukce jsme hodnotili v
souladu s Terblanche a Mc Donald klasifikací.
U poloviny pacientů jsme dosáhli vynikajících, u jedné třetiny dobrých a u jednoho
pacienta uspokojivých výsledků.
Závěr
Iatrogenní poranění žlučových cest je závažnou komplikací s nezanedbatelným
dopadem na délku a kvalitu života. I přesto, že velká část poranění žlučových cest je
v dnešní době řešitelná endoskopicky, role otevřené rekonstrukce žlučových cest je
stále nezastupitelná a přináší dobré výsledky, pokud je prováděna na
specializovaných pracovištích. Okamžitá konzultace ohledně dalšího managementu
poranění se specializovaným pracovištěm by měla být samozřejmostí, stejně i tak
dlouhodobé pravidelné pooperační kontroly.
Raritní komplikace po laparoskopické cholecystektomii
Kasík M., Šiller J., Daněk T.
Nemocnice Pardubického kraje, a.s., Pardubická nemocnice
Laparoskopická cholecystektomie si od 80. let 20. století, kdy byla zavedena do
praxe, vybudovala silnou pozici ve skupině miniinvazivních chirurgických výkonů.
Šetří prostředky nejenom po ekonomické stránce, ať už myslíme náklady na léčbu
nebo věnovaný čas lékaře, ale zejména i zdraví pacienta - časná dimise, menší
zdravotní zátěž, apod. Nicméně i tato metoda má své komplikace, lehké či těžké. V
největším procentu jsou uváděny poranění žlučových cest, poté krvácení a poranění
trávicí trubice. V této kazuistice se věnujeme případu pacientky, u níž došlo k
těžkému pooperačnímu krvácení z léze vena epigastrica inferior při jejím odstupu z
v. iliaca externa.
Inkarcerácia v laparoskopickej rane ako včasná komplikácia – kazuistika
Džupa J., Gergel M., Olejník J.
I. chirurgická klinika SZU a UNB
Včasné komplikácie laparoskopických operácii, ako napríklad krvácanie, technické
závady, iatrogénne poškodenie a iné, sú zriedkavé. Týmto článkom prezentujeme
prípad skorej eventrácie tenkého čreva v laparoskopickej rane a následnej
inkarcerácie. Výskyt takýcto komplikácii závisí od veľkosti portu. V literatúre sa
uvádza výskyt do 0,5% u 10mm portoch. Jedná sa o 57-ročnú pacientku prijatú pre
subileózny stav na piaty deň po nekomplikovanej laparoskopickej apendektómii. Pre
progresiu klinického stavu zrealizované CT vyšetrenie brucha s nálezom
inkarcerovanej kľučky tenkého čreva v mieste portu v pravom hypogastriu.
Následne vykonaná revízia s repozíciou kľučky a sutúrou fascie. Pacientka po krátkej
rekonvalescencii prepustená bez ďalších komplikácií.
Zriedkavý prípad Tarlovových cýst
Zahorjan P., Váňa J., Žáček M.
FNsP Žilina, Chirurgia
ÚVOD: Tarlovove cysty sú perineurálne cystické rozšírenia nervových koreňov s
relatívne vysokou prevalenciou, so zriedkavými klinickými prejavmi. Pacienti sú
obvykle v starostlivosti neurochirurga. Možnosti ich chirurgického ovplyvnenia sú
obmedzené s neuspokojivými výsledkami.
MATERIÁL A METODIKA: Kazuistika pacientky s Tarlovovými cystami riešená
laparoskopicky.
DISKUSIA: V porovnaní s klasickým prístupom neurochirurga je benefit
miniinvazivity pri laparoskopickej operácii zachovaný, avšak výsledok porovnateľný
s klasickým prístupom. Pre malé súbory pacientov nie sú k dispozícii
randomizované štúdie ani štandardizované postupy. Vzhľadom na horeuvedené
priestor pre nové metodiky liečby týchto pacientov.
ZÁVER: Tarlovove cysty sú zriedkavou diagnózou k operačnej liečbe. Doteraz
nejestvuje spoľahlivá metodika, ktorá by viedla k zlepšeniu kvality života pacienta.
Varia
Nová orální antikoagulancia (NOAC) versus chirurgové
Petráková V.
KNL a.s.
Příchod nových perorálních antikoagulancií – „new oral anticoagulants“ (NOAC), tj.
gatranů a xabanů, provázela velká očekávání. Ta se převážně vyplnila, protože
odpadla nutnost monitorovat léčbu, kleslo riziko lékových a potravinových interakcí,
snížil se výskyt závažných krvácení a zrychlil se nástup účinku. Tyto vlastnosti jsou
výhodné v řadě indikací a usnadňují léčbu zejména nemocných s fibrilací síní či s
tromboembolickou nemocí. Nicméně zásah do tak důležitého reparačního
mechanismu, jakým je hemostáza, musí být vyvážený. Při nadměrném účinku,
vzrůstá riziko krvácení, a při nedostatečném účinku naopak stoupá riziko vzniku
trombotických příhod. Tedy i při podávání nových antikoagulancií je nutno
dodržovat přísná pravidla. V souvislosti s novými antikoagulancii však řešíme
některé problémy, jako jsou laboratorní monitoring účinné léčby v urgentních
situacích a u krvácivých komplikací, dosa¬vadní absenci specifického antidota (nově
je schváleno antidotum Idarucizumab pro Dabigatran). Specifická je tato otázka pro
chirurga, protože pro indikace urgentní operace či terapie akutního krvácení u
pacienta užívajícího NOAC je stále problémem pro minimum informací a zkušeností
pro doporučené postupy. Celkově lze říci, že pacienti vyžadující chirurgický zákrok,
mohou podstoupit výkon s kratším přerušením p.o. antikoagulační léčby, vždy je
nutno znát anamnézu pacienta, hodnoty koagulačních testů i speciálních testů,
zhodnotit renální funkce a rizika krvácení pacienta. Terapeutický postup je v
případě krvácení při léčbě NOAC volen podle závažnosti klinických pro¬jevů
krvácení. Snaha o shrnutí dosavadních poznatku je obsahem přednášky.
Sinus pilonidalis – naše prvé skúsenosti s operáciou podľa Karydakisa
Pavlendová J., Rybár J., Petrašovič M.
ProCare Medissimo NsP Bratislava
Od roku 1833, kedy Herbert Mayo prvýkrát popísal cystu v oblasti krížovej kosti
resp. kostrče sa datuje úsilie chirurgov o vypracovanie racionálnej a efektívnej
metódy jeho liečby. Sinus pilonidalis je ochorenie aktívnych mladých mužov (
incidencia 26 na 100 000, pomer muži ženy 4:1). Svojim charakterom môže
predstavovať obmedzenie v životnom komforte a pri nezvládnutí liečby až
invalidizáciu pacienta. Aktuálne je za zlatý chirurgický štandard považovaná
kompletná excízia pilonidálnej cysty s postihnutým okolitým tkanivom a primárne
uzatvorenie operačnej rany buď priamou suturou alebo rekonštrukciou pomocou
plastiky.
Na našom pracovisku sme začali používať uzáver operačnej rany postupom podľa
Karydakisa.
Princípom tejto operácie je asymetrická eliptická excízia postihnutej oblasti, ktorou
dosiahneme jazvu mimo intergluteálnu ryhu. Základnou podmienkou je kompletná
excízia sínu až na fasciu s dostatočnou mobilizáciou kože a podkožia.
Celkovo sme v období 6/2009 – 3/2016 operovali 15 pacientov, z toho primárna
operácia 12krát a pre recidivujúci sinus 3krát.
Epidemiologické rozloženie: Muži:ženy 13:2 vek od 17 do 58 priemerne 29,73.
Operovali sme v jack-knife pozícii : lokálna anestéza 10krát celková anestéza 5krát.
Pooperačné sledovanie na lôžku 24 hodín, kontrola na 3.-4. a 12.-14. pooperačný deň.
Výsledky sledovanie 3- 42 mesiacov:
hnisanie rany 20 (%)
reoperácia 6,66(%)
recidíva 13,33 (%).
Výsledky našich prvých operácií podľa Karydakisa nás oprávňujú s optimizmom
hľadieť do budúcnosti nakoľko sú naše výsledky priaznivé.
Sinus pilonidalis sacrococcygealis - vše vyřešeno?
Polcar A.
Chirurgické oddělení, Havlíčkův Brod
Sinus pilonidalis je poměrně časté onemocnění, se kterým se chirurg setkává. Jde o
problém, jehož léčba je nezřídka dlouhodobá a je zatížena velkou mírou recidivy.
Stejně jako se různí rozsah postižení u pacientů, existují rozmanité možnosti
(nejen)operační léčby.
Ventrální kýly - chirurgická léčba na našem pracovišti
Hudák A., Moravík J., Rejholec J.
Chirurgické oddělení, Krajská zdravotní, a.s. - Nemocnice Děčín, o.z.
Úvod: Kýla je výsledkem nesouladu mezi velikostí nitrobřišního tlaku a odolností
slabého místa ve stěně břišní – zevní kýly.
Mezi kýly stěny břišní řadíme: pupeční, epigastrické, „Spigelii“, lumbální,
parastomální, incisionální. Po primárních operačních výkonech se vyskytuje kýla v
0–13 %, po opakovaných výkonech stejným přístupem se může incidence navýšit až
na 15–20 %, při infekci v operační ráně může vzniknout kýla v jizvě až v 50 %.
Metodika: Retrospektivní analýza pacientů, u kterých byla na našem pracovišti
provedena operace ventrální kýly od 1.1.2013 do 31.12.2015. V souboru pacientů
analyzujeme BMI, lokalizaci hernie, typ operace ( klasická-laparoskopická, konverze,
použití sítě) , délku hospitalizace, komplikace perioperační a pooperační, recidiva,
faktory recidiv.
Závěr: Operační technika při ventrálních kýlách je závislá na několika faktorech operace akutní, elektivní, lokalizace a velikost kýlní branky, obsah kýlního vaku,
adheze, stavu pacienta. Preferencích pacienta a operatéra. V současné době na našem
pracovišti řešime široké spektrum ventrálních kýl různých velikostí, lokalizací,
elektivně i akutně s preferencí miniinvazivního přístupu.
Operačná liečba hemoroidov - naše 5 ročné skúsenosti s metódou PPH a THD
Havrlentová L., Jackanin S., Mec V., Mazur M.
Chirurgické odd., Vítkovická nemocnice a.s., člen skupiny Agel, Ostrava
Autori prezentujú súbor pacientov operovaných pre hemoroidálnu chorobu na
našom oddelení v rokoch 2011-2015. Celkom bolo operovaných 421 pacientov. V
prezentácii priblížime dve metódy operačnej liečby hemoroidov a to THD a PPH
(Longovu metódu). Porovnáme VAS, dĺžku hospitalizácie, per a pooperačné
komplikácie ako aj spokojnosť pacienta.
Naše výsledky budú prezentované v prednáške.
Léčba pacientky se současně přítomnou familiární adenomatózní polypózou a
Crohnovou nemocí tenkého střeva
Čan V.1, Marek F.1, Kunovský L.1,2, Kala Z.1, Penka I.1
1. Chirurgická klinika, LF Masarykova Univerzita a Fakultní Nemocnice Brno, přednosta:
prof. MUDr. Z. Kala, CSc.
2. Interní gastroenterologická klinika, LF Masarykova Univerzita a Fakultní Nemocnice
Brno, přednosta: prof. MUDr. A. Hep, CSc.
Crohnova nemoc (CD) a Familiární adenomatózní polypóza tračníku (FAP)
představují chronické procesy, které nemají žádnou známou společnou
patofyziologickou souvislost. Jejich současná přítomnost u jediného pacienta je
považována za extrémní vzácnost. Celosvětově se jedná o jednotky pacientů a popis
takového případu je kasuistický. Kombinace těchto nemocí u jednoho pacienta se
negativně projevuje nejen na psychice nemocného, ale stěžuje i rozhodování o
směřování léčby. Prezentujeme kasuistiku mladé pacientky, která je léčena v naší
nemocnici, u níž je přítomna jak FAP, tak CD. Diagnostika CD byla stanovena při
vylučování náhlé příhody břišní při akutním vzplanutí potíží. Po došetření bylo
rozhodnuto o laparoskopické kolektomii a resekci terminálního ilea s vyvedením
terminální ileostomie. V současnosti vyvstává problém obnovení střevní kontinuity
pro rozdílné biologické chování nemocí. K diskuzi předkládáme několik variant
anastomóz s výhodami a nevýhodami jak pro pacientku, tak pro lékaře. Zároveň
poukazujeme na svízelnou diagnostiku akutních projevů IBD.
Chirurgická liečba Crohnovej choroby
Pavlovič M., Ferlin V., Škubla R.
Univerzitná nemocnica Bratislava-Ružinov
Crohnova choroba je chronické zápalové ochorenie čreva charakterizované hlbokými
ulceráciami, ktoré diskontinuálne postihujú ktorúkoľvek časť tráviaceho traktu,
predilekčne však terminálne ileum a hrubé črevo.
Zápal pri Morbus Crohn môže prestupovať celú hrúbku steny a môže byť
komplikovaný tvorbou fistúl, abscesov, stenóz a početnými extraintestinálnymi
komplikáciami. Pri chirurgickej liečbe Morbus Crohn musíme rešpektovať základný
princíp zachovania dostatočnej dĺžky čreva a zabrániť tak syndrómu krátkeho čreva
k čomu môžu vyústiť častejšie operácie pacientov s touto diagnózou alebo prípadné
operačné riešenie jej komplikácií. Indikáciami na chirurgickú liečbu Crohnovej
choroby sú komplikácie nereagujúce na medikamentóznu liečbu, ako sú obštrukcia,
črevná fistula, tumor, abdominálny absces, krvácanie, peritonitída a perineálne
komplikácie. Najčastejšie títo pacienti podstupujú intestinálne resekcie,
strikturoplastiky, operácie fistúl. V súčasnosti, ak je to možné, sa preferuje
laparoskopický prístup, pri ktorom je nižšie riziko infekcie rany, hernie, lepší
kozmetický efekt, kratšia doba hospitalizácie, znižuje mieru tvorby črevných adhézií
a z toho vyplývajúcu črevnú obštrukciu. Ak, ale lokálny nález u pacienta vylučuje
bezpečnú preparáciu pri laparoskopii, je indikovaná konverzia na laparotomický
prístup. Je dokázané, že včasná konverzia na laparotómiu má porovnatelnú dĺžku
operácie, čas hospitalizácie a mieru komplikácii ako komplikovaný laparoskopický
prístup, ktorý zároveň nie je tak bezpečný.
Heterotopická mezenteriálna osifikácia
Kuťka M., Valaška Z., Bakoš M., Korček J.
Chirurgická klinika, FN Nitra
Heterotopická mezenterialna osifikácia (HMO) je zriedkavé ochorenie
podmieňujúce patologickú tvorbu kostného tkaniva v dutine brušnej po
opakovaných operačných traumách. Autori prezentujú neobvyklý prípad vzniku
mezenteriálnej osifikácie u 30 ročného muža po operácii pre ileózny stav na
podklade tenkočrevnej inkarcerácie. Po prepustení do domáceho liečenia musel byť
znovu hospitalizovaný a reoperovaný. V priebehu 6 týždňov bol ešte 3 x
reoperovaný pre tenkočrevný ileózny stav a výraznú produkciu z entero-kutánnej
fistuly. Napriek intenzívnej parenterálnej hyperalimentácii sa stav pacienta nezlepšil,
metabolický rozvrat sa stal pacientovi osudovým. Patofyziológia mechanizmu
formovania kostného tkaniva v mäkkých tkanivách nie je známa.
Castlemanova choroba - kazuistika
Nemergut Š.
Klinika onkologickej chirurgie, Onkologický ústav sv. Alžbety, Bratislava
Castlemanova choroba predstavuje pomerne vzácne ochorenia, ide o nemalígnu
angiofolikulárnu uzlinovú hyperpláziu, s nejasnou etiopatogenézou. V populácii sa
vyskytuje v dvoch základných formách: lokalizovaná – unicentrická a
generalizovaná – multicentrická. Príznaky značne varírujú, od asymptomatickej
masy pri unicentrickej forme, po život ohrozujúci systémový zápalový stav s
celkovými príznakmi pri multicentrickej forme. Definitívnu diagnózu často stanoví
až histologizácia respektíve exstirpácia ložiska. V liečbe unicentrickej formy má
hlavné postavenie chirurgická liečba, prípadne následná zaisťovacia rádioterapia.
Multicentrická forma si vyžaduje systémovú liečbu. V prednáške autori prezentujú
kazuistiku unicentrickej formy Castlemanovej choroby u mladej ženy, lokalizovanú v
dutine brušnej – v mezentériu.
Purtscher-like retinopatia ako raritná komplikácia ťažkej akútnej pankreatitídy –
kazuistika
Rišková L., Korec L., Vozárik L., Válek P., Butko R., Zelinka M.
Chirurgické oddelenie, NsP Považská Bystrica
Purtscher-like retinopatia ako následok akútnej pankreatitídy je raritne sa
vyskytujúce ochorenie, pri ktorom dochádza ku generalizovanému edému retiny aj
makuly asociovanému s povrchovými hemorágiami sietnice, čoho následkom je
trvalá, čiastočne reverzibilná strata zraku. Kazuistika prezentovaná autormi hovorí o
prípade 36-ročnej pacientky s klinickými a laboratórnymi známkami ťažkej akútnej
pankreatitídy etyltoxickej genézy. Priebeh hospitalizácie bol komplikovaný rozvojom
delirantného stavu v kombinácii s rozvojom akútnej respiračnej insuficiencie so
známkami septického šoku, prečo musela byť pacientka preložená na OAIM. U
pacientky bolo realizovaných celkovo 8 operácii s revíziou dutiny brušnej,
nekrektomiou a aplikáciou podtlakového systému do dutiny brušnej. Pre zhoršený
visus bolo realizované očné vyšetrenie so záverom Purtscher-like retinopatia pri
akútnej pankreatitíde, na oboch očiach visus 1/50, oklúzia arteria cetralis retinae
obidvoch očí potvrdená angiograficky. S odstupom času sú zmeny u našej pacientky
na sietnici bez známok zlepšenia, strata zraku je u nej trvalá.
Spinální schwannom – kazuistika
Ratzová H.
Neurochirurgické oddělení, PKN
Spinální schwannomy zaujímají 25% všech intradurálních míšních nádorů u
dospělých. Většinou jsou pomalu rostoucí a solitární, vícečetné např. v rámci von
Recklinghausenovy choroby. Incidence je u obou pohlaví zhruba stejná, nejčastěji se
objevují ve 4. a 5. dekádě života. Příznaky závisí na lokalizaci a velikosti tumoru –
nacházíme lokální bolesti, případně radikulární či míšní symptomatiku, zejména v
případě pozdějšího stanovení diagnozy. Cílem chirurgické léčby je vždy totální
exstirpace.
Prezentujeme případ 41-leté pacientky se spinálním schwannomem v etáži Th5-7, s
již těžkým neurologickým deficitem předoperačně, kde jsme dosáhli vynikajícího
klinického i grafického pooperačního výsledku.
Pořadatelé děkují všem zúčastněným, kteří převzali záštitu nad pořádáním
kongresu, a všem sponzorům a partnerům kongresu. Bez jejich podpory by se akce
rozvíjející odbornou a vědeckou činnost mladých chirurgů v České republice a na
Slovensku nemohla uskutečnit. Děkujeme a těšíme se na další spolupráci.