Sborník 1. vědecké doktorandské a

Transkript

1. Vědecká doktorandská a
postdoktorandská konference AGEL
• 18. – 19. 3. 2016
• Hotel Kamzík, Karlov pod
Pradědem
Obsah
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Jak správně psát a prezentovat vědecké publikace? - prof. MUDr. David Stejskal, Ph.D., MBA Eur Chem –
Laboratoře AGEL a.s.
Využití mezinárodní projektů vědecko-výzkumné spolupráce - Martina Urbánková, MS – AGEL Research
a.s.
Národní financování vědecko-výzkumné činnosti - Mgr. Pavel Michna – AGEL Reseach a.s.
Příklady inovací ve zdravotnictví - Ing. Karel Kantor – AGEL a.s.
Statistické zpracování biomedicínských dat na 1. LF UK a VFN Praha - RNDr. Jaromír Běláček, CSc. – 1.
Lékařská fakulta, Univerzita Karlova
Genetické a epigenetické změny u kolorektálního karcinomu - Ing. Arpád Bóday – Laboratoře AGEL a.s.
Radiofrekvenční ablace Barrettova jícnu – od prvního výkonu v ČR po úhradu metody - MUDr. Ondřej
Urban, Ph.D., MUDr. Přemysl Falt, Ph.D., Ing. Karel Kantor – Vítkovická nemocnice a.s., AGEL a.s.
Spánek, nové paradigma intenzivní péče? - PhDr. Hana Locihová, MPH – Nemocnice Valašské Meziříčí a.s.
Komplikácie protektívnych ileostómií vo vzťahu k adjuvantnej onkologickej terapii - MUDr. Martina
Migrová – Nemocnice Nový Jičín a.s.
Torakoskopická mobilizace jícnu během resekce pro karcinom – retrospektivní analýza a srovnání s
transhiatální ezofagektomií - MUDr. Tomáš Jínek – Nemocnice Nový Jičín a.s.
Strukturované vyhledávání studií o nástroji pro hodnocení kvality ošetřovatelské dokumentace Q-DIO Mgr. Dagmar Šerková – Nemocnice Nový Jičín a.s.
Léčba artrózy - MUDr. Pavel Přikryl, Ph.D. – Nemocnice Přerov a.s.
Kryokonzervace pohlavních buněk - Ing. Andrea Nesvadbová – IVF Clinic a.s.
Mnohočetné abscesy jater, aneb komplikace v šestinedělí - MUDr. Lukáš Daniš – Nemocnice Prostějov a.s.
Jak (ne) psát a (ne)prezentovat
Vědecké publikace
Úvod
• Vědecká publikace je stěžejním prvkem
vědeckého výzkumu
• Pokud práce výzkumníka (nebo studenta PhD,
DSc, adepta na docenta či profesora) neprodukuje publikace nemá
význam
• Cílem práce je: formulace, ověření a testování
hypotéz
• Vyvození závěrů z výsledků
• Seznámení se závěry ostatní odbornou komunitu
Úvod
• Šance přijetí posteru na významné světové
konference: 5-30%
• Šance přijetí přednášky 2-5%
• Šance na přijetí publikace do renomovaného
citovaného časopisu s IF kolem 6>: pokud
nejde o první informaci svého druhu na světe
(kde je šance kolem 15%), je < 1%
Stávající stav mezi časopisy
• Velká vydavatelství (obvykle časopisy s vysokým
IF, vysokou citovaností, zdarma)
• Malá (pro jeden časopis) , platí se (Folia,
Biomedical P, Acta fyziol)
• Internetové časopisy, platí se
• Publikační business
Co si zjistit nejdřív
•
•
•
Kde je časopis citován, v jakých databázích
Má-li IF (jinak nemá význam pro vědecký růst, ALE JE ZDE ALE)
Akceptuje-li ho WOS
•
Snažit se kalkulovat vlastní H index (viz dále)
•
IF - ve scientometrii představuje průměrný počet citací průměrné publikace v
daném vědeckém či odborném časopisu. Roku 2013 se AV ČR připojila k
Sanfranciské deklaraci (z roku 2012), která IF, který měl původně sloužit k
knihovnickému hodnocení časopisů, nedoporučuje nevhodně používat na
hodnocení výzkumu.
•
•
Výpočet:
A = kolikrát byly články z daného časopisu publikované v letech 2003–2004
citovány jinými sledovanými časopisy v roce 2005
B = kolik v něm vyšlo v období 2003–2004 článků celkem
2005 impakt faktor daného časopisu = A/B
Do jmenovatele tohoto zlomku se však nezapočítávají „speciální“ články jako
novinky, komentáře nebo opravy
•
•
•
Jak vypadá WOS
Citace a WOS
Citace a WOS
Časopisy s nejvyšším IF
Časopisy s mediánem IF dle odborností
napříč vědami
TOP PAPERS 2014
• v Německu: 15978
• v ČR: 1064
Počet publikací a počet citací
267 publikací
1528 bez autocitací
Průměrný počet citací/článek 5,9
H INDEX 18 (existuje 18 položek, které
mají 18a více citací). Hirsch
Základní aspekty publikování
•
•
•
•
•
•
O čem psát
Etika
Jazyk a styl (časopisy se liší)
Struktura článku
Výběr časopisu/konference
Odeslání článku, recenze, revize
• DOCTOR MUST BE THE HONEST WRITER
Zásady ústní prezentace (přednáška)
• Tmavý text na bílém pozadí (žádné barvy),
pouze loga ZZ
• Maximálně 7 řádků/slide
• Prezentaci nečíst, ale hovořit vlastními slovy
=======================================
• Strukturovaný abstrakt vyžaduje 95%
konferencí a časopisů:
• Souhrn, cíle, metodika, výsledky, závěry. Cíle a závěry navazují;
v závěru mohu 1 větou vysvětlit diskusi.
O čem psát
• Nevyřešená otázka, pracuje na ní málo lidí
(motivace, malá konkurence), review
• Nápad jak úlohu řešit
• Příprava experimentů (je menší šance přiujetí do
časopisu)
• Provedení experimentů a ověření hypotéz
Etika
•
•
•
•
•
•
•
•
Původní výsledky
Dostatečné citace odpovídající literatury
Bez plagiátorství (vč. sebe-plagiátorství)
Při převzetí obrázků a úpravě odkázat na zdroj, ev.
Žádat autory
Mít licence na statistický sw a kreslící programy
Koho (ne) uvést jako spoluautora, popsat jeho úlohu v
práci?
Uvedení zdrojů financování (granty, atp.)
Poděkování těm, kteří si to zaslouží a nevešli se mezi
autory
Jazyk
• Angličtina
• Osoba: první, plurál (i singulár, pokud jen jeden autor)
• Čas: minulý nebo přítomný
Minulý: popis experimentů. Přítomný: závěry
Přítomný: naznačuje nedokončený výzkum, probíhající.
Využití musí být konsistentní.
Rod: činný (použití pasiva ztěžuje pochopení)
Věty: krátké (do 15 slov), jednoznačné
Odstavce: krátké. Jeden odstavec = jedna myšlenka.
Zkratky a akronymy: při 1. použití rozepsat.
Styl
• Cílem je stručné a jasné, výstižné sdělení
• Psát vždy podle formátu a požadavků časopisu
• Před odesláním kontrola jazyka rodilým
mluvčím a kontrola obsahu kolegou!
(nadřízeným)
Struktura článku
nemění se mnoho desítek let
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Název
Autoři, jejich afilace
Abstrakt (strukturovaný v 95%)
Klíčová slova
Úvod (zde zmínit cíl)
Metodika (metody a data)
Výsledky (ev. Experimenty a výsledky)
Závěry
Prohlášení autorů (volitelné)
Reference
Přílohy (tabulky, grafy)
Pohled čtenáře, 3-4 úrovně čtení
• 1) název článku
• 2) název+abstrakt (přečtu si článek celý?)
• 3) název+ abstrakt+celý text (zajímá mě)
• 4) název+ abstrakt+celý text několikrát (chci
pochopit experiment a zopakovat ho)
Název článku
•
•
•
•
•
•
•
Vystihuje obsah článku
Max 1-2 řádky
Důležitý pro indexovací systémy
Nesmí být akronymy, zkratky, žargon
Je reklamou na celý článek
Musí upoutat
Může být gramaticky pestřejší (např. otázka)
Seznam autorů vč. afilace
• Obsahuje buď ty, kteří obhajují výzkum, nebo
ty, kteří intelektuálně přispěli k výzkumu
• Pořadí autorů: buď podle zásluh (často se
rozlišuje 1.autor), nebo dle abecedy, ev.
korespondenční autor
• Jména konsistentní
• Afilace dle požadavků vč. uvedení e-mailu
Abstrakt
• Stručný (150-300 slov), shrnutí celého článku
• Slouží k rozhodnutí zda-li číst článek
• Slouží k rozhodnutí zda-li recenzent přijme
článek k recenzi
• Tvoří se až nakonec práce
• Bez zkratek, akronymů, citací, tabulek, grafů
Klíčová slova
• 2-4 hesla z tezauru, případně volně vytvořené
• Specifikují předmět výzkumu a téma článku
• Důležité pro indexaci a vyhledávání
• Někdy nemusí být vyžadována(ale obvykle jde
o kvalitativně horší časopisy)
Úvod
• Jasně specifikuje cíle práce, řešenou úlohu, její
kontext i motivaci pro celou práci
• Uvádí se odkazy na jiné relevantní práce
• Srovnávají se metody s jinými publikovanými
přístupy
• Jaké jsou otázky? Na které hledáme odpověď
a hypotézy, které se snažíme ověřit(?)
• Závěrem cíl práce, kde specifikujte popis
přístupu a provedených experimentů
Metodika
• Popis metod musí být detailní, aby čtenáři
umožňoval replikovat všechny experimenty
• Dílčí kroky a procedury v chronologickém
pořadí
• Detailní popis metodiky a evaluace nebo
odkaz na již publikovanou práci
• Všechna rozhodnutí nutno zdůvodnit
Data
•
•
•
•
•
Motivace pro vznik dat
Přesný popis jak data vznikla
Zdroj dat
Vyjádření ke kvalitě dat
Dostupnost dat pro ostatní (licence, kde získat)
Výsledky
•
•
•
•
Objektivně prezentovat
Neinterpretovat !!!!!
Přehledné tabulky a obrátky v příloze
Optimální využití statistického zpracování
(nezbytná basální znalost statistického
zpracování, abych věděl, co mohu od statistika
(y) očekávat)
Tabulky a obrázky
• Obvykle v příloze
• Tabulka prezentuje čísla, obrázek vztahy a
tendence
• Nikdy ne kombinace obého (stejná data)
• Nezapomínat na jednotky, stupnice, měřítka
• Neopakovat informace z popisků (ani tabulek) v
textu článku
• Na každou tabulku/graf/obrázek nutno v textu
odkázat
Diskuse
• Interpretace výsledků v kontextu s publikovanými
pracemi
• Odpověď na otázky položené v úvodu
• Potvrzení nebo zamítnutí hypotéz
• Závěry musí přímo plynout z výsledků
• Nedělat odvážné ani obecné závěry
• Diskutujte omezení experimentů
• Spekulujte o překvapivých výsledcích, které se liší
od publikovaných dat
Závěr
• Obvykle jde o samostatný odstavec diskuse, „in
conclusion we..“
• Shrnutí hlavních výsledků v kontextu celé
problematiky
• Odpověď na cíle práce, byly nebo nebyly
potvrzeny hypotézy
• V jakém vztahu jsou výsledky k ostatním
publikovaným datům
• Jak práce přispěla do zkoumané problematiky
• Jaké budou další kroky
Oznámení (prohlášení)
•
•
•
•
Zdroje financování výzkumu
Poděkování
Dostupnost dat (licence)
Prohlášení autorů o absenci vztahu s
jakýmkoliv jiným donátorem finančních
prostředků, který by na výsledcích mohl mít
jakýkoliv zájem
Citovaná literatura
• Citujte zdroj vždy když se zmíníte o citované skutečnosti
• Citujte vždy, když se zmíníte o něčem, co nemá spojitost
vlastním výzkumem
• Citujte originál (vyhnout se řetězovým citacím)
• Necitujte nerelevantní citace (zbytečné citace)
• Citace označujte přímo v publikaci buď čísly (ale musí být
řazeny chronologicky v publiklaci), nebo některé časopisy
vyžadují identifikací autora a rokem vydání publikace
– Např. (Švesták M, et al; 2009) nebo (1) nebo [1] nebo 1
JAK PSÁT REFERFENCI:
– Xu A, Švesták M, Thomas A, Cider G et al. Quanylines. Diabetes
2009; 49: 75-79.
ÚČAST V PROJEKTECH
HORIZONT 2020
1. vědecká doktorandská a
postdoktorandská konference AGEL
Martina Urbánková
Osnova
1. O programu Horizont 2020
•
•
•
•
Rámcový program pro výzkum a inovace
Výzvy
Oblast SC1: Zdraví, demografické změny a životní
pohoda
Financování
2. Účast na projektech
•
•
•
Příprava podání
Příprava spuštění
Realizace projektu
3. Možnosti účasti
O programu Horizont 2020
Rámcový program
pro výzkum a inovace
• Největší program financující na úrovni EU vědu,
výzkum a inovace v letech 2014-2020
• Zaměření: propojení výzkumu a inovací v
návaznosti na trh (tržní potenciál)
• Pilíře:
• Vynikající věda
• Vedoucí postavení průmyslu (IT, nanotech.,
biotech.)
• Společenské vědy (zdraví)
Zdroj: TC AV Brožura Horizont 2020, www.h2020.cz
Výzvy
• Témata připravována v rámci 2letých období
• Aktuálně období 2016-17
• Realizace projektů formou konsorcií
• Min. 3 partneři z 3 členských zemí
• Vedeny koordinátorem (kontakt s EK, organizace
konsorcia)
• Účastníci: univerzity, výzkumná centra, zástupci
koncových uživatelů, podniky (malé, střední, velké)
Oblast SC1: Zdraví, demografické
změny a životní pohoda
• Rozpočet 2014 - 2020: € 7,4 mld.
• Témata v období 2016-17:
–
–
–
–
–
–
Personalizovaná medicína
Biomonitoring lidí
Aktivní a zdravé stárnutí
Infekční nemoci
Zdraví matek a dětí
ICT ve zdravotnictví
Financování
• Úhrada celkových způsobilých nákladů: až
100 %
• Typy nákladů:
– osobní (výzkumní a administrativní pracovníci),
– cestovné,
– materiál,
– poplatky,
– Subkontrakty,
– režie (25% pevná sazba).
Účast na projektech
Příprava podání
•
•
•
•
Trvání: obvykle 3 – 4 měsíce.
Koordinátor sestavuje konsorcium a sepisuje žádost.
Realizace telekonferencí konsorcia.
Řešitel za AGEL může být konzultován v odborných
záležitostech.
• AGEL Research zajistí sestavení rozpočtu, dodání
administrativních podkladů koordinátorovi,
spoluúčast na telekonferencích.
• Účast na přípravě hrazena ze stávajících zdrojů
partnerů.
Příprava spuštění (1/2)
• Rozhodnutí o financování: zhruba 5 měsíců
od podání.
• Doba od podání do vlastního spuštění: zhruba
8 měsíců.
• Podpis Grantové dohody a Konsorciální
smlouvy.
Příprava spuštění (2/2)
1. Grantová dohoda (dohoda konsorcia s EK)
• Žádost převedená do formy dohody (příp. doplněná dle
požadavků EK)
• Obsah: Právní, administrativní a finanční informace, popis
činnosti, popis etické stránky, harmonogram projektu,
předfinancování, popis propojených třetích stran a
subkontraktů, elektronické podpisy
2. Konsorciální smlouva (dohoda mezi členy konsorcia)
• Vyžadována EK ale EK do sjednání nezasahuje
• Obsah: popis a struktura projektu, práva a povinnosti
smluvních stran, práva duševního vlastnictví, odpovědnost
smluvních stran, finance, podmínky ukončení smlouvy,
rozhodné právo
Realizace projektu
• Trvání: 36 – 52 měsíců.
• Možné činnosti v rámci projektu:
–
–
–
–
–
Klinické testování,
Klinická zpětná vazba,
Účast na vlastní výzkumné části projektu,
Administrativa (reporting),
Zpracování analýz, vypracování business a
komunikačního plánu, diseminační a exploitační
aktivity (možnost subkontraktu VAVIA).
Možnosti účasti
Hodnotitelé
Proč se registrovat:
• Získání přehledu o typech podávaných projektů;
• Seznámení se s požadavky Evropské Komise na
projekty;
• Navázání kontaktů s hodnotiteli;
• Navázání kontaktů se zástupci Evropské komise;
• Seznámení se s Bruselským prostředím;
• Získání informací o členech konsorcií, jejichž
projekty získaly financování.
Hledání partnerů pro v-v projekty
• Osobní kontakty
• Účast na odborných konferencích
• Účast na konferencích pořádaných Evropskou
komisí v oblasti zdraví
• Registrace v databázích
– CORDIS https://cordis.europa.eu/partners/web/guest
– Fit4Health http://www.fitforhealth.eu/user/register
– IDEAL-IST http://www.ideal-ist.eu/partnersearch/pssearch
Děkuji za pozornost!
Martina Urbánková
[email protected]
+420 739 034 298
3. Národní financování vědeckovýzkumné činnosti
• Mgr. Pavel Michna
Zapojení do programu veřejné
soutěže ministerstva zdravotnictví –
VES
O programu VES
• Zásadní dotační program MZ
• Cíl programu: Zajištění mezinárodně srovnatelné úrovně
zdravotnického výzkumu a využití jeho výsledků pro zlepšení
zdraví české populace a pro zabezpečení aktuálních potřeb
zdravotnictví v ČR
• Vypisován každoročně
• Předpokládaná délka řešení projektu: až 45 měsíců
O programu VES
• Předmět podpory: Účelová podpora MZ je určena na řešení
projektů aplikovaného výzkumu a vývoje, tj. projektů
řešených za účelem získání nových poznatků směrovaných ke
specifickému, předem stanovenému praktickému cíli s danou
aplikací výsledků ve zdravotnictví. Aplikovaný výzkum ve
zdravotnictví je zaměřen na řešení problémů spojených
s diagnostikou, léčbou a prevencí lidských onemocnění
• 3 hlavní oblasti:
» Vznik a vývoj chorob;
» Nové diagnostické a terapeutické metody;
» Epidemiologie a prevence nejvážnějších chorob.
Programové období VES 2016-2019 1/2
Hlavní témata:
Vznik a vývoj chorob
•
•
•
•
•
•
•
Metabolické a endokrinní
choroby
Nemoci oběhové
soustavy
Nádorová onemocnění
Nervová a psychická
onemocnění
Onemocnění pohybového
aparátu a zánětlivá a
imunologické
onemocnění
Infekce
Onemocnění dětského
věku a vzácná
onemocnění
Nové diagnostické a
terapeutické metody
•
•
•
•
•
•
•
In vitro diagnostika
Nízkomolekulární léčiva
Biologické léčiva včetně
vakcín
Drug delivery systém
Genová, buněčná terapie
a tkáňové náhrady
Vývoj nových lékařských
přístrojů a zařízení
Inovativní chirurgické
postupy včetně
transplantace
Epidemiologie a
prevence nejzávažnějších
chorob
•
•
•
•
•
•
•
Metabolické a endokrinní
choroby
Nemoci oběhové soustavy
Nádorová onemocnění
Nervová a psychická
onemocnění
Nemoci pohybového
aparátu a zánětlivá a
imunologická onemocnění
Závislosti
Infekce
Programové období VES 2016-2019
• Zařízení AGEL se zúčastní programu VES 2016-2019 s jedním
projektem:
– Prevalence karotické stenózy u diabetu a periferní
končetinové aterosklerózy
• PO2 Choroby oběhové soustavy
• Spolupráce VAVIA s FNO
• 100% finanční zajištění z prostředků grantu
Výhled – Programové období 20172020
• Vyhlášení programu: květen 2016
• Ukončení příjmu registračních žádostí: červen
2016
• Zaměření témat by se nemělo zásadně měnit
Možnost zapojení lékařů/zařízení AGEL
• Kolaborativní projekty
– Projekty navrhované ve spolupráci
s jinými zdravotnickými zařízeními
(privátní i veřejné)
• Samostatné projekty
– Projekty navrhované v rámci
vlastních struktur
VAVIA jako žadatel
• Jako výzkumná organizace může získat až 100 % krytí (oproti
65 % pro jednotlivá ZZ)
• VAVIA nesmí poskytovat zdravotní péči -> pro výzkum jí jsou
pouze poskytnuta anonymizovaná data a informace
• Výzkumný tým jako zaměstnanci VAVIA nesmí mít přístup k
pacientům (ten mají jako zaměstnanci ZZ)
Cíle pro VES 2017-2020
Maximalizovat
Maximalizovat
míru krytí
přínosy plynoucí
vědeckoze statutu VAVIA
výzkumných
jakožto vědeckoprojektů z
výzkumné
externích
organizace
finančních zdrojů
Podpořit
provádění vědy a
výzkumu v ZZ
skupiny AGEL
Podpora vědy a výzkumu
v Moravskoslezském kraji 2015
• Cíle projektu:
• Realizace projektů aplikovaného výzkumu nebo experimentálního
vývoje, jejichž výsledky mají potenciál pro uplatnění v nových nebo
podstatně zdokonalených výrobcích, technologiích, výrobních
postupech a službách.
• Hlavním záměrem poskytovatele je prostřednictvím poskytování
účelových dotací podpořit výzkumné a vývojové projekty v oborech
technických, přírodních a lékařských věd.
• Očekávané datum podávání žádostí: 8-9/2016
• 100 000 – 1 000 000 Kč
• 80% spolufinancování projektu
Tematické programy MZ - Národní program zdraví –
projekty podpory zdraví (vzorový příklad)
• Základním cílem dotačního programu NPZ – PPZ je dlouhodobá
podpora aktivního vztahu
obyvatel ke zdraví, výchova ke zdravému životnímu stylu a
odpovědnosti za vlastní zdraví a tvorba prostředí podporujících
zdraví, a to prostřednictvím realizace projektů podpory zdraví
– Ozdravění výživy a optimalizace pohybové aktivity – zejména prevence
nadváhy a obezity
– Prevence užívání tabáku a nadměrné spotřeby alkoholu
– Zdravé stárnutí
– Zvýšení zdravotní gramotnosti zaměřené na prevenci nemocí a na
důležitost očkování
– Prevence úrazů, otrav, násilí a šikany
– Komplexní projekty
• 70% spolufinancování
Děkuji za pozornost
AGEL Inovace ve zdravotnictví
> Vypracoval:
Ing. Karel Kantor
Proč
Inovace?
WWW.AGEL.CZ
WWW.AGEL.CZ
WWW.AGEL.CZ
Hadassah Hospital - Jerusalem
WWW.AGEL.CZ
INOVACE - konkurenční výhoda
INOVACE …
•
Nové metody léčby
•
Nový zdravotnický materiál
•
Nové léky
•
Nové přístupy k poskytování zdravotní péče
•
Nové technologie
… jsou cestou k získání nejrůznějších konkurenčních výhod
•
Vyšší kvalita poskytované péče
•
Nižší náklady na poskytovanou péči
WWW.AGEL.CZ
Přijímání
Inovací
(nových věcí)
WWW.AGEL.CZ
Ne, to nechci
To tady nebude fungovat
Drahé
Neověřené
Nehrazené
WWW.AGEL.CZ
Příklady inovací z jiných oborů
Facebook – Oculus Rift ($2bn)
Google
Alhabet – Bets
Amazon – drony, soukromé dočasné
sklady
WWW.AGEL.CZ
WWW.AGEL.CZ
Izrael 2012
Služební cesta
WWW.AGEL.CZ
Jak
Hledám
Inovace?
WWW.AGEL.CZ
Relevance
Perspektiva
WWW.AGEL.CZ
Lékařská rada
Garanti oborů
Lékaři
Sestry
Internet
Veletrhy
WWW.AGEL.CZ
Bariéry
WWW.AGEL.CZ
Drahé
Bez registrace na SÚKL
Bez úhrady
WWW.AGEL.CZ
Lékaři
Sestry
Právníci
Ekonomové
Obchodníci
Vedení
Další odborníci (Registrace SÚKL)
WWW.AGEL.CZ
AGEL Inovace
Kardiologie
WWW.AGEL.CZ
•
Komplexní telemedicínské řešení v oblasti Kardiologie
•
•
Cíl projektu
•
•
Společnost Aerotel se více než 20 let zabývá diagnostikou EKG na dálku. V
Izraeli má vybudován komplexní systém který nejen shromažďuje
příslušná data o pacientech, ale představuje také speciální call centrum,
které je schopno ihned reagovat v případě potíží pacienta.
Spolupráce v oblasti vybudování telemedicínského centra
Aktuální stav projektu
•
Komunikace na téma workshopu
WWW.AGEL.CZ
WWW.AGEL.CZ
WWW.AGEL.CZ
•
Dlouhodobá spoluprácem s lídrem na trhu nemocničních lůžek
•
Vzájemná výměna zkušeností
•
Klinické hodnocení
•
Zápůjčky nových technologií
WWW.AGEL.CZ
•
Kvalitativní hodnocení nového produktu Safety Monitor
•
Projektu se zúčastnilo 15 zdravotních sester ze skupiny AGEL
•
8 SMN, 5 VTN, 2 DOZ
WWW.AGEL.CZ
AGEL Inovace
Ortopedie
WWW.AGEL.CZ
•
ortopedický biodegradabilní balónek sloužící k léčbě poškozené
rotátorové manžety ramenního kloubu
WWW.AGEL.CZ
•
Cíl projektu
•
•
Získání exkluzivní distribuce pro území České republiky a Slovenska
•
Vyjednáváme o znění smlouvy na nevýhradní distibuci
•
Interně řešíme nutné kroky pro registraci zdravotnického prostředku na
SÚKL
WWW.AGEL.CZ
AGEL Inovace
Digital
WWW.AGEL.CZ
•
Produkt IBM Watson
•
•
Společnost IBM nabízí systém, který má za cíl napomoci optimalizaci
onkologické léčby. Pracuje na základě analýzy obřího objemu
pacientských dat (tzv. Big data). Výstupy této analýzy následně poskytují
lékařům konkrétní návrhy pro optimalizaci nastavení terapie
onkologických pacientů.
•
Připravuji workshop, na kterém by nám zástupci IBM představili jejich
produkt více v detailu.
WWW.AGEL.CZ
•
IBM na projektu spolupracuje s Memorial Sloan Kettering, což je jedno z
prvních amerických center pro onkologickou léčbu. Toto centrum bylo
založeno v roce 1884 jako New York Cancer Hospital
•
www.mskcc.org
WWW.AGEL.CZ
•
•
Produkt MeScore CRC
•
Společnost MedialCS vytvořila tzv. Chytrý algoritmus, který pomáhá na
základě analýzy dat z anamnéz pacientů a jejich laboratorních vyšetření
vytipovat skupinu pacientů s vyšším rizikem kolorektálního karcinomu.
Přínosem tohoto systému je snížení nákladů v této oblasti a přispění ke
zvýšení kvality poskytované zdravotní péče.
•
www.medialcs.com
•
Připravujeme workshop na téma představení produktu
WWW.AGEL.CZ
AGEL Inovace
Gastroenterologie
WWW.AGEL.CZ
•
•
Speciální návlek na část tenkého střeva
•
Nová bariatrická metoda spočívající v implantaci návleku na začátek
tenkého střeva.
•
www.endobarrier.com
Cíl projektu
•
•
Exkluzivní distribuce tohoto zdravotnického prostředku na území České
republiky a Slovenska
•
Navazování komunikace s výrobcem
WWW.AGEL.CZ
WWW.AGEL.CZ
•
•
Kryoablace Barretova jícnu
•
Společnost C2 Therapeutics vyrábí systém pro kryoablaci Barretova jícnu.
•
www.c2therapeutics.com
Cíl projektu
•
•
Exkluzivní distribuce tohoto zdravotnického prostředku na území České
republiky a Slovenska
•
Navazování komunikace s výrobcem
WWW.AGEL.CZ
WWW.AGEL.CZ
AGEL Inovace
Vakcinace
WWW.AGEL.CZ
•
Produkt Vakcinace bez jehly
•
•
Cíl projektu
•
•
Společnost PharmaJet vyvinula speciální nástroj pro bezjehlovou aplikaci.
Nástroj funguje na principu aplikace úzkého proudu kapaliny, který
umožňuje aplikaci vakcíny bez použití jehly.
Exkluzivní zastoupení tohoto produktu v České republice a na Slovensku
Další postup
•
Komunikace se společností PharmaJet
•
Odborná stránka projektu je zaštítěna ze strany společnosti Avenier,
prostřednictvím PharmDr. Vladimíra Pechmanna
WWW.AGEL.CZ
WWW.AGEL.CZ
AGEL Inovace
Rehabilitace
WWW.AGEL.CZ
•
Produkt Soft Extra Muscle
•
•
•
•
Společnost Bioservo vyrábí speciální robotickou rukavicim, která
umožňuje pacientům, kteří ztratili schopnost pevného úchopu, pevně
uchopit předměty.
10.2. proběhl na DOZ v Praze workshop, na kterém byl tento produkt
představen našim lékařům
Další postup
•
Společně s MUDr. Skřivánkem navštívíme MUDr. Schmorhanzovou z
Ústavu chirurgie ruky a plastické chirurgie ve Vysokém nad Jizerou
(http://www.ruka-kosmetika.cz/), které je Key opinion leadrem v této
oblasti
WWW.AGEL.CZ
•
Fotografie z workshopu, který se konal 10.2.2016 na Dopravním zdravotnictví
na Italské
WWW.AGEL.CZ
5. Statistické zpracování
biomedicínských dat na 1.LF UK a
VFN Praha
RNDr. Jaromír Běláček, CSc.
Oddělení biomedicínské statistiky (BioStat)
při Ústavu biofyziky a informatiky
[email protected]
1.LF UK (a VFN) Praha
Univerzita Karlova v Praze
Obsah příspěvku:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
MOTIVACE
CÍLE PŘÍSPĚVKU
MATERIÁL A METODY
VÝSLEDKY – AKTUÁLNÍ STAV ŘEŠENÍ ODBORNÝCH
PROBLEMATIK (METODIKA vs. PRAKTICKÝ VÝZNAM)
DISKUSE (O „NUTNOSTI VIZUALIZACE“)
ZÁVĚR
MOTTO:
„Žijeme v informačním věku, v němž nám moderní
technika umožňuje získávat obrovské množství informací
o téměř všech aspektech našich životů. Tyto informace
však mají samy o sobě pouze zanedbatelnou hodnotu – k
jejich praktickému využití je musíme správně uspořádat a
vyhodnotit.“
(Adam Hart-Davis (ed.): Věda, kap. Pravděpodobnost a
statistika, str. 196-7
STATISTICKÉ METODY
(standardy BioStatu)
Ve standardních situacích porovnáváme měřená data pro 2 nebo více skupin
I. ATESTUJEME NORMALITU MĚŘENÝCH UKAZATELŮ II. POKUD NORMALITA PLATÍ  NORMÁLNÍ T-TESTY resp. ANOVA (1way n. 2way) pro
nezávislá n. opakovaná měření ;
 MATICE PEARSONOVÝCH KORELAČNÍCH KOEFICIENTŮ;
III. POKUD NORMALITA NEPLATÍ  NEPARAMETRICKÉ ALTERNATIVY T-TESTŮ resp.
ANOVA
(pro nezávislé výběry: MANN-WHITNEY, DVOUVÝBĚROVÝ WILCOXONŮV TEST resp.
KRUSKAL-WALLISŮV TEST /pro více než 2 výběry-skupiny/;
pro závislé výběry: JEDNOVÝBĚROVÝ WILCOXONŮB resp. FRIEDMANNŮV TEST /pro
více než 2 výběry-skupiny);
 MATICE SPEARMANOVÝCH KORELAČNÍCH KOEFICIENTŮ;
111
STRUKTURA DATOVÉHO SOUBORU (Zakharov-Metanol (2016))
STATISTICKÉ METODY
I. ATESTUJEME NORMALITU MĚŘENÝCH UKAZATELŮ II. POKUD NORMALITA PLATÍ  NORMÁLNÍ T-TESTY resp. ANOVA (1way n. 2way) pro
nezávislá n. opakovaná měření ;
III. POKUD NORMALITA NEPLATÍ  NEPARAMETRICKÉ ALTERNATIVY T-TESTŮ resp.
ANOVA
113
3.3 Normal distribution
Nosič: x ∈ R
Parameters
Probability density function (f(x))
μ ∈ R σ2 > 0 — variance
f(x) = f(x|µ,σ2) =
F(x) =-∞ʃx f(x) dx =-∞ʃx
dx
Mean = Median = Modus = μ
Variance = σ2 (Standard deviation = σ )
Cumulative distribution function (F(x))
Skewnes = 0 ; Kurtosis = 3
Ve statistice snad nejvýznamnější typ (parametrická
rodina Θ:=[μ; σ2]) distribučního rozložení - a) lze jím přímo modelovat mnoho spojitých
empirických distribucí;
- b) za určitých teoretických předpokladů (se
zvyšujícím se rozsahem výběru N  ∞) jím lze
aproximovat (fitovat) mnoho běžně používaných
statistických odhadů.
3.6 Beta distribution
PDF
Mean
Variance
Skewness
Ex. kurtosis
Jen zdánlivě komplikované zobecnění U(0,1), založené na principiálně jednoduché
parametrizaci tzv. Beta funkce B(α,β):= 0ʃ1 uα-1(1-u)β-1 du, která má pro libovolnou
kombinaci parametrů α>0 & β>0 vždy konečnou kladnou hodnotu. Umístění B(α,β) ve
jmenovateli definiční f(x|α,β) figuruje vůči xϵ[0,1] jakožto konstanta zabezpečující
vlastnost 0ʃ1 f(x|α,β) dx = 1. Jak vidno z obrázku, různé varianty parametrů Θ:=[α,β]
umožňují modelovat širokou škálu empirických distribucí na intervalu [0,1] (např. pro
individuálně zjištěná %), v tomto případě mnohem flexibilněji než kupř. prostřednictvím
a priori symetrického normálního rozdělením obecně s nosičem na intervalu (-∞,∞) .
Histogramy a teoretická distribuční rozložení (normální)
TESTOVÁNÍ NORMALITY VSTUPNÍCH PROMĚNNÝCH (Ho: data ~ normální;
Ao: data „NE-normální“) založené na výběrových šikmostech /skewness/,
špičatostech /kurtosis/ a podle Kolmogorov-Smirnovova (K-S) testu:
Data (MUDr. Hoffmannová /2007-9/) - porovnání stability měření efektu rotace zubních
čelistí při zátěži
117
3.4 Log-normal distribution
Support
Mean
PDF
Median
Mode
Variance
Skewness
Ex. kurtosis
Cumulative distribution function (F(x))
Je vhodným příkladem asymetrického spojitého
rozdělení s nosičem na intervalu [0,∞) . Používá se při
popisu velikosti částic sypkých materiálů a také
látkových koncentrací biochemických markerů
(vyjádřených v přirozených fyzikálních jednotkách /nikoli
%/). Ve vztahu k normálnímu rozdělení platí:
n.v. X ~ N(µ,σ2)  n.v. Y := eX ~ ln N(µ,σ2) ;
a recipročně Y ~ ln N(µ,σ2)  X := ln(X) ~ N(µ,σ2),
což lze využít rovněž pro odhad parametrů tohoto
rozdělení.
STATISTICKÉ METODY
I. ATESTUJEME NORMALITU MĚŘENÝCH UKAZATELŮ II. POKUD NORMALITA „PLATÍ“  NORMÁLNÍ T-TESTY resp. ANOVA (1way n. 2way)
pro nezávislá n. opakovaná měření ;
III. POKUD NORMALITA „NEPLATÍ“  NEPARAMETRICKÉ ALTERNATIVY T-TESTŮ resp.
ANOVA
119
TESTOVÁNÍ NULOVÉ HYPOTÉZY „O ROVNOSTI STŘEDNÍCH
HODNOT“ (Ho: μ1 = μ2 = μ3) normální 1Way-ANOVA a
neparametrickým Kruskal-Wallisovým (K-W) testem:
Data (MUDr. Hoffmannová /2007-9/) - porovnání stability měření efektu rotace zubních čelistí
při zátěži provedených 3 metodami [“1“; “2“; “3“ ] (MUDr. Hoffmannová /2007,9/)
120
121
STATISTICKÉ METODY
I. ATESTUJEME NORMALITU MĚŘENÝCH UKAZATELŮ II. POKUD NORMALITA „PLATÍ“  NORMÁLNÍ T-TESTY resp. ANOVA (1way n. 2way)
pro nezávislá n. opakovaná měření ;
III. POKUD NORMALITA „NEPLATÍ“  NEPARAMETRICKÉ ALTERNATIVY T-TESTŮ resp.
ANOVA
122
SIGNIFIKANCE PEARSONOVÝCH KORELAČNÍCH KOEFICIENTŮ
PRO 2 SKUPINY (Pacient vs Kontroly):
Data (RNDr. Bártová-K.Svobodová /DP 2008/)
- stimulace klinických biofaktorů na imunitní reakci pacientů
123
SIGNIFIKANCE PEARSONOVÝCH a SPEARMANOVÝCH
KORELAČNÍCH KOEFICIENTŮ PRO 1 SKUPINU
Data (MUDr. Kymplová /2010-11/) - vztahy mezi proměnnými získanými studenty 1-LF
UK na praktických cvičeních z biofyziky při měření TK
1b/ Statistika (disciplíny) A
Statistika – (vědní) obor zabývající se sběrem, analýzou a prezentací dat náhodné povahy z
pohledu hromadných resp. na agregační úrovni zobecnitelných zákonitostí.
Disciplíny A
•
•
•
matematická statistika (teoretické základy statistiky: počínaje precizní formalizací
statistických objektů /náhodné veličiny – diskrétní a spojité event. binární tj. 0-1kové –
v biomedicíně specifický význam: ‘1’ - pozitivní vs ‘0’ - negativní nález; resp. ‘1’ –
hodnota markeru překračující mezní/limitní hodnotu vs ‘0’ – standardní hodnota
markeru; resp. ‘1’ – odpověď ANO vs ‘0’ – odpověď NE v nejobecnějším slova smyslu
kupř. při vnímání bolesti, hodnocení vlastního zdravotního stavu apod.);
výběrová šetření (jakým způsobem vybrat stat.jednotky-pacienty/případy, abychom
dosáhli optimálního výsledku z hlediska přesnosti, optimalizace rozsahu výběru/ů N a
ekonomických nákladů experimentu ~ plánování-design výběrových experimentů);
teorie odhadu (nestrannost /střední hodnota testové statistiky = “správné-teoretické“
hodnotě/, konzistence statistických odhadů /při N  ∞ odhad konverguje k „správnéteoretické“ hodnotě/ resp. asymptotika odhadů /při
N  ∞ odhad konverguje k teoretickému – v mnoha případech normálnímu rozdělení s hodnotami parametrů formalizovanými sofistikovanými teoretickými
vzorci/);
125
1b/ Statistika (disciplíny) B
Disciplíny B
•
•
•
•
•
•
•
testování hypotéz (kupř. o rovnosti dvou středních hodnot: nulová hypotéza Ho: μ2 = μ1
proti jednoduché alternativě Ao: μ2 ≠ μ1 , ale také o rovnosti více středních hodnot, o
rovnosti rozptylů anebo může jít o hierarchické testování parametrů v regresních
modelech, na úrovni ANOVA, pro normální i nenormální rozdělení ,o testování
normality rozdělení, pro neparametrické metody /hypotézy „o rovnosti pořadí“/);
teorie měření (reliabilita baterie markerů např. testovacích otázek při přijímacím řízení
na 1.LF UK);
faktorová analýza resp. strukturální modelování (metodika formálního – exploračního
- rozkladu korelačních matic /Pearson, Spearman/ resp. mnohem detailnějšího
modelování jejich vnitřních struktur);
mnohorozměrné statistické metody (seskupovací analýza, diskriminační analýza,
MANOVA – např. pro vícerozměrné vektory biomarkerů speciálně např. pro pretest vs
posttest);
teorie spolehlivosti (v medicíně aplikovaná spíše jakožto analýza přežívání);
Monte Carlo metody (způsoby a metody pro generování náhodných veličin se
specifickým distribučním rozdělením v rámci simulačních experimentů);
prezentace statistických dat (STATISTIKA NEPREZENTOVANÁ V GRAFECH ČI
OBRÁZCÍCH JE - zejména „laikovi“ - NESROZUMITELNÁ)
126
5/ Statistický SW
Existují kvanta statistického SW – použitelnost některých z nich (účely)
•
•
•
•
•
•
•
•
Excel (univerzální nosič dat pro VSTUP i VÝSTUP statistických analýz – archivace dat; přehledové
tabulky a grafy; dopočtové či ověřovací vzorce /standardní statistické funkce a procedury např. 1way ANOVA, často ale s chybnými překlady české terminologie; vícerozměrné kontingenční tabulky,
dosud bez možnosti standardního statistického vyhodnocení; jednoduché lineární i nelineární
regrese, nejlepší v X-Y grafech; skvělé možnosti barevného podmíněného formátování);
SPSS (skvělá archivace uživatelských programových segmentů; certifikované a dlouhodobě
prověřené algoritmy; ne vždy zcela ideální grafické prezentační výstupy);
SAS (alternativní-konkurenční produkt; sofistikované programátorské prostředí);
STATISTICA (algoritmicky ekvivalentní s předchozími; reprezentativní grafické výstupy se vzorovými
popiskami statistických testů; netransparentní archivace v minulosti provedených analýz; dobrá
využitelnost automatických programových maker …);
R (vývojové programátorské uživatelské prostředí; efektivní využitelnost univerzálních modulů např.
pro grafická schémata, spojité histogramy apod.);
Prisma (uživatelsky jednoduché; srozumitelné grafické výstupy; špatná použitelnost pro větší
vstupní o výstupní sestavy dat);
LISREL (kauzální modelování /konfirmační analýza/; strukturální modelování)
…….
127
Výsledky dle pohlaví
Pohlaví
1 muž
N Mean
331 19,44
2 žena
715 17,06
Total
1046 17,82
,620
SG2 Ohebné magnety s obrázky
SB2 Na fotografiích červené oči
SH1 Proč drží přísavka
SD2 Železo v plynné formě
SH4 Aneroid měří
SE3 Slyšitelnost harmonického vlnění
SH3 Vztlaková síla ve vzduchu
SB1 Světlo ze Slunce
SI4 Práce jeřábu
SD3 Teplota varu vody
SC2 Jakou energii spotřebuje přístroj
SF2 Radioaktivní látky se nepoužívají
SI2 Žárovkou prochází proud
SB3 Duté zrcadlo
SB4 Studené zdroje světla
SG4 Sestavní kompasu
SC4 Tužková baterii
SE2 Šíření zvuku
SE4 Tón fyzikálně
SG1 Výhody elektromagnetu
SG3 Feromagnetické látky
SF1 Stáří archeologického nálezu
SI1 Elektroměr měří
SE1 Co je zvuk
SD4 Jednotka tepelné kapacity
SH2 Kdy bude těleso plavat
SC3 Proč izolanty nevedou proud
,660
SI3 Frekvence střídavého proudu
,670
SD1 Zahřátí tělesa pohybem částic
SC1 Kladný iont vznikne
4.2 Vnitřní konzistence baterií otázek
(CA při vyloučení individuálních otázek/položek)
,680
Cronbach's Alpha if Item Deleted
KANDIDÁTNÍ
POLOŽKY NA
VYLOUČENÍ
Z BATERIE
,650
,640
,630
4.2 Spearmanovy korelace s vyznačením stat. významosti
(uspořádání podle obtížnosti)
4.2 Spearmanovy korelace s vyznačením stat. významosti
(uspořádání podle 1. hlavní komponenty)
4.
-
-
Shrnutí (zobecnění) výsledků námi
provedených formálních analýz (A)
4a) pro ad hoc atestaci „všeobecných znalostí z fyziky“ se námi
navržený a provedený 30ti resp. položkový test (single response
otázky pro studenty lékařských fakult) jeví jako adekvátní (rozsahem
výběru, časovou náročností i zpracovatelskou složitostí); obdobnou
formu testu lze doporučit pro analogické testování SŠ znalostí z např.
z chemie, z biologie nebo z „informatiky“ (a to včetně prověření
ZNALOSTÍ STATISTIKY);
objektivizaci znalostí studentů ve vztahu k vybraným tématickým
OKRUHŮM (optika, elektřina …) – efektivita takového testování je
podmíněna jednak „malými rozsahy N v jednotlivých okruzích“ a
paralelně s tím závisí na velmi uvážlivém, profesionálním a
záměrném výběru otázek, včetně detailů pečlivé formalizace znění
jednotlivých položek, ze kterých studenti mají na výběr
Příklady proložení e-signálu
(pro R43: pád bérců na PDK) teoretickou křivkou
pro typického
Leváka:
pro typického
Praváka:
3.1 Porovnání souhrnných skóre testů
MMSE (celkové hodnocení):
18-24 mírná
demence
(28)
19,3%
11-17 střední
demence
(11)
7,6%
25-30 normální
stav
(98)
67,6%
80-100 nezávislý
senior
(77)
53,1%
45-75 částečně
závislý
(41)
28,3%
0-10 těžká
demence
(8)
5,5%
0-40 závislý
senior
(27)
18,6%
MNA (celkové hodnocení):
SPPB (celkové hodnocení):
12-14 normální
stav
(57)
39,3%
0-11 abnormální
stav
(88)
60,7%
ADL (celkové hodnocení):
7-9 snížená
fyzická zdatnost
("pre-frail")
(21)
14,5%
10-12 dobrá
fyzická zdatnost
(35)
24,1%
0-6 křehký
senior ("frail"),
nesoběstačný
(89)
61,4%
Grafy 1-4: Porovnání mediánů a interkvartilových rozpětí
celkového skóre testů MMSE, ADL, MNA, SPPB podle věkových
skupin (N=145) /One-Way ANOVA + K-W testy/
4.1a) Závislost y=‘T1/2 Methanol [h]’
na x=‘BloodFR [ml/min]’
4.1b) Závislost y=‘T1/2 Formate [h]’
na x=‘BloodFR [ml/min]’
4.1c) Závislost y=‘T1/2 Methanol [h]’
na x=‘DialysateFR [ml/h]]’
4.1d) Závislost y=‘T1/2 Methanol [h]’
na x=‘DialyzerSurface [m2]’
4.1e) Multivariátní regresní modely pro
y=‘T1/2 Methanol’ resp. ‘T1/2 Formate’
Dependent Variable:MethanolHT
Source
SS
Corrected Model
Intercept
Group2
DialyzerSurface
MetabolicAcidosis
BloodFR
Error
Total
Corrected Total
a
166,669
44,726
44,834
25,564
16,317
9,803
37,821
1098,750
204,490
Dependent Variable:FormateHT
Source
SS
Corrected Model
Intercept
BloodFR
DialyzateTemperature
ArterialPressure
MetabolicAcidosis
DialysateFR
Error
Total
Corrected Total
a
48,095
12,859
16,600
17,908
6,376
4,964
4,229
9,998
230,900
58,093
df
Mean Square
F
Sig.
4
1
1
1
1
1
19
24
23
41,667
44,726
44,834
25,564
16,317
9,803
1,991
20,932
22,469
22,523
12,842
8,197
4,925
0,000
,000
0,000
0,002
0,010
0,039
df
Mean Square
F
Sig.
5
1
1
1
1
1
1
18
24
23
9,619
12,859
16,600
17,908
6,376
4,964
4,229
,555
17,317
23,150
29,885
32,239
11,478
8,936
7,613
0,000
,000
0,000
0,000
0,003
0,008
0,013
Partial Eta Squared
81,5%
54,2%
54,2%
40,3%
30,1%
20,6%
Partial Eta2
82,8%
56,3%
62,4%
64,2%
38,9%
33,2%
29,7%
LR
Legenda:
p < 0.001
p < 0.01
p < 0.05
2
R [%]
pro ‘Sequelae’
2 logistické modely rizika dSeaqulae23
na pH a FirstAid
Ordinální multinomický model následků
otrav podle pH a EtOH
Struktura pacientů Prahy, Olomouckého a Moravskoslezského kraje
podle pohlaví a věku (2013)
95
90
ženy
muži
85
80
75
70
Moravskoslezský
kraj
65
60
Věk
55
50
45
40
Hl.m. Praha
35
30
25
20
15
Olomoucký kraj
10
5
0
1,3 1,2 1,1 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 1,1 1,2 1,3
Počet osob (jednotky věku)
6. Genetické a epigenetické změny u CRC
Ing. Arpád Bóday
Oddělení lékařské genetiky, Laboratoř molekulární biologie, Laboratoře AGEL a.s., Nový Jičín
Kolorektální karcinom (CRC)
civilizační choroba
incidence CRC v posledních pěti letech v ČR stagnuje a mortalita
mírně klesá, ale:
muži - 3. místo v Evropě
ženy - 9. místo v Evropě
vznik CRC - kumulace rozdílných genetických a epigenetických změn
postihujících epiteliální buňku (30 let)
inaktivace tumorsupresorů, aktivace protoonkogenů, deficience „mismatch repair“ genů,
zásah do dalších genů prostřednictvím mutací, ztrát alel, hypometylací, hypermetylací,
ztrátou imprintingu, změnou exprese microRNA atd.
CRC je heterogenní onemocnění a lze ho rozdělit na několik
molekulárních subtypů s odlišnou biologií
jednotlivé subtypy jsou charakterizovány více či méně specifickými morfologickými a
histologickými rysy a rozdílnou odpovědí na terapii
CRC - genetické hledisko
Sporadické formy (75-80%)
90% případů po 50. roce věku,
značný vliv prostředí, xenobiotik, …,
vliv minor genů
Mami, tati …?!
Familiární formy (15-20%)
vliv stejného prostředí a zvyků, xenobiotik, …,
genetické pozadí organizmu - kumulace vlivu
určitých genů
Hereditární formy (5%)
+ RA,
nízký věk pacienta v době dg (do 50. let)
výskyt mnohočetných synchronních/metachronních nádorů,
genetické pozadí organizmu, dědičnost major genů, …
Vznik CRC
Fearon E. R., Vogelstein B.: A genetic model for colorectal tumorigenesis., Cell, 1990, 61, 5, 759-767
Pancione M., Remo A., and Colantuoni V.: Genetic and Epigenetic Events Generate
Multiple Pathways in Colorectal Cancer Progression., Pathology Research International,
Vol. 2012 (2012), Article ID 509348, http://dx.doi.org/10.1155/2012/509348
Cíle práce
- Určení vlivu genetického pozadí organizmu při vzniku CRC - frekvence výskytu
polymorfizmů v genech kódujících biotransformační enzymy (UGT1A1, UGT1A7,
GSTP, GSTM, GSTT) (biologický a farmakogenetický význam)
- Detekce aktivačních mutací v genech K-ras, N-ras, BRAF, PiK3CA, EGFR a
stanovení jejich frekvence.
- Stanovení LOH ve vybraných lokusech v genomu a určení jejího podílu na
vzniku sporadických forem CRC.
- Zjištění epigenetického vlivu na expresi genů kódující MMR systém (MLH1,
MSH2), klíčových regulačních proteinů (APC, TP53, CDKN2A, MGMT) a
metabolických enzymů (GSTP, GSTM, GSTT).
- Molekulární typizace CRC.
- Korelace: prognostika a predikce
Materiál a metodika
•Vzorky (zmražená nádorová, nenádorová tkáň; nádor z parafínového bločku, nesrážlivá krev)
(Laboratoř patologie, Laboratoře AGEL, Nový Jičín; Komplexní onkologické centrum, Nový Jičín,
skladované při -80°C)
•Počet vzorků - plán 300 pacientů (nedostatek biologického materiálu, degradovaná DNA,
nejednoznačné výsledky)
•Izolace DNA: modifikovaný protokol (Kurabo), vysolovací metoda (Gentra)
•Detekce MSS/MSI a LOH: PCR, denatPAGE, DNA čipy (Bioanalyzer 2100 - Agilent), sekvenátor
ABI 3130 a 3100 (Applied Biosystems)
•Cílená mutační analýza genů K-ras (kodony 12, 13, 61), BRAF (mutace V600E) a PiK3CA
(mutace E542K, E545K, E545G, H1047R a H1047L): metody reverzního blotování, real-time PCR
a STA (TIB MolBiol, Trimgen, ViennaLab)
•Vyhledávání mutací v genech APC (exon 15) a TP53 (exony 5-9): přímé sekvenování v ABI 3130
a 3100 (Applied Biosystems)
•Metylační analýza: bisulfitová konverze (Epigentek), MS-PCR, separace v agaróze, na DNA
čipech (Bioanalyzer 2100 - Agilent), real-time PCR (LightCycler 480 - Roche) za použití
specifických sond (TIB MolBiol)
•Statistická analýza: Kaplan-Meier (software MedCalc v.12.7.2.0) a c2-test
Výsledky a diskuze
Soubor pacientů
dg. v období 2007 srpen - 2010 listopad
Počet pacientů
Počet žen
Počet mužů
žijících
zemřelých
Průměrný věk při dg. - celkem
Průměrný věk při dg. - ženy
Průměrný věk při dg. - muži
274 (s klinickými údaji)
90
184
195 (72 žen a 123 mužů)
79 (18 žen a 61 mužů)
64 roků
62,8 roků
65,2 roků
Výsledky a diskuze
UGT1A1 (TATA-box) - protektivní efekt chronické hyperbilirubinemie
(GS) vs glukuronidace kancerogenů
Genotypová frekvence UGT1A1 (TATA) v souboru náhodně vybraných, nepříbuzných jedinců z populace (n 1702)
genotyp
pozorovaná
frekvence
5TA/5TA
0,0006
(1/1702)
5TA/6TA
0,0041
(7/1702)
5TA/7TA
0,0023
(4/1702)
6TA/6TA
0,3725
(634/1702)
6TA7TA
0,4583
(780/1702)
vypočítaná
frekvence
0,000014
0,004588
0,002976
0,364454
0,472818
7TA/7TA
7TA/8TA
0,1604
0,0018
(273/1702)
(3/1702)
0,1622
0,153351
0,000705
0,1541
Genotypová frekvence UGT1A1 (TATA)
v souboru CRC (n 85)
genotyp
pozorovaná
frekvence
vypočítaná
frekvence
6TA/6TA
0,3765
(32/85)
6TA/7TA
0,5294
(45/85)
7TA/7TA
0,0941
(8/85)
0,411
0,46
0,129
8TA/8TA
5TA/8TA
6TA/8TA
0
0
0
0,000001
0,000007
0,001087
Výsledky a diskuze
UGT1A1 (TATA-box) - protektivní efekt chronické hyperbilirubinemie
(GS) vs glukuronidace kancerogenů
v souboru CRC (n 85)
genotyp
pozorovaná
frekvence
vypočítaná
frekvence
6TA/6TA
0,3765
(32/85)
6TA/7TA
0,5294
(45/85)
7TA/7TA
0,0941
(8/85)
0,411
0,46
0,129
v souboru RECTUM (n 31)
genotyp
pozorovaná
frekvence
vypočítaná
frekvence
6TA/6TA
0,3548
(11/31)
6TA/7TA
0,5484
(17/31)
7TA/7TA
0,0968
(3/31)
0,396
0,467
0,137
v souboru COLON (n 54)
genotyp
pozorovaná
frekvence
vypočítaná
frekvence
6TA/6TA
0,3889
(21/54)
6TA/7TA
0,5185
(28/54)
7TA/7TA
0,0926
(5/54)
0,412
0,456
0,124
Výsledky a diskuze
Mikrosatelitová stabilita (MSS) a mikrosatelitová instabilita (MSI)
Lokus BAT25
Výsledky a diskuze
Lokus BAT25
Výsledky a diskuze
MSS byla nalezena v 229 nádorech
MSI byla nalezena v 38 nádorech
z toho MSI-H (vysoká instabilita)
MSI-L (nízká instabilita )
229/267 (85,8%)
38/267 (14,2%)
16/267 (6%)
22/267 (8,2%)
Pacienti s nádory ve stadiu II s MSI mají lepší prognózu a delší dobu přežití
ASCO 2009 Annual meeting
Z hlediska predikce, pacienti s nádory ve stadiu II s MSI lépe reagují na terapii s
Eduardo Vilar & Stephen B. Gruber: Microsatellite instability in colorectal cancer-the
irinotecanem než na 5´-FU
stable evidence., Nature Reviews Clinical Oncology 7, 153-162 (March 2010)
Výsledky a diskuze
Ztráta heterozygozity (LOH)
lokus
gen
LOH
frekvence
D2S123
hMSH2
9/267
3,4%
D5S346
APC
D5S299
APC
31/267
11,6%
D17S250
BRCA1
9/267
3,4%
D18S35
DCC
12/267
4,1%
BAT-25
c-Kit
4/267
1,5%
BAT-26
hMSH2
4/267
1,5%
BAT-40
HSD3B1
2/267
0,8%
celkem 70/267 (26,2%)
Limitace detekce LOH:
- biologie nádoru (vývojové
stádium, mozaicizmus heterogenita)
- metodické přístupy
(PCR/PAGE/fragmentační
analýza/DNA čip, CGHarray, FISH,…)
Klinická využitelnost je nejednoznačná a diskutovaná:
?
adjuvantní léčba vs LOH 18q
eliminace rizikových faktorů recidív a úspěšnost léčby
?
Výsledky a diskuze
Ztráta heterozygozity (LOH)
Limitace detekce LOH:
- biologie nádoru (vývojové stádium, mozaicizmus - heterogenita)
- metodické přístupy (PCR/PAGE/fragmentační analýza/DNA čip, CGH-array, FISH,…)
N
TU
LOHg
LOHs
Výsledky a diskuze
Mutační analýza
Frekvence K-ras mutací v souboru
Frekvence BRAF mutací v souboru
Frekvence PiK3CA mutací v souboru
Frekvence APC (exon 15) mutací
Frekvence TP53 (exony 5-9) mutací
38,5% (180/468)
6,8% (18/264)
7,2% (12/167)
41,96% (47/112)
13,22% (16/121)
klinický význam - predikce
anti-EGFR terapie
kontraindikace:
K-ras mutace v kodonech 12, 13, 59, 61, 117, 146, ???,
N-ras mutace v kodonech 12, 13, 59, 61, 117, 146, ???,
BRAF V600E mutace, ???
ale: K-ras mutace c.38G>A (p.gly13asp) v kodonu 13
!? benefit z anti-EGFR terapie!?
Tejpar S. et al.: Association of KRAS G13D tumor mutations with outcome in patients with metastatic colorectal cancer treated with
first-line chemotherapy with or without cetuximab., J.C.O., 2012, 30, 29, 3570-3577
aspirin vs PiK3CA mutace
diskuze vlivu nízkých dávek aspirinu u pacientů s CRC
Liao X, Lochhead P, Nishihara R, et al. Aspirin use, tumor PIK3CA mutation, and colorectal-cancer survival. NEJM, 2012, 367, 1596-1606.
biologický význam
molekulární charakterizace nádoru, upřesnění procesu karcinogeneze, odhad zásahů, metastatického
potenciálu, hledání cílových molekul pro biologickou léčbu, …
Výsledky a diskuze
Mutační analýza
Prognostický význam mutací
nebyl prokázán
Prediktivní význam
anti-EGFR terapie (K-ras, N-ras)(wt),
aspirin (PiK3CA)(mt)
Kaplan-Meier křivka přežití:
skupina pacientů bez mutace vs skupina pacientů s mutací
KRAS
BRAF
UMRTI kras
umrti BRAF
100
0 - skupina KRAS1 - skupina KRAS+
Survival probability (%)
80
60
KRAS_pozit_x_KRAS_negat
0
1
40
20
Signifikance
P = 0.6013
0
0
Number at risk
Group: 0
48
Group: 1
30
20
40
Time
60
80
30
13
4
0
20
5
1
0
100
0 - skupina BRAF1 - skupina BRAF+
80
60
BRAF_pozit_x_BRAF_negat
0
1
40
20
Signifikance
P = 0.5230
0
0
Number at risk
Group: 0
75
Group: 1
3
20
40
Time
60
80
49
17
4
0
1
1
1
0
Výsledky a diskuze
Metylační analýza
gen/lokus
záchyt
frekvence
APC
99/262
37,8%
MLH1
47/255
18,4%
CDKN2A
39/246
15,9%
TP53
29/246
11,8%
MGMT
78/246
31,7%
MINT1
65/240
27,1%
MINT2
98/238
41,2%
MINT17
22/251
8,8%
MINT31
44/251
17,5%
Metylace nebyla v 35,2 % detekována ani v jednom sledovaném genu a lokusu.
Výsledky a diskuze
skupina pacientů bez metylace vs skupina pacientů s metylací v alespoň jednom genu nebo lokusu
smrt
100
0 - skupina UMET
1 - skupina MET
80
60
met_x_unmet
0
1
40
20
Signifikance
P = 0,0837
0
0
Number at risk
Group: 0
23
Group: 1
42
20
40
60
80
Time
21
10
2
0
23
7
2
0
Výsledky a diskuze
skupina pacientů bez metylace vs skupina pacientů s metylací v kombinaci
APC/MGMT
CDKN2A (p16)/MGMT
umrtí_kombinace_APC_a_p16
umrtí_kombinace_APC_a_MGMT
100
100
0 - skupina UMET
1 - skupina MET
80
80
60
met_x_unmet_kombinace_APC_a_MGMT
0
1
40
0 - skupina UMET
1 - skupina MET
60
met_x_unmet_kombinace_APC_a_p16
0
1
40
20
20
Signifikance P = 0,0008
0
0
10
Number at risk
Group: 0
32
29
Group: 1
8
6
20
30
40
Time
50
60
70
26
16
12
5
2
0
3
0
0
0
0
0
Klinický význam:
0
0
Number at risk
Group: 0
27
Group: 1
5
20
40
Time
60
80
25
10
3
0
3
0
0
0
prognostický (v kombinaci dvou znaků)
Signifikance P = 0,0007
Výsledky a diskuze
Metylační status genu MLH1 vs MSI/MSS vs IHC
Pravděpodobnost shody výsledků MSI a IHC v případě MSI-H a MSI-L je 60%.
Při porovnávání metylačního statutu genu MLH1 s mikrosatelitovou instabilitou a expresí MLH1, lze
konstatovat, že hypermetylace silně koreluje s MSI a s výsledky IHC.
Při fokálních nálezech nepřítomnosti MLH1 proteinu při IHC byl metylační status MLH1 nízký nebo se
při opakovaných analýzách objevoval sporadicky.
Klinický význam:
prognostický
Výsledky a diskuze
Cesty vzniku CRC a jeho molekulární klasifikace
CIN
60%
Tradiční cesta vzniku CRC
APCM
LOH
XU
XM
MIX
26%
Alternativní cesta vzniku CRC
APCU
64 K-ras+
7 BRAF+
XU
XM
MLH1M
MSI-H/L
MSI
14%
Cesta vzniku CRC přes
pylovité léze
15 K-ras+
8 BRAF+
Vznik dvou základních událostí v odlišném
časovém horizontu a vznik „nadstavbových“
událostí
24 K-ras+
2 BRAF+
Děkuji za pozornost!
7. Radiofrekvenční ablace Barrettova jícnu – od prvního
výkonu v ČR po úhradu metody
Urban O, Falt P, Kantor K.
Centrum péče o zažívací trakt, Vítkovická nemocnice a.s., Ostrava
Barrettův jícen a BORN
Radiofrekvenční ablace
= kontaktní bipolární aplikace RF proudu s
kontrolovanou termickou destrukcí tkáně
systém HALO (Barrx Medical, CA, USA)
 HALO 360 = cirkumferenciální ablace
 HALO 90 = fokální ablace
HALO 360
• generátor RF energie HALO 360
• kalibrační systém
• balónová elektroda (délka 40 mm, aktivní část 30 mm ~
60 elektrod, Ø 18, 22, 25, 28, 31, 34 mm)
HALO 90
• generátor RF energie HALO 90
• plochá elektroda na konci gastroskopu (rozměry 20 x
14 mm ~ 24 elektrod)
HALO Flex
HALO 90 Ultra
HALO 360+
Efektivita a bezpečnost RFA
N = 127 (64 LGIN, 63 HGIN)
- 12 měsíců
ITT / PP
RFA (%)
N = 84
sham (%)
N = 43
P
LGIN - eradikace dysplázie
90 / 95
23 / 26
< 0,001
HGIN - eradikace dysplázie
81 / 90
19 / 20
< 0,001
eradikace IM (CR-IM)
77 / 83
2/3
< 0,001
progrese dysplázie
4
16
0,03
výskyt adenokarcinomu
1
9
0,045
SSIM (baseline 25 %)
5
40
< 0,001
komplikace krvácení
1
0
bolesti na hrudi
2
0
striktury
6
0
(Shaheen NJ et al. NEJM 2009 - AIM Dysplasia Trial)
ND-BE
LGIN
HGIN
EAC T1
viditelná léze ?
endoskopická
dispenzarizace
NE
ANO
EMR / ESD
HGIN
EAC T1a
RFA
EAC T1b
ezofagektomie
Čes a Slov Gastroenterol hepatol 2010 63; (3) 41-42
Gastroent Hepatol 2011; 65(5): 279–285
Gastroent Hepatol 2013; 67(6): 479–487
RFA ve Vítkovické nemocnici
Zaškolení prof. Riegler, Vídeň
První výkon 8.4. 2009 (1.výkon H90, 2. H360)
Dosud ošetřeno 51 pacientů
Průměrně 2-3 sezení
HGD/IMC 33
LGD 13
SCC 5
1x GAVE
RFA ve VN
Příprava: 5 dní před RFA omeprazol 40 mg bid
informovaný souhlas
nalačno
Analgosedace:
14/16 - ø mid 5 mg, fen 100 μg, busc 40-60 mg i.v.
2/16 (HALO 360) - celková anestezie (propofol)
Trvání výkonu: HALO 360 - ø 50 minut
HALO 90 - ø 40 minut
Financování RFA ve VN
2009 : Vlastní prostředky
2010 – 2013: Grant AGEL
2012-2015: Grant IGA ( + IKEM, VN)
-
2013 vypracován registrační list
2013 jednání v pracovní skupině MZ
2015: Výkon v Sazebníku
2016: Reálná úhrada ( VN, IKEM)
Děkuji za pozornost
8. SPÁNEK, NOVÉ PARADIGMA
INTENZIVNÍ PÉČE?
• PhDr. Hana Locihová, MPH 1,2
• Doc. PhDr. Hana Padyšáková, PhD.2
• 1 Nemocnice Valašské Meziříčí a.s
• 2 FoZoŠ SZU Bratislava
ZAJÍMAVOSTI O SPÁNKU V ŘÍŠI ZVÍŘAT…
• Delfíni v podstatě spí jen na půl. Při spánku je vždy jedna hemisféra
jejich mozku aktivní, zatímco druhá se nachází ve fázi spánku.
• O koních a kravách je všeobecně známo, že spí ve stoje. Je to možné
proto, že neprocházejí REM spánkem.
• Žirafy jsou nejzranitelnější, když pijí a ve spánku. Proto bez spánku
vydrží i několik týdnů.
• Pouštní hlemýždi zase vydrží spát až tři roky.
• Netopýři spí vzhůru nohama proto, že jim to dovoluje v případě
ohrožení v momentě se odrazit a uletět.
• Mravenci až donedávna panovalo přesvědčení, že nespí. Jak se ale při
studiu jejich života ukázalo, dělníci v průběhu dne usnuli 253krát,
pokaždé na více než jednu minutu.
JAK JE TO SE SPÁNKEM U LIDÍ??
CÍLE PŘEDNÁŠKY
• Potřeba spánku pro
člověka je nezastupitelná
je v rozmezí 6-9 hodin (ve
spánku strávíme 1/3 svého
života).
• Kolik toho sestry ví o
významu spánku a jeho
poruchách?
• Je saturace potřeby
spánku významný
ošetřovatelský problém?
• Vnímáme spánek a jeho
poruchy jako jeden z
faktorů ovlivňující
klinický výsledek?
Je dosažení spánku na intenzivní péči vůbec reálný cíl?
SPÁNEK: FYZIOLOGIE A VÝZNAM
• Je výskyt poruch spánku na JIP
častý??
ANO
• 56% pacientů hospitalizovaných na
IP první noc trpí spánkovou
deprivací. (Kalinowski, 2002)
• 60% pacientů propuštěných z IP
uvádí poruchy spánku, pacienti ve
studii uvádí velké množství rušivých
stimulů a odnášejí si špatné
vzpomínky z JIP: bolest, úzkost a
narušenou schopnost spánku.
(Rundshagen, 2002).
• V roce 1997 z výstupu studie
hodnotící stresory na IP je spánková
insomnie hodnocena jako 2 největší
stresor (první je bolest). (Novaes, 1997)
,, No tak nespí, vyspí se doma ,,
PORUCHY SPÁNKU NA JIP
• Pacienti na JIP mnohdy
nemají ovlivněn celkový
čas spánku (6-9 hodin),
ale mají narušenu právě
spánkovou architekturu,
větší zastoupení tzv.
lehkého spánku nad tzv.
hlubokým zotavovacím.
• Více než 50% spánku je
uskutečněno přes den.
(Parthasarathy, 2004).
• Dopady spánkové deprivace
u pacientů v IP
• Imunitní funkce
• Metabolismus
• Zpomalení hojení
• Snížená kvalita života
• Delirium (Bellapart, 2012)
SPÁNEK A JEHO DIMENZE
• Kvalita spánku
• Spánková iniciace
(usínání)
• Udržení spánku
• Hloubka spánku
• Sny
• Vstávání
• Stav po spánku
• Dopad na denní aktivity
• Spokojenost se spánkem
• Kvantita spánku
• Množství spánku
Kvalita spánku je důležitější
než jeho délka
Důsledky poruch spánku pro
aktivity a kvalitu života v
následujícím dni (vliv na další
symptomy: pády u seniorů,
zmatenost (vytažení katétrů).
POTŘEBA SPÁNKU, OPOMÍJENÝ
PROBLÉM?
• Výzkum Tamburri (2004),
která hodnotila 147 nocí na
JIP byla dokumentována
pouze 1 intervence v
záznamu sester vedoucí ke
zlepšení spánku.
• Potvrzen zvyk zkoumaných
oddělení, kdy sestry rutinně
provádějí hygienu u
pacientů v době od 2.00 –
5.00 ráno v 61%.
• Porucha spánku je spojena
s vyšší morbiditou a
mortalitou (Richardson, 2005)
FAKTORY VEDOUCÍ K PORUCHÁM
SPÁNKU NA JIP
• Oblasti možných intervencí ke zlepšení kvantity a kvality
spánku: komplexní proces zahrnující nefarmakologické a
farmakologické postupy.
VÝZNAMNÁ A
• Podstatou sleep promoting intervencí
NEZASTUPITELNÁ
jsou nefarmakologické postupy.
ROLE SESTER
SLEEP PROMOTING STRATEGIE
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nejprve vyloučit sekundární příčinu a ovlivnit možné spouštěcí faktory: NÚ léků,
deprese, bolest
Následně využít nefarmakologické postupy:
Akcent na spánkovou hygienu (pravidelný režim)
Restrikce denního spánku
Omezit hluk, ztlumit světlo
Studie Patela (2014) potvrdila,
Možnost využití špuntů do uší, masky na oči
že tzv. balík intervencí zaměřen
Sloučit ošetřovatelské aktivity
na zlepšení kvality spánku (tzv.
sleep promoting) zvyšuje
Správné nastavení ventilátorů
komfort pro pacienta a snižuje
Snaha odstranit diskomfot (polštáře, vhodná poloha)
rozvoj vzniku deliria.
Časná mobilizace
Dostatečná hydratace
Kognitivní aktivivizace pacienta (křížovky, četba)
•
•
•
•
•
Farmakoterapie:
Benzodiazepiny, opioidy (snížení % zastupení delta fáze spánku)
Hypnotika: Z- sloučeniny (Zolpidem, zopiklon)
Antipsychotika (haloperidol), Antidepresiva
Exogenní substituce melatoninem??
•
SPÁNKOVÝ MODEL: MANAGEMENT INSOMNIE
Protokol ošetřovatelské péče
v klinické praxi?? návrh
optimálního standardního
postupu v péči o pacienta s
poruchou spánku
ZÁVĚR
• Je dosažení spánku na intenzivní péči vůbec reálný cíl?
• Absence spánku přiměřené kvality a délky je
významným negativním faktorem pro pacienty.
• Úroveň
současného
poznání
uvádí,
že
ošetřovatelské intervence na dosažení a udržení
spánku jsou aplikovatelná a měly by tvořit
nedílnou součást komplexního postupu u všech
pacientů.
• Monitoring fenoménu spánku na intenzivních
péčích v našich reáliích, který by podal ucelený
obraz zatím nebyl realizován.
• Dosažení spánku je reálný cíl, ale je nutné vyvolat
zájem (z)měnit naše dosavadní stereotypní vzorce
chování.
DĚKUJI ZA POZORNOST
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
KALINOWSKI, CH.M.D. 2002. Promoting sleep in the ICU. In Critical care. ISSN: 1364- 8535, 2002, 32(2) 316319 s.
TAMBURRI, L.M. – DiBRIENZA, R. – ZOZULA, R. et al. 2004. Nocturnal Care Interactions with Patients in
Critical Care Units. In American Journal of critical care. ISSN: 1062-3264, 13(2), 102-112 s.
RUNDSHAGEN, I. – SCHNABEL, K. – WEGNER, C. et al. 2002. Incidence of recall, nightmares, and
hallucinations during analgosedation in intensive care. In Intensive Care Medicine. ISSN: 0342-4642, 2002, 28, 3843 s.
NOVAES, M. A. - ARONOVICH. A. - FERRAZ M. B. et al. 1997. Stressors in ICU: patients’ evaluation. In
Intensive Care Medicine. ISSN: 0342- 4642, 1997, 23(12), 1282–1285 s.
PARTHASARATHY, S. – TOBIN, M. J. 2004. Sleep in the intensive care unit. In Intensive Care Medicine . ISSN:
0342-4642, 2004, 30, 197-206 s.
BELLAPART, J. – BOOTS, R. 2012. Potential use of melatonin in sleep and delirium in the critically ill. In British
Journal of Anaesthesia. ISSN: 0007-0912, 2012, 108(4), 572-580 s.
YI, H. – SHIN, K. – SHIN, CH. 2006. Development of the sleep quality scale. In Journal of sleep research. ISSN:
1365-2869, 2006, 15, 309-316 s.
YOUNG, J. S. – BOURGEOIS, J.A. – HILTY, D.M et al. 2009. Sleep in hospitalized medical patients, part 2:
Behavioral and pharmacological management of sleep disturbances. In Journal of sleep Research. ISSN: 1365-2869,
2009, 16(4), 50-59s.
ČERNÝ, V. Poruchy spánku u pacientů v intenzivní péči. [cit. 15-02-2016]. [online]. Dostupné na:
http://www.akutne.cz/res/publikace/cerny-spanek-icu.pdf
HONZÁK, R. 2007. Poruchy spánku a jejich léčení. In Odborný časopis praktických lékařů Practicus. ISSN: 12139432, 2007, 9, 20-22 s.
ČERNÝ, V. – GABRHELÍK, T. – HEROLD, I. et al. 2014. Doporučený postup analgezie a sedace dospělých pacientů
v intenzivní péči. In Anesteziologie a Intenzivní Medicína. ISSN: 1214-2158, 2014, 25, 392-396 s.
PATEL, J. – BALDWIN, J. – BUNTING,P. et al. 2014. The effect of a multicomponent multidisciplinary bundle of
interventions on sleep and delirium in medical and surgical intensive care patients. In Anaesthesia. ISSN: 1365 –
2044, 2014, 69, 540-549 s.
9. Komplikácie protektívnych ileostómií vo
vzťahu k adjuvantnej onkologickej terapii
Migrová M.1,2, Škrovina M.1, Holášková E.1, Uhlig P.2
1Chirurgické
oddělení, Nemocnice Nový Jičín a.s.
2Anesteziologicko-resuscitační oddělení, Nemocnice Nový Jičín a.s.
Centrum vysoce specializované onkologické péče pro dospělé Nový Jičín
Pacient s karcinómom rekta
 stanovenie terapeutického plánu v rámci
multidisciplinárnej komisie
 neoadjuvantná chemorádioterapia/primárny
resekčný výkon
 adjuvantná chemoterapia
 zobrazenie anastomózy
 plánovanie resekcie ileostómie
Protektívna stómia u pacientov po TEM
 význam založenia protektívnej enterostómie
 plánovanie termínu resekcie stómie, dôvod
odkladu operácie, riziko ponechania
premanentnej stómie
 identifikácia rizikového pacienta
 komplikácia stómie vo vzťahu k multimodálnej
terapii
CIEĽ PREZENTÁCIE
 analýza výskytu komplikácií protektívnej
ileostómie u pacientov s TME pre C20
 ileostómia vo vzťahu k zahájeniu a absolvovaniu
adjuvantnej onkologickej terapie
 identifikácia príčin odkladu resekcie stómie
MATERIÁL A METÓDA
 retrospektívna unicentrická analýza súboru
pacientov
 09/2013 – 09/2014
Chirurgické oddělení Nemocnice Nový Jičín a.s.
 pacienti s C20 (≤ 12cm od AV), elektívna TME s
primárnou anastomózou a protektívnou
ileostómiou
MATERIÁL A METÓDA
 základné demografické údaje, klinické štádium ochorenia
 dĺžka hospitalizácie, rehospitalizácie po resekcii primárneho
tumoru pre chirurgické komplikácie
 interval resekcia primárneho tumoru-resekcia PIS, komplikácie
PIS vyžadujúce hospitalizáciu, ich vzťah k adjuvantnej liečbe
 interval resekcia primárneho tumoru-zahájenie adjuvantnej
liečby a dôvody jej odkladu
MATERIÁL A METÓDA
Počet pacientov celkovo
57
Počet pacientov zaradených do štúdie
44
Vek (rok)
72 (31 – 76)
Muži / ženy
27/17
Neoadjuvantná ChRT
68.2%
Neoadjuvatná RT
4.5%
VÝSLEDKY
Dĺžka hospitalizácie (deň)
Rehospitalizácia pre chirurgické komplikácie:
9 (6-51)
20.5% (9/44)
a) stoma related
8 pts
b) non stoma related
3 pts
Stoma related
vysoké straty do PIS, dehydratácia, ren.insuficiencia,
minerálový rozvrat
75.0% (6/8)
macerácia okolia ileostómie
37.5% (3/8)
VÝSLEDKY
Interval resekcia prim.tumoru-resekcia PIS (deň)
Interval do zrušenia PIS (> 60 dní)
51 (16-430)
72.7%
Dôvody odkladu resekcie PIS:
a) adjuvantná terapia
59.4% (19/32)
b) chirurgické komplikácie
37.5% (12/32)
stoma related
9.4% (2/32)
c) plánovaný výkon u pacienta bez adjuvancie
15.6% (5/32)
d) iné
3.1% (1/32)
VÝSLEDKY
Dĺžka hospitalizácie pri resekcii PIS (deň)
Komplikácie resekcie PIS
7,5 (4-39)
27.3% (12/44)
a) nechirurgické
4.5%
b) chirurgické
22.7%
SSI
80.0% (8/10)
R-V fistula
20.0% (2/10)
VÝSLEDKY
Systémová onkologická terapia
Indikovaná
34 pts
Zahájená
85.3% (29/34)
Dokončená
67.6% (23/34)
Interval resekcia primárneho tumoru –
zahájenie onkologickej terapie (deň)
64 (15-79)
VÝSLEDKY
Odklad adjuvantnej terapie
38.2% (13/34)
Odklad adjuvantnej terapie pre komplikáciu PIS
5 pts
a) renálna insuficiencia
1 pt
b) včasná resekcia pre mechanický ileus
2 pts
c) SSI po resekcii PIS
1 pt
d) macerácia okolia ileostómie
1 pt
VÝSLEDKY
Odklad adjuvantnej terapie
38.2% (13/34)
Odklad adjuvantnej terapie pre komplikáciu PIS
5 pts
a) renálna insuficiencia
1 pt
b) včasná resekcia pre mechanický ileus
2 pts
c) SSI po resekcii PIS
1 pt
d) macerácia okolia ileostómie
1 pt
Odklad adjuvantnej terapie z iných dôvodov
8 pts
a) chirurgické komplikácie (non stoma related)
3 pts
b) onkologické
5 pts
POZITÍVA A NEGATÍVA SÚBORU
 uniformný súbor pacientov
 zameranie na komplikácie stómií a ich vplyv na
multidisciplinárnu liečbu karcinómu rekta
 veľký súbor a dlhodobé sledovanie
 nutná kompletizácia dát, doplnenie súboru o pacientov
2006 – 2015
 perspektívne porovnanie výsledkov za dve rôzne obdobia
ZÁVER
• založenie protektívnej stómie spojené s
nezanedbateľnou morbiditou a mortalitou
• komplikácie PIS môžu viesť k odkladu
plánovanej onkologickej liečby
• nutné pravidelné sledovanie pacientov a
včasná identifikácia komplikácií
• dôležitá edukácia pacienta, znalosť možných
komplikácií v rámci multidisciplinárneho tímu
DISKUSIA
 Sme schopní identifikovať pacientov, u ktorých
je predpoklad intolerancie ileostómie?
 Čo by sa zmenilo v liečebnej stratégii u týchto
pacientov?
10. Torakoskopická mobilizace jícnu během resekce
pro karcinom – retrospektivní analýza a srovnání
s transhiatální ezofagektomií
• Jínek T, Adamčík L, Duda M, Škrovina M
• Chirurgické oddělení Nemocnice Nový Jičín a.s.
• Centrum vysoce specializované onkologické péče pro dospělé
Ezofagektomie
Transtorakální
(VATS nebo
torakotomie)
• 1992 - Dallemagne
• 1993 - Cuschieri
Ručně asistované
Robotické
Hybridní
Krční a
nitrohrudní
anastomózy
Transhiatalní
(laparotomie nebo
laparoskopie)
• 1995 – De Paula
Klasické techniky ezofagektomie THE vs. TTE
Barreto JC et al. 2010
2 Meta-analysis
bez rozdílu
vyšší u
skupiny THE
4 Randomized trials
nižší u THE
Torakoskopie
Levý bok
Pronační poloha
srovnávající meta-analázy
studie jsou malé
Omar et al. 2011
Fabian et al. 2008
MIE a srovnání s klasickou ezofagektomií
Kim T et al. 2012
Multicentrické randomizované studie
2012 TIME TRIAL
56 pacientů open vs 59 pacientu MIE
snížení
nížení pooperačních plicních komplikací v krátkodobém sledování, snížení dnů
hospitalizace, QoL
2015 ASCO
Hybridní MIE - 207 patientů
patientů,, snížení pooperačních plicních komplikací (30.1% vs.
17,7%)
začátek 2014
Resekce jícnu v Nemocnici Nový Jičín a.s.
(2006-2014)
•
•
•
•
•
•
79 ezofagektomií
71 mužů a 8 žen, median věku 61 (39-75)
75x R0, 4x R1
25 MIE (36%)
celková 30-day mortalita 2,5% (2 pts)
celková morbidita 57 %
Nejčastější pooperační komplikace v našem
souboru
• Anastomotický leak 7% (5x)
Grade I – radiologic
Grade II – minor
(flegmona, drainage)
Grade III - major
(stent insetion)
Grade IV – conduit
necrosis
1
1
1
2
• Leak staplerové line tubulizátu 2,9% (1x stent, 1x reOP)
• Respirační komplikace 29,1% (RS 5x, pneumonie 4x,
plicní výpotky 12x)
• Pareza n.laryngeus recurrens 7,6% (6x)
• Kardiální komplikace 10,1% (arytmie 3x, SS 3x, IM 2x)
• Chylothorax 3,8% (3x)
Typy resekce jícnu v našem souboru 2006-2014
Klasické resekce
Pts
Délka výkonu(min)
Transhiatal resection
(Orringer) neck anastomosis
Transthoracal resection IvorLewis, thoracic anastomosis
McKeown
33
245
9
250
10
340
MIE
Pts
Délka výkonu(min)
VATS mobilization with neck
anastomosis and open
laparotomy
VATS mobilization with
intrathoracic anastomosis
Complete MIE (laparoscopy
and thoracoscopy)
22
340
3
320
1
420
Robotic thoracic mobilization,
laparotomy
1
480
Srovnání hybridní MIE-VATS a klasické THE
(vše krční anastomózy)
MIE with VATS
THE (Orringer)
No. of patients
22
33
Age
62 (43-78)
59 (39-76)
p=0.1367 (Mann-Whitney )
Duration
360 (270-420)
240 (180-360)
p<0.001 (Mann-Whitney)
ASA
2,25
2,2
p=0.8669 (Mann
(Mann-Whitney)
Whitney)
No. of harvested LN
17,5
16,2
p=0.705 (Mann-Whitney)
30 day mortality
30-day
0%
6% (2 patients)
p=0.6591 (Chi
(Chi-square)
square)
Overall morbidity
45% (10 patients)
63% (21 patients)
p=0.1829 (Chi-square)
Anastomotic leak
4,5% (1 patients)
9% (3 patients)
p=05248 (Chi-square)
Pulmonary complications
4 (18%)
10 (30,3%)
Neoadjuvant therapy
8
Hospital stay (days)
14
Histologic type
14x SSC, 8x AdenoCa
Resection radicality
all R0
4x R1
Celkový výskyt komplikací
6
p=0.1294 (Chi
square)
(Chi-square)
nebyl statisticky významný
16,6
p=0.0711 (Wilcoxon-Mann– Fisherův test
Whitney)
(Wilcoxon-Mann12x SSC, 21x AdenoCa
(p = p=0.0472
0,268)
Whitney)
Stádia karcinomu jícnu MIE-VATS a THE (7th
UICC )
12
VATS 22 pts
10
Orringer 33 pts
8
6
4
2
0
IA
IB
IIA
IIB
IIIA
Žádné statistické rozdíly v
zastoupení stádia
onemocnění v obou
skupinách
IIIC – Fischerův test
IIIB
(p = 0,925)
14
Závažnost pooperační komplikace u obou
skupin(Clavien-Dindo)
MIE-VATS 10
komplikací
12
10
THE 23 komplikací
8
6
4
2
0
0
I
II
IIIa
IIIb
IVa
IVb
V
Vztah stádia onemocnění na závažnost
pooperační komplikace
Subgroup
Spearman’s rank
correlation
p - value
MIE-VATS
r = 0,357
p = 0,102
THE
r = 0,331
p = 0,052
Overall
r = 0,162
p = 0,218
Závěr 1
• celkový výskyt pooperačních komplikací mezi
skupinou MIE-VATS a THE nebyl statisticky významný
• nezaznamenali jsme signifikantní rozdíly mezi
základními charakteristikami obou souborů (počet
disekovaných uzlin), zaznamenali jsme signifikantní
rozdíl operačního času
• vztah mezi stádiem onemocnění a závažností
pooperační komplikace nemohl být statisticky
potvrzen
Závěr 2
• v naší skupině jsme torakoskopickou mobilizaci
shledali dobře proveditelnou v kombinaci s
laparotomií
• cesty ke zlepšení výsledku ezofagektomie se hledají :
– v minimálně invazivní ezofagektomii
– v principech nemocnicí s určitým počtem výkonů
(high-volume)
– stratifikací rizik a selekcí pacientů k výkonů
Děkuji za pozornost !
11. Strukturované vyhledávání studií o
nástroji pro hodnocení kvality
ošetřovatelské dokumentace
Q-DIO
Mgr. Dagmar Šerková
doc. PhDr. Jana Marečková, Ph.D.
Cíl prací a formulované rešeršní otázky
• Cíl
Sumarizovat relevantní informace o vývoji a využití nástroje Q-DIO (Quality of
Nursing Diagnoses, Interventions and Outcomes) k hodnocení kvality
ošetřovatelské dokumentace.
• Rešeršní strategie byla připravena ke dvěma review otázkám:
–1. Jaké studie se zabývaly vývojem validního nástroje Q-DIO k hodnocení
kvality ošetřovatelské dokumentace?
–2. Jaké studie prezentují využití nástroje Q-DIO v praxi?
• K provedení strukturované a senzitivní rešerše byl využit standardní postup
podle Zdravotnictví založeného na vědeckých důkazech - EBHC
(Marečková, Klugarová a kol., 2015, s. 8)
Komponenty P I C O
• v souvislosti s 1. rešeršní otázkou
- vyhledány studie, které prezentovaly relevantní údaje vůči:
P (problému): nástroj Q-DIO k hodnocení kvality ošetřovatelské
dokumentace,
I (intervenci): vývoj hodnotícího nástroje
C (srovnání): nebylo využito
O (výsledku): míra validity
• v souvislosti s 2. rešeršní otázkou
- vyhledány studie, které prezentovaly relevantní údaje vůči:
P (problém): ošetřovatelská dokumentace
I (intervence): nástroj Q-DIO k hodnocení kvality ošetřovatelské
dokumentace
C (srovnání): nebylo využito
O (výsledek): míra kvality.
Strategie vyhledávání k oběma otázkám
•
•
iniciální fáze vyhledávání:
– primární hesla P-I-C-O rozšířena o synonyma a analogické
pojmy
– propojení booleovským operátorem OR
– senzitivita výsledků – propojení booleovským operátorem
AND
– analýza relevance vyhledaných výsledků, využití pro
sekundární fázi vyhledávání
sekundární fáze vyhledávání:
– primární hesla P-I-C-O rozšířena o synonyma a analogické
pojmy získané z výsledků iniciální fáze vyhledávání
– propojení booleovským operátorem OR
– senzitivita výsledků – propojení booleovským operátorem
AND
– analýza relevance vyhledaných výsledků
Rešeršní strategie k 1. otázce
• iniciální fáze vyhledávání
–P: Q-DIO;
–I: research OR study OR investigation OR scientific work OR exploration;
–C: N;
–O: valid* OR reliab* OR sensitiv* OR specific* OR psychometric*
properties OR adaptat* OR objectivit* OR standardizat*
• sekundární fáze vyhledávání
–P: Q-DIO OR „Quality of diagnosis, interventions and outcomes“
OR „Quality of documentation of nursing diagnoses, interventions
and
outcomes“
–I: content validation OR face validation OR construct validation
OR criterial validation OR t-test OR test-retest
–C: N
–O: valid* OR reliab* OR sensitiv* OR specific* OR psychometric*
properties OR adaptat* OR objectivit* OR standardizat*
OR internal consistency OR interrater reliability OR intrarater reliability
Rešeršní strategie ke 2. otázce
• iniciální fáze vyhledávání
–P: nurs* document* OR nurs* record* OR patient record* OR health
record*
–I: Q-DIO
–C: N
–O: precis* OR correct* OR accurat* OR qualitat* OR effect*
• sekundární fáze vyhledávání
–P: nurs* document* OR nurs* record* OR patient record* OR health
record*
–I: Q-DIO OR „Quality of diagnosis, interventions and outcomes“
OR „Quality of documentation of nursing diagnoses, interventions and
outcomes“
–C: N
–O: qualit* OR enhancement OR improvement OR effect* OR
improved* OR precis* OR correct* OR accurat*
Využité databáze
• databáze vědecké literatury
– Medline
– CINAHL
– Wiley
• databáze šedé literatury
– OpenGray
– MedNar
– Google Scholar
Výstupy rešerše k první otázce
• Jaké studie se zabývaly vývojem validního
nástroje Q-DIO k hodnocení kvality
ošetřovatelské dokumentace?
Výstupy iniciální fáze rešerše první otázky –
booleovský operátor OR
• P – Q-DIO
• I – research OR study OR investigation OR scientificwork OR
exploration
• C – nezařazeno
• O – valid* OR reliab* OR sensitiv* OR psychometric* properties
OR adaptat* OR objectivit* OR standardizat*
• Booleovský operátor OR:
– P: 30 - vědecká literatura; 338 - šedá literatura
– I: 8 464 918 - vědecká literatura; 6 280 555 – šedá literatura
– C: nezařazeno
– O: 1 339 255 – vědecká literatura; 3 350 576 – šedá literatura
• n = 19 465 672 výsledků
Výstupy iniciální fáze rešerše první otázky
– booleovský operátor AND
• (P) Q-DIO AND (I) research OR study OR investigation OR
scientificwork OR exploration AND (C) nezařazeno AND (O)
valid* OR reliab* OR sensitiv* OR psychometric* properties
OR adaptat* OR objectivit* OR standardizat*
• Booleovský operátor AND:
– P-I-C-O: 14 – vědecká literatura; 217 – šedá literatura
• n = 231 výsledků
Souhrn výsledků iniciální fáze rešerše k
první otázce
booleovský operátor OR
Medline CINAHL
Wiley
OpenGray
MedNar
Google
Scholar
P
11
6
13
0
111
227
I
613026
703965
1647927
218886
1669
6060000
C
N
N
N
N
N
N
O
361480
261393
716382
29481
735
3320000
booleovský operátor AND
Medline CINAHL
P-I-C-O
2
6
Wiley
OpenGray
6
MedNar
0
177
Google
Scholar
40
Postupový diagram iniciální fáze rešerše k
první otázce
1
2
3
• Odstranění duplicit (n=15)
• Posouzení relevance abstrakt k P-I-C-O (n=216)
• Vyřazení nerelevantních abstrakt (n=194)
4
• Posouzení plných textů k relevanci P-I-C-O (n=22)
5
• Vyřazení nerelevantních plných textů (n=7)
6
7
• Relevantní texty v rámci iniciální fáze (n=15)
• Využití pro rozšíření synonym a pojmů pro sekundární fázi
vyhledávání
Výstupy rešerše k sekundární fázi rešerše první
otázky – booleovský operátor OR
• P- Q-DIO OR „Quality of nursing diagnosis interventions and outcomes“ OR
„Quality of documentation of nursing diagnoses, interventions and outcomes“
• I – content validation OR face validation OR construct validation OR criterial
validation OR t-test OR test-retest
• O – valid* OR reliab* OR sensitiv* OR specific* OR psychometric* properties
OR adaptat OR objectivit* OR standardized* OR internal consistency OR
interrater reliability OR intrarater reliability
– P: 498 - vědecká literatura; 903 - šedá literatura
– I: 116 120 - vědecká literatura; 2 511 834 – šedá literatura
– C: nezařazeno
– O: 1 354 976 – vědecká literatura; 594 211 – šedá literatura
• n = 4 578 542 výsledků
Výstupy rešerše k sekundární fázi rešerše
první otázky – booleovský operátor AND
• (P) Q-DIO OR „Quality of nursing diagnosis interventions and outcomes“ OR
„Quality of documentation of nursing diagnoses, interventions and
outcomes“ AND (I) content validation OR face validation OR construct
validation OR criterial validation OR t-test OR test-retest AND (C)
nezařazeno AND (O) valid* OR reliab* OR sensitiv* OR specific* OR
psychometric* properties OR adaptat OR objectivit* OR standardized* OR
internal consistency OR interrater reliability OR intrarater reliability
Souhrn výsledků sekundární fáze rešerše k
první otázce
Medline
CINAHL
Wiley
OpenGray
MedNar
GoogleSc
holar
P
11
6
481
8
662
233
I
65266
13903
36951
530
1304
2510000
C
N
N
N
N
N
N
O
3765301
261713
716962
69435
776
5240000
Medline
CINAHL
P-I-C-O
1
Wiley
1
OpenGray
18
MedNar
0
320
Google
Scholar
37
Postupový diagram sekundární fáze
rešerše k první otázce
1
2
3
4
5
6
• Relevantní texty v rámci sekundární fáze (n=13)
7
• Odstranění duplicit iniciální a sekundární fáze (n=11)
8
• Relevantní studie (n=17)
Výstupy rešerše ke druhé otázce
• Jaké studie prezentují využití hodnotícího
nástroje Q-DIO v praxi?
Výstupy iniciální fáze rešerše druhé otázky booleovský operátor OR
• P – nurs* OR document* OR nurs* record* OR patient record* OR
health record*
• I – Q-DIO
• O – precis* OR correct* OR accurat* OR qualit* OR effect*
– P: 94 635 - vědecká literatura; 643 127 - šedá literatura
– I: 30 - vědecká literatura; 348 – šedá literatura
– C: nezařazeno
– O: 7 934 082 – vědecká literatura; 2 411 708 – šedá literatura
• n = 11 083 930 výsledků
Výstupy iniciální fáze rešerše druhé otázky –
booleovský operátor AND
• (P) nurs* OR document* OR nurs* record* OR patient record* OR
health record* AND (I) Q-DIO AND (C) nezařazeno AND (O)
precis* OR correct* OR accurat* OR qualit* OR effect*
Souhrn výsledků iniciální fáze rešerše ke
druhé otázce
Medline
CINAHL5
20418
Wiley
OpenGray
MedNar
GoogleSc
holar
P
37056
11603
45976
910
217
6420000
I
11
6
13
0
121
227
C
N
N
N
N
N
N
O
6225129
520418
1188535
121656
52
2290000
MedNar
Google
Scholar
Medline
P-I-C-O
6
CINAHL
Wiley
6
OpenGray
8
0
28
14
Postupový diagram iniciální fáze rešerše ke
druhé otázce
1
2
3
4
5
6
• Relevantní texty v rámci iniciální fáze (n=14)
7
• Využití pro rozšíření synonym a pojmů pro sekundární fázi
vyhledávání
Výstupy sekundární fáze rešerše druhé
otázky - booleovský operátor OR
• P – nurs* document OR nurs* record* OR patient record* OR health
record*
• I - Q-DIO OR „Quality of nursing diagnosis interventions and outcomes“ OR
„Quality of documentation of nursing diagnoses, interventions and
outcomes“
• C - nezařazeno
• O – qualit* OR enhancement* OR improvement* OR effect* OR
improved* OR precis* OR correct* OR accurat*
– P: 95 976 - vědecká literatura; 66 741 - šedá literatura
– I: 34 - vědecká literatura; 876 – šedá literatura
– C: nezařazeno
– O: 8 578 211 – vědecká literatura; 139 034 – šedá literatura
• n = 8 880 872 výsledků
Výstupy sekundární fáze rešerše druhé
otázky – booleovský operátor AND
• (P) nurs* document OR nurs* record* OR patient record* OR health
record* AND (I) Q-DIO OR „Quality of nursing diagnosis interventions and
outcomes“ OR „Quality of documentation of nursing diagnoses,
interventions and outcomes“ AND (C) nezařazeno AND (O) qualit* OR
enhancement* OR improvement* OR effect* OR improved* OR precis*
OR correct* OR accurat*
Souhrn výsledků sekundární fáze rešerše
ke druhé otázce
Medline
CINAHL
Wiley
OpenGray
MedNar
GoogleSc
holar
P
37315
47016
11645
910
1331
64500
I
11
17
6
8
636
232
C
N
N
N
N
N
N
O
6765229
1273382
539600
119816
818
18400
Medline
P-I-C-O
CINAHL
6
62
Wiley
OpenGray
6
MedNar
0
0
Google
Scholar
16
Postupový diagram sekundární fáze rešerše
ke druhé otázce
1
2
3
4
5
6
• Relevantní texty v rámci sekundární fáze (n=22)
7
• Odstranění duplicit iniciální a sekundární fáze (n=14)
8
• Relevantní studie (n=22)
Sumarizace výstupů rešerše
• Jaké studie se zabývaly vývojem validního
nástroje Q-DIO k hodnocení kvality
ošetřovatelské dokumentace?
– strukturovaným vyhledáváním identifikováno 17
relevantních studií
• Jaké studie prezentují využití hodnotícího
nástroje Q-DIO v praxi?
– strukturovaným vyhledáváním identifikováno 22
relevantních studií
Seznam identifikovaných studií k první rešeršní
otázce
• BOSTICK, J. E., RIGGS, C. J., RANTZ, M. J. Quality measurement in nursing: an
update of where we are now. Journal of Nursing Care Quality. 2003, 18 (2). p.
94-104. ISSN: 10573631
• BRUYLANDS, M., PAANS, W., HEDIGER, H., et al. Effects on the Quality of the
Nursing Care Process Through an Educational Program and the Use of
Electronic Nursing Documentation. International Journal of Nursing
Knowledge. 2013, 24 (3), p. 163-169. doi: 10.1111/j.2047-3095.2013.01248.x.
• DA COSTA LINCH, G. F., MÜLLER-STAUB, M., MORAES, M.A, et al. CrossCultural Adaptation of the Quality of Diagnoses, Interventions and Outcomes
(Q-DIO) Instrument into Brazilian Portuguese. International Journal of
Nursing Knowledge. 2012, 23 (3), p. 153-158. doi: 10.1111/j.20473095.2012.01210.x.
Seznam identifikovaných studií k první
rešeršní otázce
• DA COSTA LINCH, G. F., RABELO-SILVA, E. R., KEENAN, G. M., et al. Validation
of the Quality of Diagnoses, Interventions, and Outcomes (Q-DIO)
Instrument for Use in Brazil and the United States. International Journal Of
Nursing Knowledge. 2015, 26 (1), p. 19-25. doi: 10.1111/2047-3095.12030.
• FERREIRA, R., AMENDOEIRA, J. Nursing-Sensitive Outcomes Instruments. A
Systematic Literature Review. REVISTA DA UIIPS. 2014. 5 (2). p. 146-158.
ISSN: 2182-9608.
• JONES, D., LUNNEY, M., KEENAN, G., et al. Standardized Nursing Languages
Essential for the Nursing Workforce. Annual review of nursing research.
2011. 28 (1), p. 253-294. doi: 10.1891/0739-6686.28.253.
• MÜLLER-STAUB, M. Evaluation of the Implementation of Nursing Diagnoses,
Interventions, and Outcomes. International Journal of Nursing
Terminologies. 2009, 20 (1), p. 9-15. doi: 10.1111/j.1744-618X.2008.01108.x.
rešeršní otázce
• MÜLLER-STAUB, M., LUNNEY, M., LAVIN, M. L., et al. Testing the Q-DIO as an
Instrument to Measure the Documented Quality of Nursing Diagnoses,
Interventions, and Outcomes. International Journal of Nursing
Terminologies. 2008, 19 (1), p. 20-27. DOI: 10.1111/j.1744618X.2007.00075.x.
• MÜLLER-STAUB, M., LUNNEY, M., ODENBREIT, M., et al. Development of an
instrument to measure the quality of documented nursing diagnoses,
interventions and outcomes: the Q-DIO. Journal of Clinical Nursing. 2009,
18 (7), p. 1027-1037. DOI: 10.1111/j.1365-2702.2008.02603.x.
• MÜLLER-STAUB, M., NEEDHAM, I., ODENBREIT, M., et al. Implementing
nursing diagnostics effectively: cluster randomized trial. Journal of
Advanced Nursing. 2008, 63 (3), p. 291-301. DOI: 10.1111/j.13652648.2008.04700.x.
rešeršní otázce
• MÜLLER-STAUB, M., NEEDHAM, I., ODENBREIT, M., et al. Improved Quality of
Nursing Documentation: Results of a Nursing Diagnoses, Interventions, and
Outcomes Implementation Study. International Journal of Nursing
Terminologies. 2007, 18 (1), p. 5-17. DOI: 10.1111/j.1744-618X.2007.00043.x
• MÜLLER-STAUB, M., RABELO-SILVA, E. R. Refined Q-DIO: An Instrument to
Measure Accuracy of Nursing Diagnoses, Effectiveness of Interventions and
Quality of Outcomes.. In: E-Health and Nursing – How Can E-Health Promote
Patient Safety?: 8 th European Conference of ACENDIO. [online]. Dublin,
2011.[cit. 2015-05-19]. Dostupné z:
https://pure.ltu.se/portal/files/36562979/FULLTEXT011.pdf#page=135
• PAANS, W., et al. Development of a measurement instrument for nursing
documentation in the patient record. In: Connecting Health and Humans:
Proceedings of NI2009. Amsterodam: IOS Press BV, 2009. p. 297-300. doi:
10.3233/978-1-60750-024-7-297.
rešeršní otázce
• PAANS, W., MÜLLER-STAUB, M. Developing an international nursing
documentation audit instrument: Expert consensus study. In: EHEALTH AND NURSING Innovating for the Futur: 9 th European
Conference of ACENDIO. [online]. Dublin 2013. [cit. 2015-05-19].
Dostupné z:
http://www.acendio.net/members/proceedings/ACENDIO2015.pdf
#page=130
• PAANS, W., NIEWEG, R. N. B., VAN DER SCHANS C. P., et al. What
factors influence the prevalence and accuracy of nursing diagnoses
documentation in clinical practice? A systematic literature review.
Journal of Clinical Nursing. 2010. 20, p.2386-2403.
doi: 10.1111/j.1365-2702.2010.03573.x
• PAANS, W., SERMEUS, W., NIEWEG M. B. R., et al. D-Catch
instrument: development and psychometric testing of a
measurement instrument for nursing documentation in hospitals.
Journal of Advanced Nursing. 2010, 66 (6), p. 1388-1400. doi:
10.1111/j.1365-2648.2010.05302.x.
rešeršní otázce
• WANG, N., HAILEY, D., YU, P. Quality of nursing documentation and
approaches to its evaluation: a mixed-method systematic review. Journal
of Advanced Nursing. 2011, 67 (9), p. 1858-1875. doi: 10.1111/j.13652648.2011.05634.x.
Seznam identifikovaných studií ke druhé
rešeršní otázce
• BAUDINO, M., VERNASSA, A., DE PIERI, C., et al. Assesment and care
plans based on standardized and computerized languale: a
retrospecive study. In: E-HEALTH AND NURSING Knowledge for
Patient Care: 10thEuropean Conference of ACENDIO. [online].
Dublin, 2015[cit. 2015-05-19]. Dostupné z:
http://www.acendio.net/members/proceedings/ACENDIO2015.pdf
#page=291
• BRUYLANDS, M., PAANS, W., HEDIGER, H., et al. Effects on the
Quality of the Nursing Care Process Through an Educational
Program and the Use of Electronic Nursing Documentation.
International Journal of Nursing Knowledge. 2013, 24 (3), p. 163169. doi: 10.1111/j.2047-3095.2013.01248.x.
• DA COSTA LINCH, G. F., MÜLLER-STAUB, M., MORAES, M.A, et al.
Cross-Cultural Adaptation of the Quality of Diagnoses, Interventions
and Outcomes (Q-DIO) Instrument into Brazilian Portuguese.
International Journal of Nursing Knowledge. 2012, 23 (3), p. 153158. doi: 10.1111/j.2047-3095.2012.01210.x.
rešeršní otázce
• DA COSTA LINCH, G. F., RABELO-SILVA, E. R., KEENAN, G. M., et al.
Validation of the Quality of Diagnoses, Interventions, and Outcomes (QDIO) Instrument for Use in Brazil and the United States. International
Journal Of Nursing Knowledge. 2015, 26 (1), p. 19-25. doi: 10.1111/20473095.12030.
• JONES, D., LUNNEY, M., KEENAN, G., et al. Standardized Nursing
Languages Essential for the Nursing Workforce. Annual review of nursing
research. 2011. 28 (1), p. 253-294. doi: 10.1891/0739-6686.28.253.
• MÜLLER-STAUB, M. Evaluation of the Implementation of Nursing
Diagnoses, Interventions, and Outcomes. International Journal of Nursing
Terminologies. 2009, 20 (1), p. 9-15. doi: 10.1111/j.1744618X.2008.01108.x.
• MÜLLER-STAUB, M. Evaluation of the implementation of nursing
diagnostics. A study on the use of nursing diagnoses, interventions and
outcomes in nursing documentation. Bern 2006. 176 s. Dissertation.
Radboud University Nijmegen.
rešeršní otázce
• MÜLLER-STAUB, M. Preparing nurses to use standardized nursing language in
the electronic health record. Connecting Health And Humans. 2009, 146, p.
337- 341. doi:10.3233/978-1-60750-024-7-337
• MÜLLER-STAUB, M., LUNNEY, M., LAVIN, M. A., et al. Nursing diagnoses,
interventions and outcomes - application and impact on nursing practice:
systematic review. Journal of Advanced Nursing. 2006, 56, p.514-531.
doi:10.1111/j.1365-2648.2006.04012.x
• MÜLLER-STAUB, M., LUNNEY, M., LAVIN, M. L., et al. Testing the Q-DIO as an
Instrument to Measure the Documented Quality of Nursing Diagnoses,
Interventions, and Outcomes. International Journal of Nursing Terminologies.
2008, 19 (1), p. 20-27. DOI: 10.1111/j.1744-618X.2007.00075.x.
• MÜLLER-STAUB, M., LUNNEY, M., ODENBREIT, M., et al. Development of an
instrument to measure the quality of documented nursing diagnoses,
interventions and outcomes: the Q-DIO. Journal of Clinical Nursing. 2009, 18
(7), p. 1027-1037. DOI: 10.1111/j.1365-2702.2008.02603.x.
rešeršní otázce
• MÜLLER-STAUB, M., NEEDHAM, I., ODENBREIT, M., et al. Implementing
nursing diagnostics effectively: cluster randomized trial. Journal of Advanced
Nursing. 2008, 63 (3), p. 291-301. DOI: 10.1111/j.1365-2648.2008.04700.x.
• MÜLLER-STAUB, M., NEEDHAM, I., ODENBREIT, M., et al. Improved Quality of
Nursing Documentation: Results of a Nursing Diagnoses, Interventions, and
Outcomes Implementation Study. International Journal of Nursing
Terminologies. 2007, 18 (1), p. 5-17. DOI: 10.1111/j.1744-618X.2007.00043.x.
• MÜLLER-STAUB, M., RABELO-SILVA, E. R. Refined Q-DIO: An Instrument to
Measure Accuracy of Nursing Diagnoses, Effectiveness of Interventions and
Quality of Outcomes.. In: E-Health and Nursing – How Can E-Health Promote
Patient Safety?: 8 th European Conference of ACENDIO. [online]. Dublin,
2011.[cit. 2015-05-19]. Dostupné z:
https://pure.ltu.se/portal/files/36562979/FULLTEXT011.pdf#page=135
rešeršní otázce
• ODUTAYO, P. O., OLAOGUN, A. A., OLUWATOSIN, A. O., ert al. Impact of an
Educational Program on the Use of Standardized Nursing Languages for Nursing
Documentation Among Public Health Nurses in Nigeria. International Journal of
Nursing Knowledge. 2013, 24 (2), p. 108-112. doi: 10.1111/j.20473095.2013.01239.x.
• PAANS, W., et al. Development of a measurement instrument for nursing
documentation in the patient record. In: Connecting Health and Humans:
Proceedings of NI2009. Amsterodam: IOS Press BV, 2009. p. 297-300. doi:
10.3233/978-1-60750-024-7-297.
• PAANS, W., MÜLLER-STAUB, M. Patients' Care Needs: Documentation Analysis
in General Hospitals. International Journal of Nursing Knowledge. 2014. p. 1-9.
doi: 10.1111/2047-3095.12063
• PAANS, W., SERMEUS, W., NIEWEG M. B. R., et al. D-Catch instrument:
development and psychometric testing of a measurement instrument for
nursing documentation in hospitals. Journal of Advanced Nursing. 2010, 66 (6),
p. 1388-1400. doi: 10.1111/j.1365-2648.2010.05302.x.
rešeršní otázce
• PAANS, W., SERMEUS, W., NIEWEG, R. M.B., et al. Prevalence of accurate
nursing documentation in patient records. Journal of Advanced Nursing.
2010. 66 (11), p. 2481-2489. doi: 10.1111/j.1365-2648.2010.05433.x
• SEEN, S., LÖTSCHER, R., MÜLLER-STAUB, M. Cross-cultural adaptation of the
French version of the Q-DIO Instrument: model and prelimitary findings. In:
E-HEALTH AND NURSING Knowledge for Patient Care: 10thEuropean
Conference of ACENDIO. [online]. Dublin, 2015[cit. 2015-05-19]. Dostupné z:
http://www.acendio.net/members/proceedings/ACENDIO2015.pdf#page=29
1
• WANG, N., HAILEY, D., YU, P. Quality of nursing documentation and
approaches to its evaluation: a mixed-method systematic review. Journal of
Advanced Nursing. 2011, 67 (9), p. 1858-1875. doi: 10.1111/j.13652648.2011.05634.x.
rešeršní otázce
• ZANON, D., GRALHER, D., MÜLLER-STAUB, M. Nursing diagnosis acute pain
interventions and outcome: evaluation of patients' experience after total
hip replace compared with the nursing record – a mixed methods study.
In: E-HEALTH AND NURSING Knowledge for Patient Care: 10thEuropean
Conference of ACENDIO. [online]. Dublin, 2015. [cit. 2015-05-19].
Dostupné z:
http://www.acendio.net/members/proceedings/ACENDIO2015.pdf#page=
291
Literatura k postupu prací
• MAREČKOVÁ, J. KLUGAROVÁ J a kol. Evidence Based Healthcare:
Zdravotnictví založené na vědeckých důkazech [online]. 1. vyd. Olomouc:
Univerzita Palackého v Olomouci, 2015 [cit. 2016-02-23]. ISBN 978-80-2444781-0. Dostupné z:
http://cebhc.upol.cz/upload/soubory/monografie/ebhc_ekniha_2015.pdf
Děkuji za pozornost a přeji
příjemný zbytek dne
Léčba artrózy
Prim. MUDr. Přikryl
Pavel, PhD.
Ortopedie Přerov
Artróza
• I. st.-lehké opotřebení
chrupavky
• II. st.- těžké opotřebení
chrupavky
• III. st.- reakce kosti na
opotřebení, osteofyty
• IV. st.- drásá se kost po
kosti
Dospělá chrupavka neroste !!!
• Statistika 00-14
• TEP 3490
• 15% pacientů
mladších 40 let
• 0,4%- hluboký infekt
• 96%- bez problémů
TEP kyčle
55% cementovaných
30% necementované
15% hybridní
Minidříky
Jak šel čas…
Není jamka jako jamka
TEP kolene
TEP kolene na míru
• 24 000,• Vyrobeno dle 3D
modelu z MRI
• Minimalizuje operační
chybu
TEP ramene
TEP hlezna
Arthróza III. st. operační léčba
•
•
•
•
•
Artroskopie- chondrografty, mozaikplastika
Otevřené modelace
Korekční osteotomie
Déza
TEP
Arthroza III. st. neoperační léčba
• Kmenové buňky ???
• Obohacená plazma
PRP
• Viskosuplementace
• Chondroprotectiva
Kmenové buňky
• 40 000,• Malý efekt na
chrupavku
• Špatný zdroj
• Velký placebo efekt
PRP-Plated rich plasma
• 17 500,• Růstové faktory
destiček navozují
biochemické okolnosti
puberty
• Vliv dalších
plazmatických bílkovin
Arthróza I.-II. st.
• Artroskopie- plastiky
LCA, mozaika, operace
menisků, CAM léze
• Výrazně účinější Visko,
PRP, NSA, DMARDs
Artroskopie
Mladý, zdravý, bohatý…
Zdravý kloub je jen od pánaboha
Léčba artrózy
• I.st. pacienti nevyžadují
• II. st. ASK, doléčení viskosuplementací, PRP,
chondroprotectivy
• III. st. ASK, korekční osteotomie, TEP, NSA,
visko, PRP, chondroprotectiva
• IV. TEP
Děkuji
KRYOKONZERVACE Pohlavních BUNĚK
Ing. Andrea Nesvadbová
Karlov pod Pradědem 18. 3.
2016
Kryokonzervace pohlavních buněk je
metoda, která umožňuje dlouhodobě
zachovat plodnost a přinesla široké
využití v asistované reprodukci.
Je to v podstatě jediná naděje pro
pacienty, u nichž je vlivem některé
choroby ohrožen reprodukční potenciál.
HIstorie
• Sperma:
1940 veterináři hledají cestu k uchovávání
spermatu
1953 kryokonzervace spermatu v humánní
medicíně
• Embrya:
1983 první těhotenství ze zmraženého embrya
Úskalí
Mechanický stres – buněčná dehydratace,
tvorba krystalů
Osmotický stres – změnou aniontového
složení extracelulárního média dochází k
poranění buněčných membrán
Princip kryokonzervace
• Vhodná kryoprotektiva
• Koncentrace
kryoprotektiv
• Časová expozice
působení
Kryoprotektiva
Chemické látky, jejichž účinek je založen na snížení
krystalizační teploty roztoku a redukci vzniku
intracelulárních krystalů.
Intracelulární: pronikají přes membránu a vytlačují
vodu, etylenglykol, dimetylsulfoxid, propandiol,
glycerol
Extracelulární: dehydratují buňku osmoticky,
sacharóza, glukóza
Nejvýhodnější je používání kombinace obou druhů
kryoprotektiv
Metody
kryokonzervace
Podle rychlosti snižování teploty při samotném
zchlazováním rozlišujeme metody: pomalou a
rychlou (vitrifikace).
Rozdíl: potřebné vybavení
: koncentrace kryoprotektiv
: expoziční doba
Cooling rate
0,3 °C/min vs.
20.000 °C/min
•
slow
vitrifikace
freeze
• Koncentrace kryoprotektiv
1,5 mol/l 5-6 mol/l
• Objem
0,3 – 1 ml
< 1 μl
• Cooling rate
0,3 °C/min
20.000
°C/min
• Časová náročnost
180 – 240 min 10 -20
min
• Tvorba ledových krystalů
• Náklady
pořizovací
ano
vysoké
vysoké provozní
ne
VITRIFIKACE
Mráz extrémně zvýší viskozitu média a
zesklovatí.
Expozice embryí vysokým koncentracím
kryoprotektiv a následným ochlazením na –
196 C.
Kryoprotektiva způsobují ztvrdnutí zony pellucida
U oocytů – ICSI
U buněčných embryí – AH zony pellucida
U blastocyst – AH blastocelu, kolabace blastomer
Kryokonzervace
spermatu
Široké využití: sportovci,
riziková povolání, před
vasectomií, onkologičtí
pacienti: zachování budoucí
plodnosti
Spoléhá se na efektivní
metodu ředění spermatu
kryoprotektivem a vlastní
mrazící proceduru
Kryokonzervace embryí
Provádí se při IVF, získá-li se
větší počet vyvinutých embryí
U PGD: aCGH, NGS
Různá
vývojová
stádia
Vitrifikace embryí a Oocytů
Metody –otevřený, uzavřený systém
Otevřený
biologický materiál v přímém
kontaktu s dusíkem
Cryotop, Cryoleaf
Uzavřený
bez přímého kontaktu s dusíkem
CryoTip, Rapid-i
Speciálně upravený
povrch zajišťuje
efektivní a rychlou
změnu teploty
Kovová
tyčka
Vnitřní
nosič
Rapid-i™
Vnější
obal
Kryokonzervace oocytů
Před onkologickou léčbou
U pacientek s velmi špatnou reakcí na ovariální
stimulaci
Odložení mateřství na pozdější období
- prodlužující se doba života
- touha po geneticky vlastním dítěti
- věkem podmíněný pokles plodnosti
Dárcovství oocytů
Děkuji Vám za vaši
pozornost a přeji krásný
večer
Mnohočetné abscesy jater jako
komplikace v šestinedělí
Mudr. Lukáš daniš
Kazuistika
• 30-ti letá pacientka s anamnézou třech kraniotomií pro astrocytom
a postradiační meningiom
• v naší nemocnici pro mnohočetné abscesy jater, jež vznikly na konci
šestinedělí po císařském řezu.
• 9.10. přijatá na ARO následně na oddělení chirurgie pro akutní
obstrukční ikterus, s následným ERCP a zavedením DB stentu, již
tehdy popisovány abscesy
v průběhu žlučových cest
• MRI 14.10. popsán absces v konvexitě pravého laloku jater a
mnohočetné malé abscesy v obou lalocích
• 21.10. do Olomouce, kde 24.10. provedena punkce abscesu s
kultivací Pseudomonas aeruginosa
• Následně 16.12.2013 přeložena do IKEMu Praha ke zvážení
transplantace jater
CT jater 10/2013
IKEM a zpět
• V IKEMu ERCP s nálezem sekundární sklerotizující cholangitidy
• Po konzervativní terapii dochází k dočasnému poklesu zánětlivých
parametrů a zdánlivé regresi nálezu na CT, bez indikace
transplantace
• Přeložena zpět k “dokončení” terapie na naše interní oddělení s
opětovným rapidním nárůstem zánětlivých parametrů
• Kultivačně multirezistentní Pseudomonas aeruginosa, ale i
Enterococcus faecalis a Clostridium perfringens
• Zahájena pravidelná laváž žlučových cest, ATB pro sporný přínos při
multirezistenci nenasazována, přesto s poklesem zánětlivých
parametrů a zlepšením stavu
• PET/CT s verifikací aktivního zánětlivého procesu
• Po dohodě s FN OL byla 11.3.2014 přeložena na
chirurgickou kliniku, kde 12.3. provedena
laparoskopická cholecystektomie a zaveden PTC
drén s opakovanými proplachy žlučových
• Po kontrolní cholangioskopii drén extrahován
• Pacientka je nyní v ambulantní péči a subjektivně
bez obtíží
• V průběhu celé léčby byla naše pacientka
přeléčena těmito ATB: Metronidazol, Imipenem,
Meropenem, Vankomycin, Tigecyklin, Fluconazol,
Micafungin, Tazocin, Cefobid, Amikin a Sefotak
PET/CT břicha
(22.2.2014)
Cholangioskopie
(10.4.2014)
Abscesy jater
• Solitární (60 %) nebo mnohočetné (40 %)
• Lokalizovány jsou nejčastěji v pravém laloku
• Původce zejména: E.coli, Klebsiella, Enterobakter a
anaeroby, améby nebo plísně
• Nejčastěji vznikají sekundárně jako následek operace,
traumatu, cholangitidy nebo infekcí pseudocysty, např.
hematologickým rozsevem přes v. portae nebo
arteriálně při sepsi
• Také kryptogenní, kdy dochází k přímému přestupu z
okolí
• Přibývá abscesů po provedených endoskopiích
žlučových cest
Klinický obraz
• U bakteriálních infektů dominují vysoké teploty
• U mykotických tolik nebývají
• Tlaková bolest v nadbřišku, nevolnost, celková
alterace stavu a frenikový příznak
• Diagnózu verifikujeme pomocí CT event. UZ s
punkcí, která slouží k sanaci případně drenáži
abscesové dutiny
• Dutinu nutno odsávat, vyplachovat roztoky
antibiotik, která podáváme i celkově

Sborník 1. vědecké doktorandské a

Transkript

Podobné dokumenty

SBORNÍK ABSTRAKT

finál PA II dovednosti a odb praxe v PA finál - Courseware

medsoft 2015 - Creative connections

Refluxní choroba jícnu

Refluxní choroba jícnu

07 NEMOCI JÍCNU

prosinec 2011 - únor 2012 - Nemocnice ve Frýdku

Teorie ošetřovatelství KOPA/TEOV5 - FZS

Sylaby PA pro ak

Teorie ošetřovatelství 1